Xác định tỷ lệ và một số yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Ba Vì từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010

Trong một số trường hợp nguyên nhân vô sinh do viêm nhiễmđường sinh dục dưới, viờm lộ tuyến cổ tử cung nên việc điều trị bằng đặtthuốc âm đạo, đốt diện lộ tuyến cổ tử cung có t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là tình trạng không có thai sau 12 tháng chung sống mà không sửdụng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp phải ít nhất hailần trong một tuần Đối với những phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi) thì thời giannày chỉ còn tính là 6 tháng [11] Cùng với sự phát triển của xã hội, ngày càngnhiều các cặp vợ chồng bị vô sinh, tỷ lệ này tại Việt Nam theo điều tra dân sốnăm 1982 thì tỷ lệ vô sinh là 13% trong quần thể dân số bình thường [11].Cũng theo báo cáo của Uỷ ban Dân số và Kế hoạch hoá gia đình năm 1998thì có khoảng 13-13,4% các cặp vợ chồng vô sinh ở độ tuổi sinh đẻ Tính đếnnăm 2009 dân số Việt Nam khoảng 85,7 triệu người trong đó có 43.5 triệungười phụ nữ [22] Theo thống kê số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ chiếmkhoảng 27% Với tính toán sơ bộ như vậy thì có hàng triệu cặp vợ chồng cầnphải điều trị vô sinh Chỉ riêng phòng khám hiếm muộn của Bệnh viện PhụSản Từ Dũ hàng năm đó cú khoảng 20.000 cặp vợ chồng đến khám [5], [13].Còn ở Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2009

có khoảng 1400 lượt chọc noãn, 3600 lượt làm IUI và số ca phẫu thuật vôsinh tại Bệnh viện là 1719 [2]

Tình hình vô sinh trên thế giới: Theo số liệu của tổng điều tra Quốc giavề Phát triển gia đình của Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ Vô sinh ở phụ nữ chưa làmphẫu thuật vô sinh là 13,3% năm 1965, 13,9% năm 1982 và 13,7% năm 1988.Năm 1990, khoảng 1/3 phụ nữ Hoa Kỳ thông báo là 12 tháng liên tục trongcuộc đời của họ có quan hệ tình dục không sử dụng biện pháp tránh thai màkhông có thai,ở Pháp khoảng 18% số cặp vợ chồng ở tuổi sinh đẻ nói rằng họkhó khăn để có thai [36] Tại hội thảo nam học (1995) tác giả Anek Aribarg

đã công bố tỷ lệ vô sinh ở Thái Lan chiếm 12% các cặp vợ chồng trong tuổisinh đẻ[27]

Spira (1986) và Jansen (1993) [38],[45] ước tính từ 3-5% các cặp vợchồng hoàn toàn không có khả năng sính sản Seang Lintang và HowardsJacobs (1991) [40] thấy rằng tỷ lệ này ngày càng tăng lên, qua nghiên cứu củahọc cứ 6 cặp vợ chồng lại có 1 cặp có vấn đề về khả năng sinh sản Ở nhữngbệnh nhân vô sinh cơ hội có thai chỉ là 5% so với 25% ở mỗi chu kỳ kinh ởngười bình thường.

Trong những năm gần đây do sự phát triển và hội nhập, mở rộng giao lưuhợp tác, đào tạo với các nước đặc biệt là các nước có nền y học phát triển nhưPháp, Mỹ Vì vậy chẩn đoán và điều trị vô sinh càng có nhiều cơ hội để traođổi, cập nhật về kiến thức, kỹ thuật cũng như trang thiết bị tiên tiến Tại ViệtNam đã có nhiều Trung tâm hỗ trợ sinh sản được thành lập, cung cấp các kỹthuật chẩn đoán và điều trị tiên tiến như: IUI, IVF

Trước tình hình thực tiễn số cặp vợ chồng mắc vô sinh ngày càng nhiều vànhững nhu cầu chính đáng của các cặp vợ chồng cần điều trị vô sinh và nhữngtốn kém của điều trị vô sinh đặc biệt với cán bộ và nhân dân huyện Ba Vì (Làvùng khó khăn của Thành phố Hà Nội) Nhưng hiện tại vẫn chưa có nghiêncứu đầy đủ và khoa học về tình hình vô sinh trong cộng đồng, cách phòngchống vô sinh, đặc biờt với địa bàn của huyện Ba Vì – T.P Hà Nội chính vì

vậy tôi thực hiện đề tài : “Xỏc định tỷ lệ và một số yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Ba Vì từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ và phân bố thực trạng vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ ở huyện Ba Vì từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010.

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới vô sinh ở huyện Ba Vì- TP Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Vô sinh là tình trạng không có thai sau 12 tháng chung sống vợ chồng màkhông sử dụng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp phải ítnhất hai lần trong một tuần Đối với những phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi) thì thờigian này chỉ còn tính là 6 tháng để giúp điều trị sớm Theo thống kê thì cứ 100cặp vợ chồng chung sống không dùng biện pháp tránh thai nào thì 40 cặp chưa

có thai sau 6 tháng và khoảng 15 cặp chưa có thai sau 12 tháng[11],[ Trờn thếgiới ước tính có khoảng 50 - 80 triệu người bị vô sinh [47]

Vô sinh nguyờn phỏt (hay còn gọi là vô sinh I): là người phụ nữ chưatừng có thai lần nào; còn vô sinh thứ phát (hay còn gọi là vô sinh II) là ngườiphụ nữ đã có thai ít nhất một lần

Vô sinh do nữ: Là các trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàn toàn dongười vợ, còn vô sinh nam là nguyên nhân vô sinh do người chồng Vô sinhkhông rõ nguyên nhân là các trường hợp vô sinh khi thăm khám và làm cácxét nghiệm thăm dò hiện có mà không tìm thấy nguyên nhân nào Trong thực

tế lâm sàng thì vô sinh do vợ chiếm khoảng 40%, vô sinh nam khoảng 40%

và do cả hai vợ chồng là 20% các Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,phần lớn những người bị vô sinh có thể điều trị được (vô sinh tạm thời) nhưngcòn 2-3% không có khả năng có thai (vô sinh vĩnh viễn) [11 ],[13],[[19]

1.1 Tình hình Vô sinh

1.1.1 Tình hình Vô sinh trên thế giới:

Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện một nghiên cứu từ năm 1980 đến năm

1986 trên 8500 cặp vợ chồng ở 33 trung tâm thuộc 25 quốc gia khi thống kênguyên nhân vô sinh cho thấy: Ở các nước phát triển tỷ lệ vô sinh do chồng là8%, vợ là 37%, do cả hai là 35%[47] Ở vùng cận Sahara nguyên nhân do

chồng chiếm 22%, do vợ chiếm 31%, do cả hai chiếm 21%[39] Cũng theo tổchức này năm 2000 thì 8-10% số cặp bị mắc vô sinh[47] Trên bình diệntoàn cầu thì con số này khoảng 50-80 triệu người vô sinh Tuy nhiên số ngườimới mắc rất đa dạng và khác biệt ở cỏc vựng khác nhau trên thế giới Tỷ lệmới mắc vô sinh ở nam và nữ gần bằng nhau Vô sinh do nguyên nhân do nữkhoảng 30-40% tổng số các ca bệnh và do chồng khoảng 10-30% Từ 15-30%nguyên nhân do cả vợ và chồng Nguyên nhân gây ra vô sinh không rõ ràngchiếm một con số không cao khoảng 5-10% các cặp [11]

Một nghiên cứu của tác giả Larsen (2000) [39] tiến hành ở 10 trong số

28 quốc gia châu Phi nhận thấy tỷ lệ vô sinh nguyờn phỏt khoảng hơn 3%trong các cặp ở độ tuổi sinh đẻ còn tỷ lệ vô sinh thứ phát lại cao hơn rấtnhiều Theo một thống kê của WHO năm 1985 tỷ lệ vô sinh nguyờn phỏt vàthứ phát ở một số quốc gia như sau[20]:

Ở Việt Nam, tỷ lệ vô sinh cũng khá cao, theo kết quả điều tra dân sốnăm 1982 tỷ lệ vô sinh chung là 13% [11] Nghiên cứu của tác giả Âu NhậtLuân (1995), tỷ lệ vô sinh ở nước ta vào khoảng 7% đến 10% dân số[12] Gầnđây hơn, kết quả điều tra của tác giả Phạm Văn Quyền (2000) và Trần ThịPhương Mai (1999) cho thấy tỷ lệ vô sinh ở nước ta vào khoảng 10% đến15% [13],[16] Trong nghiên cứu trên hơn 1000 bệnh nhân điều trị của tácgiả Vũ Văn Chức (1990), vô sinh do vợ là 39.1%, nguyên nhân do chồng là38.1%, do cả hai là 21.5% và không rõ nguyên nhân là 1.3% [14] Theo tácgiả Âu Nhật Luân (1990), tỷ lệ vô sinh do vợ chiếm 54.5%, do chồng chiếm32.1%, do cả hai là 3.5% và không rõ nguyên nhân là 9.9%[12] Một nghiêncứu của tác giả Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự trên 1000 bệnh nhân khám vàđiều trị vô sinh tại bệnh viện BVBM&TSS từ năm 1993 – 1997, có đầy đủcác xét nghiệm thăm dò, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54.5%, vô sinh nam chiếm35.6% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9.9% [10].

Về tỷ lệ giữa VSNP và VSTP theo các nghiên cứu tại Việt Nam như sau:

nguyên nhân chiếm tỷ lệ 10,9% VSTP sau sảy nạo hút thai chiếm tỷ lệ caonhất 68,7%, còn sau đặt dụng cụ tử cung tránh thai là 8,2%[18] Theo NguyễnLinh Thảo vô sinh thứ phát do nguyên nhân vòi trứng chiếm khoảng 20-25%trong vô sinh nói chung và 75,4% trong vô sinh nữ núi riêng[17].

Theo báo cáo của Uỷ ban Dân số và Kế hoạch hoá gia đình năm 1998 tại HàNội có tỷ lệ cặp vợ chồng vô sinh chiếm khoảng 13-13,4% ở độ tuổi sinh đẻ

1.2 Các yếu tố liên quan và các nguyên nhân vô sinh

1.2.1 Nguyên nhân vô sinh nữ

1.2.1.1 Vô sinh do rối loạn quá trình trưởng thành và phúng noón

Phúng noãn là kết quả của sự cân bằng, tinh tế và đồng bộ của hệ thốngthần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và buồng trứng Vô sinh dobuồng trứng khụng phúng noón chiếm khoảng 20% nguyên nhân vô sinh nữ.Tổ chức Y tế thế giới (1976) phân loại vô sinh do buồng trứng khụng phúngnoón thành cỏc nhúm sau đây:

Nhóm 1: Suy dưới đồi - tuyến yên:

Bệnh do nhiều nguyên nhân như U tuyến yên, sau chấn thương vùngđầu, do hoại tử tuyến yên sau một nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn hậusản (Bệnh Simmonds), hoại tử tuyến yên sau sau đẻ do băng huyết mất máunhiều (hội chứng Sheehan), do nhiễm khuẩn khác như lao, Abcess , giangmai… do xâm nhiễm, miễn dịch hoặc vô căn

Nhóm 2: Rối loạn chức năng dưới đồi - tuyến yên

Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn phóng noãn, hoặc kém phóng noãn.Chỉ định điều trị cho các trường hợp này là dùng thuốc kích thích buồngtrứng, khi nang noãn phát triển đủ lớn sẽ kích thích phúng noón và bơm tinhtrùng vào buồng tử cung

Nhóm 3: Suy buồng trứng

- Suy buồng trứng sớm: Thường xuất hiện ở tuổi dưới 40 với những biểuhiện như rối loạn kinh nguyệt hay mất kinh trong một thời gian dài Dấu hiệusớm của bệnh giống như một quá trình mãn kinh tự nhiên như, bốc hoả, vã mồhôi về đêm, dễ kích động, khả năng tập trung kém chẩn đoán dựa vào dấu hiệulâm sàng và kiểm tra nồng độ FSH trong máu Chỉ định điều trị trong các trườnghợp này là thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn hoặc xin phôi

- Hội chứng buồng trứng kháng: Là một dạng bệnh tự miễn, đây là mộttype hiếm gặp của suy buồng trứng sớm Nguyên nhân do trong mỏu cúkháng thể ức chế không cho hormon kích thích nang noãn gắn với thụ thể củanó

Nhóm 4: Tổn thương các cơ quan sinh dục bẩm sinh hoặc mắc phảiNhóm 5: Vô sinh nữ do tăng prolactin với tổn thương của vùng dướiđồi - tuyến yên

Nhóm 6: Vô sinh nữ do tăng prolactin không phát hiện được tổnthương trên bề mặt của vùng dưới đồi - tuyến yên

Nhóm 7: Phụ nữ vô kinh có tổn thương vùng dưới đồi - tuyến yên vớimức prolactin bình thường hay thấp

1.2.1.2 Vô sinh do bệnh lý toàn thân và những cơ quan ngoài hệ sinh dục

- Vô sinh do các bệnh toàn thân: Tim, gan, thận

- Vô sinh do các bệnh nội tiết: Đỏi tháo đường, Basedow, thừaAndrogen, u thượng thận

- Vô sinh do dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng , thừa cân , béo phì

1.2.1.3 Vô sinh do viêm nhiễm đường sinh dục dưới

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới chiếm khoảng 20% số phụ nữ đếnkhám phụ khoa với nhiều tác nhân gây bệnh lậu, nấm Candida, Albicans,Chlamydia Tracomatis, giang mai Viêm làm thay đổi đọ PH trong âm đạo

và ảnh hưởng tới khả năng sống sót của tinh trùng trước khi vào được trongbuồng tử cung Trong một số trường hợp nguyên nhân vô sinh do viêm nhiễmđường sinh dục dưới, viờm lộ tuyến cổ tử cung nên việc điều trị bằng đặtthuốc âm đạo, đốt diện lộ tuyến cổ tử cung có thể đã đạt được kết quả có thai.Phương pháp này thường đơn giản rẻ tiền và hiệu quả

1.2.1.4 Vô sinh do cổ tử cung

Cổ tử cung chít hẹp, khoột chúp cổ tử cung, kháng thể kháng tinh trùngtrong chất nhầy cổ tử cung

1.2.1.5 Vô sinh do tắc vòi tử cung

Vô sinh do vòi tử cung chiếm 30-40% nguyên nhân vô sinh nữ và tỷ lệnày tăng ở phương Tây Có nhiều cơ chế bệnh sinh của vô sinh vòi nhưng hai

cơ chế chính là tắc vòi và rối loạn chức năng vòi TC do tổn thương cơ hoặcrối loạn chức năng hoặc giảm khả năng nhu động

Nguyên nhân hàng đầu là nhiễm trùng tiểu khung Viêm tiểu khung doChlamydia Trichomatis hoặc Neisseria gonorrhoeae ở phụ nữ trong độ tuổisinh đẻ Theo Westrom, vô sinh là biến chứng trên 12% các ca viêm phầnphụ cấp Nếu viêm phần phụ tái phát thì 75% bị vô sinh Nhiều bệnh nhân bịtắc vòi TC, không có dấu hiệu lâm sàng song xét nghiệm có nồng độ khángthể với Chlamydia cao

Viêm ruột thừa có thể gây ra ảnh hưởng đến sự toàn vẹn của vòi tửcung nhưng tổn thương đến lớp ngoài của vòi có thể ít rõ rệt đến tình trạngbên ngoài của vòi, của tiểu khung hơn Dụng cụ tử cung cũng có thể gây ranhiễm khuẩn một cách "âm thầm", thậm chí là tổn thương lớp ngoài của vòi

tử cung gây nên chít hẹp, thậm trí tắc vòi trứng gây nên tình trạng tắc vòitrứng hoặc GEU.

Một số bệnh sau đây cũng gây tổn thương vòi:

- Chửa ngoài TC

- Phẫu thuật vòi TC, Nội soi tạo hình vòi trứng

- Các can thiệp phẫu thuật khác ở vòi TC, mổ GEU

- Lạc nội mạc TC

1.2.1.6 Vô sinh do tổn thương thực thể ở tử cung

- U xơ tử cung: Thường ít khi gây ra vô sinh mà thường gây sẩy thaihoặc đẻ non, tuy nhiên một số ít trường hợp có thể gây vô sinh do vậy cầnphẫu thuật bóc nhân xơ qua nội soi hoặc mở bụng

- Polyp buồng tử cung: Cản trở phôi làm tổ nờn gõy vô sinh, chẩn đoánpolype buồng tử cung bằng phim chụp tử cung vòi trứng hoặc siêu âm bơm nướcbuồng tử cung Điều trị bằng phẫu thuật cắt polype qua nội soi buồng tử cung

- Quá sản NMTC

- Dính BTC từng phần sau các thủ thuật nạo hỳt…

1.2.1.7 Các bất thường bẩm sinh của TC

Các dị tật tử cung, trừ không có tử cung, các dị tật khác thường gây xảythai, đẻ non, ít ảnh hưởng đến khả năng có thai Các dị tật này chia thành 5nhóm sau

- Nhóm không có tử cung điển hình là:

Không có hai bên không hoàn toàn gây ra hội chứng Rokitansky Kuster -Houser

Nhóm nửa tử cung:

Nửa tử cung hai cổ, hai sừng, ứ máu kinh một bên: Thường kèm không

có thận bên ứ máu kinh

Nửa tử cung hai sừng, hai cổ, thường có vách ngăn dọc âm đạo

Nửa tử cung một cổ: hay gặp nhất trong nhóm này và 25% nhóm nàychỉ có một bên thận và niệu quản

- Nhóm tử cung có vách ngăn

Đây là dị tật phổ biến nhất, chiếm tới 2 phần 5 số dị dạng tử cung Cóthể có vách ngăn một phần hay toàn phần

- Nhóm tử cung thông nhau

Loại dị tật này rất hiếm gặp, xuất hiện trên một tử cung có vách ngăntoàn phần, tử cung hai sừng - hai cổ thông với âm đạo chột, hoặc trên tử cunghai cổ, vách ngăn thân

- Nhóm tử cung thiểu sản

Tử cung rất bé ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, thường kèm với hởhoặc chít hẹp eo tử cung.[7], thường gặp ở Hội chứng Turner, suy dinh dưỡngtrầm trọng

1.2.1.8 Vô sinh không rõ nguyên nhân:

Đó là tình trạng vô sinh mà các thăm khám, thăm dò mà không tìmđược bất kỳ nguyên nhân nào từ vợ hoặc chồng

1.2.2.Những nguyên nhân vô sinh nam [26]

Nguyên nhân vô sinh nam rất đa dạng nhưng được chia làm hai loại:

- Nguyên nhân do rối loạn sinh tinh

+ Nguyên nhân trước tinh hoàn

+ Nguyên nhân tại tinh hoàn

- Những rối loạn gây cản trở sự di chuyển tinh trùng và những rối loạnvề chức năng hoạt động tình dục.

1.2.2.1 Nguyên nhân do rối loạn quá trình tạo tinh trùng

1.2.2.1.1.Nguyên nhân rối loạn nội tiết (trước tinh hoàn)

* Bệnh của tuyến yên

+ Hội chứng Kallmann: đây là bệnh mang tính gia đình do thiểu năngnội tiết hướng sinh dục gây ra Rối loạn chức năng và các bất thường về hìnhthái của vùng dưới đồi hoặc tuyến yên có thể làm thay đổi quá trình sinh tổnghợp và chế tiết các hoa non hướng sinh dục làm giảm nồng độ FSH và LHtrong máu Hậu quả là quá trình sinh tinh bị giảm một phần hoặc hoàn toàndần đến vô sinh Bệnh mang tính di truyền tự nhiên kết hợp với triệu chứngmất khứu giác có thể hoàn toàn hay một phần Đây là hội chứng di truyềntheo nhiễm sắc thể X, do đột biến trên đoạn gen KALIG-1 ở nhánh ngắnTrước một bệnh nhân không phát triển dậy thì cần phải nghĩ đến hội chứngKallmann

* Thiếu FSH đơn thuần

Người bệnh vẫn thể hiện tính cách mạnh mẽ của đàn ông và kích thíchtinh hoàn bình thường Nồng độ LH, Testosteron trong máu bình thường Dothiếu FSH mà tinh trùng trong tinh dịch đồ rất ít hoặc không có Điều trị hMGcho bệnh nhân sẽ cải thiện được quá trình sinh tinh

* Các hội chứng bẩm sinh khác.

- Hội chứng Prader - Willi: Trên lâm sàng người bệnh béo phì trươnglực cơ nhẽo, tinh thần kinh chậm chạp, bàn tay và chân nhỏ, thân hình thấp vàsuy sinh dục Bệnh mang tính gia đình do thiếu hụt GnRH làm cho nồng độ

LH, FSH trong máu bệnh nhân thấp Hội chứng Prader-willi xảy ra khi mất 1đoạn gần nhánh dài của NST 15

- Hội chứng Laurence Moon Bandet Biede: Bệnh thể hiện bằng suysinh dục do thiểu năng hormon hướng dục, viờm vừng mạng sắc tố, dị tật bàntay hoặc bàn chân dạng nhiều ngón, tinh thần trì trệ.

* Bài tiết nội tiết quá mức

+ Sản xuất quá nhiều androgen: Hormon hướng sinh dục bị giảm do nồng

độ androgen trong mỏu quỏ ngưỡng, lượng androgen có nguồn gốc từ nội sinh,ngoại sinh hoặc do chuyển hóa bất thường hay khối u sản xuất ra Androgen

+ Vô sinh do bài tiết estradiol quá mức

Khi nồng độ Estradiol trong máu quá mức sẽ ức chế tuyến yên sản xuấthormon hướng sinh dục Suy tinh hoàn thứ phát có thể là nguyờn nhân củakhối u tăng tiết Estradiol nằm ở phần vỏ tuyến thượng thận hoặc tinh hoàn.Các khối u tế bào Sertoli trong tinh hoàn hoặc khối u tế bào mô kẽ có thể sảnxuất ra Estrogen [6]

+ Vô sinh do tăng Prolactin

Prolactin do các tế bào ái toan thùy trước tuyến yên tạo ra Nó là mộtAmin Dopamin sinh học do các neurone dopaminergie vùng lồi phễu chế tiếttrực tiếp vào trong hệ thống mạch cửa của tuyến yên Do đó tất cả các yếu tốnào ảnh hưởng đến lượng dropamin trung ương cũng đều có một ảnh hưởnggián tiếp lên sự chế tiết prolactin của tuyến yên Các dược chất có hoạt tínhkháng dopamin sẽ dẫn đến kích thích tiết prolactin như thuốc tâm thần, thuốckháng dopamin, thuốc ức chế thụ thể H2, thuốc hạ huyết áp

Việc tăng prolactin máu điều trị tùy theo từng nguyên nhân Nếu có rốiloạn chuyển hóa do suy chức năng tuyến giáp thì phải điều trị thay thếhormon tuyến giáp thích hợp Nếu do thuốc thì phải ngừng thuốc tương ứnghoặc đổi sang dùng thuốc khác Dựng các chất đồng vận Dopamin để điều trịtuyến yên như Bromocriptin hoặc Metergolin [3]

+ Glucocorticoid máu cao: Lượng Glucocorticoid trong máu cao sẽ ứcchế bài tiết LH, hậu quả là làm giảm nồng độ androgen trong máu và gây rốilạn chức năng tinh hoàn Glucocorticoid máu tăng cao trong bệnh Cushinghoặc do trị liệu nội tiết này Hình ảnh mô tinh hoàn trên mẫu sinh thiết thểhiện thiểu năng sinh tinh và tế bào dòng tinh ngừng trưởng thành.

1.2.2.2 Nguyên nhân tại tinh hoàn

Nguyên nhân ở tinh hoàn hay gặp nhất Các rối loạn bệnh lý tinh hoànbao gồm vị trí, số lượng, hình dạng và chức năng của tin hoàn

* Không tinh hoàn bẩm sinh

- Không có tinh hoàn ở hai bên là bệnh cảnh lâm sàng hiếm gặp với tầnsuất 0,005%

Trên bệnh nhân không có tinh hoàn hai bên bệnh cảnh lâm sàng điểnhình sẽ phát triển thành một người hoạn quan nếu không điều trị và bộ phậnsinh dục nhi tính Điều trị khi dự kiến tới tuổi dậy thì thỡ dựng 100mgTestoteron enanthat tiêm bắp mỗi 2 - 3 tuần Tuy nhiên không thể dễ dàng tácđộng một cách tích cực lên tình trạng vô sinh của bệnh nhân [3]

- Không có tinh hoàn một bên gặp với tần suất là 0,02%

Khi đó chức năng của tinh hoàn bị thiến có thể được bù lại bằng sựhoạt động của tinh hoàn bên kia Nếu siêu âm không thấy được tinh hoàn thứhai thỡ cú chỉ định chụp CT hoặc RMI Thử nghiệm hCG và định lượngAMH không có giá trị gỡ vỡ cú hoạt động bù của tinh hoàn bên kia

* Không tinh hoàn mắc phải

Không tinh hoàn mắc phải có thể là một bên hoặc hai bên Về nguyênnhân, người ta có thể gặp như chấn thương, phẫu thuật, nhiễm vi khuẩn hoặcvirus, xoắn tinh hoàn được can thiệp quá muộn Việc phẫu thuật làm hạn chếcung cấp mỏu nuụi tinh hoàn do đó làm mất tinh hoàn vì vậy việc chỉ định

phẫu thuật vùng bẹn bìu cần được cân nhắc Ngoài ra các bệnh lý ác tính củatinh hoàn về nguyên tắc đòi hỏi phải cắt bỏ một hoặc cả hai tinh hoàn Trongtrường hợp ung thư tiền liệt tuyến phải cắt bỏ cả hai tinh hoàn.

* Bất thường về vị trí tinh hoàn

Bình thường tinh hoàn xuống tới bìu vào cuối quý 3 của thai kỳ Dọctheo đường di chuyển từ vùng thắt lưng dưới đến tận bìu tinh hoàn có thể bịdừng lại ở bất kỳ đoạn nào Tỉ lệ gấp 2 - 3% trẻ sơ sinh nam đủ tháng Tuynhiện 60% sau 3 tháng sau đẻ tinh hoàn xuống tự nhiên Các dạng rối loạnquá trình đi xuống của tinh hoàn

- Tinh hoàn ẩn: Tinh hoàn nằm ở trên ống bẹn, trong ổ bụng hoặc ở sauphúc mạc và không thể nhìn thấy hay sờ thấy được

- Tinh hoàn lạc chỗ: Tinh hoàn nằm ngoài đường đi xuống bình thườngcủa nó Ví dụ nó nằm ở đùi

- Tinh hoàn trong ống bẹn: Nằm cố định trong ống bẹn

- Tinh hoàn trượt: Tinh hoàn nằm không cố định ở lỗ ra của ống bẹn và

có thể thạm thời bị ép (rặn) xuống dưới vào trong bìu, tuy nhiên khi hết rặn nólại trượt trở lại về vị trí cũ: “ Tinh hoàn lò xo”

- Tinh hoàn không cố định (tinh hoàn đi đi lại lại): Tinh hoàn có vị trí thayđổi, không cố định, nằm giữa bìu và ống bẹn Ví dụ khi có phản xạ co cơ da bìuhoặc khi lạnh, tinh hoàn di chuyển một cách tự do từ chỗ này sang chỗ kia

Bệnh nhân biểu hiện bên ngoài cao lớn, vú to, tinh hoàn nhỏ, thườngdưới 3cm3 một độ chắc Xét nghiệm không có tinh trùng trong tinh dịch; xétnghiệm nội tiết nồng độ FSH và LH tăng mạnh trong khi đó testoteron máugiảm, chẩn đoán xác định nhờ làm nhiễm sắc đồ từ tế bào lympho trong máu.

+ Hội chứng XYY

Hội chứng này có tỉ lệ 2/1000 nam giới Thường không có bất thường

gì về lâm sàng, các rối loạn về chức năng nội lẫn ngoại tiết của tinh hoàn cóbiểu hiện ở mức độ khác nhau Bệnh nhân có thể sinh sản bình thường hoặc

vô sinh Bệnh nhân chỉ được phát hiện khi làm nhiễm sắc đồ

- Bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể: Người ta chia làm 2 loại bấtthường trên NST giới tính và trên NST thường

+ Mất đoạn trên nhiễm sắc thể Y

Năm 1976, Tiepolo và Zuffardi phát hiện 6 trường hợp không có tinhtrùng bị mất 1 đoạn lớn ở phần xa của nhánh dài nhiễm sắc thể Y qua phântích karyotype và đưa ra giả thuyết quan trọng về đoạn AZF Khi di truyềnphân tử phát triển, nhiều nghiên cứu đã phát hiện được những vi mất đoạntrong AZF liên quan đến vô tinh hay thiểu tinh mà trước đây thường được cho

là không rõ nguyên nhân ba vựng trờn Y liên quan với sinh tinh trùng làAZFa, AZFb, AZFc những vi mất đoạn xảy ra trong 3 vùng này thường dẫnđến những rối loạn trong quá trình sinh tinh như không sản xuất tinh trùnghay sản xuất tinh trùng rất ít

Hiện nay, kỹ thuật chẩn đoán vi mất đoạn trên nhiễm sắc thể Y đã thựchiện được ở Việt Nam Chỉ định của xét nghiệm này là các trường hợp nguy

cơ cao của vi mất đoạn nhiễm sắc thể Y bao gồm: không có tinh trùng hoặcthiểu tinh nặng (mật độ tinh trùng < 5 triệu/ml) Khảo sát bước đầu tại Bệnh

viện Từ Dũ cho thấy khoảng 10% bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao cho kếtquả dương tính.

+ Mất đoạn trên nhiễm sắc thể thường

Nhờ di truyền phân tử, các nhà khoa học hiểu rõ hơn về mối liên quangiữa bệnh sơ nang; bênh gồm những biểu hiện như bệnh lý phổi tắc nghẽn,thiếu hụt ngoại tiết tuyến tụy, rối loạn dạ dày ruột non và bất sản ống dẫntinh 2 bên Gene CFTR trên được tìm thấy trờn nhỏnh dài của nhiễm sắc thểthứ 7 có thể gây ra một trong hai rối loạn trên Do đó nhiều giả thuyết chorằng bất sản ống dẫn tinh 2 bên có thể là một dạng triệu chứng nhẹ của bệnh

xơ nag hay biểu hiện bệnh xơ nang không hoàn toàn

Lâm sàng có rối loạn sinh tinh trùng nặng nề, kết quả xét nghiệm tinhdịch, xét nghiệm hormon FSH và sinh thiết tinh hoàn lại rất thay đổi Sự sản xuấttestosteron không bị ảnh hưởng chẩn đoán xác định nhờ vào nhiễm sắc đồ Chođến nay vẫn chưa điều trị được nguyên nhân này nhưng với kỹ thuật ISCI chúng

ta vẫn có thể làm cho bệnh nhân có con và sinh ra đứa trẻ khỏe mạnh

* Bất thường về cấu trúc tinh trùng

Các bất thường về cấu trúc của tinh trùng được coi là những biến đổi vềhình thái học của tinh trùng

+ Tinh trùng đầu tròn

Do rối loạn xắp xếp trong quá trình trưởng thành tinh trung dẫn đến cựcđầu tinh trùng tạo bởi bộ máy Golgi không dính gắn với tiền tinh trùng,không có cực đầu tinh trùng không thể đâm xuyên vào vùng trong suốtcủa trứng được

+ Hội chứng nhung mao bất động

Là bệnh lý di truyền lặn trên NST thường Làm khả năng di chuyển củatinh trùng bị hạn chế

+ Hội chứng 9 + 0

Bình thường đuôi tinh trùng có 9 cặp vi ống phân bố ngoại vi và mộtcặp vi ống nằm ở trung tâm Nếu không có cặp vi ống ở trung tâm thỡ đuụitinh trùng không cử động được Về chẩn đoán: Khi thấy nhưng tinh trùngsống nhưng lại bất động tuyệt đối thì phải nghĩ đến khiếm khuyết cấu trúc.Không thể điều trị các nguyên nhân trên Chỉ nhờ ICSI để có con

Việc điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh để có con hiện nay còn đangtranh cãi [6]

* Hội chứng chỉ có tế bào Sertoli , bất sản tế bào mầm

Biểu mô tinh hoàn không thấy các tế bào mầm Các tế bào mầm sinhdục không đi vào trong các ống sinh tinh

Bệnh nhân thường có tinh hoàn 2 bên teo nhỏ, mật độ mềm tinh dịch đồkhông có tinh trùng nhưng các đặc tính sinh dục nam phát triển bình thường,nồng độ FSH không tăng, LH và testoteron bình thường hoặc tăng nhẹ

Nguyên nhân do di truyền là các mất đoạn nhỏ trên NST giới tính và donhiễm virus (ví dụ viêm tinh hoàn do quai bị) và bất thường vị trí tinh hoàn,các chất độc, tác nhân hóa trị từ bên ngoài đưa vào và tiếp xúc với tia xạ.

Với những hiểu biết hiện nay người ta vẫn chưa thể điều trị được

nguyên nhân các hội chứng chỉ có tế bào Sertoli

* Ngừng trệ quá trình sinh tinh

Bệnh lý này được xác định bằng giải phẫu bệnh học, sự đình trệ xảy ra ở cácgiai đoạn tinh nguyên bào, tinh bào sơ cấp hoặc thứ cấp hoặc ở giai đoạn tiềntinh trùng

Về nguyên nhân do bất thường cấu trúc NST, xạ trị, hóa trị kháng sinhhoặc các bệnh lý toàn thân

Hiện nay chưa điều trị được nguyên nhân Chỉ dùng kỹ thuật TESE đểđiều trị ICSI

* Vô sinh do hóa trị và xạ trị

Hóa trị hiện nay ung thư có thể làm tổn thương đến tế bào mầm, chức năngtinh hoàn bị tổn thương Các tế bào mầm đặc biệt mẫn cảm đối với tia xạ, tiếp xúcvới bìu càng cao thì tế bào mầm càng dễ bị tổn thương và khó hồi phục

* Vô sinh do viêm tinh hoàn

Bệnh quai bị sau tuổi dậy thì gõy viờm tinh hoàn hai bên khoảng 30%.Teo tinh hoàn có thể xuất hiện ở bệnh nhân bị bệnh vài tháng hoặc vài năm.Bệnh giang mai có thể ảnh hưởng đến tinh hoàn và mào tinh hoàn gõy viờm lantỏa mô kẽ, kết hợp viêm nội mạc hình thành các gom giang mai Bệnh lậu vàphong không được điều trị cũng là nguyên nhân gây vô sinh do viêm tinh hoàn

1.2.2.3 Nguyờn nhân sau tinh hoàn

* Viêm nhiễm đường dẫn tinh

- Viêm mào tinh hoàn cấp và mãn tính

Bệnh nhân đau bìu dưới đôi khi lan lờn háng, siêu âm mào tinh hoànlớn và Echo nghèo

- Viêm tuyến tiền liệt cấp và mãn tính chia thành:

+ Viêm tiền liệt tuyến cấp do vi khuẩn

+ Viêm tiền liệt tuyến mãn tính do vi khuẩn

+ Viêm tiền liệt tuyến mãn tính không do vi khuẩn

+ Viêm tiền liệt tuyến không triệu chứng

- Viêm túi tinh

Hiếm khi diễn ra đơn độc thường phối hợp với viêm tiền liệt Điển hình

là tinh dịch có máu

- Viêm niệu đạo cấp

Có dịch tiết đầu dương vật, cảm giác ngứa hay bỏng rát lúc đi tiểu

* Tắc nghẽn đường dẫn tinh

Thường được phát hiện khi bệnh nhân đi khám vô sinh xét nghiệm tinhdịch đồ không thấy có tinh trùng Nguyên nhân tắc tại mào tinh, ống dẫn tinh,ống phóng tinh hoặc không có ống dẫn tinh bẩm sinh hoặc do thắt ống dẫn tinh

* Rối loạn về vị trí tích tụ tinh dịch

Các bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải ở dương vật, niệu đạo hoặc cáctạng cương của dương vật có thể dẫn đến các rối loạn sự tích tụ tinh dịch vàcuối cùng làm rối loạn chức năng sinh sản

+ Xuất tinh ngược dòng: Do tinh dịch vẫn được phóng ra khỏi túi tinhnhưng lại vào bàng quang chứ không ra niệu đạo Xét nghiệm có tinh trùngtrong nước tiểu sau giao hợp

+ Xuất tinh chậm

Cuộc giao hợp tiến hành bình thường nhưng bệnh nhân không có cảmgiác phóng tinh được ra ngoài Sau giao hợp trong khi nghỉ ngơi tinh dịch mớichảy ra từ từ.

+ Không xuất tinh: Dương vật đủ cương cứng để giao hợp nhưngkhông thể xuất tinh được, không thấy có khoái cảm cực độ

+ Vô sinh do rối loạn cường dương

Do rối loạn cương dương không giao hợp được nờn khụng đưa tinhtrùng của người chồng vào âm đạo của người vợ để thụ thai

1.2.2.4.Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sinh tinh trùng:

Thuốc, xạ trị liệu, nhiệt độ cao, ngộ độc, nhiờm trựng, ô nhiễm môitrường, chế độ ăn uống, xơ gan, suy thận đều ảnh hưởng trực tiếp hoặc giántiếp tới khả năng sinh tinh tại tinh hoàn

* Chế độ ăn uống:

Chế độ ăn thiếu một số chất như: một số Acid béo, Acid Amin (đặc biệt

là Arginin) và kẽm có thể ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn và gây giảm sinhtinh Thiếu vitamin B có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh do ảnh hưởngtrực tiếp lên tuyến yên và gián tiếp lên tinh hoàn Thiếu vitamin A gõy thoỏihoỏ tinh trùng, thiếu vitamin E sẽ gây tổn thương tinh trùng, thiếu Vitamin Clàm giảm số lượng và chất lượng tinh trùng

Gần đây nhiều quan điểm cho rằng các thức ăn hiện đại thường chứanhiều gốc hóa học có tính estrogenic yếu, nếu tích tụ lâu ngày, có thể ức chếsinh tinh

Béo phì cũng làm tăng nguy cơ tinh trùng yếu, làm giảm độ đi độngtinh trùng 30, nếu chỉ quỏ cõn thỡ làm giảm độ di động 20%

* Tăng nhiệt độ tinh hoàn:

Ở người, nhiệt độ ở bìu thường thấp hơn thân nhiệt khoảng 20 C Trongtrường hợp tinh hoàn không xuống hoặc tinh hoàn ẩn, quá trình sinh tinh sẽ bịngưng lại Trong thực nghiệm, người ta thấy cấu trúc mô học của tinh hoàn sẽthay đổi nếu tinh hoàn không xuống Sốt trên 38,5oC có thể ức chế quá trìnhsinh tinh trong thời gian 6 tháng Ngoài tác dụng ức chế sinh tinh, nhiệt độcao có thể gây tổn thương ADN của tinh trùng Thoneau và CS (1998) [7]thực hiện phân tích trên nhiều báo cáo đã ghi nhận tăng nhiệt độ làm giảmsinh tinh và tăng tỉ lệ tinh trùng dị dạng Tác giả này cũng cho rằng ở nhữngtài xế lái xe đường dài, có thể do tư thế ngồi lâu và điều kiện làm việc khiếnnhiệt độ bìu tăng, dẫn đến giảm sinh tinh và vô sinh.

Trong một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, thực hiệntrên 400 cặp vợ chồng đến khám vô sinh, nhận thấy nhóm bệnh nhân có nghềnghiệp là tài xế đường dài có tỉ lệ bất thường về độ di động của tinh trùng caonhất so với nhóm nguy cơ khác (2001) [5] Ngoài ra, nghiên cứu này cũng tìmthấy chất lượng tinh trùng giảm bớt ở nhóm bệnh nhân làm việc trong môitrường nóng thuộc những ngành nghề khác như: Đầu bếp, thợ hàn, thợ luyệnkim, thợ lò

* Sức nóng:

* Hoá chất:

Nhiễm độc một số kim loại nặng như chì, cadmium và thủy ngân có thểgây giảm sinh tinh và gây vô sinh hút thuốc nhiều và uống rượu cũng có thểảnh hưởng trực tiếp là giảm sinh tinh [36 ] [7] Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụsản Từ Dũ cũng cho thấy chất lượng tinh trùng giảm ở những người hút thuốc

lá và uống rượu

Các thuốc trừ sâu, diệt cỏ có thể gây ảnh hưởng lên quá trình sinh tinh.Đặc biệt, dioxin cũng được ghi nhận có tác động lên quá trình sinh tinh và có

thể gây vô sinh Qỳa trỡnh sinh tỡnh trựng rất nhạy cảm với nhiều loại hóachất có nguồn gốc công nghiệp và nông nghiệp.

Thuốc trừ sâu và các dung môi hữu cơ đã được nhiều nghiên cứu chứngminh có tác động xấu đến quỏ tỡnh sinh tinh và làm giảm số lượng và chấtlượng tinh trùng Các tác động có thể trực tiếp lên quá trình sinh tinh ở tinhoàn, sau tinh hoàn hoặc lờn cỏc tuyến sinh dục phụ Một số thuốc trừ sâu đãđược ghi nhận cụ thể gây giảm tinh trùng như Chlordecone, EthyleneDibromide Hầu hết dung môi hữu cơ có tác dụng độc trực tiếp lên tinh hoàn[7] [42 ]

Trong một nghiên cứu tại Việt Nam, kết quả khảo sát cũng cho thấynhóm nghề nghiệp có tiếp xúc với thuốc trừ sâu, các thông số về mật độ, độ diđộng và hình dạng bình thường đều giảm so với nhóm không tiếp xúc [5 ]

* Ảnh hưởng của phóng xạ:

Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ,trong khi tinh nguyên bào gốc, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnh hưởng hơn Tuynhiên, nếu tiếp xúc với phóng xạ cường độ cao, tất cả các loại tế bào sinh tinhđều bị ảnh hưởng có thể dẫn đến vô tinh không hồi phục Gần đây, có báo cáocho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đến quá trìnhsinh tinh trùng

Ngoài ra, mặc dù quá trình sinh tinh có thể hồi phục nhưng phóng xạ cóthể gây tổn thương nhiễm sắc thể và gây bất thường ở thế hệ sau[30] Do đó,

ở những bệnh nhân xạ trị để điều trị ung thư, người ta có thể trữ lạnh tinhtrùng trước khi trị xạ để duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân

* Từ trường:

Người ta ghi nhận rằng từ trường với tần số thấp và cường độ cao cóthể gây tổn thương quá trình sinh tinh [30] Một nghiên cứu khác, năm 2001,

cũng đã ghi nhận từ trường có điện có thể là nguyên nhân ảnh hưởng đến sinhtinh và gây vô sinh nam [33] [7] Trong môi trường sống hiện nay, từ trườngchủ yếu được tạo bởi các thiết bị điện gia dụng, thiết bị điện công nghiệp hoặcđường dẫn truyền điện Gần đây, người ta cho rằng từ trường do điện thoại diđộng gây ra với tần số cao và cường độ trung bình cũng có thể ảnh hưởnggián tiếp đến quá trình sinh tinh do tác động lên tuyến yên [30]

* Các thuốc điều trị các bệnh lý nội khoa:

Theo WHO (2000), một số thuốc được ghi nhận có thể ảnh hưởng đếnsinh tinh như: nội tiết tố, cimetidene, sulphasalazine, spironolactone,nitrofurantoin, niridazone, colchichine [3]

Bảng 1.1 Một số thuốc điều trị nội khoa có tác động làm giảm sinh tinh.

Nội tiết Các thuốc corticoid hoặc androgens gây ức chế tuyến

yên, có thể ức chế sinh tinh và teo tinh hoànCimetidene Ưc chế cạnh tranh với androgen, ức chế sinh tinhSulphasalazine Tác dụng độc trực tiếp lên quá trình sinh tinh

Spironolactone Ức chế tác động của androgens

Nitrofurantoin Tác dụng độc trực tiếp lên quá trình sinh tinh

Niridazone Ức chế quá trình sinh tinh

Colchichine Ức chế quá trình sinh tinh

Các thuốc điều trị ung thư thường ức chế mạnh quỏ trỡnh sinh tinh.Hầu hết cỏc phỏc đồ hóa chất điều trị ung thư đều ảnh hưởng nhiều đến quátrình sinh tinh và gây tình trạng vô tinh tạm thời Trong số đú, cú khoảng 80%trường hợp có thể hồi phục sau 5 năm[7] [35 ] Đồng thời, tổn thương nhiễmsắc thể ở tinh trùng sau điều trị hóa chất cũng được ghi nhận Đây là nhữngtổn thương có thể truyền cho con

* Các bệnh toàn thân:

Các bệnh lý toàn thân đều ít nhiều có ảnh hưởng đến hoạt động của tinhhoàn, nhưng nhiều khi không được chú ý Các tình trạng bệnh lý cấp tínhnặng như phỏng, nhồi máu cơ tim, chấn thương, phẫu thuật đều ức chế chứcnăng tinh hoàn

Suy thận mạn tính dẫn đến rối loạn điều hòa trực hạ đồi tuyến yên vàgián tiếp ức chế chức năng tinh hoàn Suy gan mạn tính gây rối loạn nội tiết,dẫn đến giảm sinh tinh, teo tinh hoàn, nữ hóa, giảm chức năng sinh hoạt tìnhdục Các bệnh lý về đường tiêu hóa, huyết học, nội tiết đều được báo cáo cótác dụng giảm quá trình sinh tinh Ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính, sinhtinh thường giảm mạnh hoặc ngưng hoàn toàn, chủ yếu do tác động của cácphương pháp điều trị ung thư như xạ trị, hóa trị Qỳa trỡnh sinh tinh cũnggiảm trong các bệnh lý nhiễm trùng mạn tính, cấp tính

* Các yếu tố khác:

- Tuổi: Nam giới khi đến khoảng 40 tuổi nồng độ Testosteron tự dotrong máu giảm dần, trong khi nồng độ SHBG – hormon gắn kết Globulintăng dần, tỷ lệ androgen/estrogen giảm và có thể tăng LH, FSH trong máu,nồng độ Inhibin cũng giảm 25% Sự sản sinh tinh trùng giảm 30% ở tuổi 50 -

80 Tuy nhiên, có vẻ sự suy hoạt động tình dục theo tuổi không phụ thuộc vàonội tiết Nhiều người cao tuổi hoàn toàn có thể duy trì đời sống tình dục vàkhả năng sinh sản

- Giao hợp thường xuyên Số lượng tinh trùng giảm đi nếu xuất tinhhàng ngày hoặc thường xuyên Ngược lại, nếu kiêng giao hợp 10 -14 ngàyhoặc hơn nữa sẽ làm giảm độ di động của tinh trùng và tăng số lượng tinhtrùng già và thoỏi hoỏ

- Hút thuốc lá: Có nhiều bằng chứng cho thấy nghiện thuốc lá nặng(>20 điếu /ngày) làm giảm testostenone và giảm độ di động của tinh trùng.Nghiện ma tuý từ hai năm trở lên cũng làm số lượng tinh trùng suy giảm.

-Tập thể dục ít hoặc không tập thể dục cũng được coi là một nhân tốnhỏ Ngược lại nhiều nghiên cứu cho thấy tập thể dục quá sức làm ảnh hưởngđến số lượng và chất lượng tinh trùng rõ rệt

- Thời gian kích dục kéo dài trước khi xuất tinh có thể làm tăng chấtlượng tinh trùng

- Mất nước đặc biệt trong thời gian dài có thể làm giảm số lượng và độ

di động của tinh trùng

- Nhiều nghiên cứu cho thấy chất lượng tinh trùng xuất tinh vào buổichiều tốt hơn buổi sáng do nồng độ Adrenalin cao hơn sau khi thức dậy (từ 6hđến trưa) tương đương với nồng độ Adrenalin khi bị căng thẳng

- Stress: Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng sự căng thẳng thầnkinh kéo dài có ảnh hưởng đến quá trình sản xuất tỡnh trựng cũng như khảnăng tình dục của nam giới

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các cặp vợ chồng trong độ tuổi từ 18 - 49 tại các xã của huyện Ba Vì –Thành phố Hà Nội 01/04/2010 đến 30/09/2010

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả các cặp vợ chồng trong độ tuụ̉i từ 18 đến 49 đã có thời gianchung sống vợ chồng 12 tháng mà chưa có thai hoặc đã có thai mà hiện tạikhông có thai được mặc dù không áp dụng biện pháp tránh thai nào

Tiêu chuẩn loại trừ

- Từ chối tham gia vào nghiên cứu

- Bị bệnh lý về tâm thần hoặc không có khả năng trả lời chính xác cáccâu hỏi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Hiợžn tại vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ và khoa học về tình hình vôsinh trong cộng đồng, đặc biệt với địa bàn của huyện Ba Vì – Thành phố Hà

Nội, chính vì vậy tôi thực hiện đề tài : “Nghiờn cứu tỷ lệ và một số yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh của các cặp vợ chồng tại huyện Ba Vì – T.P Hà Nội năm 2010” với thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang

Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 01/04/2010 đến tháng 30/09/2010

Địa điểm nghiên cứu:

- Huyện Ba Vì nằm ở phía tây của thành phố Hà Nội (thuộc đồng bằngSông Hồng) có diện tích là 410Km2 với 26 vạn dân, có 31 xã - thị trấn, mật

độ dân số 634 người /km2 với 03 dân tộc chủ yếu sinh sống: Kinh, Mường,Dao, trên 03 vùng : Núi, đồi gò, đồng bằng - ven sông, số cặp vợ chồngtrong độ tuổi sinh đẻ là : 44200, tỷ lệ viêm nhiễm phụ khoa từ 60 – 70 % (SốPhụ nữ độ tuổi sinh đẻ), tỷ lệ sinh hàng năm là 1,5%, đời sống kinh tế cònnhiều khó khăn Vì thế tôi chọn địa bàn huyện Ba Vì để tiến hành điều tranghiên cứu về tỷ lệ và các yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh và ở 03 vùng ngẫunhiên – 71 cụm(Cụm theo FilaBaVi)

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên công thức tính cỡ mẫu là công thức:

n là cỡ mẫu nghiên cứu

(d là độ chính xác tuyệt đối và  là độ chính xác tương đối)

Thay vào công thức trên ta có cỡ mẫu là :

= 1800

Trong địa bàn nghiên cứu dự kiến cỡ mẫu là > 1800 cặp vợ chồng ở 03khu vực: Miền núi, đồi gò và đồng bằng ven sông

 Quy trình nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu:

Đây là một nghiên cứu cộng đồng, được tiến hành trên địa bàn 31 xã củahuyện Ba Vì và ở 03 vùng khác nhau, nờn để đảm bảo tính khoa học và tínhđại diện , phương pháp lấy mẫu được tiến hành hết sức ngẫu nhiên, nghiêmtúc và chặt chẽ

Cách chọn mẫu:

Danh sách các xã của huyện sẽ được nhập vào chương trình Excel thiết kếthành bảng với các cột như sau:

+ Cột I: Số thứ tự các xã/phường

+ Cột II: Tên các xã/phường (thuộc huyện)

+ Cột III: Số cặp vợ chồng có tuổi vợ từ 15 đến 49

2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Việc thu thập số liệu được phối hợp chặt chẽ với Các điều tra viên (FilaBaVi) và các cán bộ Y tế xã ở mỗi xã tương ứng Trước khi điều tra các điềutra viên đều được tập huấn kỹ lưỡng để đảm bảo việc thu thập thông tin đượcchính xác

- Sử dụng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn để thu thập thông tin

- Mỗi cụm chọn 30 cặp vợ chồng mà vợ trong độ tuổi 15-49 để phỏng

vấn tại hộ gia đình

- Đối tượng phỏng vấn là phụ nữ trong độ tuổi 15-49 có chồng (không

phỏng vấn chồng)

Chọn nhà điều tra

- Làm 4 cái thăm: mỗi thăm đánh 1 số: thăm số 1 (hướng Đông), thăm số

2 (hướng Tây), thăm số 3 (hướng Nam), thăm số 4 (hướng Bắc)

- Đi đến trung tâm xó/phường: chọn UBND xó/phường làm trung tâm

- Chọn hộ gia đình đầu tiên: Bốc thăm để quyết định hướng đi Bốc

được thăm hướng nào thì đi theo hướng đó để chọn nhà đầu tiên gầnUBND nhất Đây là hộ gia đình đầu tiên được phỏng vấn Nếu trong hộ

có bao nhiêu cặp vợ chồng trong độ tuổi 15-49 thì phỏng vấn tất Nếutrong hộ gia đình không có cặp vợ chồng trong độ tuổi 15-49 thìchuyển sang hộ gia đình có cổng gần gia đình này nhất

- Hộ gia đình thứ 2 được điều tra là hộ gia đình có cổng gần hộ gia đình

đầu tiên nhất

- Hộ gia đình thứ 3 là hộ gia đình có cổng gần hộ gia đình thứ 2 nhất.

Cứ theo nguyên tắc “cổng gần cổng” như vậy đi cho đủ và phỏng vấn

đủ 30 cặp vợ chồng mà vợ trong độ tuổi 15-49 cho 1 cụm

- Chú ý rằng số hộ cần đi có thể là 30 hộ (trong trường hợp mội hộ giađình có 1 cặp vợ chồng mà vợ trong độ tuổi 15-49), hoặc nhiều hơn 30

hộ (trong trường hợp một số hộ không có cặp vợ chồng mà vợ trong độtuổi 15-49) hoặc ít hơn 30 hộ (trong trường hợp một số hộ gia đình cútrờn 1 cặp vợ chồng mà vợ trong độ tuổi 15-49)

Nguyên tắc phỏng vấn

- Chào hỏi và làm quen hộ gia đình

- Nên ngồi riêng với người vợ để phỏng vấn trỏnh khụng ngồi chungvới những người khác khi phỏng vấn

- Giới thiệu mục đích của cuộc phỏng vấn (xem và đọc cho hộ gia đìnhtrong trang 2 của bộ câu hỏi)

- Đề nghị người đựợc phỏng vấn ký tên vào phiếu phỏng vấn trước khiphỏng vấn

Phỏng vấn lần lượt theo các câu hỏi và khoanh tròn hoặc ghi chép vào câutrả lời cho thật đúng Không được nhảy cách câu hỏi và không được hỏi thiếubất kỳ một câu nào và không thiếu bất kỳ câu trả lời nào.

Đây là một nghiên cứu cộng đồng, được tiến hành trên địa bàn của mộthuyện nên để đảm bảo tính khoa học và tính đại diện thì quy trình và phươngpháp lấy mẫu cần được tiến hành hết sức nghiêm túc và chặt chẽ Ở đâychúng tôi dùng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên chia theo 03 vùng : Núi,Đồi gò, Đồng bằng – ven sông

2.2.4.Các biến số nghiên cứu

Biến độc lập

- Đồng bằng - Ven Sông - Bệnh tật

- Thời gian vô sinh

2.2.5 Bộ công cụ thu thập số liệu

- Các phiếu thu thập số liệu được các chuyên gia thiết kế hết sức khoahọc và dễ hiểu

2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu trình bày theo bảng số liệu và biểu đồ

Các biến không liên tục được so sánh bằng Chi-Square test, test Anova.Các biến liên tục được so sánh bằng Student t-test.

Các kết quả phân tích dựa trên nguyên tắc thuật toán thống kê với độtin cậy là 95% (p<0,05)

Tất cả các số liệu được lấy từ mẫu nghiên cứu đưa vào chương trình SPSS15.0 để phân tích

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Tôi tham gia nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu tỷ lệ và một số yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh của các cặp vợ chồng tại huyện Ba Vì – T.P Hà Nội năm 2010” và đã được Hội đồng khoa học Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và

Hội đồng chấm đề cương của Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội ,phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ san TW thông qua theo đúng quitrình

Đề tài đều đã được lãnh đạo địa phương đồng ý cho tiến hành và có sùphối hợp chặt chẽ với Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Phụ Sản Trungương và nhúm nghiên thực hiện đề tài tại địa phương

Các thông tin chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu và không nhằm mục đíchnào khác, các phiếu nghiên cứu đều được mã hóa và khụng nhập tờn của đốitượng nghiên cứu khi phân tích và xử lý số liệu, các thông tin không công bốtrên bất kỳ phương tiện thông tin nào, không làm ảnh hưởng tới quyền lợi,danh dự, bí mật cá nhân của những người tự nguyện tham gia vào nghiên cứu,

và sẵn sàng tư vấn đồng thời cung cấp, chia sẻ những thông tin liên quan đến

vô sinh cho những cặp vợ chồng có nhu cầu điều trị vô sinh và phổ biếnnhững yếu tố ảnh hưởng – cách phòng chống vô sinh cho các đối tượng sắpđược làm cha, làm mẹ./

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1. Đặc điểm của người vợ các cặp vợ chồng nghiên cứu:

Bảng 3.1 Đặc điểm của vợ

Đối tượng phụ nữ nghiên cứu có tuổi 30-40 chiếm tỷ lệ cao nhất: 40,2

% Đa số phụ nữ nghiên cứu là người dân nông thôn: 99,8% , chỉ có 0,14%sống ở đô thị, đa số đều là nông dân: 79,4% và là dân tộc kinh: 96,6% Có91,8% phụ nữ nghiên cứu có học vấn từ trung học cơ sở trở lên Như vậy đốitượng phụ nữ nghiên cứu của chúng tôi ở đây là những người phụ nữ nôngthôn, làm nghề nông tại huyện Ba Vì, thành phố Hà Nội

3.1.2. Đặc điểm của người chồng các cặp vợ chồng nghiên cứu:

Bảng 3.2 Đặc điểm của chồng

Tôn giáo Không 2,101 98.55

Qua kết quả bảng 3.2 cho thấy:

Đa số người chồng trong nghiên cứu có độ tuổi 30-40: 38,1% và trên

40 tuổi là 45,3% Có 98,8% người chồng trong nghiên cứu sống ở nông thôn

và 69,6% là nụng dõn, đa số là dân tộc kinh: 96,9%, có 88,2% người chồng cótrình độ học vấn từ trung học cơ sở trở lên Như vậy những người chồngnghiên cứu của chúng tôi ở đây là những người đàn ông nông thôn, làm nghềnông tại huyện Ba Vì, thành phố Hà Nội

3.1.3.Thời gian chung sống vợ chồng của các cặp vợ chồng nghiên cứu:

Bảng 3.3 Thời gian chung sống vợ chồng

Qua kết quả bảng 3.3 cho thấy:

Các cặp vợ chồng trong nghiên cứu đều có thời gian chung sống từ 1-5 năm là 20,1%, chung sống 6-10 năm là 17,4% và thời gian chung sống 10-20 năm có tỷ lệ cao nhất; 35,0%

3.2 Tỷ lệ vô sinh và phân bố vô sinh của các cặp vợ chồng nghiên cứu 3.2.1 Tỷ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng nghiên cứu

Qua kết quả bảng 3.4 cho thấy:

Nghiên cứu 2132 cặp vợ chồng tại 3 vùng của huyện Ba vì thấy rằng tỷ lệ vôsinh chung của các cặp vợ chồng nghiên cứu là 47/2132(2,24%), trong đó vôsinh nguyờn phỏt chiếm 31,9%, vô sinh thứ phát chiếm 68,0%

Bảng 3.5 Số cặp vợ chồng đã từng điều trị vô sinh

Nhận xét:

Qua kết quả bảng 3.5 cho thấy:

Trong số các cặp vợ chồng vô sinh trong mẫu nghiên cứu, có 87,2%các cặp vợ chồng đã từng điều trị vô sinh, chỉ có 12,7% số cặp vợ chồng nàychưa từng điều trị vô sinh

Bảng 3 6 Phương pháp điều trị vô sinh

Nguyên nhân vô sinh Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét:

Qua két quả bảng 3.6 cho thấy:

Trong số các cặp vợ chồng đã từng điều trị vô sinh trong mẫu nghiêncứu, có 26,3% các cặp vợ chồng áp dụng phương pháp đông y, có 15,7% cáccặp vợ chồng áp dụng phương pháp điều trị tây y và nhiều nhất là có 57,8%

các cặp vợ chồng áp dụng cả 2 phương pháp điều trị cả đông và tây y

Bảng 3 7 Nguyên nhân vô sinh

Nguyên nhân vô sinh Số lượng Tỷ lệ %

Qua kết quả bảng 3.7 cho thấy:

Trong số các cặp vợ chồng vô sinh trong mẫu nghiên cứu thấy nguyênnhân vô sinh do vợ chiếm tỷ lệ cao nhất; 27,6%, do chồng chiếm 21,2% , vôsinh do nguyên nhân từ cả 2 vợ chồng chiếm 14,8% Có tới 36.1% cả 2 vợchồng không biết nguyên nhân vô sinh của vợ chồng là do ai

3.2.2 Phân bố vô sinh của các cặp vợ chồng nghiên cứu

Bảng 3 8 Phân bố vô sinh theo vùng