Kỹ thuật kháng sinh đồ

KHÁNG SINH ĐỒ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐĨA KHÁNG SINH Khi đặt đĩa kháng sinh trên môi trường đã trãi vi khuẩn, kháng sinh từ đĩa giấy khuyếch tán ra môi trường và ức chế sự phát triển của vi khu

McKinnon PS, Davis SL Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:271-288.

hoạt chất đi vào máu.

Giai đoạn phân bố

đưa hoạt chất đến các mô, cơ quan tạo nên tác động.

Dược động (PK) mô tả tác động của kháng sinh

đối với cơ thể.

huyết thanh

đến các vị trí nhiễm trùng

Nồng độ của kháng sinh

trong huyết thanh

Sự xâm nhập của kháng sinh

đến vị trí nhiễm trùng

Penicillin G

phá hủy).

nồng độ trong dịch não tuỷ bằng 1/10 trong huyết tương.

Amoxicillin

phá hủy).

vào các mô và dịch cơ thể.

Dược lực (PD) mô tả tác động của kháng sinh

đối với tác nhân nhiễm trùng.

động của kháng sinh đối

J Keith Struthers, Roger P Westrans, 2003, Clinical bacteriology, Manson publishing

Hoạt tính và hoạt phổ của kháng sinh

đối với vi khuẩn

Vi khuẩn Gram (+) Vi khuẩn Gram (-) Vi khuẩn kỵ khí

Hoạt tính và hoạt phổ của kháng sinh

đối với vi khuẩn

Vi khuẩn Gram (+) Vi khuẩn Gram (-)

Hoạt tính và hoạt phổ của kháng sinh

đối với vi khuẩn

Hoạt tính và hoạt phổ của kháng sinh

đối với vi khuẩn

Hiệu lực của kháng sinh đối với vi khuẩn

của kháng sinh ức chế được vi khuẩn

thiểu của kháng sinh tiêu diệt đươc vi khuẩn

ð Tính nhạy hoặc đề kháng của vi khuẩn đối với kháng sinh

PAE (Post Antibiotic Effect) là khoảng thời gian mà kháng

sinh không tiếp xúc với vi khuẩn hoặc nồng độ kháng sinh

không còn cao nhưng vẫn ức chế được vi khuẩn

Thời gian này tùy thuộc vào loại vi khuẩn và kháng sinh

sử dụng

ð Aminoglycaside, Fluoroquinolone với vi khuẩn

Gram (-) có PAE khoảng 2-6h

ð β-lactams: không có PAE với Gram (-), với Gram

(+) có PAE khoảng 2h

Nồng độ kháng sinh trong

Nồng độ kháng sinh cao nhất (Cmax) Nồng độ kháng sinh dưới vùng (AUC) Thời gian hiện diện của kháng sinh (T) Sự xâm nhập của kháng sinh

đến vị trí nhiễm trùng PK

Hoạt tính và hoạt phổ của

Hiệu lực của kháng sinh PD Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

Hiệu ứng hậu kháng sinh PD

ð Kháng sinh có thời gian quyết định hoạt lực, độ bền của kháng sinh không (hoặc ít) có tác động.

ð Chuẩn vàng: tối ưu thời gian hiện diện của kháng sinh.

ð Bao gồm kháng sinh:

ð Điểm gãy (breakpoint) PK/PD: thời gian giữa liều đạt 40-60%

Cmax

Thời gian (h) Nồng độ (mg/l)

T T/2

Kháng sinh có PK/PD là T/MIC

Craig Craig, Infect Dis Clin N Ames., 17: 479-502, 2003

ð Kháng sinh có thời gian quyết định hoạt lực và với tác động của độ bền nhưng nồng độ không (hoặc ít) có ảnh hưởng.

ð Chuẩn vàng: tối ưu lượng kháng sinh.

ð Bao gồm kháng sinh:

ð Breakpoint PK/PD: nồng độ kháng sinh đạt 1/125 (24h/AUC/MIC)

ð Kháng sinh có nồng độ quyết định hoạt lực và với tác động của độ bền.

ð Chuẩn vàng: tối ưu cả đỉnh và lượng kháng sinh.

ð Bao gồm kháng sinh:

KHÁNG SINH ĐỒ BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH MIC

Nồng độ kháng

Que Etest được cấu

tạo bằng nitrocellulose,

trên đó có tẩm kháng

sinh theo dãy nồng độ

Khi đặt que Etest trên

môi trường đã trãi vi

khuẩn, kháng sinh từ

que khuyếch tán ra môi

trường theo gradient

nồng độ và ức chế sự

phát triển của vi khuẩn

tạo thành vùng vô

khuẩn có hình elip

Phương pháp thực hiện

Vi khuẩn trên môi

trường phân lập.

dịch tương đương Mc Farland trong nước muối sinh lý vô trùng. Dùng tăm bông vô trùng

trãi đều huyền dịch trên môi trường kháng sinh đồ.

Để khô mặt thạch (nếu có bị ướt) nhưng không quá 15 phút.

Đặt que Etest trên bề mặt môi trường.

Ủ ở điều kiện

thích hợp

Đọc kết quả Etest

Điểm gãy của vòng vô khuẩn tương ứng với giá trị trên

que Etest là giá trị của MIC (g/ml)

Lưu ý khi thực hiện Etest

Dùng kẹp lấy ở phầnkhông có kháng sinhcủa que Etest

Mặt trái của queđược đặt tiếp xúc vớibề mặt thạch

tối đa 2 que Etest

tối đa 6 que Etest

KHÁNG SINH ĐỒ BẰNG

PHƯƠNG PHÁP ĐĨA KHÁNG SINH

Khi đặt đĩa kháng sinh trên môi

trường đã trãi vi khuẩn, kháng sinh

từ đĩa giấy khuyếch tán ra môi

trường và ức chế sự phát triển của

vi khuẩn tạo thành vòng vô khuẩn.

Dựa vào đường kính vòng vô khuẩn

xung quanh đĩa kháng sinh để biện

luận vi khuẩn đề kháng, trung gian

hoặc nhạy cảm theo tiêu chuẩn.

Tiêu chuẩn biện luận kháng sinh đồ:

Institute)

Chemotherapy)

B cepacia (20-24h)

S maltophilia (20-24h)

Staphylococci MHA 35 o C 16-18h Đối với oxacillin, methicillin, vancomycin

thì đọc sau 24h.

Enterococcus MHA 35 o C/5%CO2 16-18h Đối với vancomycin thì đọc sau 24h.

Streptococci MHBA 35 o C/5%CO 2 20-24h

Haemophilus HTM 35 o C/5%CO 2 16-18h

N gonorrhoeae CAXV 35 o C/5%CO2 20-24h

MHA (Mueller Hinton Agar) MHBA (Mueller Hinton Blood Agar)

CAXV (Chocolate Agar) HTM (Haemophilus Test Medium)

Vi khuẩn trên môi

trường phân lập.

Pha thành huyền dịch

Farland 0.5 trong nước

trùng trãi đều huyền dịch trên môi trường kháng sinh đồ.

Để khô mặt thạch (nếu có bị ướt) nhưng không quá 15 phút.

Đặt các đĩa kháng sinh trên bề mặt môi trường.

Ủ ở điều kiện

Đo đường kính vòng vôkhuẩn bằng mm tròn

Trường hợp có 2 vòng:

(1) đĩa kháng sinh Trim/Sulf,

(2) vi khuẩn Proteus mọc lan.

Đo đường kính vòng ngoài

Các trường hợp khác nếu có 2 vòng vô khuẩn là do đặt ĐKS lúc mặt thạch còn ướt hoặc vi khuẩn không thuần Khi đó phải làm lại KSĐ

Khi đọc kết quả KSĐ phải lưu ý các kháng sinh bị đề kháng để không dùng, chứ không phải tìm kháng sinh nhạy cảm để dùng.

01

Không cần thiết phải làm KSĐ với:

có chất chống ẩm và tốt nhất nên tránh ánh sáng Trước khi mở nắp chai, phải để ở nhiệt độ phòng ít nhất 30 phút.

04

Kết quả KSĐ không chính xác nếu:

ð Môi trường hoặc ĐKS không đạt

chất lượng.

ð Mật độ vi khuẩn quá dày.

ð Đặt ĐKS khi mặt thạch còn ướt.

03

kháng sinh để trả lời kết quả kháng sinh đồ, mà phải dùng tên khoa học.

không được trả lời cho lâm sàng đường kính vòng vô khuẩn, mà chỉ trả lời KSĐ là kháng, trung gian hoặc nhạy với kháng sinh.

ð C freundii, Enterobacter, S marcescens (nhạy với

ampicillin, cephalothin, cefazolin)

ð P vulgaris, Providencia, Klebsiella(nhạy với ampicillin)

ð S maltophilia(nhạy với carbepenem)

ð H influenzae (không nhạy với aztreonam,

carbepenem, 3 rd cephalosporin, fluoroquinolone)

ð N gonorhoeae(không nhạy với 3 rd cephalosporin).

ð E faecalis(kháng với ampicillin, penicillin, linezolid)

ð E faecium(kháng với linezolid)

ð Staphylococci (trung gian hoặc kháng với

vancomycin, không nhạy với linezolid)

ð S pneumoniae(kháng với fluoroquinolon, không nhạy

với linezolid và vancomycin)

ð Streptococcus tiêu huyết β(không nhạy với ampicillin,

penicillin 3 rd cephalosporin, linezolid, vancomycin)

ð Viridans streptococci (không nhạy với vancomycin,

linezolid)

Một số kết quả KSĐ cần phải xem xét trước khi trả

lời kết quả KSĐ này cho lâm sàng

06

Kiểm tra lại định danh và KSĐ.

KSĐ bằng xác định MIC

Gởi chủng đến PTN tham chiếu

CLSI 2008

ð Kết quả KSĐ của amoxicillin có

thể dựa vào ampicillin.

ð Kết quả KSĐ của azithromycin,

clarithromycin, dirithromycin có

thể dựa vào erythromycin.

ð Vi khuẩn nhạy với tetracycline

thì được xem như nhạy với

doxycycline hoặc minocycline.

Tuy nhiên, một số vi khuẩn trung

gian hoặc kháng với

tetracycline có thể nhạy với

doxycycline hoặc minocycline.

Một kháng sinh đã bị đề kháng thì các kháng sinh trong

họ và cùng thế hệ sẽ bị khả năng đề kháng chéo cao

ð K pneumoniae, E coli, Enterobacter… tiết ESBL

(penicillins, cephalosporins, aztreonam)

ð Staphylococci kháng với oxacillin(các β-lactams khác)

ð Enterococcus (cephalosporins, aminoglycoside- trừ

trường hợp đề kháng cao, clindamycin, trim/sul).

Một số vi khuẩn có kết quả KSĐ có thể biểu hiện nhạy

Nhưng không hiệu quả trong điều trị lâm sàng

08

Không nên trả lời kết quả KSĐ lànhạy mà phải xem là đề khánghoặc không trả lời kết quả KSĐ

ð Enterobacter, Citrobacter, Serratia (cephalosporin 3th ).

ð Enterobacter (cefdinir, loracarbel)

ð Citrobacter (cefdinir, loracarbel)

ð Providencia (cefdinir, loracarbel, cefproxil)

ð Morganii (cefoxitin, cefpodoxime, ceftamet)

hiện KSĐ bằng ĐKS với trường hợp này

KSĐ của một số kháng sinh được

thực hiện dựa theo bệnh phẩm

11

ð Salmonella, Shigella từ phân chỉ cần làm KSĐ trên ampicillin,

quinolone và trim/sul.

ð Erythromycin, azithromycin, clarithromycin, clindamycin,

chloramphenicol không dùng làm KSĐ đối với vi khuẩn phân lập từ

nhiễm trùng tiểu.

ð Ceftriaxone, cefotaxime cần làm KSĐ trên vi khuẩn từ dịch não tủy.

MỘT SỐ KHÁNG SINH ĐỒ

ĐẶC BIỆT

MRS (Methicillin Resistance Staphylococci) dùng để chỉ

những dòng vi khuẩn Staphylococci đề kháng với kháng

sinh penicillinase-stable penicillins (cloxacillin, dicloxacillin,

methicillin, nafcillin, oxacillin)

Phân loại theo đề kháng với Methicillin:

ð MRSA (Methicillin Resistance S aureus)

ð MSSA (Methicillin Susceptibility S aureus)

ð MRSE (Methicillin ResistanceStaphylococci coagulase negative)

ð MSSE (Methicillin SusceptibilityStaphylococci coagulase negative)

Phân loại vi khuẩn Staphylococci theo

đề kháng với methicillin

Phương pháp đĩa kháng sinh phát hiện MRS

(không được quá 35 o C)

ð Thời gian ủ: 24h

ð Đối với S aureus, nếu Oxacillin cho kết quả trung gian cần xác định đây

là vi khuẩn kháng hoặc nhạy với oxacillin bằng cách phát hiện mec A

(ĐKS cefoxitin) hoặc MIC hoặc nuôi cấy trên môi trường Kết quả KSĐ

này có ý nghĩa lâm sàng nhiều hơn là kết quả trung gian với oxacillin.

ð Đối với S lugdunensis cần thực hiện KSĐ bằng ĐKS cefoxitin.

Phương pháp đĩa kháng sinh phát hiện MRS qua

trung gian mecA

Hầu hết các trường hợp đề

kháng với oxacillin là do có

sự hiện diện của gen mecA

hoặc PBP 2a (protein biểu

hiện từ gen mecA)

(không được quá 35 o C)

ð Thời gian ủ: 16-18h

ð mecA (+) kháng với oxacillin.

ð mecA (-) nhạy với oxacillin.

ð Không được trả lời kháng hoặc nhạy với cefoxitin

Phương pháp nuôi cấy phát hiện MRS

CLSI 2008

Vi khuẩn trên môi

trường phân lập.

Pha thành huyền dịch

Nuôi ủ 33-35 o C/24h

Nếu có vi khuẩn

mọc thì kháng với

ð Môi trường: Mueller Hinton broth + 4 g/ml cefoxitin

ð Điều kiện nuôi ủ: 33-35o/16-20h

mec A (+):

ð mecA (+) kháng với oxacillin, mec A (-) nhạy với oxacillin.

ð Không được trả lời kháng hoặc nhạy với cefoxitin.

ð Vì MRS có thể kháng Oxacillin qua cơ chế khác với mecA nên

nếu MIC của oxacillin 4 g/ml thì trả lời kháng với oxacillin

Phương pháp nuôi cấy phát hiện MRS

qua trung gian mecA

Ý nghĩa lâm sàng trong phát hiện MRS

MSS S S Nhạy với các β-lactams khác.

Có thể do tiết β-lactamase nên kháng với penicillinase-labie penicillins nhưng nhạy với penicillinase-stable penicillins, cephems, β-lactams/ β-lactamase inhibitor, carbepenem.

MRS R Được xem như kháng với penicillin hoặc khôngtrả lời kết quả KSĐ với penicillin.

Kháng với hầu hết các β-lactams khác.

Penicillinase-labie penicillins

(penicillin, ampicillin, amoxicillin,

piperacillin, ticarcillin, azlocillin,

mezlocillin, carbenicillin)

Penicillinase-stable penicillins

(cloxacillin, dicloxacillin, nafcillin,

methicillin, oxacillin)

Đối với Staphylococci, KSĐ thường

quy trên β-lactams chỉ cần thực hiện với penicillin và oxacillin, không nên thực hiện trên các penicillins khác, cephems, β-lactams/ β-lactamase inhibitor, carbepenems.

MLSB(Macrolides Lincosamides Streptogramin B) dùng để chỉ

những dòng vi khuẩn Staphylococci và Streptococci đề

kháng với kháng sinh macrolides, lincosamides và

streptogramin B

Phân loại theo đề kháng với macrolides:

ð M (vi khuẩn chỉ đề kháng macrolides)

streptogramin và ketolides).

Macrolides: erythromycin, azithromycin,

clarithromycin, roxithromycin, rokitamycin.

Lincosamides: clindamycin, lincomycin.

Streptogramin B (quinupristin): dalfopristin

/quinupristin, pristinamycin

Ketolides: telithromycin

Vi khuẩn có gen mrsA (Staphylococci) hoặc gen mef (Streptococci) tạo ra

bơm thải chủ động đối với macrolides (M).

Đề kháng với macrolide bằng

cơ chế bơm thải

mrsA (macrolide streptogramin B resistance)

Mef (macrolide efflux pump)

Đề kháng với macrolide bằng

cơ chế biến đổi ribosome

Streptococci) nếu có gen

erm nên biến đổi domain V của 23S rRNA bằng cách methyl hoá adenine hoặc đột biến adenine thành guanine và kháng được với macrolides.

ð erm(A): kháng với macrolides

và có thể bị cảm ứng để

kháng với clindamcin (iMLSB).

ð erm(B): kháng với macrolides

và kháng được với clindamcin

mà không cần cảm ứng

(cMLSB).

MLS B (resistant to macrolide lincosamide streptogramin B)

iMLSB (inducible MLS B ) cMLSB: (constitutive MLSB)

Phương pháp thực hiện D-test

Ý nghĩa lâm sàng trong phát hiện D-test

Nếu D-test (+) phải trả lời kết quả KSĐ với clindamycin là kháng.

Mặc dù kết quả KSĐ trên clindamycin có thể nhạy nhưng không hiệu quả trong điều trị.

Có thể ghi chú cho bác sĩ: “đây là chủng vi khuẩn kháng với

clindamcin có thể vẫn còn hiệu quả trên một số bệnh nhân”

ð Oxacillin  20mm kết quả

KSĐ là nhạy với penicillin,

không được trả lời KSĐ là

nhạy với oxacillin.

ð Oxacillin  19mm không nên

trả lời kết quả KSĐ là PISP

hoặc PSSP mà cần xác

định MIC với penicillin.

PRSP (penicillin resistant S pneumoniae)

PISP (penicillin intermediate S pneumoniae)

PSSP (penicillin susceptibility S pneumoniae) CLSI 2008

ð Amox/clav acid, amp/sul.

ð Cefaclor, cefdinir, cefepime, cefotaxime, cefprozil, ceftriaxone, cefuroxime, cefpodoxime.

ð Ertapenem, imipenem, loracarbef và meropenem.

Các kháng sinh trên có thể dùng để điều trị nhiễm trùng do

S pneumoniae nhưng KSĐ bằng phương pháp ĐKS trên những

kháng sinh này không có giá trị.

Ý nghĩa lâm sàng trong phát hiện đề kháng

penicillin với S pneumoniae

ð HLAR (High-level Aminoglycosides Resistance)

ð KSĐ phát hiện HLAR ở Enterococcus chỉ cần thực hiện

trên gentamicin và streptomycin Các aminoglycoside

khác có hoạt tính chống Enterococcus không bằng

gentamicin và streptomycin

Enterococcus đề kháng cao với

aminoglycoside

Phương pháp phát hiện HLAR ở

Enterococcus bằng ĐKS

ð Nếu kết quả KSĐ không xác định thì cần phải kiểm tra lại

bằng KSĐ trong môi trường lỏng hoặc trên môi trường thạch.

Phương pháp phát hiện HLAR ở Enterococcusbằng pha loãng kháng sinh trong môi trường

CLSI 2008

Vi khuẩn trên môi

trường phân lập.

Pha thành huyền dịch

với Enterococcus, mặc dù có thể có hoạt tính trên in-vitro.

hợp ampicillin, penicillin hoặc vancomycin với aminoglycoside

(gentamycin, streptomycin).

Ý nghĩa lâm sàng của phát hiện HLAR ở

Enterococcus

ð Vi khuẩn nhạy với

ampicillin hoặc

penicillin hoặc

vancomycin.

ð Vi khuẩn không

đề kháng cao với

cả gentamicin và

streptomycin.

CLSI 2008

VẤN ĐỀ CHỌN KHÁNG SINH THỰC HIỆN KHÁNG SINH ĐỒ

Các phòng xét nghiệm thường chọn kháng sinh làm kháng sinh đồ…

ð Chọn quá nhiều kháng sinh

trùng lặp phổ tác động

ð Chọn ít các kháng sinh hữu

dụng cho lâm sàng

ð Chọn sai kháng sinh

… nếu kết quả kháng sinh đồ của phòng

xét nghiệm thiếu hữu dụng

ð Làm cho lâm sàng rối trí khi điều trị

bệnh nhân

ð Kết quả KSĐ tự mâu thuẫn nhau

ð Lâm sàng phải chọn kháng sinh điều

trị theo kinh nghiệm

ð Lâm sàng chọn kháng sinh điều trị sai

Khuyến cáo của CLSI trong chọn kháng sinh

làm kháng sinh đồ

A Thực hiện KSĐ trên cácnhiễm trùng thông thường Trả kết quả KSĐ thường quy

B Thực hiện KSĐ trên cácnhiễm trùng bệnh viện và

nhiễm trùng nặng

Trả kết quả KSĐ khi vi khuẩn kháng kháng sinh cùng họ trong nhóm A.

Hoặc trên bệnh phẩm chọn lọc, nhiễm khuẩn trên cơ địa dị ứng, đáp ứng kém với nhóm A, điều tra dịch tễ học

C Thực hiện KSĐ để thay thếhoặc bổ sung

Trả kết quả KSĐ trên các chủng gây dịch; các chủng đã kháng với một số kháng sinh ở A; dị ứng với các kháng sinh ở nhóm A; vi khuẩn kháng đa kháng sinh; kiểm soát dịch.

U Thực hiện KSĐ trên nhiễmtrùng tiểu