CÁCH PHỐI HỢP CÁC NHÓM KHÁNG SINH Chẳng hạn, có bạn thắc mắc đơn thuốc phối hợp kháng sinh Cephalexin Cotrim, đơn thuốc khác phối hợp Amoxicillin Cotrim, với ý định phối hợp Cephalexin (hoặc Amoxicillin) kháng sinh diệt khuẩn với Cotrim (có chứa Sulfamid) kháng sinh hãm khuẩn, nhà điều trị làm trái với nguyên tắc phối hợp kháng sinh Hoặc có bạn thắc mắc, nguyên tắc phối hợp kháng sinh thuộc nhóm Penicillin với kháng sinh thuộc nhóm Aminosid, trước lâu nhà điều trị thường phối hợp Penicillin Streptomycin (thuộc nhóm Aminosid), chí có hẳn biệt dược phối hợp Penstrep ưa chuộng sử dụng, lại có khuyến cáo không kết hợp Penicillin Streptomycin? Ðôi điều phối hợp kháng sinh Trong sử dụng kháng sinh, có ta phải phối hợp dùng kháng sinh trở lên lúc để đạt hiệu điều trị bệnh nhiễm khuẩn Sự phối hợp kháng sinh phải nhằm đạt mục đích: - Mở rộng phổ kháng khuẩn - Loại trừ nguy xuất chủng đề kháng - Ðạt tác dụng diệt khuẩn Vì phối hợp kháng sinh làm số kháng sinh phải dùng nhiều hơn, dẫn đến chi phí điều trị tăng cao, tỷ lệ bị tác dụng phụ thuốc nhiều nên phối hợp đòi hỏi thận trọng cân nhắc tối đa Cần khu trú số trường hợp cần phối hợp kháng sinh như: - Khi bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn (như bị áp-xe não có phải phối hợp loại kháng sinh thuộc loại đặc biệt: Vancomycin - Cefotaxim + Metronidazol) - Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn nặng chờ kết xét nghiệm (thường phối hợp beta lactam + Aminosid) - Nhiễm khuẩn giảm bạch cầu bị suy giảm miễn dịch (có phải phối hợp Tobramycin + Ticarcillin) - Viêm màng tim (Penicillin + Aminosid đối phó với đề kháng: Vancomycin + Aminosid) - Lao, brucellose (điều trị lao thường phải phối hợp kháng sinh) - Nhiễm loại vi khuẩn đặc biệt: Pseudomonas aeruginosa, Ente-robacter, Seratia, Citrobacter, Listeria, Enterococcus loại vi khuẩn dễ đột biến tạo chủng đề kháng (như trị P aeruginosa có dùng: Ceftazidim + Amikacin) - Khi dùng loại kháng sinh cần phải phối hợp với kháng sinh khác dùng dễ bị đề kháng (Rifampicin, acid Fusidie, Fosfomycin) Khi phối hợp kháng sinh, cần tuân thủ số nguyên tắc sau: Hai kháng sinh phối hợp nên loại tác dụng, có tác dụng hãm khuẩn có tác dụng diệt khuẩn Hãm khuẩn (còn gọi kiềm khuẩn, tĩnh khuẩn, trụ khuẩn hay "ngưng trùng", bacteriestatic) đặc tính loại kháng sinh ức chế phát triển vi khuẩn không tiêu diệt Còn diệt khuẩn (bactericidal) đặc tính kháng sinh có khả tiêu diệt vi khuẩn Ta dùng kháng sinh hãm khuẩn trường hợp thể sức đề kháng, thuốc làm vi khuẩn ngưng phát triển, yếu hệ thống đề kháng thể làm nhiệm vụ tiêu diệt chúng Nếu bị nhiễm khuẩn nặng, thể bị suy yếu, bắt buộc phải dùng kháng sinh diệt khuẩn Không phối hợp kháng sinh hãm khuẩn kháng sinh diệt khuẩn dẫn đến hiệu ứng đối kháng Lấy ví dụ, kháng sinh nhóm beta-lactam (trong có Cefalexin Amoxicillin) có tác dụng diệt khuẩn ngăn chặn tổng hợp lớp vỏ bao bọc vi khuẩn (khi vi khuẩn vỏ bọc, vỡ tung xem bị tiêu diệt) tác dụng diệt khuẩn phát huy vi khuẩn có phát triển tốt, tổng hợp lớp vỏ Nếu phối hợp kháng sinh beta-lactam với kháng sinh có tác dụng hãm khuẩn như: Tetracyclin, Chloramphenicol xem betalactam bị đối kháng tác dụng Bởi kháng sinh hãm khuẩn thường tác động đến ribosom (một phận thể vi khuẩn giúp tổng hợp protein để phát triển tăng trưởng), làm ribosom không hoạt động, tức làm cho vi khuẩn không phát triển, không tiếp tục tổng hợp lớp vỏ bọc đích tác dụng mà betalactam tác động vào Ở cần lưu ý số trường hợp đặc biệt Kháng sinh nhóm aminosid (như Streptomycin, Gentamycin, Kanamycin ) tác động vào ribosom lại có tác dụng diệt khuẩn (chứ tác dụng hãm khuẩn Tetracyclin) Vì vậy, phối hợp thuốc nhóm beta-lactam với nhóm aminosid Kháng sinh Cotrim (còn gọi cotrimoxazol, biệt dược thông dụng Bactrim) thực thuốc phối hợp kháng sinh: Sulfamethoxazol sulfamid với kháng sinh khác Trimethoprim Sulfamethoxazol Trimethoprim kháng sinh hãm khuẩn phối hợp Cotrim lại đạt tác dụng hiệp đồng (synergism) diệt khuẩn Erythromycin xem kháng sinh hãm khuẩn tác động ribosom vi khuẩn dùng, đạt nồng độ thuốc máu cao có tác dụng diệt khuẩn Vì vậy, có Erythromycin phối hợp với kháng sinh diệt khuẩn Nếu không rõ vấn đề trên, ta thắc mắc định phối hợp Erythromycin Cotrim (Cotrim trình bày, phối hợp sẵn kháng sinh đạt tác dụng diệt khuẩn, nhiều trường hợp dùng Cotrim đủ để trị bệnh nhiễm khuẩn, nhiên số nhà điều trị phối hợp với kháng sinh khác), chí có ý kiến thắc mắc với thuốc phối hợp sẵn ta sản xuất Erybactrim, Sulferycin Hai kháng sinh phối hợp không chế tác dụng không gây độc quan Thí dụ không nên phối hợp beta-lactam có tác dụng vỏ bọc tế bào vi khuẩn, không phối hợp kháng sinh nhóm aminosid nhóm aminosid gây độc tai thận, phối hợp kháng sinh nhóm làm điếc suy thận trầm trọng hiệu điều trị lại không tăng Hai kháng sinh phối hợp không kích thích đề kháng Thí dụ không phối hợp Cefoxitin với Penicillin Cefoxitin kích thích vi khuẩn đề kháng với Penicillin cách tiết enzym phân hủy kháng sinh phối hợp với Những điều trình bày cho thấy lý có khuyến cáo sử dụng kháng sinh có định hướng dẫn bác sĩ điều trị Bởi nhiều vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh có người chuyên môn am tường Ðối với thắc mắc phối hợp Cephalexin (hoặc Amoxicillin) với Cotrim, phối hợp hoàn toàn phù hợp với nguyên tắc phối hợp kháng sinh loại diệt khuẩn (chỉ có vấn đề cần xem xét phối có thật cần thiết hay không?) Còn vấn đề phối hợp Penicillin Streptomycin, không trái với nguyên tắc phối hợp kháng sinh khuyến cáo không nên phối hợp Streptomycin loại kháng sinh dùng hạn chế (chỉ dùng làm thuốc kháng lao); Hơn thay phối hợp, ta có nhiều kháng sinh dùng đơn độc đạt hiệu cao Nguyên tắc phối hợp kháng sinh Nhóm 1: kháng sinh diệt khuẩn gồm Beta- lactam, aminosid, Polypeptid ,vancomycin,quinolon Nhóm 2: kháng sinh kìm khuẩn gồm tetracyclin,cloramphenicol,macrolid, lincomycin, sulfamid Kết hợp kháng sinh nhóm với có tác dụng cộng tăng mức Kết hợp kháng sinh nhóm với có tác dụng cộng Kết hợp kháng sinh nhóm nhóm có tác dụng đối kháng Không đối kháng - Nhóm Aminosid phối hợp với nhóm: Tetracyclin, Phenicol, Macrolid, Trimethoprim - Nhóm Polypeptid phối hợp với nhóm: Tetracyclin, Phenicol, Macrolid, Trimethoprim - Nhóm Beta-lactamin phối hợp với nhóm: Polypeptid, Sulfamid Đối kháng - Nhóm Beta-lactamin đối kháng với nhóm: Tetracyclin, Phenicol, Macrolid, Trimethoprim - Nhóm Quinolon đối kháng với nhóm: Tetracyclin, Phenicol, Macrolid, Trimethoprim Đồng vận - Nhóm Aminosid tác dụng đồng vận với nhóm: Beta-lactamin Quinolon - Nhóm Quinolon tác dụng đồng vận với nhóm Polypeptid * Một số kháng sinh thuộc nhóm trên: - Nhóm Beta-lactamin: Penicillin G, Nafcillin, Methicillin, Oxacillin, Cloxacillin, Dicloxacillin, Ampicillin, Amoxycillin, Carbenicillin, Ticarcillin, Piperacillin, Azlocillin, Mezlocillin, Cephalothin, Cefazolin, Cephradine, Cephapirin, Cephalexin, Cafamandole, Cefonicid, Cefuroxime, Cefaclor, Cefoxitin, Cefotetan, Cefmetazole, Cefotaxime, Ceftriaxone, Certizoxime, Cefoperazone, Ceftiofur, Cefpiramide, Cefepime, Aztronam, Imipenem, Meropenem, Clavulanate, Sulbactam, Tazobactam - Nhóm Aminosid: Streptomycin, Gentamicin, Tobramycin, Neomycin, Netilmicin, Kanamycin, Amikacin - Nhóm Macrolid: Erythromycin, Josamycine, Spiramycin, Tylosin, Azithromycin - Nhóm Tetracyclin Chlotetracyclin, Tetracyclin, Oxytetracyclin, Doxycillin, Minocyclin, Iymecyclin - Nhóm Phenicol Chloramphenicol, Thiamphenicol, Florfenicol - Nhóm Polypeptid Polymyxin, Colistin - Nhóm Quinolon Nalidixic acid, Oxolinic acid, Flumequin, Norfloxacin, Ofloxacin, Enrofloxacin, Ciprofloxacin Chỉ định phối hợp kháng sinh Nhiễm nhiều vi khuẩn lúc Nhiễm khuẩn nặng mà nguyên nhân chưa rõ Sử dụng tác dụng hiệp đồng làm tăng hoạt tính kháng sinh số nhiễm khuẩn đặc biệt:Viêm nội tâm mạc: penicilin + streptomycin, Trimethoprim + sulfamethoxazol, Kháng sinh β lactam + chất ức chế lactamase Phòng ngừa xuất vi khuẩn kháng kháng sinh Chỉ phối hợp kháng sinh cho số trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện cầu khuẩn ruột, số trực khuẩn gram ( -) (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn loại Serratia, Enterobacter, Citrobacter ) Nhược điểm phối hợp kháng sinh: Khi thầy thuốc không hiểu rõ phối hợp không sẽ: Dễ gây kháng chọn lựa vi khuẩn Tăng độc tính kháng sinh Hiệp đồng đối kháng Giá thành điều trị cao Nói chung, nên hạn chế phối hợp có kháng sinh phổ rộng ... Kết hợp kháng sinh nhóm với có tác dụng cộng tăng mức Kết hợp kháng sinh nhóm với có tác dụng cộng Kết hợp kháng sinh nhóm nhóm có tác dụng đối kháng Không đối kháng - Nhóm Aminosid phối hợp. .. loại kháng sinh cần phải phối hợp với kháng sinh khác dùng dễ bị đề kháng (Rifampicin, acid Fusidie, Fosfomycin) Khi phối hợp kháng sinh, cần tuân thủ số nguyên tắc sau: Hai kháng sinh phối hợp. .. Hai kháng sinh phối hợp không kích thích đề kháng Thí dụ không phối hợp Cefoxitin với Penicillin Cefoxitin kích thích vi khuẩn đề kháng với Penicillin cách tiết enzym phân hủy kháng sinh phối hợp