Kỹ thuật kháng sinh đồ

KỸ THUẬT KHÁNG SINH ĐỒ Phạm Thái Bình THÔNG SỐ CỦA KHÁNG SINH Tương tác kháng sinh – vi khuẩn – thể Miễn dịch Nhiễm trùng McKinnon PS, Davis SL Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:271-288 Các giai đoạn kháng sinh vào thể Giai đoạn phân bố chuyển hoá máu đưa hoạt chất đến mô, quan tạo nên tác động Giai đoạn hấp thu để hoạt chất vào máu Giai đoạn thải trừ khỏi thể Dược động (PK) mô tả tác động kháng sinh thể Sự xâm nhập kháng sinh đến vị trí nhiễm trùng Nồng độ kháng sinh huyết Nồng độ (mg/l) Dược động (PK: pharmacokinetics) kháng sinh Dược động (PK: pharmacokinetics) kháng sinh Nồng độ kháng sinh huyết Peak Cmax AUC C0 T0 T Tmax Thời gian (h) AUC = area under the concentration Cmax = maximum plasma concentration Dược động (PK: pharmacokinetics) kháng sinh Sự xâm nhập kháng sinh đến vị trí nhiễm trùng Không uống (bị dịch vị phá hủy) Penicillin G Khó thấm vào xương, não, nồng độ dịch não tuỷ 1/10 huyết tương Uống (không bị dịch vị phá hủy) Amoxicillin Có khả xâm nhập tốt vào mô dịch thể Dược lực (PD: pharmacodynamics) kháng sinh Dược lực (PD) mô tả tác động kháng sinh tác nhân nhiễm trùng Hoạt tính hoạt phổ tác động kháng sinh vi khuẩn Hiệu lực kháng sinh vi khuẩn Hiệu ứng hậu kháng sinh Vi khuẩn Gram (+) Vi khuẩn kỵ khí Vi khuẩn Gram (-) Cao Trung bình Thấp Bacteroides (ở ruột) Bacteroides (ở miệng) Clostridium Haemophilus N meningitidis Pseudomonas Other coliform Klebsiella E coli Coagulase (-) staphylococci S aureus S pneumoniae α- streptococci β - streptococci Enterococci Dược lực (PD: pharmacodynamics) kháng sinh Hoạt tính hoạt phổ kháng sinh vi khuaån Penicillin G Ampicillin J Keith Struthers, Roger P Westrans, 2003, Clinical bacteriology, Manson publishing Vi khuaån Gram (+) Vi khuẩn kỵ khí Vi khuẩn Gram (-) Cao Trung bình Thấp Bacteroides (ở ruột) Bacteroides (ở miệng) Clostridium Haemophilus N meningitidis Pseudomonas Other coliform Klebsiella E coli Coagulase (-) staphylococci S aureus S pneumoniae α- streptococci β - streptococci Enterococci Dược lực (PD: pharmacodynamics) kháng sinh Hoạt tính hoạt phổ kháng sinh vi khuẩn Cefuroxime Ceftazidime J Keith Struthers, Roger P Westrans, 2003, Clinical bacteriology, Manson publishing Vi khuẩn kỵ khí Vi khuẩn Gram (-) Vi khuẩn Gram (+) Cao Trung bình Thấp Bacteroides (ở ruột) Bacteroides (ở miệng) Clostridium Haemophilus N meningitidis Pseudomonas Other coliform Klebsiella E coli Coagulase (-) staphylococci S aureus S pneumoniae α- streptococci β - streptococci Enterococci Dược lực (PD: pharmacodynamics) kháng sinh Hoạt tính hoạt phổ kháng sinh vi khuẩn Erthromycin J Keith Struthers, Roger P Westrans, 2003, Clinical bacteriology, Manson publishing Vi khuẩn kỵ khí Vi khuẩn Gram (-) Vi khuẩn Gram (+) Cao Trung bình Thấp Bacteroides (ở ruột) Bacteroides (ở miệng) Clostridium Haemophilus N meningitidis Pseudomonas Other coliform Klebsiella E coli Coagulase (-) staphylococci S aureus S pneumoniae α- streptococci β - streptococci Enterococci Dược lực (PD: pharmacodynamics) kháng sinh Hoạt tính hoạt phổ kháng sinh vi khuẩn Ciprofloxacin J Keith Struthers, Roger P Westrans, 2003, Clinical bacteriology, Manson publishing Hiệu lực kháng sinh vi khuẩn Dược lực (PD: pharmacodynamics) kháng sinh MIC (Minimum Inhibitory Concentration): nồng độ tối thiểu kháng sinh ức chế vi khuẩn MBC (Minimum Bactericidal Concentration): nồng độ tối thiểu kháng sinh tiêu diệt đươc vi khuẩn Tính nhạy đề kháng vi khuẩn kháng sinh Dược lực (PD: pharmacodynamics) kháng sinh Hiệu ứng hậu kháng sinh (PAE) PAE (Post Antibiotic Effect) khoảng thời gian mà kháng sinh không tiếp xúc với vi khuẩn nồng độ kháng sinh không cao ức chế vi khuẩn Thời gian tùy thuộc vào loại vi khuẩn kháng sinh sử dụng Aminoglycaside, Fluoroquinolone với vi khuẩn Gram (-) có PAE khoảng 2-6h β-lactams: PAE với Gram (-), với Gram (+) có PAE khoảng 2h Phân loại Giá trị biểu Nồng độ kháng sinh huyết PK Nồng độ kháng sinh cao (Cmax) Nồng độ kháng sinh vùng (AUC) Thời gian diện kháng sinh (T) Sự xâm nhập kháng sinh đến vị trí nhiễm trùng PK Hoạt tính hoạt phổ kháng sinh PD Hiệu lực kháng sinh PD Hiệu ứng hậu kháng sinh PD Nồng độ (mg/l) Các thông số PK PD Phân loại kháng sinh theo PK/PD Thông số Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Cmax AUC/MIC Cmax/MIC MIC T/MIC T Thời gian (h) Kháng sinh có PK/PD T/MIC Kháng sinh có thời gian định hoạt lực, độ bền kháng sinh không (hoặc ít) có tác động Phân loại kháng sinh theo PK/PD Nồng độ (mg/l) Cmax Chuẩn vàng: tối ưu thời gian diện kháng sinh Breakpoint PK/PD Bao gồm kháng sinh: β-lactams Clindamycin Điểm gãy (breakpoint) PK/PD: thời gian liều đạt 40-60% T/2 T Thời gian (h) Craig Craig, Infect Dis Clin N Ames., 17: 479-502, 2003 Kháng sinh có PK/PD 24h/AUC/MIC Phân loại kháng sinh theo PK/PD Nồng độ (mg/l) Cmax Kháng sinh có thời gian định hoạt lực với tác động độ bền nồng độ không (hoặc ít) có ảnh hưởng Chuẩn vàng: tối lượng kháng sinh ưu Bao gồm kháng sinh: Glycopeptides Tetracyclin Macrolides Breakpoint PK/PD: nồng độ kháng sinh đạt 1/125 (24h/AUC/MIC) Breakpoint PK/PD T Thời gian (h) Craig Craig, Infect Dis Clin N Ames., 17: 479-502, 2003 Kháng sinh có PK/PD Cmax /MIC Kháng sinh có nồng độ định hoạt lực với tác động độ bền Phân loại kháng sinh theo PK/PD Nồng độ (mg/l) Cmax Chuẩn vàng: tối ưu đỉnh lượng kháng sinh Bao gồm kháng sinh: Aminoglycosides Fluoroquinolones Breakpoint PK/PD: nồng độ kháng sinh đạt 1/10 Cmax Breakpoint PK/PD 1/10 Cmax Thời gian (h) Craig Craig, Infect Dis Clin N Ames., 17: 479-502, 2003 Nồng độ (mg/l) Xác định độ nhạy kháng sinh Vi khuẩn gọi nhạy với kháng sinh MIC vi khuẩn kháng sinh thấp điểm gãy PK/PD Cmax MIC vi khuẩn kháng kháng sinh Breakpoint PK/PD MIC vi khuẩn nhạy kháng sinh Thời gian (h) 10 Kháng sinh làm kháng sinh đồ với Enterobacteriaceae theo CLSI Chọn kháng sinh làm KSĐ Nhóm A Ampicillin Gentamicin Tobramycin Nhóm B Amikacin Amox/clav Amp/sul Piper/tazo Ticar/clav Cefuroxime Cefepime Cefotaxime (Ceftriaxone) Ciproflixacin Levofloxacin Ertapenem Imipenem Meropenem Piperacillin Trim/sul Nhoùm C Aztreonam Ceftazidime Chloramphenicol Tetracyclin Nhóm U Ofloxacin (Lomefloxacin) Norfloxacin Nitrofurantoin CLSI 2008 Kháng sinh làm kháng sinh đồ với non-Enterobacteriaceae theo CLSI Chọn kháng sinh làm KSĐ Vi khuẩn Nhóm A Amikacin Aztreonam Cefepime Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Meropenem Piper/tazo Trim/sul Ceftazidime Meropenem Amp/sul Ceftazidime Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Meropenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Piper/tazo Ticar/clav Cefepime Cefotaxime Ceftriaxone Doxycycline Tetracyclin Piperacillin Trim/sul P aeruginosa B cepacia Acinetobacter Nhoùm B Ceftazidime Gentamicin Tobramycin Piperacillin Nhoùm C Nhoùm U Ofloxacin (Lomefloxacin) Norfloxacin Colistin Polymycin B CLSI 2008 34 Kháng sinh làm kháng sinh đồ với Staphylococci Enterococci theo CLSI Chọn kháng sinh làm KSĐ Vi khuẩn Staphylococci Nhoùm A Nhoùm B Nhoùm C Nhoùm U Azithromycin (Clarithromycin) (Erythromycin) Oxacillin Penicillin Trim/sul Linezolide Telithromycin Doxycycline Tetracycline Vancomycin Rifampicin Chloramphenicol Ciprofloxacin (Ofloxacin) (Levofloxacin) Gentamicin Quinu/dalfopristin Lomefloxacin Norfloxacin Nitrofurantoin Ampicillin Penicillin Linezolide Quinu/dalfopristin Vancomycin Gentamicin (HLAR) Streptomycin (HLAR) Ciprofloxacin Levofloxacin Norfloxacin Nitrofurantoin Tetracyclin Enterococcus CLSI 2008 Kháng sinh làm kháng sinh đồ với Streptococci theo CLSI Chọn kháng sinh làm KSĐ Vi khuẩn Nhóm A Viridans streptococci Nhóm C Clindamycin Gemifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Telithromycin Tetracycline Vancomycin Chloramphenicol Linezolide Rifampicin Clindamycin Erythromycin Penicillin (Ampicillin) Cefepime (Cefotaxime) (Ceftriaxone) Vancomycin Chloramphenicol Levofloxacin Ofloxacin Linezolide Quinu/dalfopristin Penicillin (MIC) Ampicillin (MIC) Cefepime (Cefotaxime) (Ceftriaxone) Vancomycin Chloramphenicol Clindamycin Erythromycin Linezolide S pneumoniae β - streptococci Nhoùm B Erythromycin Penicillin (Oxacillin) Trim/sul Nhoùm U CLSI 2008 35 Kháng sinh làm kháng sinh đồ với Haemophilus theo CLSI Chọn kháng sinh làm KSĐ Vi khuẩn Nhóm A Ampicillin Trim/sul Nhoùm B Nhoùm C Cefotaxime (ceftazidime) (ceftriaxone) Cefuroxime Chloramphenicol Meropenem Azithromycin Clarithromycin Aztreonam Cefaclor Cefprozil Cefdinir (cefixime) (cefpodoxime) Ciprofloxacin (levofloxacin) (lomefloxacin) (moxifloxacin) (ofloxacin) Gemifloxacin Ertapenem (imipenem) Rifampicin Telithromycin Tetracyclin Haemophilus Nhóm U CLSI 2008 Chọn kháng sinh làm KSĐ Kháng sinh làm kháng sinh đồ với N gonorrhoeae theo CLSI Vi khuẩn N gonorrhoeae Nhóm A Nhóm B Nhoùm C Nhoùm U Cefixime (cefpodoxime) Cefotaxime (ceftriaxone) Cefoxitin Cefuroxime Ciprofloxacin (ofloxacin) Penicillin Spectinomycin Tetracyclin CLSI 2008 36 Đặc tính β-lactamase β-LACTAMASE β-lactamase enzyme bất hoạt kháng sinh β-lactams thủy phân vòng β-lactams 37 Nguồn gốc β-lactamase Đặc điểm tiết β-lactamase vi khuẩn Gram (-) β-lactamase vi khuẩn sinh quy định gen nằm nhiễm sắc thể plasmide Một vi khuẩn có đồng thời gen quy định β-lactamase nhiễm sắc thể plasmide Vi khuẩn tiết β-lactamase thể (constitutive) cảm ứng (inducible) Vi khuẩn tiết β-lactamase vào khoảng gian bào 38 Đặc điểm tiết β-lactamase vi khuẩn Gram (+) Vi khuẩn tiết β-lactamase khỏi tế bào nên bảo vệ vi khuẩn không tiết β-lactamase Phát β-lactamase nitrocefin Nguyên tắc Nitrocefin cephalosporin có khả chuyển từ màu vàng sang đỏ bị thủy phân vòng β-lactams 39 Phát β-lactamase nitrocefin Phương pháp phát dung dịch nitrocefin (-) (+) (-) (+) Phát β-lactamase nitrocefin Phương pháp phát đóa giấy nitrocefin (-) (+) 40 Phát β-lactamase nitrocefin Ngưỡng thời gian đọc kết β-lactamase nitrocefin Phát β-lactamase nitrocefin Ý nghóa lâm sàng phát β-lactamase nitrocefin Staphylococci β-lactamase (+) tiên đoán kháng với penicillinase-labie penicillins Enterococci Penicillin nhạy tiên đoán nhạy với ampicillin, amoxicillin, amox/clav, amp/sul, piperacillin, piper/taz dòng vi khuẩn β-lactamase (-) Vi khuẩn phân lập từ máu dịch não tủy, β-lactamase (+) tiên đoán kháng với penicillinase-labie penicillins H influenzae β-lactamase (+) kháng với ampicillin amoxicillin (đa số kiểu TEM-1) Rất β-lactamase (-) kháng với ampicillin (BLNAR), cần xem kháng với amox/clav, amp/sul, cefaclor, cefetamet, cefonicid, cefprozil, cefuroxime loracarbef Mặc dù kết KSĐ nhạy N gonorrhoeae β-lactamase (+) kháng với penicillin, ampicillin amoxicillin Penicillinase-labie penicillins (penicillin, ampicillin, amoxicillin, piperacillin, ticarcillin, azlocillin, mezlocillin, carbenicillin) CLSI 2008 41 β -LACTAMASE PHỔ RỘNG (ESBL: Extended spectrum β –lactamases) Nguồn gốc ESBL ESBL loại β-lactamase trực khuẩn Gram (-) tiết Đột biến từ TEM (chủ yếu TEM-1, TEM-2), SHV gây biến đổi lên vài aminoacid làm mở rộng tâm tác động enzyme CTX-M đột biến thay đổi vào aminoacid từ gen AmpC VEB, PER, GES đột biến điểm TEM, SHV, OXA chưa rõ nguồn gốc 42 Vi khuẩn chủ yếu tiết ESBL:  E coli Vi khuẩn tiết cuûa ESBL  K pneumoniae  K oxytoca  E aerogenes  E cloaceae Vi khuẩn chưa ghi nhận có tiết ESBL:  S typhi  S paratyphi Bất hoạt penicillins, cephalosporins, monobactams Đặc tính ESBL Không có tác dụng cephamycin (cefoxitin, cefotetan), carbapenem (imipenem, ertapenem) Tạo kháng chéo với nhiều loại kháng sinh như: tetracycline, aminoglycoside, quinolones… Thường bị ức chế β–lactamase inhibitor như: clavulanic acid, sulbactam, tazobactam Gen quy định nằm plasmide 43 Nguyên tắc Phương pháp đóa đôi phát ESBL Phương pháp đóa đôi (double disc) dựa phát hiện tượng mở rộng vòng vô khuẩn ĐKS 3rd cephalosporin đặt gần ĐKS β-lactam/β-lactamase inhibitor thực KSÑ 3rd cephalosporin (cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime, cefoperazone, cefpiramide, ceftazidime) β-lactam /β-lactamase inhibitor (amox/clav, amp/sul, piper/tazo, ticar/clav) Phương pháp thực Aztreonam 30✖g 15mm An Cefotaxime 30✖g Ct Ceftriaxone 30✖g 15mm Ac 15mm Ceftazidime 30✖g Cz 15mm Phương pháp đóa đôi phát ESBL Amox/clav 20/10✖g Cx 44 Phương pháp đóa đôi phát ESBL Biện luận kết Nguyên tắc Phương pháp đóa kết hợp phát ESBL Phương pháp đóa kết hợp (combination disc) dựa phát tính hiệp lực ĐKS 3rd cephalosporin với ĐKS 3rd cephalosporin /β-lactamase inhibitor thực KSĐ 3rd cephalosporin (cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime, cefoperazone, cefpiramide, ceftazidime) 3rd cephalosporin /clavulanic acid 45 Phương pháp thực Cefotaxime 30✗g E coli, K pneumoniae, K oxytoca: Ceftazidime/clav 30/10 ✗g Ct Cefdopoxime 10✘g Phương pháp đóa kết hợp phát ESBL Ceftazidime 30✘g Cefotaxime/clav 30/10✗g Aztreonam 30✘g hoaëc Cefotaxime 30✘g hoaëc Zc Zt Ceftazidime 30✗g Ceftriaxone 30✘g P mirabilis (*): Cefdopoxime 10✘g hoaëc Cz Ceftazidime 30✘g hoaëc Cefotaxime 30✘g Cefotaxime 30✙ g Cefotaxime/clav 30/10✙g Và Thử nghiệm sàng lọc Ceftazidime 30✙ g Nên thực loại ĐKS để tăng độ nhạy Ceftazidime/clav 30/10✙ g Thử nghiệm xác định Yêu cầu phải thực 02 hệ thống CLSI 2008 (*) phân lập từ nhiễm trùng huyết Biện luận kết E coli, K pneumoniae, K oxytoca: Cefdopoxime ✚17mm Ceftazidime ✚ 22mm Phương pháp đóa kết hợp phát ESBL Aztreonam ✚ 27mm Cefotaxime ✚ 27mm ✚ 27mm Ct Ceftriaxone ✚ 25mm P mirabilis: Cefdopoxime ✚ 22mm Ceftazidime ✚ 22mm (Zc-Cz) ✛ 5mm Zt Zc (Zt-Ct) ✛ 5mm Cefotaxime ✚ 27mm ✚ 22mm Cz Kết sàng lọc Có khả tiết ESBL Kết xác định ESBL (+) Hiệu số đường kính vòng vô khuẩn ✜5mm giữa: Ceftazidime/clav ceftazidime CLSI 2008 Cefotaxime/clav cefotaxime 46 Phương pháp thực Cefotaxime Phương pháp E-test phát ESBL Ceftazidime /clavulanic acid Ceftazidime Cefotaxime /clavulanic acid Phương pháp E-test phát ESBL Biện luận kết ESBL (+) khi: Có tượng nới rộng giá trị MIC phía có clavulanic acid cefotaxime ceftazidime 47 Biện luận kết Hoặc ESBL (+) tỷ lệ giá trị MIC Ceftazidime/clav ceftazidime ✢8 Phương pháp E-test phát ESBL Ceftotaxime/clav cefotaxime ✢8 Ý nghóa lâm sàng phát ESBL Vi khuẩn tiết ESBL kháng sinh penicillins, cephalosporins aztreonam hiệu điều trị lâm sàng, KSĐ nhạy Do dòng vi khuẩn cần xem đề kháng với penicillins, cephalosporins aztreonam Vi khuẩn tiết ESBL thường đề kháng chéo với trim/sul, aminoglycoside, tetracycline, chloramphenicol, fluoroquinolones Carbepenem (meropenem, ertapenem, imipenem) có hiệu vi khuẩn tieát ESBL CLSI 2008 48 ... không đề kháng cao với gentamicin streptomycin CLSI 2008 31 VẤN ĐỀ CHỌN KHÁNG SINH THỰC HIỆN KHÁNG SINH ĐỒ Chọn kháng sinh làm KSĐ Các phòng xét nghiệm thường chọn kháng sinh làm kháng sinh đồ? ?? Chọn... độ kháng sinh huyết PK Nồng độ kháng sinh cao (Cmax) Nồng độ kháng sinh vùng (AUC) Thời gian diện kháng sinh (T) Sự xâm nhập kháng sinh đến vị trí nhiễm trùng PK Hoạt tính hoạt phổ kháng sinh. .. định độ nhạy kháng sinh Vi khuẩn gọi nhạy với kháng sinh MIC vi khuẩn kháng sinh thấp điểm gãy PK/PD Cmax MIC vi khuẩn kháng kháng sinh Breakpoint PK/PD MIC vi khuẩn nhạy kháng sinh Thời gian