Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán tràn dịch não và đánh giá phát triển tâm lý vận động ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch não (Não úng thủy hay bệnh Đầu nước) định nghĩa tình trạng bệnh lý hệ thần kinh trung ương Đây hậu gián đoạn cân q trình hình thành, lưu thơng dịng chảy, hấp thu dịch não tủy não [1] (tình trạng tích tụ nhiều dịch não tủy sọ rối loạn q trình sản sinh, lưu thơng hấp thụ) Tràn dịch não tình trạng cấp tính, bán cấp mãn tính với hình thức khác bệnh bao gồm: thể tắc nghẽn, thể thông, tràn dịch não áp lực bình thường Ngay từ thời Hippocrates [1], [18] bệnh chẩn đoán nhờ dấu hiệu lâm sàng đặc trưng bệnh nhiên phải đến kỷ XIX, năm 1891 Quincke, lần chọc dò tủy sống thắt lưng [12], [18] để chẩn đoán điều trị Tràn dịch não Tuy nhiên việc điều trị tràn dịch não thời kỳ không đem lại hiệu Chỉ đến phát triển công nghệ chẩn đốn hình ảnh, đời phát triển mạnh mẽ phương pháp đánh giá tâm lý-vận động kỷ XX đem lại tiến vượt bậc chẩn đoán điều trị tiên lượng bệnh Tiên lượng Tràn dịch não có liên quan đến nguyên nhân diện rối loạn tổn thương kèm theo, tốc độ phát triển bệnh, thời gian bệnh chẩn đoán, hiệu điều trị q trình theo dõi, chăm sóc sau can thiệp Từ vấn đề nêu đòi hỏi người thầy thuốc cần đưa phương pháp cận lâm sàng thích hợp để xác định sớm bệnh, đồng thời xác định rõ nguyên bệnh từ lựa chọn phương pháp can thiệp thích hợp, đồng thời đưa kế hoạch theo dõi cho phù hợp Tuy nhiên điều mong đợi gia đình-xã hội thầy thuốc đứa trẻ phát triển tâm lý-vận động sau can thiệp? Điều cần có phối hợp thầy thuốc gia đình trẻ trình theo dõi lâu dài Đáp ứng phần nhu cầu thực tế Chúng thực chuyên đề "Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán tràn dịch não đánh giá phát triển tâm lý-vận động trẻ em" nhằm giúp thầy thuốc lâm sàng, nhà tâm thần kinh, thầy thuốc nhi khoa có tiếp cận lựa chọn phương pháp cận lâm sàng phương pháp đánh giá trình phát triển tâm lý-vận động trẻ tràn dịch não trước sau can thiệp Phần I CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN TRÀN DỊCH NÃO Chẩn đốn bệnh Tràn dịch não trẻ nhỏ thường khơng khó diện diện dấu hiệu lâm sàng đặc trưng Tuy nhiên để xác định nguyên gây bệnh tràn dịch não cần phải sử dụng phương pháp cận lâm sàng từ đưa định điều trị thích hợp 1.1 Các phương pháp cổ điển 1.1.1 Chọc dò tuỷ sống chọc dò não thất Phương pháp chọc ống sống thắt lưng phương pháp chẩn đoán quan trọng thường sử dụng lâm sàng Chọc dò tủy sống Quincke [12], [17], [18] lần thực vào năm 1891 để điều trị tràn dịch não Ngày phương pháp giữ vai trò quan trọng việc: + Nghiên cứu áp lực dịch não tủy, lưu thông dịch não tủy + Xét nghiệm dịch não tủy: sinh hóa, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng men, chất dẫn truyền thần kinh Hiện nước kinh tế phát triển, thường chụp máy chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ trước, sau cần xét nghiệm dịch não tuỷ Nếu xác định tràn dịch não thất u não, tuyệt đối khơng đụng chạm tới khoang màng nhện phẫu thuật Nếu tràn dịch não thất kèm tăng áp lực sọ nặng dẫn lưu dịch não tuỷ chờ đợi điều trị thực Nếu có định đặt ống dẫn lưu hay can thiệp thông sàn não thất để điều trị thiết phải xác minh xem có viêm màng não khơng? Nhất trước bệnh nhân có trải qua q trình nhiễm khuẩn thần kinh hay phẫu thuật vào sọ hay ống sống Nếu nghi ngờ có viêm màng não Vi khuẩn hay Nấm đương nhiên phải chọc dò tủy sống lấy dịch não tủy xét nghiệm + Chụp tủy, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang + Theo dõi kết điều trị + Thực số nghiệm pháp: Nghiệm pháp Queckenstedt: người bình thường ép hai bên tĩnh mạch cổ thời gian 20-30 giây, áp lực DNT tăng nhanh từ mức bình thường từ 80 đến 180 mm H2O đến 400 mm H2O Sau dừng ép từ 10-15 giây áp lực dịch não tủy trở giá trị ban đầu Nghiệm pháp coi dương tính (+) ép tĩnh mạch cổ, áp lực dịch não tủy khơng tăng (trên lâm sàng phản ánh tình trạng nghẽn tắc lưu thơng DNT tủy sống) ép tĩnh mạch cổ áp lực tăng chậm không đạt mức độ từ 400 mm H2O trở lên ngừng ép, áp lực dịch quay trở giá trị ban đầu chậm (tức có cản trở lưu thông dịch não tủy) [5], [12] Nghiệm pháp Stockey: nghiệm pháp khác nghiệm pháp Queckenstedt thay ép tĩnh mạch cổ hai bên ép tĩnh mạch chủ bụng bệnh nhân Đáp ứng nghiệm pháp tương tự Nghiệm pháp dương tính có nghẽn tắc cản trở lưu thơng DNT vùng thắt lưng Nghiệm pháp thăm dị đàn hồi khoang nhện hấp thu dịch não tủy Marmarou (1978) đưa nghiệm pháp nghiên cứu tương quan khối lượng áp lực dịch não tủy, qua đánh giá đàn hồi khoang nhện hấp thu, ngấm dịch não tủy Nghiệm pháp thăm dò tốc độ tạo dịch não tủy Nghiệm pháp thực cách đo áp lực dịch não tủy ban đầu, sau lấy khối lượng dịch (V), theo dõi áp lực giảm xuống đến tính thời gian (t) từ áp lực dịch não tủy trở giá trị ban đầu [5] Cơng thức tính: v = V/t Bình thường v = 0,3-0,4ml/phút hay 20,8ml/h 1.1.2 Chụp X quang thông thường [8] Chụp X quang theo tư thông thường việc làm thiếu, kể nhũ nhi để chẩn đoán tràn dịch não trước Các phim cho thấy biểu xương sọ mỏng, thiếu xương đỉnh đầu Với trẻ kín thóp có dấu hiệu tăng áp lực sọ như: dấu ấn ngón tay, tách rời khe khớp sọ thứ phát sở để theo dõi diễn biến sau này[1] Các hình ngấm vơi bất thường gợi nghĩ đến khối u dị dạng mạch máu não Ở người Việt Nam dấu hiệu gặp khơng đặc hiệu Hình ảnh xoang tĩnh mạch lên cao gợi ý đến hội chứng Dandy - Walker, ngược lại hình ảnh xoang thấp hướng chẩn đoán dị tật Arnold - Chiari Chụp tuỷ sống với chất cản quang có vai trị hạn chế, thực nghi ngờ có dị tật Arnold-Chiari rỗng tuỷ 1.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại 1.2.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não [8], [13], [24] Hình 1: Máy chụp cắt lớp vi tính Dựa vào lý thuyết tái tạo ảnh cấu trúc vật thể ba chiều, Hounsfield Ambrose (Anh) cho đời máy chụp vi tính cắt lớp vào năm 1971, gồm hệ thống phát xạ quang tuyến X đầu dị đặt đối diện với bóng X quang Hệ thống quay quanh đường tròn mặt phẳng vng góc với trục thể Chùm tia X qua cửa sổ hẹp qua thể bị hấp thụ phần, phần lại đầu dò ghi lại Kết ghi lại nhiều vị trí khác nhiều hình chiếu lớp cắt chuyển vào nhớ máy vi tính để phân tích Phương pháp cho phép phân biệt cấu trúc thể mặt phẳng có độ chênh lệch tỷ trọng 0,5% Độ phân giải hình ảnh tuỳ thuộc vào liều phóng xạ máy chụp cắt lớp vi tính đại chụp lớp cắt từ 1mm đến 2,5 10 mm tốc độ đến giây lớp cắt Để phát dị tật não bẩm sinh nhóm rối loạn trình tạo quan cắt lớp cắt ngang song song với đường chuẩn lỗ tai - đuôi mắt với độ dày lát cắt 1,2,3,5,8 10 mm mỏng Ở trẻ em thông thường phải dùng thuốc an thần để giữ cho bệnh nhi yên tĩnh lúc máy quét tránh nhiễu ảnh Từ năm 1971 đến qua bốn hệ kỹ thuật đặc biệt công nghệ quét xoắn ốc ứng dụng lâm sàng cho phép phát tia liên tục nên - Rút ngắn thời gian chụp vùng thể hàng chục lần - Giảm lượng thuốc cản quang mà ảnh thu lại có đậm độ thuốc mạch máu tổ chức cao - Dữ kiện thu vùng thể có tính liên tục khơng phải cộng kiện nhiều lớp cắt - Ảnh không gian ba chiều đạt chất lượng cao 1.2.2 Chụp cộng hưởng từ [9], [13], [24] Là kỹ thuật chẩn đoán y khoa tạo hình ảnh giải phẫu thể nhờ sử dụng từ trường sóng vơ tuyến Phương pháp khơng sử dụng tia X an toàn cho bệnh nhân Máy chụp cộng hưởng từ thiết bị nhạy cảm đa giúp ta thấy hình ảnh lớp cắt phận thể từ nhiều giác độ khoảng thời gian ngắn Chụp cộng hưởng từ kỹ thuật nhanh, gọn không gây ảnh hưởng phụ, phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại, hiệu phổ biến giới Ngày nay, CHT sử dụng để kiểm tra gần quan thể Kỹ thuật đặc biệt có giá trị việc chụp ảnh chi tiết não cột sống, địa điểm thương tổn Những thơng tin có giá trị trước phẫu thuật thần kinh Hình 2: Máy chụp cộng hưởng từ Nguyên lý cộng hưởng từ hạt nhân Felix Block Edward Puroel phát vào năm 1946, cộng hưởng từ ứng dụng rộng rãi từ năm 1950 Năm 1980, máy cộng hưởng từ giới đưa vào hoạt động để tạo ảnh thể người Năm 1987, CHT ứng dụng chẩn đoán bệnh lý tim mạch kỹ thuật CHT tim mạch Năm 1993, ứng dụng CHT để chẩn đoán bệnh lý não thần kinh Ngày nay, kỹ thuật tạo ảnh cộng hưởng từ trở thành phổ biến y học chẩn đốn hình ảnh giới bệnh viện lớn Việt Nam Chụp CHT phương pháp đưa thể vào vùng từ trường cực mạnh hoạt động theo chiều định, tất nguyên tử phân tử nước thể chuyển động tự theo nhiều chiều tác động từ trường có định hướng hệ thống CHT thay đổi chiều chuyển động theo hướng định sau hệ thống thu tín hiệu bắt chiều chuyển động nguyên tử để truyền hệ thống vi tính xử lý tín hiệu tạo hình ảnh Khi thể khỏi vùng từ trường nguyên tử phân tử nước lại trở lại trạng thái bình thường Phương pháp chụp cộng hưởng từ, tương tác phức tạp proton mô sinh học từ trường tĩnh xoay chiều lượng dạng sóng vơ tuyến có tần số đặc biệt (Rf) tạo cuộn dây đặt kế bên phần thể cần chụp hình Trạng thái lượng proton Hydro kích thích thời Sự trở lại cân (giảm căng hay thư giãn) sau proton gây phóng thích lượng (Rf-sự vọng lại) đo lường nhờ cuộn dây bề mặt tạo xung Rf Phức hợp tín hiệu Rf phép phân tích Fourier biến đổi thành thơng tin dùng để tạo nên hình ảnh cộng hưởng từ Thời gian giảm T1 T2 tốc độ trở lại cân proton bị khuấy động gọi tốc độ thư giãn Tốc độ khác mô lành mơ bệnh Có thể đo tốc độ T1 T2 T1 thời gian 63% proton trở lại trạng thái cân bình thường, T thời gian để 63% trở thành lệnh pha tương tác proton kế cận Cường độ tín hiệu qua tương phản hình ảnh điều tiết cách thay đổi vài tham số khoảng cách thời gian xung Rf (TR) thời gian xung Rf tiếp nhận tín hiệu (TE) Các hình ảnh gọi theo T1 (T1W – T1Weighted) tạo cách giữ cho TR TE tương đối ngắn Trong điều kiện độ tương phản cấu trúc dựa chủ yếu khác biệt T Các hình ảnh theo T (T2W) tạo cách dùng khoảng thời gian TR TE dài tuỳ vào tổn thương tích chất mơ mà tương phản khác hình ảnh cộng hưởng từ T 1W T2W * Ứng dụng CLVT CHT chẩn đoán tràn dịch não [8], [9], [13], [24] Trong bệnh tràn dịch não chụp CHT có ưu ảnh hẳn chụp CLVT CHT ghi ảnh theo bình diện khác nên hệ thống não thất bên, não thất III, cống não não thất IV nhìn rõ phim cộng hưởng từ hăn chụp cắt lớp vi tính (cống Sylvius nhìn thấy ảnh CHT) Với máy chụp CLVT chẩn đốn xác đa số trường hợp mà không cần đến chất cản quang Đối với trẻ em tuổi trường hợp không hợp tác tốt, phải cho ngủ khơng chịu nằm yên, điều kiện thiếu để chụp Không cần chất cản quang ghi hình rõ ràng xác cấu trúc sọ, mật độ cản quang hình dạng chúng, kể khoang màng nhện đáy não bề mặt bán cầu Nếu khoang màng nhện đáy bán cầu rộng, kết luận sọ khơng có u Nếu thấy hai não thất bên giãn rộng, ngược lại não thất IV hẹp, nghĩ kênh Sylvius bị thắt hẹp, trường hợp nên dùng chất cản quang chụp cho rõ Nếu hai não thất bên giãn to, ta thấy hình não thất III bị khuyết, nghĩ đến u não thất Dù nang dạng keo não thất III không ngấm cản quang Trong trường hợp hình ảnh cộng hưởng từ rõ CLVT nhiên CLVT kỹ thuật chọn lọc ưu tiên cho cấp cứu [8] CLVT ghi hình cấu trúc tốt, khơng thể cung cấp thông tin rối loạn sinh lý dịch não tuỷ chuyển động hấp thu Khi xác định có nang màng nhện, ta cần xem nang có thơng thương với khoang màng nhện khơng Chọc dị thắt lưng cho chất cản quang vào dịch não tuỷ theo dõi CLVT giúp giải đáp câu hỏi Ở người trưởng thành, hình ảnh não thất giãn to kèm khoang màng nhện đáy não rộng cho phép kết luận khơng có u sọ, chưa loại trừ tình trạng teo não [31] 10 Chụp não thất với chất cản quang: ngày kỹ thuật vai trị mà có trước Khi nghi ngờ có u não thất bên, từ phát triển vào não thất, người ta thường bơm chất cản quang vào sừng trán qua lỗ khoan bán cầu phải, ghi hình Nếu cần ghi hình đường lưu thơng dịch não tuỷ hố sau, cho chất cản quang từ lên nói 1.2.3 Siêu âm [3], [25] Siêu âm phương pháp khảo sát hình ảnh học cách cho phần thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao (siêu âm) để tạo hình ảnh bên thể Siêu âm khơng sử dụng phóng xạ ion hóa (như X quang) Do hình ảnh siêu âm ghi nhận theo thời gian thực nên cho thấy hình ảnh cấu trúc chuyển động phận bên thể kể hình ảnh dịng máu chảy mạch máu Siêu âm khảo sát y học không xâm hại (không gây chảy máu) nên áp dụng rộng rãi chẩn đốn điều trị bệnh Hình 3: Máy siêu âm 2D Máy siêu âm bao gồm Bộ điều khiển gồm có máy vi tính nguồn điện, hình đầu dị dùng để scan thể mạch máu 28 trẻ em hạng tuổi hạng tuổi lớn làm được, trẻ em hạng tuổi thấp khơng làm Khi tiến hành trắc nghiệm, trước hết phải thử xem em bé làm tất khoản tiểu nghiệm Tiểu nghiệm mà em hoàn thành thuộc hạng tuổi nào, tuổi em hạng tuổi Sau đó, cho em làm tiểu nghiệm hạng tuổi cao hơn, tiểu nghiệm cao mà em khơng làm khoản mục Tiểu nghiệm cao ứng với hạng tuổi tuổi (coilling age) em Đem quy tổng số khoản mục tiểu nghiệm mà em bé làm theo hạng tuổi Hạng tuổi gọi tuổi trí tuệ (mental age) em bé PHÂN LOẠI CHỈ SỐ TRÍ TUỆ CỦA STANFORD-BINET Chỉ số trí tuệ IQ ≥ 145 Phân loại Thiên tài 130 - 144 Xuất sắc 120 - 129 Thông minh 110 - 119 Trung bình cao 90 - 109 Trung bình 80 - 89 Trung bình thấp 70-79 Ranh giới 55-69 Chậm nhẹ 40-54 Chậm < 20 Chậm phát triển tâm thần nặng Khi sử dung trắc nghiệm Stanford- Binet, cần lưu ý việc ấn định quy chuẩn tuổi Trắc nghiệm em bé thuộc hạng tuổi nào, nói lên trí tuệ em lứa tuổi Mặt khác, trắc nghiệm phản ánh lực trí tuệ chung, không cho biết thêm lực trí tuệ chun biệt 29 trẻ trắc nghiệm dùng nhiều lời, nên trẻ em có khiếm khuyết ngôn ngữ, việc thực khú khn [21] .Trắc nghiệm trí tuệ Wechsler Năm 1939, D.Wechsler công bố Thang Wechsler Bellevue sau ông tiếp tục soạn thảo cải biên trắc nghiệm trí tuệ Năm 1949, ông đa trắc nghiệm WISC dành cho trẻ em từ đến 15 tuổi (The Wechsler Intelligece Scale for Children) Năm 1955, ông đa trắc nghiệm trí tuệ WAIS dành cho ngêi tõ 16 ti trë lªn (The Wechsler Adult Intelligense Scale) Hiện nay, hai trắc nghiệm trí tuệ: WAIS (dành cho ngời lớn) WISC (dành cho trẻ em) D.Wechsler đợc xếp nhóm 10 trắc nghiệm thông dụng nhÊt thÕ giíi [11] PHÂN LOẠI CHỈ SỐ TRÍ TUỆ CỦA D.WECHSLER Chỉ số trí tuệ IQ Phân loại Tỷ lệ phân bố 130 cao Rất xuất sắc Chiếm 2,2% dân số 120 - 129 Xuất sắc 6,7 110 - 119 Thông minh 16,10 90 - 109 Trung bình 50,00 80 - 89 Tầm thường 16,10 70 - 79 Kém 6,7 69 thấp Đần độn 2,2 Từ kết trắc nghiệm WAIS (WISC), rút hệ số thối lui trí tuệ (DQ-Deterioration quotient) Trắc nghiệm trí tuệ Wechsler dành cho trẻ em (WISC) có cấu trúc tương tự trắc nghiệm trí tuệ người lớn (WAIS) Tuy nhiên, WISC, nội dung số khoản mục nhệ nhàng có bảng quy chuẩn tùy theo lứa tuổi trẻ 30 Ở Việt Nam, số bệnh viện tâm thần sử dụng trắc nghiệm trí tuệ Wechsler (WASI) để đánh giá sa sút trí tuệ người bệnh Trắc nghiệm Raven [11], [28] Lần J.C.Raven (người Anh) mô tả trắc nghiệm vào năm 1936 Theo ông, phương pháp đo lực tư bình diện rộng Nó thuộc loại trắc nghiệm phi ngơn ngữ trí thơng minh cịn gọi trắc nghiệm “khn hình tiếp diễn” (progressive matrics) Chính thiếu vắng tập ngôn ngữ trắc nghiệm cho phép san (ở mức độ định), ảnh hưởng trình độ học vấn kinh nghiệm sống đánh giá trí tuệ khách thể nghiên cứu Tồn trắc nghiệm gồm 60 tập, chia làm năm nhóm (A,B,C,D,E), nhóm có 12 Trong nhóm tập, mức độ khó sau tăng trước; so sánh nhóm tập với nhau, nhóm sau khó nhóm trước Trắc nghiệm dùng cho cá nhân cho nhóm Thời gian thực thường khơng bị hạn chế, tùy theo nhịp điệu làm việc vốn có khách thể nghiên cứu Đối với trẻ em người 65 tuổi, sử dụng dạng trắc nghiệm đặc biệt “Những khn hình mẫu Raven” ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ THÔNG MINH CỦA RAVEN Mức độ I Đánh giá Rất tốt Kết Bằng lớn 95% II Tốt Bằng lớn 75% III Trung bình Từ 25% đến 75% + Trung bình Trên trung bình cộng so với tuổi - Trung bình Dưới trung bình cộng so với tuổi IV Yếu Bằng nhỏ 25% V Rất yếu Bằng nhỏ 5% 31 Kết thu đem hiệu đính theo lứa tuổi để có điểm quy chuẩn Đối chiếu điểm quy chuẩn với bảng tính sẵn có để có số trí tuệ khách thể nghiên cứu Chỉ số trí tuệ IQ lý giải sau: Trên 140 trí tuệ thơng minh Trên 120 trí tuệ bậc cao Từ 110 đến 120 trí tuệ trung bình Từ 100 đến 110 trí tuệ trung bình Từ 90 đến 100 trí tuệ trung bình Từ 80 đến 90 trí tuệ trung bình Từ 70 đến 80 trạng thái ranh giới Dưới 70 trí tuệ bị khuyết tật Đối với trẻ em 16 tuổi, trắc nghiệm Raven thiết kế gồm ba nhóm hình (A1, AB B) với 36 tập có màu sắc tính điểm theo cách riêng * Một số trắc nghiệm trí tuệ khác Trắc nghiệm Richard Meili [11] Đây trắc nghiệm nhà tâm lý học Thụy Sĩ R Meili nêu năm 1928, trước hết dùng tư vấn nghề nghiệp tư vấn học đường Trắc nghiệm gồm sáu tiểu nghiệm: - Xác lập tính liên tục kiện theo nội dung tranh - Tìm quy luật dãy số điền tiếp số - Lập mệnh đề có nội dung chứa ba từ cho trước - Vẽ thêm nét thiếu tranh - Ghép hình từ phần tách rời - Tìm liên quan với cặp hình học mẫu, sau tìm hình thứ hai để cặp đơi với hình cho trước, cho chúng có mối liên quan tương tự cặp hình mẫu 32 Các tiểu nghiệm quy định thực thời gian định đánh giá kết điểm Điểm thực toàn tiểu nghiệm so sánh với tổng số điểm cần đạt trắc nghiệm Trên sở đó, tra bảng tìm hệ số thơng minh khách thể nghiên cứu Theo tác giả, giá trị từ 35 đến 65 tương ứng với mức độ trung bình chuẩn ; lớn 80 trí tuệ phát triển cao Dựa vào đồ thị biểu diễn kết tiểu trắc nghiệm để xây dựng nên năm trắc nghiệm điển hình trí tuệ : logic hình thức, hình ảnh cụ thể, phân tích, sáng tạo, phát triển đồng Ngồi ra, trắc nghiệm dùng để đánh giá đặc điểm nhân cách, thái độ cơng việc (có khuynh hướng cầu kỳ, tỷ mỉ hay cẩu thả, qua loa ) khách thể nghiên cứu Trắc nghiệm Amthaer [11] Đây trắc nghiệm nhà tâm lý học Đức R Amthaer mơ tả năm 1953, dùng để đánh giá trí tuệ cấu trúc trí tuệ người từ 13 đến 61 tuổi Trắc nghiệm soạn thảo theo nhóm có giá trị cơng tác tuyển chọn ngành nghề Trắc nghiệm gồm sáu tiểu nghiệm (với 176 tập) : Trắc nghiệm có ba hình thức song song (A, B, C), chuẩn hóa 4076 người Kết nghiên cứu sở để đánh giá trình độ cấu trúc trí tuệ khách thể nghiên cứu Theo tác giả, lý giải trình độ trí tuệ, phái tính đến trình độ học vấn, tri thức nghề nghiệp, nguồn gốc xã hội, điều kiện sống khách thể nghiên cứu Các trắc nghiệm nêu đa dạng phong phú nhiên áp dụng chủ yếu lĩnh vực tâm thần cho trẻ lớn từ 2,5 tuổi trở lên Để đánh giá phát triển toàn diện tâm lý-vận động trẻ em, trắc nghiệm thường sử dụng trắc nghiệm Denver 33 2.3.3 Trắc nghiệm Đánh giá phát triển tâm lý-vận động cho trẻ nhỏ (Test Denver-Developmental Screening Test DDST) [6], [16], [22], [29] Trắc nghiệm tác giả Wiliam K, Frankenburg, Josiah B, Doss Alma W Fandal thuộc Trường Đại học Trung tâm Y học Colorado (Hoa kỳ) * Mục đích: Trắc nghiệm nhằm tiêu chuẩn hóa phương pháp đánh giá phát triển tâm lý vận động phát triển sớm trạng thái chậm phát triển trẻ em trước tuổi học để đưa biện pháp can thiệp kịp thời Trắc nghiệm Denver dùng để so sánh phát triển trẻ lĩnh vực với trẻ khác độ tuổi * Cơ sở lý luận trắc nghiệm Chủ yếu vận dụng tiêu chuẩn bình thường biết, xếp tiêu chuẩn vào hệ thống chung để nhận định, dễ đánh giá tiện làm lại nhiều lần đối tượng Các tiết mục tác giả lựa chọn từ tiết mục lấy số 12 phương pháp tác giả khác Bayley, Cattsll, Gesell, Griffith, Hetzer-Wolf, Merill-Palmer, Stanford-Binet, Vineland, Lincoln-Oseretzki Các tác giả nghiên cứu đặc tính ưu điểm tiết mục để phù hợp với mục tiêu đánh giá phát triển Sau thử nghiệm cuối 105 mục tiết mục Các tiết mục chuẩn hóa 1.036 trẻ Denver (Colorado) lứa tuổi từ 12 đến 6,4 tuổi gồm 543 trẻ trai 493 trẻ gái Trắc nghiệm Denver I xuất vào năm 1967 nhằm khám phá dự báo vấn đề phát triển trẻ nhỏ Trắc nghiệm Denver I đă thích ứng để sử dụng tiêu chuẩn hoá 20 nước đă sử dụng nghiên cứu cho 50 triệu trẻ em toàn giới Do phạm vi sử dụng rộng dẫn đến phải nghiên cứu sâu động lực thúc đẩy nhà nghiên cứu xem xét, chỉnh sửa tiêu chuẩn hoá lại Trắc nghiệm Denver I 34 Trong tŕnh đă có vài thay đổi so với 105 tiết mục nguyên Có vài tiết mục bị huỷ bỏ vào giá trị lâm sàng, hạn chế khó khăn việc thực tính điểm Một vài mục đă chỉnh sửa để giúp người sử dụng hiểu rõ nhiều mục thêm vào, đặc biệt phần ngôn ngữ Tiêu chuẩn chấm điểm cho mục cho hành vi chung trẻ đă xây dựng ưu tiên cho việc thu thập thông số Trắc nghiệm Denver II thiết kế để sử dụng tốt trẻ cho em độ tuổi sơ sinh đến sáu tuổi tổng kết qua đánh giá hành vi trẻ loạt kỹ thiết kế phù hợp với lứa tuổi Trắc nghiệm thường sử dụng việc theo dõi triệu chứng trẻ để phát vấn đề, việc xác thực nghi ngờ trực giác dùng trắc nghiệm để đo việc giám sát vấn đề xấu phát triển trẻ Trắc nghiệm Denver II trắc nghiệm số trí tuệ IQ, khơng phải dự báo xác cho thích ứng tương lai hay lực trí tuệ Nó khơng thiết kế cho việc chẩn đốn cách chung chung khả học tập, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm xúc không nên sử dụng cho việc chẩn đoán, lượng kiểm tra thực thể Hơn trắc nghiệm thiết kế để so sánh hành vi trẻ qua với hành vi trẻ khác độ tuổi * Các khu vực đánh giá Trắc nghiệm Denver II gồm 125 tiết mục, xếp thành nhóm lĩnh vực, để dễ theo dõi loại chức sau: - Lĩnh vực đánh giá cá nhân-xă hội hoà hợp với xă hội có liên quan đến nhu cầu cá nhân, gồm 25 tiết mục 35 - Lĩnh vực đánh giá vận động tinh tế- thích ứng phối hợp tay- mắt, thao tác với vật nhỏ bé cách giải vấn đề, gồm 30 tiết mục - Lĩnh vực đánh giá ngôn ngữ nghe hiểu sử dụng ngôn ngữ, gồm 39 tiết mục - Lĩnh vực đánh giá vận động thơ q trình trẻ biết ngồi, đi, chạy nhảy , loại vận động nhóm lớn, gồm 31 tiết mục Trắc nghiệm bao gồm quan sát hành vi Cách đánh giá hành vi giúp cho người theo dõi có đánh giá chủ quan tất hành vi trẻ chứa đựng đo lường thô việc trẻ sử dụng khả chúng Những giá trị Denver II đă thiết lập nên tập hợp dấu ấn lâm sàng trẻ suốt thời kỳ phát triển cảnh báo khó khăn trình phát triển trẻ dạng tiềm Trắc nghiệm Denver II thường sử dụng để sớm xác định xem trẻ so với trẻ khác Song khơng phải tiên đoán sau phát triển tâm lývận động trẻ Tại Việt Nam, trắc nghiệm Denver áp dụng Khoa thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội từ năm 1977 gọi test Denver I (Lê Đức Hinh, 1989)[7] Từ năm 2000, Khoa Tâm thần, Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp tục nghiên cứu chuẩn hoá thành trắc nghiệm Denver II từ đến có nhiều đơn vị khác nước tiếp tục triển khai thực (Khoa Nhi, 2004) Trắc nghiệm Denver II có số thay đổi điều chỉnh so với Trắc nghiệm Denver cho phù hợp với mơi trường văn hố Việt Nam bao gồm nhiều tiết mục (Trắc nghiệm Denver I: 105 tiết mục; Trắc nghiệm Denver II: 125 tiết mục) 36 2.3.4 Thang Bayley (The Bayley scales of infant development-BSID) [29] Thang BSID sử dụng để đo lường phát triển tâm lý-vận động kiểm tra hành vi trẻ từ đến 42 tháng tuổi Nancy Bayley lần đưa năm 1969 đến năm 1993 cải tiến lần hai Thang Bayley khám nghiệm ba lĩnh vực nhằm phát trẻ có nguy chậm phát triển Giao tiếp ngôn ngữ Phối hợp vận động Hành vi Thang Bayley chuẩn hóa 1.700 trẻ từ tháng tuổi đến 42 tháng Tiêu chí thiết kế sử dụng không bao gồm trẻ khuyết tật, sinh non trẻ có nguy cao Trước đưa kiểm tra cho đứa trẻ, thầy thuốc giải thích cho cha mẹ xảy trình thử nghiệm Các bậc cha mẹ u cầu khơng nói chuyện với thử nghiệm để tránh làm lệch kết Đến năm 2004 cơng nhận tham gia cha mẹ việc đánh giá phát triển của họ quan trọng Bởi cha mẹ quen thuộc với hành vi em Sự tham gia cha mẹ thử nghiệm đánh giá phát triển em cải thiện kiến thức họ vấn đề phát triển trẻ tham gia chương trình can thiệp có Thang có giá trị dự báo sử dụng để sàng lọc để có kế hoạch can thiệp sớm [29] 2.3.5 Thang Brunet-Lezine [4],[15],[16] Nhằm xác định chủ yếu tâm lý vận động trẻ từ tháng đến 24 tháng , từ đến tuổi.gồm số tiết mục (item) để khám nghiệm bốn lĩnh vực (theo Gesell) - Tư vận động ; - Phối hợp mắt vận động (vận dụng đò vật) 37 - Ngôn ngữ; - Quan hệ xã hội (giữa cá nhân cá nhân) thang gồm 19 bậc: 1,2,3, 10,12,15,18,21,24,30 tháng, đến 4,5,6 tuổi tuổi có khoản mục (item) câu hỏi, bố mẹ trả lời 2.4 Kết luận Trẻ em thể lớn phát triển thể chất Tâm lý-vận động Mỗi cá thể có trình phát triển đặc thù để đánh giá phát triển tâm lý-vận động trẻ khách quan, xác cần có lựa chọn phương pháp đánh cần kết hợp nhiều phương pháp Đồng thời phải theo dõi cách hệ thống kết hợp gia đình-mơi trường-xã hội TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngun Quang Bµi (1999), Bệnh nÃo úng thuỷ, Nhà xuất y học, tr 430 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2004), Nhi khoa, Chương trình Đại học, tập I, tr 60 - 70 Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh TrÇn Danh Cờng (2005), Siêu âm chẩn đoán thai nghén, Nhà xuất y học TP Hồ Chí Minh tr – Vũ Thị Chín (1989), Thang phát triển tâm lý vận động Brunet-Lezine, Chỉ số phát triển sinh lý - Tâm lý từ - tuổi, Nhà xuất khoa học xã hội trung tâm nghiên cứu tâm lý trẻ em, tr 35 - 92 Nguyễn Văn Chương (2008), Chọc ống sống thắt lưng xét nghiệm dịch não tủy Thực hành lâm sàng thần kinh học, T4 Nhà xuất Y học pp 9-29 Lê Đức Hinh (2001), Đánh giá phát triển tâm lý-Vận động, Thần kinh học trẻ em, Nhà xuất y học tr 10 - 115 Lê Đức Hinh (1990), Đánh giá phát triển trắc nghiệm denver, Viện nghiên cứu trẻ em trước tuổi học, Hà Nội Hoàng Đức Kiệt (2004) Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bổ trợ thần kinh Thần kinh học lâm sàng- Nhà xuất Y học- pp 119-139 Hoàng Đức Kiệt (2008) Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ Thực hành lâm sàng thần kinh học T4 Nhà xuất Y học pp 124-154 10 Phan Việt Nga (2008), Nghiên cứu dịch não tủy động Thực hành lâm sàng thần kinh học T4 Nhà xuất Y học pp 29-36 11 Nguyễn Văn Nhuận (2006), Tâm lý học Y học - Nhà xuất Y học tr 220-47 12 Nguyễn Xuân Thân (2001), Chọc sống thắt lưng chẩn đoán dịch não tủy Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ thần kinh - Nhà xuất Y học tr 242-253 13 Ph¹m Minh Thông (2004), Điện quang thần kinh Nhà xuất Y häc, tr - 91 14 Lê Nam Trà (2001), Phát triển tinh thần vận động trẻ em , Bài giảng nhi khoa tập 1, trang 29-36 Nhà xuất Y học Hà Nội 15 Ninh Thị Ứng (2010) Lâm sàng bênh thần kinh trẻ em - Nhà xuất Y học tr 94-111 16 Nguyễn Thị Yến (2004), Nghiên cứu tăng trưởng, Phát triển trẻ em từ sinh đến tuổi số yếu tố ảnh hưởng, Luận án tiến sỹ y học, Chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Hà Nội TIẾNG ANH 17 Adams R.D., Haskim S et al (1965), Symptomatic occult hydrocephalus with "normal" cerebrospinal fluid pressure A treatable syndrome New England Journal of Medicine, 273, 117-126 18 Aschoff A, Kremer P, et al (1999), The scientific history of hydrocephalus and its treatment.University of Heidelberg, Department of Neurosurgery, Germany pp 67-93 19 Becker, K.A (2003), History of the Stanford-Binet intelligence scales: content and Psychometrics (5th ed.) USA Service buletin No.1 Riverside Publishing 20 Frankenburg, William K (2002), "Surveillance and Screening developing infants and young children".Pediatrics: pp 144-145 21 Gale H Roid (2011), Stanford-Binet Intelligence Scales (SB5), Fifth Edition 22 Glascoe, Frances P et al (1992), "Accuracy of the Denver-II in the development of screening." Pediatrics (89): pp 1221-1225 23 Jason I, Lifshutz, Walter D (2001), History of hydrocephalus and its treatments Division of neurosurgery, Loma Linda University California Neurosurg focus 11(2) 24 Latchw R.E (2001), MR and CT imaging of the head, neck and spine Mosby year book, pp 399 – 443 25 McLean G, Coombs P, Sehgal A, (2012), Measurement of the lateral ventricles in the neonatal head: comparison of 2-D and 3-D techniques Ultrasound Med Biol pp 2051-7 26 Milojevic AJ, Meljnikov ID (2012), Hydrocephalus-History of surgical treatment over the centuries Clinic of pediatric surgery institute for children Novi Sad Serbia pp 119-125 27 Tarnaris A, Ahmed K, et al (2009), "Ongoing search for diagnostic biomarkers in idiopathic normal pressure hydrocephalus.", Biomarkers in Medicine, Vol 3, No 6, pp 787-805 28 Thorndike, R.L., & Hagen, E.P (1991), Measurement and evaluation in psychology and education (5th ed.) New York: MacMillan 29 Voigt, R G (2003), "Concurrent and predictive validity of the cognitive adaptive test/clinical linguistic and auditory milestone scale and the Mental Developmental Index of the Bayley Scales of Infant Development." Clinical Pediatrics (Philadelphia) 42, No pp 427–32 30 Aicardi J, Martin B (2009), Hydrocephalus and nontraumatic pericerebral collections Diseases of the nervous system in childhood 3rd Ed pp 185-205 31 Toma AK, Holl E, Kitchen ND, Watkins LD (2011), Evans' index revisited: the need for an alternative in normal pressure hydrocephalus Neurosurgery 68(4): pp 939-44 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Phần I CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH NÃO 1.1 Các phương pháp cổ điển 1.1.1 Chọc dò tuỷ sống chọc dò não thất 1.1.2 Chụp X quang thông thường [8] 1.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đại 1.2.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não [8], [13], [24] 1.2.2 Chụp cộng hưởng từ [9], [13], [24] 1.2.3 Siêu âm [3], [25] 10 1.3 Một số phương pháp khác 14 1.4 Kết luận 15 Phần II .16 ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN TÂM LÝ-VẬN ĐỘNG TRẺ EM .16 2.1 Đánh giá phát triển tâm lý vận động trẻ em 16 2.1.1 Sự phát triển tâm lý vận động qua lứa tuổi [3], [6], [14],[15] .16 2.2 Các phương pháp đánh giá tâm lý vận động trẻ em .18 2.2.1 Trắc nghiệm đánh giá tâm lý 19 2.2.2 Một số vấn đề chung phương pháp trắc nghiệm [11] 19 2.3 Phương pháp đánh giá trí tuệ 24 2.3.1 Một số vấn đề chung .24 .25 * Chỉ số trí tuệ (IQ-Intelligence quotient) 26 Thuật ngữ số trí tuệ hay số thông minh IQ(intelligence quotient) khái niệm nhà khoa học người Anh Francis Galton sử dụng sau Học trị ơng J.Cattell nhà tâm lý học người Pháp Alfred Binet, Theodore Simon phát triển ý tưởng trắc nghiệm gọi trắc nghiệm trí tuệ 1905 Năm 1916, nhà tâm lý học người Mỹ Giáo sư Lewis Terman (Giảng viên trường đại học Standford) phát triển tiếp trắc nghiệm Alfred Binet đặt tên trắc nghiệm số thông minh Standford-Binet (Stanford-Binet Intelligence Scale), hình thành sở cho kiểm tra trí thơng minh đại 19, 21 26 2.3.2 Một số trắc nghiệm trí tuệ dùng lâm sàng [11],[19],[21].27 2.3.3 Trắc nghiệm Đánh giá phát triển tâm lý-vận động cho trẻ nhỏ .33 (Test Denver-Developmental Screening Test DDST) 6, 16, 22, 29 33 2.3.4 Thang Bayley (The Bayley scales of infant development-BSID) [29] 36 2.3.5 Thang Brunet-Lezine [4],[15],[16] 36 2.4 Kết luận 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Máy chụp cắt lớp vi tính Hình 2: Máy chụp cộng hưởng từ Hình 3: Máy siêu âm 2D 10 ... phương pháp cận lâm sàng phương pháp đánh giá trình phát triển tâm lý- vận động trẻ tràn dịch não trước sau can thiệp 3 Phần I CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN TRÀN DỊCH NÃO Chẩn đốn bệnh Tràn. .. Y 16 Phần II ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN TÂM LÝ-VẬN ĐỘNG TRẺ EM 2.1 Đánh giá phát triển tâm lý vận động trẻ em 2.1.1 Sự phát triển tâm lý vận động qua lứa tuổi [3], [6], [14],[15] Trẻ tháng: Chăm... "Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán tràn dịch não đánh giá phát triển tâm lý- vận động trẻ em" nhằm giúp thầy thuốc lâm sàng, nhà tâm thần kinh, thầy thuốc nhi khoa có tiếp cận lựa chọn phương