các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường tại Trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh

Các biến chứngvõng mạc trên mắt bệnh nhõn đái tháo đường chủ yếu là các biến chứng viphình mạch.. Tuy nhiên biến chứng trên võng mạc thườngnặng hơn đái tháo đường týp II mặc dù bệnh nhõn

200 triệu người Theo dự đoán con số này sẽ tăng lên 221 triệu người vàonăm 2010 [2] .

Ở Việt Nam cuộc điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường được tiếnhành năm 2001 tại bốn thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng vàthành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4% [2 ] [4]

Biến chứng mắt trên bệnh nhõn đái tháo đường rất hay gặp Đặc biệt

là bệnh võng mạc đái tháo đường Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháođường chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn này tuỳtheo từng quốc gia và khu vực Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và kiểmsoát đường huyết là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháođường: Đái tháo đường týp I sau 5 năm 25% bệnh nhõn có bệnh võng mạcđái tháo đường, sau 10 năm là 60% Đái tháo đường týp II sau 5 năm là40% có bệnh võng mạc đái tháo đường và 2% có bệnh võng mạc đái tháođường tăng sinh[29] Đõy là nguyên nhõn hàng đầu gõy giảm thị lực và gõy

mù ở các nước phát triển Bệnh nhõn mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ

mù loà tăng gấp 20-30 lần so với người cùng tuổi và giới [60]

Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chớnh thức về tổn thươngmắt trên bệnh nhõn đái tháo đường Những cuộc nghiên cứu nhỏ như PhạmThị Hồng Hoa nghiên cứu trên 100 bệnh nhõn đái tháo đường nằm điều trịtại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng mắt là 33.4%

trong đó tổn hại thị lực là 79% [15] Trần Minh Tiến nghiên cứu trên 327bệnh nhõn đái tháo đường týp II tỷ lệ tổn thương võng mạc là 37.3% trong

đó giai đoạn tăng sinh chiếm 34.9% [19]

Theo thời gian bệnh đái tháo đường nói chung và biến chứng mắt dođái tháo đường nói riêng đang có chiều hướng ngày một gia tăng, làm ảnhhưởng về kinh tế, tinh thần và chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn Cùngvới sự phát triển của mạng lưới y tế cơ sở đời sống kinh tế xã hội và sựnhận thức của người dõn ngày một nõng cao Người dõn đã được phát hiện

và quản lý bệnh đái tháo đường tốt hơn Do đó các biến chứng cấp tớnhgiảm đi, các biến chứng món tớnh có thời gian bộc lộ Các biến chứngvõng mạc trên mắt bệnh nhõn đái tháo đường chủ yếu là các biến chứng viphình mạch Nếu được chẩn đoán muộn các biến chứng trên mắt bệnh nhõnđái tháo đường sẽ dẫn đến giảm thị lực và có thể gõy mù loà Vì vậy việcphát hiện, điều trị sớm các biến chứng mắt trên bệnh nhõn đái tháo đườngcùng với sự quản lý đường huyết tốt có vai trò quan trọng trong quá trìnhbảo tồn thị lực cho bệnh nhõn

Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng nhỏ nằm giáp phớa đông Hà Nội Sựphõn bố dõn cư tương đối tập trung do đó sự phát hiện và quản lý bệnhnhõn đái tháo đường tại trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh tương đốitốt với hơn 2100 bệnh nhõn Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt

Mỗi nhãn cầu là một quả cầu chứa các môi trường trong suốt baogồm [31]:

Củng giác mạc: Bọc ngoài nhón cầu

Màng bồ đào: Chứa nhiều mạch mỏu Màng bồ đào chia nhón cầu rathành tiền phòng và hậu phòng

Trong các phòng của nhón cầu có chứa 3 môi trường trong suốt từtrước ra sau đó là:

Thể thuỷ tinh cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:

- Bao thể thuỷ tinh: Là một màng đáy trong suốt, đàn hồi dày nhất ởvùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau

- Biểu mô thể thuỷ tinh: Nằm ngay sát bao trước thể thuỷ tinh là mộtlớp tế bào biểu mô, chúng chuyển hoá rất tích cực, sản sinh rất nhanh, biệthoá thay đổi hình thái trở thành các sợi thể thuỷ tinh

- Nhõn và vỏ thể thuỷ tinh: Các tế bào không mất đi ở thể thuỷ thuỷtinh, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các tế bào cũ về phớa trungtõm Các sợi mới sinh ra ở ngoài cùng và tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh.

Dõy treo thể thuỷ tinh: Bám vào thể thuỷ tinh ở xích đạo và cónhiệm vụ nõng đỡ thể thuỷ tinh

1.1.2 Dịch kính

Dịch kính là chất nửa lỏng, nhầy, trong suốt, không có hình dạng,nằm ở phớa sau thể thuỷ tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhón cầu Dịchkớnh được bao quanh không hoàn toàn bởi một lớp màng đáy Dịch kớnhgồm 3 thành phần: Một chất dịch có các phõn tử có vai trò sinh lý quantrọng, có thể phõn huỷ và phõn tán, một khung các phõn tử lớn ngoài tế bào

- Thể mi: nằm giữa mống mắt ở phớa trước và hắc mạc ở phớa sau.Thể mi giữ chức năng điều tiết khi làm thay đổi độ căng gión của dõy zinn

và tiết ra thuỷ dịch nhờ những tế bào lập phương ở tua mi

- Hắc mạc: là phần sau của màng bồ đào chứa nhiều mạch máu đểnuôi dưỡng nhãn cầu và những tế bào sắc tố đen tạo buồng tối trong mắt,ánh sáng từ ngoài vào không tán xạ tạo điều kiện để ảnh hiện rừ trờnvõng mạc

1.1.4 Các lớp võng mạc và đặc điểm tuần hoàn võng mạc

Võng mạc là một màng mỏng ở mặt trong nhón cầu, ngoài giáp hắcmạc trong giáp dịch kớnh võng mạc Võng mạc là một tổ chức thần kinhcảm giác, tiếp nhận ánh sáng và thông qua một loạt những phản ứng lý hoáphức tạp dẫn truyền những thông tin thị giác vào trung tõm thị giác

Võng mạc là một cấu trúc nhiều lớp phức tạp Từ ngoài vào trongđược chia làm 10 lớp[1] [10]: 1) Lớp biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào cảm thụgồm 2 loại tế bào là tế bào que và tế bào nún; 3) Màng giới hạn ngoài; 4)Lớp hạt ngoài; 5) Lớp rối ngoài; 6) Lớp hạt trong; 7) Lớp rối trong; 8) Lớp

tế bào hạch; 9) Lớp sợi thần kinh thị giác; 10) Màng ngăn trong

* Hệ tuần hoàn võng mạc:

- Hệ động mạch võng mạc:

+ Động mạch trung tõm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt đi

dọc phớa ngoài và phớa dưới thị thần kinh Cách cực sau nhón cầu khoảng

10 mm chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màngsàng đến đĩa thị Khi đến gần đĩa thị thì chia 2 nhánh là nhánh động mạchđĩa thị trên và nhánh động mạch đĩa thị dưới Mỗi động mạch đĩa thị lạichia thành 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó các nhánh nàytiếp tục phõn chia theo kiểu phõn đôi đến tận vùng võng mạc chu biên

+ Động mạch mi võng mạc là một hay nhiều nhánh của vòng độngmạch zinn ( nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc ) đi về hướng hoàng điểm

- Hệ tĩnh mạch võng mạc:

+ Các tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập trung thành 4 nhánh chớnh,

khi đến gần đĩa thị thì chia thành 2 tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, rồi đổvào một thõn chung là tĩnh mạch trung tõm võng mạc Tĩnh mạch trungtõm võng mạc đi qua sàng đĩa thị, dọc theo trục thị thần kinh rồi qua khebướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang

- Hệ mao mạch võng mạc:

+ Từ các tiểu động mạch, các mao mạch được tách ra đi sõu vào lớp

giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài Các mao mạch võng mạc được chiathành 2 lớp:

 Lớp mao mạch nông: Được xếp thành một mạng ở trong lớp sợithần kinh thị giác

 Lớp mao mạch sõu: Được xếp dày đặc hơn nằm giữa lớp hạttrong và lớp rối ngoài

Giữa hai mạng này có các mao mạch chắp nối

Ở một số vùng võng mạc mạng lưới mao mạch có sự phõn bốđặc biệt [10]:

lớp mao mạch nông bị tách làm 2 Mạng mao mạch thứ 3nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt trong các mao mạch nàydừng lại cách trung tõm võng mạc một vùng đường kớnhkhoảng 0,4-1 mm ( đó là vùng vô mạch của hoàng điểm )

điểm và một lớp nằm ở phần sau của lớp sợi thần kinh thịgiác

• Ở vùng chu biên cấu trúc cấu trúc 2 lớp mao mạch nông vàsõu trở nên ngắt quóng và đến vùng oraserrata chỉ cũn mộtđám rối mao mạch nông

Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tếbào quanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau

- Lớp biểu mô sắc tố võng mạc và những dải bịt của nó tạo nên hàngrào mỏu võng mạc ngoài, bảo vệ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ, không

cho các phõn tử có trọng lượng lớn như phõn tử Fluorescein ngấm từ hắcmạc vào trong bề dày của võng mạc.

- Các mao mạch tách ra khỏi các tiểu động mạch đi sõu vào lớp giữacủa vừng mạc tới lớp rối ngoài Thành của mao mạch võng mạc chỉ có mộtmàng đỏy cú một lớp tế bào xếp khít nhau Những tế bào nội mô không có lỗ

hở, nối với nhau rất khít, tạo nên hàng rào máu võng mạc trong Những tế bàonội mô của mao mạch võng mạc không cho phép các phân tử có kích thước

và trọng lượng phân tử cao như phân tử Fluorescein thoát ra võng mạc

1.2 Đại cương về bệnh đái tháo đường

1.2.1 Định nghĩa

Theo tổ chức y tế thế giới: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặctớnh biểu hiện bằng tăng glucose do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàntoàn insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạtđộng của insulin”[] [29]

1.2.2 Phõn loại đái tháo đường

Đái tháo đường được chia làm 2 loại[29] [30]:

- Đái tháo đường týp I: ( Đái tháo đường phụ thuộc insulin )

Thường gặp ở người trẻ (< 35 tuổi), thể trạng gầy, triệu chứng xuấthiện rầm rộ ( ăn nhiều, uống nhiều và gầy sút nhanh ) do đó bệnh nhõnthường được chẩn đoán sớm Tuy nhiên biến chứng trên võng mạc thườngnặng hơn đái tháo đường týp II mặc dù bệnh nhõn có chế độ điều chỉnhđường huyết tốt

- Đái tháo đường týp II: ( Đái tháo đường không phụ thuộc insulin )

Thường xuất hiện ở người trên 45 tuổi, thể trạng béo ( Chiếm 85%

số người mắc bệnh đái tháo đường ) [18][56] Người bị đái tháo đường týp

II các triệu chứng xuất hiện õm thầm, đa số được phát hiện tình cờ Có rấtnhiều bệnh nhõn đái tháo đường týp II khi chẩn đoán ra thì tổn thương mắt

ở giai đoạn gần mù Có những người tình cờ phát hiện đái tháo đường khi

đi khám mắt

1.2.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Theo tổ chức y tế thế giới năm 1999 đái tháo đường được chẩn đoánxác định khi bệnh nhõn có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau[3] [28] [30] [65]:

- Đường mỏu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xétnghiệm 2 lần )

- Hoặc đường mỏu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l, cóthể kốm theo triệu chứng của đái tháo đường

- Hoặc đường mỏu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm phápdung nạp Glucose

1.2.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường không được chẩn đoán kịp thời và đều trị khôngthích hợp sẽ dẫn đến các biến chứng Biến chứng của bệnh đái tháo đườngthường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biếnchứng[30] [54]:

- Biến chứng chuyển hoá cấp tớnh:

+ Hôn mê do nhiễm toan ceton

+ Hôn mê do nhiễm toan acid lactic

+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

+ Biến chứng tim mạch.

+ Suy mạch vành

+ Hẹp viêm động mạch chi dưới

+ Tai biến mạch máu não

+ Xơ vữa động mạch

- Biến chứng thần kinh:

+ Biến chứng thần kinh ngoại vi do đái tháo đường

+ Tổn thương thần kinh vận động

+ Tổn thương dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII

+ Tổn thương dây thần kinh tự động

- Biến chứng nhiễm trùng:

+ Nhiễm trùng da, niêm mạc

+ Nhiễm trùng hô hấp

1.3 Tổn thương mắt do đái tháo đường

1.3.1 Cơ chế đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường

Đục thể thuỷ tinh là một trong những biến chứng mắt quan trọng trênbệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh của những người đáitháo đường týp II vào khoảng 31% [66] Thể thuỷ tinh đục sớm hơn và tiếntriển nhanh hơn ở những người đái tháo đường, người ta thấy những thayđổi theo tuổi của đục nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ xuất hiện ở lứa tuổi sớmhơn so với người không bị đái đái tháo đường [3] [63] Đục thể thuỷ tinhcũng có thể ảnh hưởng đến tổn thương thị lực nhanh hơn, thậm chí tuổitrung bình đòi hỏi phải lấy thể thuỷ cũng sớm hơn [3] [63]

Bệnh học đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường ở người cho đến nayvẫn chưa thực sự sáng tỏ.Theo Duke – Elder đục thể thuỷ tinh trong bệnhđái tháo đường là do giảm nồng độ plasma trong thuỷ dịch dẫn đến thể thuỷtinh ngấm nước và cuối cùng dẫn đến đục thể thuỷ tinh [60]

Có xu hướng cho rằng đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là

do tăng nồng độ glucose trong máu Do glucose tăng cao trong máu khuếchtán vào thể thuỷ tinh và glucose tăng trong thuỷ dịch Một phần glucoseđược men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất này không đượcchuyển hoá mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào các sợi thể thuỷ tinh gây

sơ hoá và tạo thành đục thể thuỷ tinh [34]

Một số nghiên cứu gần đây đề cập đến vai trò của của HbA1c( Hemoglobin A1c ) là một phân nhánh của HbA1 trong đó phân tử glucoseđược gắn vào vị trí N trên acid Valyl nằm trong chuỗi β của hemoglobin

Tỷ lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình của 2-3 tháng trước

đó So với nồng độ đường huyết lỳc đói và nồng độ đường huyết sau khi ănthì HbA1c phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểm soát đườnghuyết ở bệnh nhân đái tháo đường [3] [55]

Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường có 2 thể:

- Thể dưới vỏ ( dạng bông tuyết ): Là loại đục thể thuỷ tinh do đáitháo đường thực sự, chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp I Đục dạng nàyxuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh, có khi cả 2 mắt cùng bị, liên quanđến sự tăng đường huyết và đường huyết không được kiểm soát tốt Lâmsàng là những thể trắng xám mờ xuất hiện đầu tiên ở bề mặt trước và sauvùng dưới vỏ trông giống như dạng “ bông tuyết”

- Thể lóo hoỏ: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp II Hìnhthái đục là đục thể thuỷ tinh của người già Nhiều bằng chứng cho thấynhững bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy cơ biến đổi thể thuỷ tinhgiống như đục thể thuỷ tinh do tuổi già nhưng thường xuất hiện ở lứa tuổisớm hơn so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường

1.3.2 Các tổn thương cơ bản của và các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường

1.3.2.1 Các tổn thương cơ bản võng mạc của bệnh đái tháo đường

Tổn thương võng mạc đái tháo đường không có sự khác biệt giữa týp

I và týp II của bệnh đái tháo đường [47] [70] Đặc trưng là những vi phìnhmạch, tắc mạch và tăng tính thấm của thành mao mạch [1]:

- Vi phình mạch

Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện khi soi đáy mắt và làtriệu chứng đặc trưng của bệnh võng mạc đái tháo đường Đó là nhữngchấm tròn nhỏ đường kính 10-100 àm Bản chất là sự giãn lồi của thành cácmao mạch võng mạc, kèm theo sự tăng sinh của tế bào nội mô xuất phát từ

hệ thống mao mạch bề mặt hoặc ở lớp sâu

- Xuất huyết võng mạc: Có 3 loại tổn thương của xuất huyết võng mạc là:

• Dạng chấm: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch có đường kớnh <200àm, xuất hiện ở giai đoạn sớm, giai đoạn vi phình mạch

• Dạng ngọn nến: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch, nếu dọc theođường đi của các mạch máu quanh gai thì phải tìm dấu hiệucao huyết áp

• Thành đám: Do sự phát triển rộng của vùng thiếu máu cục bộ lớphạt trong hoặc rối ngoài tại vị trí hậu cực hoặc võng mạc chubiên

- Nốt dạng bông

Do tắc tiểu động mạch trước mao mạch gây nên ổ thiếu máu cục bộcấp tính dẫn đến nghẽn dòng dẫn truyền của sợi trục thần kinh và ứ đọngcác chất của sợi trục thần kinh Trên lâm sàng là những tổn thương lồi lênmàu trắng đục, khư trú ở lớp tế bào hạch, trục lớn thì chạy theo sợi thầnkinh thị giác Nếu nốt dạng bông nằm ở vùng võng mạc trung gian chứng

tỏ có sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường, nếu hình thành hìnhvòng quanh gai thì đi kèm theo bệnh võng mạc cao huyết áp.

- Bất thường tĩnh mạch

Tạo thành quai tĩnh mạch hay bất thường của lòng tĩnh mạch nhưhẹp lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch hình tràng hạt, nhân hai tĩnh mạch Bấtthường tĩnh mạch báo hiệu sự tiến triển của bệnh sang giai đoạn tăng sinhnếu tồn tại trên 2 góc phần tư

vùng hoàng điểm gây nên dày võng mạc toả lan, cú cỏc ổ phùhoàng điểm dạng nang ở lớp rối ngoài và lớp hạt trong Có thểkèm theo hoặc không bong thanh dịch võng mạc

- Tăng sinh tõn mạch trước võng mạc hoặc trước gai

Tân mạch võng mạc là những mạch máu mới mọc lên từ võng mạc.Mặc dù tân mạch võng mạc bắt đầu từ những mạch máu bên trong võngmạc, các mạch máu thường mọc hướng vào trong qua màng giới hạn trong

để phát triển dọc theo dịch kính hoặc vào trong lớp vỏ dịch kính

1.3.2.2 Các biến chứng của tổn thương võng mạc đái tháo đường

- Xuất huyết dịch kính: Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kínhhoặc phía trước võng mạc Xuất huyết hay tái phát, những lần xuấthuyết sau thì nặng hơn những lần xuất huyết huyết trước và rất khó

tiêu đi khi điều trị nội khoa Dựa vào số lần xuất huyết dịch kính màngười ta chỉ định cắt dịch kính.

- Bong võng mạc trên bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường:Tăng sinh dịch kớnh, vừng mạc gây ra sự co kéo dịch kính-võng mạc

không cao và rất tốn kém

1.3.2.3 Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường

Dựa vào các hình thái tổn thương trên võng mạc người ta chia tổnthương võng mạc đái tháo đường làm 3 giai đoạn [48]:

Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh gồm:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác viphình mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: Nhiều viphình mạch, xuất huyết hình ngọn nến hay dạng chấm, rải rác bấtthường tĩnh mạch nội võng mạc, bất thường tĩnh mạch < 2 cungphần tư, xuất huyết thành mảng < 4 cung phần tư

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: Xuất huyếtthành mảng ở 4 cung phần tư và ( hoặc ) tĩnh mạch hình chuỗi hạt

ở 2 cung phần tư và ( hoặc ) nhiều bất thường vi phình mạch nộivõng mạc

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhẹ: Tân mạch trướcvõng mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính đĩa thị

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: Tân mạch trướcvõng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính đĩa thị hoặctân mạch cạnh gai thị có kích thước < 1/3 đường kính gai thị

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tân mạch cạnhgai có kích thước < 1/3 đường kính gai thị.

- Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh có biến chứng: Xuất huyếtdịch kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt, glụcụm tõnmạch

Bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường gồm:

- Bệnh lý hoàng điểm phù:

+ Phù hoàng điểm khư trỳ cú hay không kèm xuất tiết

+ Phù hoàng điểm lan toả vùng trung tâm: phù hoàng điểmdạng nang, phù hoàng điểm không phải dạng nang

- Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu do tắc nghẽn trầm trọng các maomạch vùng hoàng điểm

1.3.3 Glụcụm

Cả 2 hình thái glụcụm ( nguyờn phỏt và thứ phát ) đều có thể gặptrên bệnh nhân đái tháo đường Theo James Orcutt tỷ lệ biến chứng glụcụmcủa những người đái tháo đường là khoảng 11% [57] Tiến hành khỏm trờn

3645 người của Blue Mountains ( Australia ) thấy tỷ lệ glụcụm ở nhữngngười đái tháo đường là 5.5% so với 2.2% ở những người không mắc bệnhđái tháo đường và chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa đái tháo đường vàglụcụm

- Glụcụm góc mở nguyờn phỏt: Cú tới 4.9% glụcụm gúc mở nguyờnphỏt gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường so với những người không

bị đái tháo đường là 1.8% [3] Bệnh nhân bị mất thị trường và thị lực mộtcách nhanh chóng Đái tháo đường được coi là một yếu tố nguy cơ củaglụcụm gúc mở nguyờn phỏt, tuy nhiên cho đến nay mối liên quan giữa đáitháo đường và glụcụm gúc mở vẫn chưa được sáng tỏ [55]

- Glụcụm tân mạch: Là hình thái glụcụm thứ phát, là kết quả của tiếntriển bất thường của tân mạch trên mống mắt Cỏc tõn mạch này làm cảntrở dòng dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng ra vựng bố gây nên tình trạng tăngnhãn áp Về mặt mô học, tân mạch mống mắt gồm một màng xơ-mạch, lúcđầu xơ-mạch phủ lên góc tiền phòng mở sau đó mô này co rút và gõy dớnhchu vi phía trước gõy đúng gúc [34] [55] Nguyên nhân thường gặp nhất củatân mạch mống mắt là bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ cho nên glụcụmtõn mạch được coi là biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường và tắctĩnh mạch trung tâm võng mạc [55].

1.3.4 Liệt vận nhãn

Thường liệt các dây thần kinh III, IV, VI các cơ nhãn cầu và bệnh lýcủa đồng tử

Ít gặp, tỷ lệ 0.4-0.97% số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường

Trong các dây thần kinh bị tổn thương, dây III thường hay gặp nhất,tiếp theo là cỏc dõy số IV ít gặp hơn là dây số VI Sự tổn thương ít kết hợpgiữa cỏc dõy III, IV, VI trong bệnh lý đái tháo đường thần kinh

1.4 Các yếu tố nguy cơ

Đã có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ cho sự gia tăng cácbiến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường như: thời gian mắc bệnh,mức độ kiểm soát đường huyết, mức độ tăng đường huyết, huyết áp, chậmdòng chảy động mạch trung tâm võng mạc, trình độ văn hoá của người bệnh,hoàn cảnh kinh tế, địa vị xã hội, di truyền, giới tính, chủng tộc, cân nặng cơthể, mức độ cao của lipit máu, người nghiện thuốc lá, người mang thai…

Trong đề tài này chúng tôi tìm hiểu sự liên quan của một số yếu tốnguy cơ với biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường như tuổi, giới,mức độ kiểm soát đường huyết, thời gian mắc bệnh, huyết áp

1.4.1 Thời gian mắc bệnh

Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên lượng sự phát triểncủa bệnh võng mạc đái tháo đường [3] [57] Trong nghiên cứu dịch tễ học

về bệnh đái tháo đường Wisconsin thấy: 8% bệnh nhân mắc bệnh võngmạc đái tháo đường trong 3 năm đầu tiên, tăng lên 25% trong 5 năm, 60%

ở 10 năm và 80% sau 15 năm mắc bệnh đái tháo đường Tỷ lệ bệnh võngmạc đái tháo đường tăng sinh từ 0% trong 3 năm đầu tiên tăng lên 25% sau

15 năm phát hiện đái tháo đường [1][40] [42] [43] [44]

Thời gian mắc bệnh đái tháo đường cũng là yếu tố quan trọng hàngđầu có liên quan chặt chẽ tới đục thể thuỷ tinh Seong Kim khi tiến hànhnghiên cứu trên 850 bệnh nhân đái tháo đường đã thấy nhóm đục thể thuỷtinh có thời gian mắc bệnh dài ( khoảng 13 năm bị bệnh ) cao hơn hẳnnhóm không đục thể thuỷ tinh ( khoảng 7 năm bị bệnh )[63]

1.4.2 Tăng đường huyết và kiểm soát đường huyết

Nghiên cứu United Kingdom Prospective Diabetic Study ( UKPDS )

đã chỉ ra rằng: Sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường có kết hợpmạnh với nồng độ glucose trong máu [3] Theo Wisconsin ở những ngườiđái tháo đường týp I điều chỉnh đường huyết không tốt mắc bệnh võng mạcđái tháo đường cao gấp 1.5 lần những người điều chỉnh đường huyết tốt.Đặc biệt đối với những bệnh nhân đái tháo đường týp II nếu có sự điềuchỉnh đường huyết tốt, chặt chẽ thì hơn 90% không phát triển sang giaiđoạn tăng sinh [56]

1.4.3 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là đặc điểm thường đi kèm với bệnh nhân đái tháođường, tỷ lệ tăng huyết áp ở những bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1.5-2lần so với người không bị đái tháo đường [3] Theo nghiên cứu của UKPDS

có tới 38% người bệnh đái tháo đường týp II mới được chẩn đoán đó cú

tăng huyết áp và cũng theo nghiên cứu này giảm 10 mmHg huyết áp trungbình sẽ giảm 10-16% nguy cơ biến chứng vi mạch [3] [43].

Nhiều nghiên cứu cũng thừa nhận rằng trên những bệnh nhân đáitháo đường nếu có huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc huyết áp tâmtrương trên 90 mmHg thì nguy cơ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường sẽcao hơn gấp 2.2 lần so với những người mắc đái tháo đường có huyết ápbình thường Kiểm soát chặt chẽ huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ tiến triểncủa bệnh võng mạc [56] Kết quả cho thấy ở nhóm kiểm soát tốt huyết ápgiảm 34% nguy cơ tiến triển của bệnh võng mạc và giảm 47% tổn hại thịlực [42]

Tăng huyết áp cũng được thấy trong các trường hợp glụcụm tõnmạch Theo Nguyễn Nam Cường tỷ lệ glụcụm tõn mạch ở nhóm bệnh nhânđái tháo đường có tăng huyết áp ( 21.7% ) cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân đáitháo đường chưa có tăng huyết áp ( 8.7% ) [22] Tuy nhiên theo Trần ThịNguyệt Thanh trong 38 mắt glụcụm tõn mạch được nghiên cứu thỡ cú 4mắt trên bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp và 6 mắt trên bệnhnhân đái tháo đường [33]

1.4.4 Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá

Hoàn cảnh kinh tế, địa bàn dân cư, trình độ văn hoá tác động rất lớnđến sự kiểm soát đường huyết do đó liên quan trực tiếp tới các biến chứngmắt Trên những bệnh nhân đái tháo đường có hoàn cảnh kinh tế kém, sống

xa trung tâm, trình độ văn hoá hiểu biết thấp…rất dễ mắc các biến chứngcủa bệnh đái tháo đường

1.5 Một vài đặc điểm của tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý đái tháo đường tại tỉnh

1.5.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế-xã hội ở Bắc Ninh

Bắc Ninh có diện tích tự nhiên khoảng 807.6 km2 chiếm 0.2%diện tích tự nhiên của cả nước và là địa phương có diện tích tự nhiênnhỏ nhất trong 63 tỉnh, thành phố Trong đó diện tích đất nông nghiệpchiếm chủ yếu 64.4%

Theo sự sắp đặt hành chính hiện nay Bắc Ninh có 8 đơn vị hànhchính cấp huyện bao gồm:

Số người trong độ tuổi lao động là 536757 người

1.5.2 Vài nét về trung tâm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh và sự quản lý đái tháo đường tại tỉnh

Trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh được thành lập năm 1997sau khi tách tỉnh Hà Bắc thành 2 tỉnh Bắc Ninh và Bắc Giang Khi mớithành lập trung tõm chỉ có 1 phòng khám và quản lý về u bướu đến năm

2004 trung tõm triển khai khám, điều trị và quản lý bệnh nhõn đái tháođường Tớnh đến tháng 4/2009 số lượng bệnh nhõn được quản lý đái tháo

đường toàn tỉnh là khoảng 2100 bệnh nhõn và theo thống kê tại trung tõmthì mỗi năm con số này tăng khoảng 10%.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhõn đã được chẩn đoán và xác định đái tháođường đang được theo dừi, điều trị tại Trung tõm y tế dự phòng tỉnh BắcNinh

Thời gian thực hiện đề tài trong khoảng từ tháng 4/2009 đến tháng6/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhõn được chẩn đoán xác định đái tháo đường cả 2 týp tạiTrung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh

- Tuổi từ 15 trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhõn không mắc bệnh đái tháo đường

- Bệnh nhõn đang mắc bệnh toàn thõn nặng

- Bệnh nhõn có sẹo giác mạc

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

d

Z

2 2 /

1 − α

Trong đó:

N: Cỡ mẫu nghiên cứu

p: Tỷ lệ biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường Theo tổchức y tế thế giới ( WHO ) trong khoảng 20% đến 40% ở đây chúngtôi lấy 25%.

q = 1 – p

d: Khoảng sai lệch mong muốn được cho là thoả đáng so với nghiêncứu trước là 0.04

α: Mức ý nghĩa thống kê, trong nghiên cứu lấy là 0.05

Cỡ mẫu tính theo công thức ta tính được N = 460 bệnh nhân

- Cách chọn cỡ mẫu:

Để chọn được 460 bệnh nhõn đái tháo đưũng trong 2100 bệnh nhõnđang điều trị đái tháo đường tại trung y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh ta phảichọn theo bảng dóy số tự nhiên dựa vào khoảng cách mẫu ( K )

Khoảng cách mẫu ( K ) được tớnh theo công thức:

Trong đó: N Quần thể nghiên cứu ( 2100 bệnh nhõn )

n Cỡ mẫu nghiên cứu ( 460 bệnh nhõn )

Chọn số mẫu ngẫu nhiên đầu tiên < K

Tỡm số sau bằng số trước cộng thêm K

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp Karl-Zeiss

- Kính Volk + 90 D Super field dùng soi đáy mắt đảo ngược

- Thuốc giãn đồng tử Mydriacyl 0.5-1%, Mydryl-P 1%, Neosynephrin10% Bệnh nhân đái tháo đường thường đáp ứng với thuốc giãn đồng

tử rất kộm nờn thường phải kết hợp 2 loại thuốc là Mydriacyl vàNeosynephrin, thời gian tối thiểu chờ tác dụng của thuốc là 30 phút

2.3.2 Các bước tiến hành

Bước 1: Xác định bệnh nhân đái tháo đường và týp bệnh

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đái tháo đường tại Trungtâm y tế tỉnh Bắc Ninh theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới 1999 [16],đái tháo đường khi bệnh nhân có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Đường máu tĩnh mạch lỳc đúi ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xétnghiệm 2 lần )

- Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l cóthể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường

- Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm phápdung nạp glucose với 75g glucose [15]

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp I:

- Bệnh nhân xuất hiện ở người trẻ dưới 45 tuổi

- Khởi phát lâm sàng rầm rộ, đột ngột khát nhiều, uống nhiều, sút cânnhanh

- Có chiều hướng nhiễm toan ceton, ceton niệu dương tính, có thể dẫn đếnhôn mê nhiễm toan ceton và tử vong, đường huyết thường tăng cao

- Bắt buộc phải dùng Insulin để cân bằng đường huyết, bệnh nhân phụthuộc hoàn toàn vào Insulin ngoại sinh để duy trì cuộc sống

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp II:

- Bệnh thường xuất hiện ở người trưởng thành trên 40 tuổi

- Khởi phát lâm sàng từ từ, nhiều khi không có triệu chứng uốngnhiều, tiểu nhiều, sút cân ít

- Có chiều hướng tăng áp lực thẩm thấu máu.

- Bệnh diễn biến âm thầm, phát hiện một cách ngẫu nhiên khi đi khámmắt hoặc xét nghiệm máu định kỳ… Hoặc khi đã nặng: Hôn mê,tăng huyết áp…

- Có thể cõn bằng đường mỏu bằng chế độ ăn, luyện tập và dùng thuốc

hạ đường mỏu

Bước 2: Hỏi bệnh

Nhằm thu thập thông tin qua mẫu bệnh án có sẵn:

- Tuổi, giới: Chia làm 3 nhúm tuổi

● Từ 15-40 tuổi ( Đái tháo đường ở người trẻ )

● Từ 41-60 tuổi ( Đái tháo đường ở lứa tuổi lao động )

● Trên 60 tuổi ( Tuổi có nhiều yếu tố gõy mù loà )

- Trình độ văn hoá: Chia ra làm 3 nhúm với trình độ văn hoá khácnhau: Từ trung cấp trở lên ( Trung cấp, cao đẳng, đại học ), phổthông, mù chữ

- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: Là thời gian kể từ khi bệnhnhõn được chẩn đoán chắc chắn là bị bệnh đái tháo đường, thời giannày được ghi theo số năm

- Đánh giá mức độ điều chỉnh đường mỏu tốt hay không tốt? Chúngtôi dựa vào các tiêu chí của WHO năm 2001

Chế độ kiểm tra đường huyết có thường xuyên không? Được coi làthường xuyên khi bệnh nhõn đái tháo đường đi kiểm tra đường mỏu 1tháng 1 lần

Chế độ điều trị đái tháo đường có được thực hiện một cách chặt chẽhay không? Được coi là chặt chẽ khi bệnh nhõn đái tháo đường được theodừi khám lại tối thiểu 1 tháng 1 lần, được điều trị và đánh giá hiệu lực củathuốc với mức độ đường huyết bởi bác sỹ nội tiết

Mức độ kiểm soát đường huyết: Nồng độ đường huyết trung bìnhhàng tháng.

● Kiểm soát đường huyết tốt: Đường huyết luôn luôn nhỏ hơn hoặcbằng 7 mmol/l

● Kiểm soát đường huyết trung bình: Đường huyết trong giới hạnlớn hơn 7 mmol/l và nhỏ hơn hoặc bằng 10 mmol/l

● Kiểm soát đường huyết kém: Khi đường huyết lớn hơn 10 mmol/l.Đường huyết khi mới phát hiện và đường huyết gần nhất: Nồng độđường huyết khi mới phát hiện và nồng độ đường huyết gần nhất so vớithời điểm hiện tại đang khám mắt

Bước 3: Khám lâm sàng

- Thử thị lực

Thử thị lực nhìn xa với điều chỉnh kớnh bằng bảng đo thị lực vòng

hở Landolt, chỉ số thị lực từ 1/10 đến 10/10, sau đó áp dụng bảng phõn loạithị lực tốt nhất với kớnh cho bảng 10/10 của tổ chức y tế thế giới 1975 đểđánh giá thị lực bệnh nhõn

- Đo nhón áp bằng nhón áp kế Maclakov quả cõn 10g

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhõn và cộng sự( 1995 ) đã đo nhón áp kế Maclakov quả cõn 10g cho 1026 mắt Tác giả

đưa ra kết luận nhón áp thay đổi từ 16-24 mmHg nhón áp trung bình là19.4 mmHg, nhón áp trên 25 mmHg là nhón áp cao [23].

- Khám vận động nhón cầu phát hiện liệt các dõy thần kinh

- Khám trên máy sinh hiển vi để phát hiện:

+ Viêm kết mạc, giác mạc

+ Tõn mạch mống mắt, bờ đồng tử

Viêm màng bồ đào: Kết mạc cương tụ rìa, tủa sau giác mạc, Tyndal ( +).Xác định tình trạng thể thuỷ tinh của bệnh nhõn: Đã mổ thể thuỷ tinhđặt thể thuỷ tinh nhõn tạo, nếu chưa thì xác định hình thái thể thuỷ tinh:

- Chưa đục

- Đục nhõn: Nhõn sơ cứng có màu vàng đậm ở trung tõm

- Đục vỏ ( Đục hình chêm ): Biểu hịờn bằng những vết đục màutrắng

- Đục dưới bao sau: Vùng đục khư trú ở lớp vỏ sau và gần trục thịgiác Trên sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm ở dưới baosau của thể thuỷ tinh

- Đục dưới vỏ: Có nhiều thể trắng xám mờ xuất hiện ở vùng dưới

● Các vi phình mạch: Được coi là vi phình mạch ở mức độ nhẹ khiphát hiện ở vùng hậu cực chỉ có vài chấm vi phình mạch, ở các vùngkhác không có Vi phình mạch ở mức độ nặng khi soi đáy mắt thấy

vi phình mạch ở khắp võng mạc

● Các vết xuất huyết võng mạc: Các tổn thương này bao gồm dạngchấm, dạng ngọn nến và xuất huyết thành đám Cách tớnh về diệntích xuất huyết có thể cộng các vùng xuất huyết và so sánh vớiđường kớnh gai thị Theo phõn loại của Wisconsin thì vùng xuấthuyết dưới 1/4 đường kớnh gai thị được coi là mức độ nhẹ, từ 1/4đến 1/2 đường kớnh gai thị được coi là mức độ trung bình, trên 1/2đường kớnh gai được coi là mức độ nặng [41]

● Các xuất tiết bông: Cũng như xuất huyết thường so sánh đường kớnhcủa xuất tiết với đường kớnh của gai thị

● Các thay đổi về mạch máu võng mạc: Mạch mỏu gión nhẹ ( mức độ

1 ); Mạch mỏu có đường kớnh không đều, hình tràng hạt ( mức độ2); Thay đổi mạch mỏu võng mạc nặng khi mạch mỏu có lồng bao,đứt đoạn hoặc thay đổi hướng đi ( mức độ 3 )

● Phù võng mạc: Xác định phù hoàng điểm so sánh với đường kớnhgai thị

● Tõn mạch trước võng mạc, tõn mạch trước gai thị, xơ tăng sinh trướcvõng mạc, trước gai thị, trong buồng dịch kớnh có thể soi đáy mắtthấy rừ, kết hợp với siêu õm nhón khoa

Sau khi xác định tổn thương trên võng mạc chúng tôi dựa vào phõnloại của ETDRS chia tổn thương ra làm 3 giai đoạn:

◊ Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác viphình mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: Xuất huyết,

vi phình mạch ở 1/3 cung phần tư, xuất tiết cục bông, bất thườngtĩnh mạch và các bất thường vi mạch nội võng mạc

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: Xuấthuyết thành mảng ở 4 cung phần tư và ( hoặc ) tĩnh mạch hìnhchuỗi hạt ở 2 cung phần tư và ( hoặc ) nhiều bất thường vimạch nội võng mạc

◊ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và biến chứng:

- Bệnh võng mạc tiểu đường chưa tăng sinh nhẹ: Tân mạch trướcvõng mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính gai thị

- Bệnh võng mạc tiểu đường chưa tăng sinh vừa: Tân mạch trướcvõng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính gai thị hoặctân mạch cạnh gai có kích thước < 1/3 đường kính gai thị

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tõn mạchcạnh gai có kích thước > 1/3 đường kớnh gai thị

◊ Bệnh lý hoàng điểm phù do đái tháo đường:

- Phù hoàng điểm mức độ nhẹ: < 1/4 đường kớnh gai thị

- Phù hoàng điểm mức độ vừa: Từ 1/4 – 1/2 đường kớnh gai thị

- Phù hoàng điểm mức độ nặng: > 1/2 đường kớnh gai thị

- Khám toàn thõn:

- Khám toàn thõn phát hiện các tổn thương phối hợp

- Đo huyết áp ghi lại các số liệu về huyết áp tối đa và tối thiểu.Theo JNC VI ( Joint National Committee ) năm 1997 gọi là tănghuyết áp khi huyết áp tối đa trên 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tốithiểu trên 90 mmHg

2.4 Xét nghiệm bổ xung

Đường huyết ghi rừ đơn vị là mmol/l

2.5 Xử lý số liệu

SPSS 11.5

với các mẫu nhỏ và các thuật toán thống kê để tỡm mối liên hệ giữacác biến chứng và một số yếu tố liên quan

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đề tài được thông qua hội đồng kiểm định của Bộ môn Mắt Trườngđại học Y Hà Nội

- Các bệnh nhõn tự nguyện tham gia nghiên cứu Thông tin của bệnhnhõn được giữ bí mật

- Bệnh nhõn được xác định tổn thương mắt trên lõm sàng hoặc nghingờ tổn thương lên danh sách và giới thiệu về Viện Mắt Trung Ươngchụp mạch huỳnh quang và OCT để xác định chẩn đoán và cóphương hướng điều trị

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 4/2009 đến tháng 6/2009 chúng tôi tiếnhành nghiên cứu trên 460 bệnh nhõn đái tháo đường cả 2 týp đang điều trịtại Trung tõm y tế dự phòng tỉnh Bắc Ninh thu được một số kết quả sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhõn trong nhóm nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Bệnh nhõn không phõn bố đồng đều giữa các nhúm tuổi dưới 40

chiếm 2.2%, từ 40 đến 60 chiếm 44.3%, trên 60 chiếm 53.5%

Số

Bệ nh

Nh ân

< 40 41-60 > 60

Tuổi

53.5%

3.1.2 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.2: Phõn bố bệnh nhõn theo giới

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%.

3.1.4 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá

49%

51%

Nam Nữ

Bảng 3.2: Phõn bố bệnh nhân theo trình độ văn hoá

- Bệnh nhõn có trình độ văn hoá phổ thông chiếm nhiều nhất 63.3%

- Nhúm từ trung cấp trở lên chiếm 31.1%.

- Tỷ lệ mù chữ là 5.4% tất cả đều trên 70 tuổi và cư trú tại nông thôn.

3.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh.

Bảng 3.3: Phõn bố bệnh nhõn theo thời gian mắc bệnh

- Bệnh nhõn có thời gian phát hiện trên 10 năm chiếm tỷ lệ thấp 10%.

3.1.6 Đặc điểm về phân bố týp đái tháo đường

2.1.7 Đặc điểm về chế độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhõn

Bảng 3.4: Đường huyết thường xuyên của bệnh nhõn

- Đa số bệnh nhõn có chế độ kiểm soát đường huyết tốt với 72%.

- Bệnh nhõn có chế độ kiểm soát đường huyết trung bình chiếm 23.2%

và kém chiếm 4.8%

Bảng 3.5 Đường máu khi phát hiện và đường máu thời điểm nghiên

cứu

Nhận xét:

Tuy nồng độ đường mỏu trung bình khi mới phát hiện ở mức độ khácao, biên độ dao động rộng nhưng nồng độ đường mỏu trung bình gần nhấtdưới 7 mmol/l, biên độ dao động hẹp chứng tỏ mức độ kiểm soát đườnghuyết tại thời điểm nghiên cứu tương đối tốt

3.1.8 Đặc điểm huyết áp của bệnh nhõn trong nhúm nghiên cứu

Biểu đồ 3.4: Tình trạng huyết áp bệnh nhõn theo huyết áp tõm thu

- Các biến chứng trên mắt bệnh nhõn đái tháo đường trong nhúm nghiên

cứu là: giảm thị lực, đục thể thuỷ tinh, tổn thương võng mạc và glôcôm.Chúng tôi không gặp trường hợp nào có liệt vận nhẫn

- Tình trạng giảm thị lực với thị lực dưới 7/10 gặp ở 526 mắt trên 291

bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 63.3%

- Đục thể thuỷ tinh thấy ở 288 mắt trên 162 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 35.2%.

- Tổn thương võng mạc xuất hiện ở 154 mắt trên 101 bệnh nhõn chiếm tỷ

lệ 22%

- Chúng tôi gặp 6 mắt có glôcôm trên 4 bệnh nhõn trong đó 5 trường hợp

là glôcôm góc mở, 1 trường hợp là glôcôm tõn mạch

≥ 8/10

3.2.3 Các hình thái đục thể thuỷ tinh trong nhóm nghiên cứu

Bảng 3.6: Các hình thái đục thể thuỷ tinh

- Hình thái đục nhõn trung tõm thể thuỷ tinh gặp nhiều nhất 76.4%.

- Hình thái đục dưới vỏ chiếm tỷ lệ 11.8%.

- Hình thái đục dưới bao sau và dưới vỏ chiếm tỷ lệ 10.4% và 1.4%.

- Tổng số 28 mắt trên 20 bệnh nhõn đã được mổ đục thể thuỷ tinh đặt

thể thuỷ tinh nhõn tạo

3.2.4 Các giai đoạn của tổn thương võng mạc đái tháo đường

Bảng 3.8: Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường ( theo mắt )

Các giai đoạn tổn thương

( % ) ( % )Chưa

- Có tới 75% bệnh nhõn có tổn thương võng mạc ở giai đoạn chưa

tăng sinh trong đó:

 80 mắt ở giai đoạn chưa tăng sinh mức độ nhẹ ( 50% )

 24 mắt ở giai đoạn tăng sinh mức độ vừa ( 8.75% )

 16 mắt ở giai đoạn chưa tăng sinh mức độ nặng ( 10% )

- Giai đoạn tăng sinh chiếm 10%:

 10 mắt ở giai đoạn tăng sinh mức độ nhẹ ( 6.25% )

 6 mắt ở giai đoạn tăng sinh mức độ vừa ( 3.75% )

 4 mắt ở giai đoạn tăng sinh mức độ nặng ( 2.5% )

- Tổn thương võng mạc có bệnh lý hoàng điểm phù chiếm 18,1%

trong đó:

 7 mắt có bệnh lý hoàng điểm phù ở giai đoạn nhẹ ( 4.375% )

 7 mắt có bệnh lý hoàng điểm phù ở giai đoạn vừa ( 4.375% )

 15 mắt có bệnh lý hoàng điểm phù ở giai đoạn nặng (9.375% )

- Có 5 mắt vừa có tổn thương mắt ở giai đoạn tăng sinh vừa có bệnh lý

hoàng điểm phù

- Không gặp trường hợp biến chứng nào có xuất huyết dịch kính, bong

võng mạc

3.3 Mối liên quan giữa các biến chứng mắt và các yếu tố nguy cơ

3.3.1 Tình trạng giảm thị lực và một số yếu tố nguy cơ

Bệnh nhõn có thị lực tốt nhất với điều chỉnh kớnh dưới 7/10 đượcxếp vào nhúm có giảm thị lực

Bảng 3.9 : Tình trạng giảm thị lực theo tuổi

- Nguy cơ giảm thị lực ở bệnh nhõn trên 60 tuổi cao gấp 8.52 lần so

với bệnh nhõn ở lứa tuổi từ 41-60

Bảng 3.10: Tình trạng giảm thị lực theo thời gian mắc bệnh

- Có mối liên quan giữa tình trạng giảm thị lực và thời gian mắc bệnh

với độ tin cậy 95%

- Nguy cơ giảm thị lực ở những người có thời gian mắc bệnh từ 5-10

năm cao hơn ở những người có thời gian dưới 5 năm là 1.97

- Ở những người có thời gian mắc bệnh trên 10 năm nguy cơ giảm thị

lực cao gấp 5.72 lần so với những người có thời gian mắc bệnh dưới

- Có mối liên quan giữa tình trạng giảm thị lực và mức kiểm soát

đường huyết với độ tin cậy 95%