BÀI GIẢNG VỀ UNG THƯ VÚ

MỤC TIÊU HỌC TẬP Kể các yếu tố nguy cơ của ung thư vú  Mô tả các loại GPB thường gặp  Nêu được các tình huống lâm sàng thường gặp  Biết cách chẩn đoán được ung thư vú  Hiểu được ng

UNG THƯ VÚ

ThS Nguyễn Đỗ Thùy Giang

Bộ mơn Ung thư ĐHYD Tp.HCM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

 Kể các yếu tố nguy cơ của ung thư vú

 Mô tả các loại GPB thường gặp

 Nêu được các tình huống lâm sàng thường gặp

 Biết cách chẩn đoán được ung thư vú

 Hiểu được nguyên tắc điều trị đa mô thức theo giai đoạn bệnh

 Biết cách tầm soát ung thư vú

CẤU TRÚC CỦA TUYẾN VÚ

Ống dẫn sữa

Ống góp

SINH LÝ TUYẾN VÚ

SINH LÝ TIẾT SỮA

MỞ ĐẦU

 Ung thư vú thường gặp nhất/ K nữ giới

 1/3 BN k vú chết vì bệnh này

 Đây là loại ung thư có thể tầm soát-phát hiện sớm và điều trị tốt

2009 Estimated US Cancer

Cases

Jemal A et al, CA Cancer J Clin 2009

Women 713,220

27% Breast 14% Lung & bronchus 10% Colon & rectum 6% Uterine corpus 4% NHL

4% Melanoma of skin 4% Thyroid

3% Kidney & renal pelvis 3% Ovary

3% Pancreas 22% All Other Sites

Lung & bronchus 15%

Colon & rectum 10%

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tuổi: xuất độ tăng theo tuổi

 Tiền căn trong gia đình có ung thư vú (mẹ/chị/em gái)

 Nội tiết: sự kích thích estrogen kéo dài

 Cĩ kinh sớm, mãn kinh muộn, cĩ con trễ

 Nội tiết thay thế

 Bệnh lý vú trước đó: ADH, DCIS, LCIS

 Gen BRCA1 và BRCA2 bị đột biến

 Phơi nhiễm bức xạ sớm (xạ trị thành ngực/trẻ)

 Uống rượu, béo phì, ăn nhiều mỡ và cholesterol

BỆNH SỬ TỰ NHIÊN UNG THƯ VÚ

Xâm nhiễm da

Loét núm vú Tiết dịch núm vú

Co rút núm vú

Nhíu da trên bướu Dấu da cam

Dấu viêm da

CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

 Phát hiện rất sớm: tầm soát/ nhũ ảnh

 Phát hiện sớm: bướu vú nhỏ sờ được hoặc siêu âm

“ Phải nghi ngờ K ở phụ nữ> 30 tuổi !”

 Bướu vú khá lớn không đau, hạch nách hoặc trên đòn

 Da vú: dầy, biến đổi, da cam, da co kéo

 Núm vú: bị co kéo, thâm nhiễm, loét hoặc tiết dịch

 Di căn xa

 Biến chứng: gãy xương, nhiễm trùng, chảy máu

CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

SIÊU ÂM TUYẾN VÚ

 Chủ quan hơn nhũ ảnh

 Không thể phát hiện vi vôi hóa đơn thuần

 Khó phân biệt mô vú và mô mỡ

 Diễn giải kết quả khó khăn và chƣa thống nhất

 Chƣa hữu ích trong tầm soát k vú

 Còn âm tính giả cao với SÂ đen trắng

bướu sợi tuyến

Bướu nhú

Hình ảnh siêu âm vú

CARCINÔM TRONG NANG

CARCINƠM

echo kém, giới hạn không rõ, vôi hóa nhỏ bên trong,…

GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM

Không phát hiện ung thư vú quá nhỏ

Ung thư không tạo u (5 – 10%)

Không phát hiện được các ung thư

dạng vôi hoá (40-60%)

NHŨ ẢNH CHẨN ĐOÁN

 Phụ thuộc máy, kỹ thuật, người đọc

 Cẩn thận, âm tính giả do:

 Chất lượng phim

 Người đọc

 Bản chất bướu

 Vị trí bướu

 Cấu tạo mơ vú trên từng BN

 Dương tính giả trên một số loại sang thương

 Gĩp phần chẩn đốn và cho kế hoạch điều trị

NHŨ ẢNH

 HÌNH ẢNH NGHI NGỜ:

 Khối hình sao, tăng đậm độ, giới hạn không rõ, bờ không đều

 vi vôi hóa dị dạng, …

 xáo trộn cấu trúc

 trên 2 tư thế phim

Tư thế nhũ ảnh

Thế MLO

Thế CC

Chụp phóng đại

Chất lượng phim

tuyến vú càng dày thì khả năng phát hiện ung thư càng ít.

ĐẬM ĐỘ TUYẾN VÚ

Đậm độ mô vú

MÔ VÚ DẦY (PN TRẺ/TIỀN MÃN KINH)

MÔ VÚ MỠ (PN SAU MÃN KINH)

Tuyến vú càng chứa

nhiều mỡ càng dễ nhận

thấy sang thương trên

nhũ ảnh

Tuỵến vú càng dày càng khó phát hiện sang thương

Ảnh hưởng của hormon thay thế

Chụp nhũ ảnh có túi độn

CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN VÚ

2 Ổ CARCINÔM /

K VÚ ĐÃ ĐIỀU TRỊ

BẢO TỒN 3 NĂM

NHŨ ẢNH VÀ

SA BÌNH THƯỜNG

Chỉ thực hiện khi nhũ ảnh và SA không rõ ràng.

Một số BN có chống chỉ định Đắt tiền, khó đọc

Chẩn đoán TB học - GPB

 FNA: Dễ, rẻ, an toàn, tin cậy

Aâm giả 2-10%, dương giả 0-4%

 ST lõi kim:

 Cho GPB, % âm tính giả Cần phương tiện

 Biến chứng: đau, chảy máu

TẾ BÀO HỌC

 Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA):

 S = Simple (đơn giản)

 A = Accuracy (chính xác)

 F = Fast (nhanh)

 E = Economic (ít tốn kém)

SINH THIẾT LÕI KIM (core biopsy)

DƯỚI HƯỚNG DẪN SA

DƯỚI HƯỚNG DẪN NA

DỤNG CỤ SINH THIẾT LÕI KIM

Sinh thiết lõi kim (Needle core biopsy

Khám lâm sàng Nhũ ảnh Siêu âm

Chọc hút kim nhỏ

Sinh thiết lõi kim

Độ đặc hiệu ung thư 86% 86% 90% 95% 85-98%

Độ đặc hiệu bướu

ÑÒNH VÒ SANG THÖÔNG

Ñònh vò khung

Steùreùotaxie

Chụp nhũ ảnh kiểm tra sau khi đã làm sinh thiết lõi hay sinh thiết trọn các tổn thương có vôi hoá

Phương pháp cắt lạnh (Frozen section)

 Chẩn đoán tức thì

 Diện cắt an toàn?

 Đôi khi phải chờ kết quả

cắt thường (tổn thương

dạng nhú)

Phương pháp thường quy (Paraffin block)

Xác định:

 Loại mô học

 Grad mô học

 Thành phần trong ống

và đa ổ

 Xâm lấn mạch bạch huyết & mạch máu

 Di căn hạch

 Diện cắt

 HMMD

Giải phẫu bệnh

Bệnh Paget vú

Giải phẫu bệnh:(2)

 Vi thể:

 Carcinôm OTV

 Carcinôm tiểu thùy vú

 Bệnh Paget vú

 Khác: sarcôm, lymphôm

Phân loại carcinôm vú

 Ống tuyến vú

 Tiểu thùy

 Tiểu thùy (5-10%)

 Ống tuyến vú: - NOS (75%)

- Dạng đặc biệt (10%)

(dạng ống, dạng tủy, dạng nhày, dạng chuyển sản, dạng viêm, bệnh Paget )

Xếp hạng lâm sàng: TNM – UICC 2002

Giai đoạn IIA T0-1-2 N1 M0

Giai đoạn IIIA T0-1-2 N2 M0

Giai đoạn IIIB T4 Bất kể N M0

Giai đoạn IIIC Bất kể T N3 M0

Giai đoạn IV Bất kể T Bất kể N M1

≤ 2cm Bướu

≤ 2cm

 LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp tâm lý trong chẩn đốn!!!

ĐIỀU TRỊ ĐA MƠ THỨC

 Điều trị đa mô thức

 Tại chỗ tại vùng: phẫu thuật và xạ trị

 Toàn thân: hóa trị và nội tiết, nhắm trúng đích

 Nguyên tắc điều trị: Tailor’s therapy

 Theo yếu tố tiên lượng:

 BN: tuổi, kinh nguyệt, mong muốn của BN

 Bướu nguyên phát, hạch di căn

 Sinh học: ER,PR, Her-2/neu,ki67,

Các nhóm bệnh ung thư vú

vùng

PHẪU TRỊ

 Nguyên tắc:

 An toàn về mặt ung thƣ nhƣng đảm bảo thẩm mỹ

 Hạn chế biến chứng, di chứng phẫu thuật

 Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo vú tức thì

 Đoạn nhũ chừa núm vú và tái tạo vú tức thì và

 Đoạn nhũ nạo hạch

PHẪU THUẬT BẢO TỒN VÚ

Tầm soát ung thư vú

Tăng

nhận thức tuyến vú

Chẩn đoán sớm ung thư vú Điều chỉnh tốt các rối loạn tâm lý-xã hội

Phẫu thuật bảo tồn vú

Tăng chất lượng sống

Phẫu thuật bảo tồn vú

Các lựa chọn

PT BẢO TỒN VÚ ± TÁI TẠO

Tái tạo vú bằng vạt TRAM tự do

Tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống

Đoạn nhũ - TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ

58

Tái tạo vú bằng vạt LD

TÁI TẠO VÚ - Vạt da cơ thẳng bụng

Vạt TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous)

Vạt da cơ lưng rộng

Tái tạo vú trì hoãn

 Xạ trị sau bảo tồn vú: toàn bộ vú và nền bướu

 Xạ trị sau đoạn nhũ nạo hạch

 Xạ trị sau tái tạo vú

Thể tích xạ trị

Vẽ trường chiếu Khảo sát liều – thể tích xạ trị

Biến chứng của xạ trị trên tuyến vú

- Thường gặp: phù, đỏ da, ngứa, kích thích da tại chỗ

- 5-10%: đau vú sau xạ

- <1%: viêm phổi sau xạ, viêm màng ngoài tim, gãy x sườn

- Aûnh hưởng thẩm mỹ:

xơ hóa tuyến vú, sẹo co kéo, dãn tĩnh mạch da vú

- Nguy cơ k nguyên phát thứ 2:

sarcôm, bệnh bạch cầu, k vú đối bên (<1/1000)

HĨA TRỊ

 Quan trọng vì k vú là bệnh tồn thân

 Giảm tái phát, di căn và tăng sống cịn

 Tăng khả năng bảo tồn tuyến vú khi hóa tiền

 Chọn lựa hĩa trị dựa trên YTNC của từng BN

 Cân nhắc độc tính – hiệu quả

http://www.adjuvantonline.com

HÓA TRỊ

TRUYỀN TM HOẶC DẠNG UỐNG

NỘI TIẾT

 Vai trò của

estrogen trong ung thư vú

Các mô đích của estrogen

Tác động của nội tiết lên tuyến vú

Adrenocorticotrophic

hormone (ACTH)

Adrenal glands Pituitary gland

Prolactin Growth hormone

Oestrogens

Progesterone

Corticosteroids

Progesterone Androgens Oestrogens

Peripheral conversion

Ovary

NỘI TIẾT

 Cho K vú có thụ thể Estrogen Recepter (ER(+))

 Bao gồm:

 Nội tiết tân hỗ trợ,

 Nội tiết hỗ trợ

 Nội tiết triệu chứng

WHO? CÁ NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO

(DCIS, LCIS, AH)

1,66% theo Gail model

Hóa phòng ngừa-ASCO 2009

 Tamoxifen (20 mg/ngày x 5 năm)

 ↓ nguy cơ K vú xâm lấn có ER+ trên PN tiền hoặc hậu mãn kinh với nguy cơ 5 năm ≥ 1,66% /Gail model hoặc LCIS

 Không khuyên dùng trên PN có thuyên tắc phổi, thuyên tắc TM sâu, CVA hoặc TIA

 Không dùng kèm với nội tiết thay thế

 Khám phụ khoa ngay trước khi khởi đầu điều trị

và hàng năm

 Không cải thiện tỉ lệ tử vong do k vú

Hóa phòng ngừa-ASCO 2009 -tt

 ↓ giảm nguy cơ K vú xâm lấn ER+ trên PN hậu

mãn kinh (không dùng PN tiền mãn kinh) nguy cơ

k vú 5 năm là ≥ 1,66% hoặc LCIS

 Có thể dùng lâu hơn trên PN có loãng xương

 Không khuyên dùng trên PN có thuyên tắc phổi, thuyên tắc TM sâu, CVA hoặc TIA

 Không cải thiện tỉ lệ tử vong do k vú

 Aromatase inhibitors

 Không khuyên dùng ngoài các NC lâm sàng

ĐOẠN NHŨ PHÒNG NGỪA

 Tái tạo vú và tái tạo vú 2 bên cải thiện QOL

 Các sang chấn tinh thần của thủ thuật này

cũng gặp, một số PN cho rằng mất đi “cảm

giác là nữ tính và vẽ đẹp của PN” (UCLA)

CẮT BUỒNG TRỨNG PHÒNG NGỪA

mạc nguyên phát ẩn vẫn xảy ra)*

tuổi, và 50% nếu mổ trước 40 tuổi.

 Gây mãn kinh vĩnh viễn do phẫu thuật

 PT qua nội soi giảm biến chứng sau mổ

* 5-10% BN có ung thư ẩn sau cắt BT

QOL sau ĐNPN

 Hầu hết phát triển các rối loạn cảm xúc

 ĐNPN 2 bên có tái tạo vú: 84% hài lòng

 Không hài lòng thường ở nhóm có biến chứng.

 Hài lòng rất cao ở BN nguy cơ trung bình

TẦM SỐT UNG THƢ VÚ

 Cơ sở:

 Xuất độ và tử vong cao giảm % tử vong

 Phát hiện sớm điều trị kết quả tốt

 Phương tiện: đơn giản, tin cậy, an toàn, hiệu quả

TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

 Cơ sở:

 Xuất độ và tử vong cao giảm % tử vong

 Phát hiện sớm điều trị kết quả tốt

 Phương tiện: đơn giản, tin cậy, giá chấp nhận được

 PN nguy cơ trung bình,≥40 tuổi,1 tuần sau sạch kinh

 tự khám vú/ hằng tháng

 khám vú lâm sàng/ mỗi năm

 nhũ ảnh / mỗi năm, âm giả 5-25%

 siêu âm vú/ mỗi 6 – 12 tháng

TẦM SOÁT K VÚ Ở PN NGUY CƠ CAO

 Tự khám vú hàng tháng bắt đầu lúc 18 tuổi

 Khám vú lâm sàng mỗi 6 tháng bắt đầu ở tuổi 25

(hoặc 5-10 năm sớm hơn tuổi người thân mắc K vú)

 Chụp nhũ ảnh lúc 25 tuổi (hoặc 5-10 năm sớm hơn tuổi người thân mắc K vú)

 MRI ngày nay được dùng kết hợp với nhũ ảnh; tăng

độ nhạy nhưng giảm độ chuyên biệt

TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

sạch kinh

 Tự khám vú/ hằng tháng (bắt đầu sau 20 tuổi)

 Khám vú lâm sàng/ mỗi năm

 Nhũ ảnh / mỗi năm, âm giả 5-25%

 Siêu âm vú/ mỗi 6 tháng

này

Tự khám vú

Tư thế nằm

Với đầu ngón tay

khép lại khám mỗi bên vú theo 1 trong 3 kiếu này

Chỉ định MRI vú

 PN có đặt túi độn

 PN nguy cơ cao

– BN trẻ có yếu tố nguy cơ di truyền, hoặc K vú đã

Tiên lượng

 10% tái phát trong 5 năm: tại chỗ hay toàn thân

 Bệnh nhân trẻ, còn kinh

 Có hạch di căn: ≥ 4 hạch

 Bướu to, Grad mô học: cao

 Thụ thể ER,PR: âm tính

 Xâm lấn BH-MM

 Một số yếu tố sinh học: thụ thể YTTT (Her-2/neu), sự tăng trưởng tb,

KẾT LUẬN

Người điều dưỡng cần có kiên thức cơ bản về ung thư vú:

 Góp phần tầm soát và phát hiện sớm K vú

 Hiểu được khó khăn của chẩn đoán K vú

 Giúp BN tránh điều trị sai lầm

(đắp lá, đắp thuốc, rút mủ,…)

 Tránh xử lý không đúng và không đầy đủ

 Chuyển nhanh đến chuyên khoa ung bướu

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!

đường sữa thoái triển không

hoàn toàn hoặc lạc chỗ

Tuyến vú phụ

Nang vuù

Bướu sợi tuyến

Bướu diệp thể

Hầu hết là một khối không đau, nhẵn, tròn

Phát triển nhanh đều, đôi khi từ 10-20 năm

Da dãn, có thể căng bóng, ít khi lỡ loét ra da, có thể cótuần hoàn bàng he

Núm vú có thể bị ảnh hưởng, nhưng ít khi bị xâm nhiễmgây thụt vào

ä

Bướu nhú núm vú

vỏ bao mỏng bao gồm mô thấu

quang và cản quang đan xen nhau

Hamartoâm

Bướu nhú trong ống sữa

Áp-xe vú

TRƯỚC ĐIỀU TRỊ KẾT THÚC ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN N.H.G

Lao vú

Thay đổi sợi bọc Đau vú

Thay đổi sợi bọc Không đau