các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường tại Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đỏi tháo đường bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tớnh Bệnh phổ biến có tớnh chất xã hội, ba bệnh không lõy truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất: ung thư, tim mạch, đái tháo đường [ 4] [26] Theo thống kê tổ chức y tế giới ( WHO ): Năm 1985 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Năm 1997 124 triệu người năm 2000 200 triệu người Theo dự đoán số tăng lên 221 triệu người vào năm 2010 [2] Ở Việt Nam điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường tiến hành năm 2001 bốn thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường 4% [2 ] [4] Biến chứng mắt bệnh nhõn đái tháo đường hay gặp Đặc biệt bệnh võng mạc đái tháo đường Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn tuỳ theo quốc gia khu vực Thời gian mắc bệnh đái tháo đường kiểm soát đường huyết yếu tố nguy chủ yếu bệnh võng mạc đái tháo đường: Đái tháo đường týp I sau năm 25% bệnh nhõn có bệnh võng mạc đái tháo đường, sau 10 năm 60% Đái tháo đường týp II sau năm 40% có bệnh võng mạc đái tháo đường 2% có bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh[29] Đõy nguyên nhõn hàng đầu gõy giảm thị lực gõy mù nước phát triển Bệnh nhõn mắc bệnh đái tháo đường có nguy mù loà tăng gấp 20-30 lần so với người tuổi giới [60] Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chớnh thức tổn thương mắt bệnh nhõn đái tháo đường Những nghiên cứu nhỏ Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu 100 bệnh nhõn đái tháo đường nằm điều trị khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng mắt 33.4% tổn hại thị lực 79% [15] Trần Minh Tiến nghiên cứu 327 bệnh nhõn đái tháo đường týp II tỷ lệ tổn thương võng mạc 37.3% giai đoạn tăng sinh chiếm 34.9% [19] Theo thời gian bệnh đái tháo đường nói chung biến chứng mắt đái tháo đường nói riêng có chiều hướng ngày gia tăng, làm ảnh hưởng kinh tế, tinh thần chất lượng sống bệnh nhõn Cùng với phát triển mạng lưới y tế sở đời sống kinh tế xã hội nhận thức người dõn ngày nõng cao Người dõn phát quản lý bệnh đái tháo đường tốt Do biến chứng cấp tớnh giảm đi, biến chứng tớnh có thời gian bộc lộ Các biến chứng võng mạc mắt bệnh nhõn đái tháo đường chủ yếu biến chứng vi phình mạch Nếu chẩn đoán muộn biến chứng mắt bệnh nhõn đái tháo đường dẫn đến giảm thị lực gõy mù loà Vì việc phát hiện, điều trị sớm biến chứng mắt bệnh nhõn đái tháo đường với quản lý đường huyết tốt có vai trò quan trọng trình bảo tồn thị lực cho bệnh nhõn Bắc Ninh tỉnh đồng nhỏ nằm giáp phớa đông Hà Nội Sự phõn bố dõn cư tương đối tập trung phát quản lý bệnh nhõn đái tháo đường trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh tương đối tốt với 2100 bệnh nhõn Do tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Mô tả biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường Trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh Nhận xét mối liên quan biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường số yếu tố nguy CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt Mỗi nhãn cầu cầu chứa môi trường suốt bao gồm [31]: Củng giác mạc: Bọc nhón cầu Màng bồ đào: Chứa nhiều mạch mỏu Màng bồ đào chia nhón cầu thành tiền phòng hậu phòng Trong phòng nhón cầu có chứa môi trường suốt từ trước sau là: - Thuỷ dịch - Thể thuỷ tinh - Dịch kính - Võng mạc: Là màng thần kinh cảm thụ ánh sáng 1.1.1 Thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh thấu kính hội tụ hai mặt lồi suốt nằm phía sau mống mắt phía trước màng dịch kính Thể thuỷ tinh cấu trúc thần kinh mạch máu Khi điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi bán kính độ cong để ảnh rơi võng mạc ( vùng hoàng điểm ) [6] Thể thuỷ tinh cấu tạo từ vào gồm: - Bao thể thuỷ tinh: Là màng đáy suốt, đàn hồi dày vùng trước xích đạo bao trước mỏng vùng trung tâm bao sau - Biểu mô thể thuỷ tinh: Nằm sát bao trước thể thuỷ tinh lớp tế bào biểu mô, chúng chuyển hoá tích cực, sản sinh nhanh, biệt hoá thay đổi hình thái trở thành sợi thể thuỷ tinh - Nhõn vỏ thể thuỷ tinh: Các tế bào không thể thuỷ thuỷ tinh, sợi sinh nhiều lên dồn ép tế bào cũ phớa trung tõm Các sợi sinh tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh Dõy treo thể thuỷ tinh: Bám vào thể thuỷ tinh xích đạo có nhiệm vụ nõng đỡ thể thuỷ tinh 1.1.2 Dịch kính Dịch kính chất nửa lỏng, nhầy, suốt, hình dạng, nằm phớa sau thể thuỷ tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhón cầu Dịch kớnh bao quanh không hoàn toàn lớp màng đáy Dịch kớnh gồm thành phần: Một chất dịch có phõn tử có vai trò sinh lý quan trọng, phõn huỷ phõn tán, khung phõn tử lớn tế bào tế bào [8] 1.1.3 Màng bồ đào Màng bồ đào gồm phần từ trước sau bao gồm: Mống mắt, thể mi hắc mạc [6]: - Mống mắt hình đồng xu thủng gọi đồng tử Mống mắt nằm trước thể thuỷ tinh có nhiệm vụ chắn để điều chỉnh lượng ánh sáng vào nhón cầu nhờ thay đổi đường kớnh đồng tử - Thể mi: nằm mống mắt phớa trước hắc mạc phớa sau Thể mi giữ chức điều tiết làm thay đổi độ căng gión dõy zinn tiết thuỷ dịch nhờ tế bào lập phương tua mi - Hắc mạc: phần sau màng bồ đào chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu tế bào sắc tố đen tạo buồng tối mắt, ánh sáng từ vào không tán xạ tạo điều kiện để ảnh rừ trờn võng mạc 1.1.4 Các lớp võng mạc đặc điểm tuần hoàn võng mạc Võng mạc màng mỏng mặt nhón cầu, giáp hắc mạc giáp dịch kớnh võng mạc Võng mạc tổ chức thần kinh cảm giác, tiếp nhận ánh sáng thông qua loạt phản ứng lý hoá phức tạp dẫn truyền thông tin thị giác vào trung tõm thị giác Võng mạc cấu trúc nhiều lớp phức tạp Từ vào chia làm 10 lớp [1] [10]: 1) Lớp biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào cảm thụ gồm loại tế bào tế bào que tế bào nún; 3) Màng giới hạn ngoài; 4) Lớp hạt ngoài; 5) Lớp rối ngoài; 6) Lớp hạt trong; 7) Lớp rối trong; 8) Lớp tế bào hạch; 9) Lớp sợi thần kinh thị giác; 10) Màng ngăn * Hệ tuần hoàn võng mạc: - Hệ động mạch võng mạc: + Động mạch trung tõm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt dọc phớa phớa thị thần kinh Cách cực sau nhón cầu khoảng 10 mm chui vào lòng dọc theo trục thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến đĩa thị Khi đến gần đĩa thị chia nhánh nhánh động mạch đĩa thị nhánh động mạch đĩa thị Mỗi động mạch đĩa thị lại chia thành nhánh nhánh mũi nhánh thái dương, từ nhánh tiếp tục phõn chia theo kiểu phõn đôi đến tận vùng võng mạc chu biên + Động mạch mi võng mạc hay nhiều nhánh vòng động mạch zinn ( nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc ) hướng hoàng điểm - Hệ tĩnh mạch võng mạc: + Các tĩnh mạch nhỏ võng mạc tập trung thành nhánh chớnh, đến gần đĩa thị chia thành tĩnh mạch đĩa thị dưới, đổ vào thõn chung tĩnh mạch trung tõm võng mạc Tĩnh mạch trung tõm võng mạc qua sàng đĩa thị, dọc theo trục thị thần kinh qua khe bướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang - Hệ mao mạch võng mạc: + Từ tiểu động mạch, mao mạch tách sõu vào lớp võng mạc đến lớp rối Các mao mạch võng mạc chia thành lớp:  Lớp mao mạch nông: Được xếp thành mạng lớp sợi thần kinh thị giác  Lớp mao mạch sõu: Được xếp dày đặc nằm lớp hạt lớp rối Giữa hai mạng có mao mạch chắp nối Ở số vùng võng mạc mạng lưới mao mạch có phõn bố đặc biệt [10]: • Ở vùng quanh hoàng điểm: Mạng mao mạch có lớp lớp mao mạch nông bị tách làm Mạng mao mạch thứ nằm lớp rối lớp hạt mao mạch dừng lại cách trung tõm võng mạc vùng đường kớnh khoảng 0,4-1 mm ( vùng vô mạch hoàng điểm ) • Ở quanh đĩa thị có lớp mao mạch, lớp giống hoàng điểm lớp nằm phần sau lớp sợi thần kinh thị giác • Ở vùng chu biên cấu trúc cấu trúc lớp mao mạch nông sõu trở nên ngắt quóng đến vùng oraserrata cũn đám rối mao mạch nông Thành mao mạch gồm lớp màng đáy, có tế bào quanh thành mạch tăng cường lớp nội mô xếp khít - Lớp biểu mô sắc tố võng mạc dải bịt tạo nên hàng rào mỏu võng mạc ngoài, bảo vệ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ, không cho phõn tử có trọng lượng lớn phõn tử Fluorescein ngấm từ hắc mạc vào bề dày võng mạc - Các mao mạch tách khỏi tiểu động mạch sõu vào lớp vừng mạc tới lớp rối Thành mao mạch võng mạc có màng đỏy cú lớp tế bào xếp khít Những tế bào nội mô lỗ hở, nối với khít, tạo nên hàng rào máu võng mạc Những tế bào nội mô mao mạch võng mạc không cho phép phân tử có kích thước trọng lượng phân tử cao phân tử Fluorescein thoát võng mạc 1.2 Đại cương bệnh đái tháo đường 1.2.1 Định nghĩa Theo tổ chức y tế giới: “Đái tháo đường hội chứng có đặc tớnh biểu tăng glucose hậu việc thiếu/ hoàn toàn insulin có liên quan tới suy yếu tiết hoạt động insulin”[] [29] 1.2.2 Phõn loại đái tháo đường Đái tháo đường chia làm loại[29] [30]: - Đái tháo đường týp I: ( Đái tháo đường phụ thuộc insulin ) Thường gặp người trẻ (< 35 tuổi), thể trạng gầy, triệu chứng xuất rầm rộ ( ăn nhiều, uống nhiều gầy sút nhanh ) bệnh nhõn thường chẩn đoán sớm Tuy nhiên biến chứng võng mạc thường nặng đái tháo đường týp II bệnh nhõn có chế độ điều chỉnh đường huyết tốt - Đái tháo đường týp II: ( Đái tháo đường không phụ thuộc insulin ) Thường xuất người 45 tuổi, thể trạng béo ( Chiếm 85% số người mắc bệnh đái tháo đường ) [ 18] [56] Người bị đái tháo đường týp II triệu chứng xuất õm thầm, đa số phát tình cờ Có nhiều bệnh nhõn đái tháo đường týp II chẩn đoán tổn thương mắt giai đoạn gần mù Có người tình cờ phát đái tháo đường khám mắt 1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Theo tổ chức y tế giới năm 1999 đái tháo đường chẩn đoán xác định bệnh nhõn có tiêu chuẩn sau[3] [28] [30] [65]: - Đường mỏu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét nghiệm lần ) - Hoặc đường mỏu tĩnh mạch thời điểm ≥ 11.1 mmol/l, kốm theo triệu chứng đái tháo đường - Hoặc đường mỏu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l sau làm nghiệm pháp dung nạp Glucose 1.2.4 Các biến chứng bệnh đái tháo đường Đái tháo đường không chẩn đoán kịp thời trị không thích hợp dẫn đến biến chứng Biến chứng bệnh đái tháo đường thường chia theo thời gian xuất mức độ biến chứng[30] [54]: - Biến chứng chuyển hoá cấp tớnh: + Hôn mê nhiễm toan ceton + Hôn mê nhiễm toan acid lactic + Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Biến chứng vi mạch: + Biến chứng tác động lên tất quan tổn thương mao mạch đặc biệt [29] + Biến chứng mắt: Bệnh võng mạc đái tháo đường, glụcụm tõn mạch + Biến chứng thận - Biến chứng mạch máu lớn: + Biến chứng tim mạch + Suy mạch vành + Hẹp viêm động mạch chi + Tai biến mạch máu não + Xơ vữa động mạch - Biến chứng thần kinh: + Biến chứng thần kinh ngoại vi đái tháo đường + Tổn thương thần kinh vận động + Tổn thương dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII + Tổn thương dây thần kinh tự động - Biến chứng nhiễm trùng: + Nhiễm trùng da, niêm mạc + Nhiễm trùng hô hấp 1.3 Tổn thương mắt đái tháo đường 1.3.1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh đái tháo đường Đục thể thuỷ tinh biến chứng mắt quan trọng bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh người đái tháo đường týp II vào khoảng 31% [ 66] Thể thuỷ tinh đục sớm tiến triển nhanh người đái tháo đường, người ta thấy thay đổi theo tuổi đục nhân đục vỏ vỏ xuất lứa tuổi sớm so với người không bị đái đái tháo đường [ 3] [63] Đục thể thuỷ tinh ảnh hưởng đến tổn thương thị lực nhanh hơn, chí tuổi trung bình đòi hỏi phải lấy thể thuỷ sớm [3] [63] Bệnh học đục thuỷ tinh thể đái tháo đường người chưa thực sáng tỏ Theo Duke – Elder đục thể thuỷ tinh bệnh đái tháo đường giảm nồng độ plasma thuỷ dịch dẫn đến thể thuỷ tinh ngấm nước cuối dẫn đến đục thể thuỷ tinh [60] 10 Có xu hướng cho đục thể thuỷ tinh bệnh đái tháo đường tăng nồng độ glucose máu Do glucose tăng cao máu khuếch tán vào thể thuỷ tinh glucose tăng thuỷ dịch Một phần glucose men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất không chuyển hoá mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào sợi thể thuỷ tinh gây sơ hoá tạo thành đục thể thuỷ tinh [34] Một số nghiên cứu gần đề cập đến vai trò của HbA1c ( Hemoglobin A1c ) phân nhánh HbA1 phân tử glucose gắn vào vị trí N acid Valyl nằm chuỗi β hemoglobin Tỷ lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình 2-3 tháng trước So với nồng độ đường huyết lỳc đói nồng độ đường huyết sau ăn HbA1c phản ánh trung thành nhiều tình trạng kiểm soát đường huyết bệnh nhân đái tháo đường [3] [55] Đục thể thuỷ tinh đái tháo đường có thể: - Thể vỏ ( dạng tuyết ): Là loại đục thể thuỷ tinh đái tháo đường thực sự, chủ yếu xảy đái tháo đường týp I Đục dạng xuất đột ngột tiến triển nhanh, có mắt bị, liên quan đến tăng đường huyết đường huyết không kiểm soát tốt Lâm sàng thể trắng xám mờ xuất bề mặt trước sau vùng vỏ trông giống dạng “ tuyết” - Thể lóo hoỏ: Thường gặp bệnh nhân đái tháo đường týp II Hình thái đục đục thể thuỷ tinh người già Nhiều chứng cho thấy bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy biến đổi thể thuỷ tinh giống đục thể thuỷ tinh tuổi già thường xuất lứa tuổi sớm so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường 63 - Thời gian mắc bệnh dài, tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường tăng: Bệnh nhõn có thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm có nguy tổn thương võng mạc cao gấp 1.96 lần 10 năm cao gấp 7.32 lần so với bệnh nhõn có thời gian mắc bệnh năm - Chế độ kiểm soát đường huyết liên quan đến đục thể thuỷ tinh biến chứng võng mạc: + Nguy đục thể thuỷ tinh nhúm có mức kiểm soát đường huyết trung bình cao gấp 2.88 lần so với nhúm có kiểm soát đường huyết tốt + Nguy tổn thương võng mạc nhúm kiểm soát đường huyết trung bình cao gấp 5.23 lần nhúm có kiểm soát đường huyết tốt - Yếu tố huyết áp thường xuyên có liên quan đến tổn thương võng mạc: Nhúm có tăng huyết áp có nguy tổn thương võng mạc cao gấp 1.87 lần nhúm tăng huyết áp 64 KIẾN NGHỊ Đề tài Nghiên cứu biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường tỉnh Bắc Ninh bước đầu đưa lại kết Để ý nghĩa đề tài đầy đủ hoàn thiện có kiến nghị: - Cần quản lý, giám sát theo dõi bệnh nhân chặt trẽ đặc biệt bệnh nhân cú tổn thương mắt - Nâng cao hiểu biết người bệnh để họ tự theo dõi, tự giác thực định Bác sỹ nhà TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Nguyễn Đức Anh (1998) Võng mạc dịch kính - dịch hội nhãn khoa mỹ Nhà xuất y học Trang 13-30-33 Tạ Văn Bình, Colagiuri(2003), Phòng quản lý bệnh đái tháo đường Việt Nam Phần NXB y học Tạ Văn Bình(2006) Bệnh đái tháo đường - Tăng glucose máu, NXB y học Tạ Văn Bình (2003) Dịch tễ học bệnh đái tháo đường Các yếu tố nguy vấn đề liên quan đến quản lý bệnh đái tháo đường khu vực nội thành thành phố lớn, NXB y học Nguyễn Huy Cường(2003).Bệnh đái tháo đường- Những quan điểm đại.NXB y học Phan Dẫn cộng (2004) Nhãn khoa giản yếu Tập I, Nhà xuất y học Trang 470-3 Phan Dẫn cộng (2004) Nhãn khoa giản yếu Tập I, Nhà xuất y học Trang 536 Phan Dẫn cộng (2004) Bệnh học dịch kính Tập I, Nhà xuất y học Trang 44 Phan Dẫn cộng (2004).Thể thủy tinh Nhãn khoa giản yếu Tập I, Nhà xuất y học.(74-75) 10.Phan Dẫn cộng (2004).Võng mạc Nhãn khoa giản yếu Tập I, Nhà xuất y học.(74-75) 11 Phan Dẫn cộng (2004) Glôcôm Nhãn khoa giản yếu Tập II, Nhà xuất y học.Trang 240 12.Trần Ánh Dương(2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng liệt dây III bệnh viện Mắt trung ương Luận văn thạc sỹ y học Trường đại học y Hà Nội 13.Tô Văn Hải, Vò Mai Hương, Nguyễn Văn Hòa Điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường người từ 16 tuổi trở lên thuộc quận huyện Hà Nội(2002) Tạp chí nội tiết rối loạn chuyển hóa số 14.Bựi Tiến Hùng ( 2002 ) Nghiên cứu hình thái tổn thương võng mạc bệnh đái tháo đường Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II 15.Phạm Thị Hồng Hoa (1999) Nghiên cứu tổn thương mắt bệnh đái tháo đường Luận văn chuyên khoa cấp II Trường đại học y Hà Nội 16.Trần Thị Thanh Hương(2003), Tìm hiểu tình hình tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường týp II điều trị nội trú khoa nội tiếtBệnh viện Bach Mai.Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường đại học y Hà Nội.ệnh 17.Trần Thị Thu Hiền(2007) Nghiên cứu biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường bệnh viện mắt trưng ương Luận văn thạc sỹ y học Trường đại học y Hà Nội 18.Lê Huy Liệu(1988), “ Bệnh đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai từ 1984 đến 1998”, Tạp chí nội tiết đái tháo đường, số 1988 trang 34-35 19.Trần Minh Tiến ( 2006 ) Nghiên cứu số đặc điểm dịch tế học lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường bệnh viện Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II 20.Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch(1991) Bệnh đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai, Nội khoa số chuyên đề nội tiết, Tổng hội y dược học Việt Nam 21.Phạm Thị Hồng Loan (2005), Nghiên cứu bệnh võng mạc bệnh nhân đái tháo đường týp II đến khám điều trị lần đầu bệnh viện nội tiết máy TRC-NW100 Luận văn thạc sỹ y học Trường đại học Y Hà Nội 22.Nguyễn Cường Nam(1996) “ Glôcôm tân mạch” Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Tháng 6/1993 23.Nguyên Träng Nhân, Hoàng Thị Phúc, Nguyễn Ngọc Trung(1995) “ Nhận định sơ số số chức thị giác người trưởng thành” Kỷ yếu công trình khoa học, Hội nhãn khoa Việt Nam 24.Nguyễn Xuân Nguyên, Tôn Thất Hoạt, Ngô Nh Hòa tác giả, Các bệnh mạch máu võng mạc, Nhãn khoa tập 1, Nhà xuất y học 1970 25.Đào Ngọc Phong, Tôn Thất Bách, Nguyễn Trần Hiểu, Lưu Ngọc Hoạt(2004) Phương pháp nghiên cứu khoa học y học sức khỏe cộng đồng Nhà xuất y học 26.Thái Hồng Quang (1989) Góp phần nghiên cứu biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường Luận án PTS khoa học Y Dược 27.Thái Hồng Quang (1997), Bệnh nội tiết, Nhà xuất y học 28.Đỗ Trung Quân(2001), Bệnh đái tháo đường NXB Y học 29.Trần Đức Thọ(2004) Bệnh đái tháo đường Bệnh học nội khoa, tập NXB y học 30.Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê(2003) Nội tiết đại cương, Nhà xuất y học 31.Trường đại học y Hà Nội Bộ môn giải phẫu(2001) Giải phẫu người Nhà xuất y học 32.Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Chí Dũng cộng sự(2002) “Đánh giá tình hình mù lòa, hiệu trở ngại can thiệp mổ đục thể thủy tinh cộng đồng nay” Công trình nghiên cứu cấp mù lòa toàn quốc 33 Trần Nguyệt Thanh, Nguyễn Thu Thủy(2005) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng glôcôm tân mạch” Công trình nghiên cứu cấp mù lòa toàn quốc Tiếng anh 34 American Ancademy of Ophthalmology( 2002), Basic and Clinical Science Course, section 11- Lens and cataract 35 American Ancademy of Ophthalmology( 2002), Basic and Clinical Science Course, section 11- Glocoma 36.American diabetes Association (2004) Diagnosis and classification of diabeties melitus Diabetes Disease Management guide 37.Arauz- Pacheco et al, (2002), “ The treatmant of Hypertension in Adult patient with diabetes Diabetes Care 25, P (134-47) 38.Barbara E Klein and associated (1989) “ Optic disc cupping: Prevalence finding from the WESDR” Investigate Ophthalmology and visual sience.Vol30.No2.p(304-9) 39.Diabetes Control and Complication Trial Research Group(1995), Diabetes,44.p (968-983 40.Diabetes Retinopathy (2002) Diabetes Care Vol 25, Supplement P (S90- S102) 41.Đonal S Fong, Lawrence I Rand (1998), “Epidemic of Diabetic Retinopathy 1998” Chapter 111, 1285-1294 42.Diabetes Retinopathy (2002) Diabetis Care Vol 26, Supplement 1.P (S99-S96) 43.Elisabet Agardh and Carl- David Agardh (2004), Diabetic and Retinopathy, International textbook of diabetis mellitius Third edition.P(890-7) 44.Emeily, Y Chew (2000) Pathophysiology of diabetes retinophathy Diabetes mellitius Secon Edition P.(890-7) 45.Emeily, Y Chew, Robert.D Murphy, (2001) Diabetes eye desease Current review of diabetes.P (61-70) 46.Erly treatment diabetic retinopathy study research group(1985) “ Photocogualation for diabetic macular edemar” Arch Ophthalmol, (1) P (1796-1806) 47.Hejlesen-OK, Virtual Centre for Health Informatic, Department of Medical informatic and image analisia Denmark(2000), “ Screening for diabetic retinopathy using computer based image analysis and statistical classification” Medline, 2000/01-2000/10, Record 43 of 333 48.Jack.J.K (2003) Diabetic retinopathy Clinical Ophthalmology P481-8 49.JC Javitt, LP Aiello, Ychiang, FL Ferris, JK Canner and S Greenfield (1994), “ Rreventive eye care in people with diabetes in cost-saving to the federal government: implication for health-care reform” Diabetes care 17, P 901-17 50.Klein R, Klein Be, Moss SE et al,(1984) “ The Wisconsin Epidemiologic study of diabetic retinopathy”, Ophthalmology (91) P 1464- 1474 51.Klein R, Klein Be, Moss SE et al,(1985) Prevalence of cataract in a population- based study of person with diabetes mellitius Ophthalmology (92) P 1191-1196 52.Logstrup N, Sjolie AK Kyvic KO, Green A “ Long-term influence of insulin dependent diabetes melitus on refraction and its components : a population based twin study” Br J Ophthalmol (1997) May,81(5) 343-9 53.Logstrup N, Sjolie AK Kyvic KO, Green A “ Len thickness and insulin diabetes melitus” Br J Ophthalmol (1997) May,80(5) 405-8 54.Mazze, Strock, Simonson, Bergenstal, Etzwiler, (2000), Staged diabetes management – a system approach, Congressu Publish, P (12) 55.Mazze, Strock, Simonson, Bergenstal, Etzwiler, (2000), Staged diabetes management – a system approach, Congressu Publish, P (238-239) 56.Manon V, Jacqueline M.D “Diabetic retinopathy is associated with mortality and cardiovascular disease incidence”(2005), Diadetes Care 28(6) (1383-89) 57.Ocutt J, Avakian A, Koepsell T.D (2004), “ Eye disease in Veterans with Diabetes Care’’27(2), P(50-3) 58.Oishi et al, “ Correlation between adult diabetic cataracts and red blood cell aldose reductase levels” IOVOS, May 2006 P47-5 59.Patterson JW.(1956) “ Diabetic cataract: A review of experimented studies” Diabetes, 5,P(93-7) 60.Ramune R, Alvydas.P(2005) “Ultrasolnic and biochemical evaluation of human diabetic lens” Medicine 41(8) P(641-5) 61.Rotimi C, Daniel H(2003) “Prevalence and determinants retinopathy and cataracts in West African type II diabetes patients”, Ethn Dis 13(2)P (110-7) 62.Sherman O.V, Makati Medical Center , Philipin (2001) “Retinopathy, Diabetic, Proliferative” e Medicin Journal, July 2001,Volume 2, Number 7, Section2 of 10 63.Seong IL Kim, Sung Jin Kim, (2006) “Prevalence and risk factors for Cataract in Persons with type II Diabetes Melitus” Korean J.(20),P 64.Sobngwi et al (1999), Microvascular and retinopathy in diabetic population of carrineroom Diabetes reseach clinical practical P 443 65.Tomohio O, From the Gunna University Shool of Medicine in Maebashi, Japan “ Vitrectomy May be Effective for Diabetic Macular Edema” Am J Ophthalmol(2002) 20 P.( 214-219) 66.Tao- Hshin Tung and associate , “ Community- Based study of cataracts among typ II diabetes in Kinmen” European Journal of epidemiology 67.Type II diabetes : Practical targets and treatment (1999) Thirt edition Asian Pacific II diabetes Policy group P.9 68.Type II diabetes : Practical targets and treatment (1999) Thirt edition Asian Pacific II diabetes Policy group 11, P 23 69.Vijian S , Hayward RA, (2003), “ Treatment of hypertension in type II diabetes mellitius” Ann Intern Med 138,P (593-602) 70.Vinores SA and associate,(1999) “Celluler mechanisms of bloodRetinal barrier dysfuntion in macular edema”, Doc- Ophthalmology 97(3,4)P(217-8) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt .3 1.1.1 Thể thuỷ tinh 1.1.2 Dịch kính .4 1.1.3 Màng bồ đào 1.1.4 Các lớp võng mạc đặc điểm tuần hoàn võng mạc 1.2 Đại cương bệnh đái tháo đường .7 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Phõn loại đái tháo đường 1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường .8 1.2.4 Các biến chứng bệnh đái tháo đường .8 1.3 Tổn thương mắt đái tháo đường 1.3.1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh đái tháo đường 1.3.2 Các tổn thương giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường 11 1.3.3 Glụcụm 14 1.3.4 Liệt vận nhãn 15 1.4 Các yếu tố nguy .15 1.4.1 Thời gian mắc bệnh 15 1.4.2 Tăng đường huyết kiểm soát đường huyết 16 1.4.3 Tăng huyết áp .16 1.4.4 Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá 17 1.5 Một vài đặc điểm tỉnh Bắc Ninh quản lý đái tháo đường tỉnh 17 1.5.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế-xã hội Bắc Ninh .17 1.5.2 Vài nét trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh quản lý đái tháo đường tỉnh 18 CHƯƠNG .19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu .19 2.3 Các bước tiến hành 20 2.3.1 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 20 2.3.2 Các bước tiến hành .21 2.4 Xét nghiệm bổ xung 26 2.5 Xử lý số liệu 27 2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài .27 CHƯƠNG 27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .28 3.1 Đặc điểm bệnh nhõn nhóm nghiên cứu .28 3.1.1 Đặc điểm tuổi 28 3.1.2 Đặc điểm giới 29 29 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư 29 3.1.4 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá 29 3.1.5 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 30 3.1.6 Đặc điểm phân bố týp đái tháo đường .30 2.1.7 Đặc điểm chế độ kiểm soát đường huyết bệnh nhõn .32 3.1.8 Đặc điểm huyết áp bệnh nhõn nhúm nghiên cứu 32 3.2 Đặc điểm biến chứng mắt bệnh nhõn đái tháo đường nhúm nghiờn cứu 33 3.2.1 Tỷ lệ biến chứng mắt 33 3.2.2 Tình trạng thị lực bệnh nhân 34 3.2.3 Các hình thái đục thể thuỷ tinh nhóm nghiên cứu 35 3.2.4 Các giai đoạn tổn thương võng mạc đái tháo đường .35 3.3 Mối liên quan biến chứng mắt yếu tố nguy 37 3.3.1 Tình trạng giảm thị lực số yếu tố nguy 37 3.3.2 Đục thể thuỷ tinh số yếu tố nguy 39 3.3.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường số yếu tố nguy .41 CHƯƠNG .45 BÀN LUẬN .45 4.1 Đặc điểm bệnh nhõn nhúm nghiên cứu 45 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 45 4.1.2 Đặc điểm trình độ văn hoá địa dư .45 4.1.3 Về týp đái tháo đường 46 4.1.4 Đặc điểm huyết áp bệnh nhân đái tháo đường 46 4.1.5 Đặc điểm thời gian mắc bệnh chế độ kiểm soát đường huyết 47 4.2 Đặc điểm tỷ lệ biến chứng mắt bệnh nhõn đái tháo đường nhúm nghiên cứu 48 4.2.1 Bệnh đái tháo đường gây ảnh hưởng đến thị lực 48 4.2.2 Đặc điểm tỷ lệ biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường nhóm nghiên cứu 49 4.3 Đặc điểm đục thể thuỷ tinh bệnh nhõn đái tháo đường số yếu tố liên quan 50 4.3.1 Đặc điểm đục thể thuỷ tinh bệnh nhân đái tháo đường 50 4.3.2 Đục thể thuỷ tinh số yếu tố liên quan .52 4.4.1 Đặc điểm bệnh võng mạc bệnh nhân đái tháo đường 53 4.4.2 Bệnh võng mạc đái tháo đường số yếu tố liên quan 57 4.5 Đặc điểm glụcụm trờn bệnh nhân đái tháo đường .59 KẾT LUẬN .61 KIẾN NGHỊ 64 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư .29 Bảng 3.2: Phõn bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá .30 Bảng 3.3: Phõn bố bệnh nhõn theo thời gian mắc bệnh 30 Bảng 3.4: Đường huyết thường xuyên bệnh nhõn 32 Bảng 3.5 Đường máu phát đường máu thời điểm nghiên cứu 32 Bảng 3.6: Các hình thái đục thể thuỷ tinh .35 Bảng 3.7 Số bệnh nhõn mổ thể thuỷ tinh 35 Bảng 3.8: Các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường ( theo mắt ) .35 Bảng 3.9 : Tình trạng giảm thị lực theo tuổi 37 Bảng 3.10: Tình trạng giảm thị lực theo thời gian mắc bệnh 37 Bảng 3.11: Tình trạng giảm thị lực theo týp ĐTĐ 38 Bảng 3.13: Tình trạng giảm thị lực theo huyết áp 39 Bảng 3.14:Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo tuổi 39 Bảng 3.15: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo thời gian mắc bệnh .40 Bảng 3.16: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo týp đái tháo đường 40 Bảng 3.17: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo mức kiểm soát đường huyết 40 Bảng 3.18: Tình trạng đục thể thuỷ tinh theo huyết áp 41 Bảng 3.19: Biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường theo tuổi 41 Bảng 3.20: Biến chứng võng mạc theo thời gian mắc bệnh 42 Bảng 3.21: Tổn thương võng mạc theo týp ĐTĐ 43 Bảng 3.22: Tổn thương võng mạc theo mức kiểm soát đường huyết 43 Bảng 3.23: Tổn thương võng mạc theo huyết áp 44 Bảng 4.1 Tỷ lệ biến chứng mắt theo số tác giả 50 Bảng 4.2 Bảng tỷ lệ đục thể thuỷ tinh theo số tác giả 51 Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường theo số tác giả54 Bảng 4.4: Tỷ lệ giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường theo số tác giả 55 Bảng 4.5 Các giai đoạn bệnh võng mạc theo số tác giả 55 Bảng 4.6 Các giai đoạn phù theo số tác giả 56 Bảng 4.7 Tỷ lệ bệnh võng mạc thời gian mắc bệnh đái tháo đường theo số tác giả .58 Bảng 4.8 Tỷ lệ glụcụm trờn bệnh nhân đái tháo đường theo số tác giả .60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .28 Biểu đồ 3.2: Phõn bố bệnh nhõn theo giới 29 Biểu đồ 3.3: Phõn bố bệnh nhõn theo týp ĐTĐ 31 Biểu đồ 3.4: Tình trạng huyết áp bệnh nhõn theo huyết áp tõm thu .33 Biểu đồ 3.5: Các biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường .33 Biểu đồ 3.6: Tình trạng thị lực sau chỉnh kính 34 [...]... Vài nét về trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý đái tháo đường tại tỉnh Trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh được thành lập năm 1997 sau khi tách tỉnh Hà Bắc thành 2 tỉnh Bắc Ninh và Bắc Giang Khi mới thành lập trung tõm chỉ có 1 phòng khám và quản lý về u bướu đến năm 2004 trung tõm triển khai khám, điều trị và quản lý bệnh nhõn đái tháo đường Tớnh đến tháng 4/2009 số lượng bệnh nhõn... cỏc d y III, IV, VI trong bệnh lý đái tháo đường thần kinh 1.4 Các y u tố nguy cơ Đã có nhiều nghiên cứu về các y u tố nguy cơ cho sự gia tăng các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường như: thời gian mắc bệnh, mức độ kiểm soát đường huyết, mức độ tăng đường huyết, huyết áp, chậm dòng ch y động mạch trung tâm võng mạc, trình độ văn hoá của người bệnh, hoàn cảnh kinh tế, địa vị xã hội, di truyền,... n y chúng tôi tìm hiểu sự liên quan của một số y u tố nguy cơ với biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường như tuổi, giới, mức độ kiểm soát đường huyết, thời gian mắc bệnh, huyết áp 1.4.1 Thời gian mắc bệnh 16 Đ y là y u tố nguy cơ hàng đầu và là y u tố tiên lượng sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường [3] [57] Trong nghiên cứu dịch tễ học về bệnh đái tháo đường Wisconsin th y: 8% bệnh nhân. .. huyết áp cũng được th y trong các trường hợp glụcụm tõn mạch Theo Nguyễn Nam Cường tỷ lệ glụcụm tõn mạch ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp ( 21.7% ) cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân đái tháo đường chưa có tăng huyết áp ( 8.7% ) [ 22] Tuy nhiên theo Trần Thị Nguyệt Thanh trong 38 mắt glụcụm tõn mạch được nghiên cứu thỡ cú 4 mắt trên bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp và 6 mắt trên bệnh. .. điểm các biến chứng mắt trên bệnh nhõn đái tháo đường trong nhúm nghiờn cứu 3.2.1 Tỷ lệ các biến chứng trên mắt 600 57.2% Số mắt Số bệnh nhân 500 400 63.3% 300 31.3% 162 35.2% 200 16.7% 22% 100 0 Thị lực giảm Đục TTT VM ĐTĐ 0.65% 0.86% Glôcôm Biểu đồ 3.5: Các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường Nhận xét: 34 - Các biến chứng trên mắt bệnh nhõn đái tháo đường trong nhúm nghiên cứu là: giảm thị... bước tiến hành Bước 1: Xác định bệnh nhân đái tháo đường và týp bệnh Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đái tháo đường tại Trung tâm y tế tỉnh Bắc Ninh theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới 1999 [ 16], đái tháo đường khi bệnh nhân có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau: - Đường máu tĩnh mạch lỳc đúi ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét nghiệm 2 lần ) - Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời... trên bệnh nhân đái tháo đường [33] 1.4.4 Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá tác động rất lớn đến sự kiểm soát đường huyết do đó liên quan trực tiếp tới các biến chứng mắt Trên những bệnh nhân đái tháo đường có hoàn cảnh kinh tế kém, sống xa trung tâm, trình độ văn hoá hiểu biết thấp…rất dễ mắc các biến chứng của bệnh đái tháo đường 1.5... chặt chẽ giữa đái tháo đường và glụcụm - Glụcụm góc mở nguyờn phỏt: Cú tới 4.9% glụcụm gúc mở nguyờn phỏt gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường so với những người không bị đái tháo đường là 1.8% [ 3] Bệnh nhân bị mất thị trường và thị lực một cách nhanh chóng Đái tháo đường được coi là một y u tố nguy cơ của glụcụm gúc mở nguyờn phỏt, tuy nhiên cho đến nay mối liên quan giữa đái tháo đường và glụcụm... điểm về phân bố týp đái tháo đường 31 5 Bệnh Nhân Typ I Typ II 455 Bệnh Nhân Biểu đồ 3.3: Phõn bố bệnh nhõn theo týp ĐTĐ Nhận xét: - Phần lớn bệnh nhõn trong nhúm nghiên cứu thuộc đái tháo đường týp II ( 455 bệnh nhõn ) - Số bệnh nhõn đái tháo đường týp I rất ít ( 5 bệnh nhõn ) 32 2.1.7 Đặc điểm về chế độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhõn Bảng 3.4: Đường huyết thường xuyên của bệnh nhõn Mức độ (... tăng huyết áp ở những bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1.5-2 lần so với người không bị đái tháo đường [3] Theo nghiên cứu của UKPDS có tới 38% người bệnh đái tháo đường týp II mới được chẩn đoán đó cú 17 tăng huyết áp và cũng theo nghiên cứu n y giảm 10 mmHg huyết áp trung bình sẽ giảm 10-16% nguy cơ biến chứng vi mạch [3] [43] Nhiều nghiên cứu cũng thừa nhận rằng trên những bệnh nhân đái tháo đường