Các rối loạn lo âu

CÁC RỐI LOẠN LO ÂU BS Nguyễn Văn Ni Lo âu (anxiety) rối loạn cảm xúc đặc trưng cảm giác lo sợ lan tỏa, khó chòu, mơ hồ kèm theo triệu chứng thần kinh tự chủ đau đầu, vã mồ hôi, hồi hộp, siết chặt ngực, khô miệng, khó chòu thượng vò bứt rứt, ngồi yên đứng yên chỗ Lo tín hiệu báo động, báo trước nguy hiểm xảy cho phép người sử dụng biện pháp để đương đầu với đe dọa Sợ (fear) tín hiệu báo động khác với lo âu Sợ đáp ứng với đe doạ biết, từ bên ngoài, rõ rệt, nguồn gốc xung đột lo đáp ứng với đe doạ rõ, từ bên trong, mơ hồ có nguồn gốc xung đột Cần phân biệt lo âu bình thường lo âu bệnh lý Sự phân biệt dựa tiêu chuẩn khả kiểm soát lo âu, cường độ, thời gian kéo dài hành vi kèm theo Lo âu xem bình thường phù hợp với tình tình dược giải Lo âu bệnh lý lo âu nguyên nhân rõ rệt mức so với mong đợi, triệu chứng thường nặng gây nhiều khó chòu, kéo dài dai dẳng, ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày người bệnh kèm theo ý nghó hành vi mức vô lý (như tránh né, hành vi cưỡng chế…) Trong lo âu bình thường điều trò hiệu cách trấn an liệu pháp tâm lý đơn giản bệnh nhân bò lo âu bệnh lý cần khám xét toàn diện thể tâm thần điều trò phù hợp theo nguyên nhân Lo âu xuất đột ngột, gọi là lo âu tự phát (spontaneous anxiety) Khi lo âu xuất tiên đoán tình chuyên biệt, gọi lo âu tình lo âu ám ảnh sợ (situational or phobic anxiety) Lo âu chờ đợi (anticipatory anxiety) thuật ngữ dùng để mô tả lo âu nghó đến tình đặc biệt (như hoảng loạn) xảy Ngoài rối loạn lo âu (RLLA) lo triệu chứng quan trọng bật nhất, lo âu gặp nhiều bệnh lý tâm thần thể khác Trầm cảm lo âu thường đôi với nhau; khoảng 3/4 bệnh nhân trầm cảm có lo âu kèm theo 1/2 bệnh nhân lo âu có biểu trầm cảm rõ rệt Nhiều bệnh nhân TTPL cảm thấy lo âu dội bệnh nhân sảng sa sút tâm thần Lo âu vừa nguyên nhân vừa hậu nghiện rượu nghiện ma tuý Nhiều bệnh thể kết hợp với lo âu, trường hợp lo tác động sinh lý trực tiếp bệnh thể điều trò nhận thức tiêu cực người bệnh bệnh Do đó, trước bệnh nhân có biểu lo âu, thầy thuốc cần phải xác đònh vấn đề sau: _ Đây lo âu bình thường lo âu bệnh lý _ Nếu lo âu bệnh lý lo âu nguyên phát (RLLA) lo âu thứ phát (do bệnh tâm thần thể khác gây ra) _ Nếu lo âu nguyên phát thuộc loại chẩn đoán nào, lo âu thứ phát nguyên nhân Mặc dù Sigmund Freud nghiên cứu từ gần kỷ trước với tên gọi loạn thần kinh lo âu (anxiety neurosis), RLLA lónh vực mẻ, thu hút nhiều quan tâm công trình nghiên cứu Chỉ vòng vài thập niên qua, nhà khoa học thầy thuốc thực hành xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá tỉ lệ RLLA khác nhau, hiểu phần sở tâm lýsinh học phát triển số liệu pháp hoá dược tâm lý có hiệu Các điều tra cho thấy rối loạn không hay gặp mà ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống hoạt động người bệnh; làm tăng nguy lạm dụng rượu, ma tuý mưu toan tự sát Các nghiên cứu Hoa kỳ cho thấy RLLA gặp nhiều rối loạn khí sắc rối loạn sử dụng chất Chi phí cho RLLA chiếm khoảng 1/3 toàn chi phí ngành tâm thần, đặc biệt chi phí gián tiếp cao Các nghiên cứu gần gợi ý RLLA làm tăng tỉ lệ tử vong liên quan đến bệnh tim mạch rối loạn cần chẩn đoán điều trò sớm Điều tra Hoa kỳ cho thấy người có người đáp ứng tiêu chuẩn RLLA tỉ lệ bệnh chung năm 17,7%.Phái nữ thường bò RLLA nhiều phái nam với tỉ lệ bệnh chung suốt đời hai phái 30,5% 19,2% tỉ lệ giảm tầng lớp kinh tế xã hội cao Hiện nay, dựa vào biểu lâm sàng, nghiên cứu dòch tể, di truyền sinh học đáp ứng với phương pháp điều trò chuyên biệt, người ta chia RLLA thành nhiều loại khác Sự phân loại DSM-IV-TR ICD-10 nói chung giống nhau, ngoại trừ số điểm khác biệt sau: _ Trong ICD-10, RLLA chia thành nhóm chính: RLLA ám ảnh sợ (phobic anxiety disorders – F40) rối loạn lo âu khác (F41) _ Rối loạn hoảng loạn xếp khác bảng phân loại _ Trong DSM-IV-TR, rối loạn ám ảnh-cưỡng chế xếp vào RLLA ICD-10 rối loạn có vò trí riêng bảng phân loại _ ICD-10 có rối loạn hỗn hợp lo âu-trầm cảm DSM-IV-TR RỐI LOẠN LO ÂU TOÀN THỂ Theo DSM-IV-TR, rối loạn lo âu toàn thể (RLLATT) lo âu lo lắng mức nhiều kiện hoạt động, xảy ngày khoảng thời gian tháng.Sự lo khó kiểm soát kết hợp với triệu chứng thể căng thẳng cơ, dễ bực tức, khó ngủ bứt rứt, gây khó chòu cho bệnh nhân ảnh hưởng đến nhiều lónh vực quan trọng đời sống người bệnh Lo âu không tập trung vào triệu chứng rối loạn tâm thần khác, không gây bệnh thể sử dụng chất không xảy rối loạn khí sắc rối loạn tâm thần khác Dòch tể: RLLATT bệnh lý thường gặp với tỉ lệ bệnh chung năm khoảng 3% tỉ lệ bệnh chung suốt đời 5% RLLATT chiếm khoảng 25% số bệnh nhân bệnh khoa rối loạn lo âu hay chung với rối loạn tâm thần khác, thường ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ chuyên biệt, rối loạn hoảng loạn, rối loạn trầm cảmvà rối loạn liên quan đến chất Khoảng 50-90% bệnh nhân RLLATT có rối loạn tâm thần khác Phái nữ bò bệnh gấp lần phái nam nhóm bệnh nhân điều trò nội trú hai phái gần Tuổi khởi bệnh thường khó xác đònh bệnh nhân hay khám bệnh khoảng từ 20-30 tuổi Chỉ có 1/3 bệnh nhân RLLATT đến điều trò tâm thần, số lại điều trò bác só đa khoa, tim mạch, hô hấp, tiêu hoá… Nguyên nhân: Nguyên nhân RLLATT chưa rõ Có lẽ mức độ lo bình thường phù hợp nên phân biệt lo âu bình thường lo âu bệnh lý yếu tố nguyên nhân sinh học yếu tố tâm lý khó khăn Các yếu tố sinh học tâm lý có lẽ kết hợp với _ Các yếu tố sinh học: + Di truyền: RLLATT có sở gia đình di truyền Noyes (1987) nhận thấy 19,5% thân nhân độ bệnh nhân RLLATT bò rối loạn này, so với 3,5% gia đình nhóm đối chứng Các nghiên cứu cặp sinh đôi cho kết chưa thống Một nghiên cứu nhận thấy khác biệt rõ rệt tỉ lệ phù hợp sinh đôi trứng khác trứng (Andrews 1990), nghiên cứu khác nhận thấy khả di truyền RLLATT 30% cặp sinh đôi nữ (Kendler 1992a) Một nghiên cứu nhận thấy RLLATT di truyền cặp sinh đôi chia sẻ tiền sử rối loạn khí sắc, Skre (1993) gợi ý gen liên quan đến lo âu rối loạn khí sắc liên kết với Hiện chưa rõ mối liên hệ biểu khác gen bất thường hai gen bất thường nằm nhiễm sắc thể Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ lớn bệnh nhân RLLATT có rối loạn khí sắc kèm theo Wittchen (1994) nhận thấy 62,4% bệnh nhân RLLATT đáp ứng tiêu chuẩn trầm cảm nặng, 10,5% khác bò rối loạn lưỡng cực Do đó, dường có yếu tố di truyền RLLATT chia sẻ với rối loạn khí sắc Bằng chứng cho thấy yếu tố di truyền góp phần đáng kể vào bệnh sinh RLLATT Tuy nhiên, riêng yếu tố di truyền không đủ để giải thích tất trường hợp RLLATT Ngoài ra, có tác động môi trường, cần có thêm nhiều nghiên cứu khác nghiên cứu nuôi phân tích nhiễm sắc thể + Sinh hoá thần kinh: Hiệu điều trò benzodiazepine azaspirone (như buspirone) hướng cố gắng nghiên cứu sinh học vào hệ thống dẫn truyền thần kinh GABA serotonin Các benzodiazepine (là chất đồng vận thụ thể benzodiazepine) có tác dụng làm giảm lo âu flumazenil (một chất đối vận thụ thể benzodiazepine) lại làm tăng lo âu Mặc dù chưa có chứng bất thường thụ thể benzodiazepine RLLATT, số nhà nghiên cứu tập trung vào thùy chẩm vùng có mật độ thụ thể benzodiazepine cao não Các vùng não khác cho có liên quan đến RLLATT hạch đáy não, hệ viền võ não thùy trán Do buspirone chất đồng vận thụ thể serotonin 5-HT1A nên có giả thuyết cho diều chỉnh hệ serotonergic RLLATT bò bất thường Các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác nghiên cứu RLLATT gồm norepinephrine, glutamate cholecystokinin Một số nghiên cứu hình ảnh não RLLATT tiến hành Một nghiên cứu PET báo cáo giảm tốc độ chuyển hoá nhân đáy chất trắng bệnh nhân RLLATT so với nhóm chứng bình thường Các nghiên cứu di truyền tiến hành Một nghiên cứu cho thấy có liên hệ di truyền RLLATT rối loạn trầm cảm nặng phái nữ, nghiên cứu khác cho thấy có yếu tố di truyền rõ rệt RLLATT khó xác đònh số lượng Khoảng 25% thân nhân độ bệnh nhân RLLATT bò bệnh này, thân nhân nam hay bò rối loạn sử dụng rượu Một số nghiên cứu cặp sinh đôi cho thấy tỉ lệ phù hợp 50% nhóm trứng 15% nhóm khác trứng Các nghiên cứu điện não lúc thức giấc ngủ ghi nhận số bất thường, riêng biến đổi cấu trúc giấc ngủ khác với biến đổi gặp rối loạn trầm cảm _ Các yếu tố tâm lý xã hội: Có hai trường phái cho yếu tố tâm lý xã hội đưa đến RLLATT, trường phái nhận thức hành vi phân tâm Theo trường phái nhận thức-hành vi, bệnh nhân RLLATT đáp ứng với nguy hiểm nhận thức cách không không xác Sự không xác xuất phát từ việc ý chọn lọc đến chi tiết tiêu cực môi trường sống, từ lệch lạc xử lý thông tin từ quan điểm tiêu cực khả đương đầu người bệnh Trường phái phân tâm cho lo biểu xung đột vô thức không giải Freud trình bày lý thuyết lần năm 1909 Cũng theo Freud, thời thơ ấu, lo âu có liên quan đến phức cảm Oedipe gắn liền với cạnh tranh với người cha Nếu không vượt qua giai đoạn phát triển cách thành công trẻ dễ bò lo âu lớn lên Đặc điểm lâm sàng: Các triệu chứng chủ yếu RLLATT gồm lo âu, căng thẳng vận động, tăng hoạt động thần kinh tự trò cảnh giác nhận thức Lo âu thường mức ảnh hưởng đến lónh vực đời sống người bệnh Sự căng thẳng vận động biểu run, bứt rứt đau đầu Sự tăng hoạt động thần kinh tự trò thường biểu thở dốc, vã mồ hôi, hồi hộp triệu chứng dày-ruột Sự cảnh giác nhận thức thể dễ bực tức dễ giật Bệnh nhân RLLATT thường đến khám bác só đa khoa triệu chứng thể Đôi khi, bệnh nhân lại tìm đến bác só chuyên khoa triệu chứng chuyên biệt tiêu chảy mãn Do rối loạn thể chuyên biệt tìm thấy nên bệnh nhân thường có hành vi khác việc tìm bác só điều trò Một số bệnh nhân chấp nhận chẩn đoán RLLATT điều trò thích hợp, số khác khám thêm chuyên khoa khác tùy theo vấn đề họ Chẩn đoán: _ Chẩn đoán xác đònh: + Theo ICD-10, để chẩn đoán RLLATT, bệnh nhân phải có triệu chứng tiên phát lo âu hầu hết ngày nhiều tuần liên tiếp, thường nhiều tháng Các triệu chứng thường phải bao gồm nhân tố của: (a) lo sợ (lo lắng bất hạnh tương lai, cảm thấy” bất an”, khó tập trung…) (b) căng thẳng vận động (hay cựa quậy, đau căng đầu, run, khả thư dãn; (c) tăng hoạt động hệ thần kinh tự trò (choáng váng, vã mồ hôi, tim đập nhanh thở nhanh, khó chòu vùng thượng vò, chóng mặt, khô miệng…) trẻ em, nhu cầu thường xuyên trấn an than phiền thể tái diễn bật Sự xuất thời (trong ngày liên tiếp) triệu chứng khác, đặc biệt trầm cảm, không loại trừ RLLATT chẩn đoán chính, bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm (F32.-), rối loạn lo âu ám ảnh sợ (F40.-), rối loạn hoảng loạn (F41.0), rối loạn ám ảnhcưỡng chế (F42.-) + Theo DSM-IV-TR, tiêu chuẩn chẩn đoán RLLATT giúp bác só lâm sàng phân biệt rối loạn với lo âu bình thường rối loạn tâm thần khác Sự phân biệt RLLATT lo âu bình thường nhấn mạnh việc sử dụng từ “quá mức” “khó kiểm soát” rõ triệu chứng gây rối loạn khó chòu rõ rệt Theo DSM-IV-TR, tiêu chuẩn chẩn đoán RLLATT gồm: A Lo âu lo lắng mức (chờ đợi lo sợ), xảy phần lớn thời gian tháng, số kiện hoạt động (như công việc học tập) B Bệnh nhân nhận thấy khó kiểm soát lo âu C Lo âu lo lắng kết hợp với (hoặc nhiều hơn) triệu chứng sau (với số triệu chứng diện phần lớn thời gian tháng vừa qua) Ghi chú: Chỉ cần triệu chứng trẻ em (1) bứt rứt cảm thấy căng thẳng hay bất an (2) dễ mệt mỏi (3) khó tập trung tư tưởng đầu óc trống rỗng (4) dễ bực tức (5) căng thẳng (6) rối loạn giấc ngủ (khó vào ngủ khó trì giấc ngủ, giấc ngủ không yên không thỏa mãn) D Trọng tâm lo âu lo lắng không giới hạn vào nét rối loạn thuộc Trục I, ví dụ lo âu lo lắng việc bò hoảng loạn (như rối loạn hoảng loạn), bò bối rối chỗ đông người (như ám ảnh sợ xã hội), bò lây bệnh (như rối loạn ám ảnh-cưỡng chế), bò xa nhà xa người thân (như rối loạn lo âu chia ly), bò tăng cân (như chán ăn loạn thần kinh), bò nhiều than phiền thể (như rối loạn thể hóa), bò bệnh nặng (như nghi bệnh), lo âu lo lắng không xảy rối loạn stress sau chấn thương E Lo âu, lo lắng triệu chứng thể gây khó chòu rõ rệt lâm sàng ảnh hưởng đến hoạt động xã hội, nghề nghiệp lónh vực quan trọng khác F Rối loạn không tác động sinh lý trực tiếp chất (ví dụ chất gây nghiện, loại thuốc men) bệnh thể (ví dụ cường giáp) không xảy rối loạn khí sắc, rối loạn loạn thần rối loạn phát triển lan toả _ Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt RLLATT bao gồm tất bệnh thể gây lo âu bệnh tim mạch, nội tiết, thần kinh, rối loạn chuyển hoá… Các xét nghiệm cận lâm sàng phải bao gồm sinh hóa máu, điện tim chức tuyến giáp Cần loại trừ nhiễm độc caffeine, lạm dụng chất kích thích, hội chứng cai rượu cai thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc chống lo âu Việc khám tâm thần bệnh sử cần ý phát chẩn đoán khác rối loạn hoảng loạn, ám ảnh sợ rối loạn ám ảnhcưỡng chế Nói chung, bệnh nhân rối loạn hoảng loạn thường khám bệnh sớm hơn, bò ảnh hưởng đến hoạt động nhiều hơn, có khởi bệnh đột ngột khó chòu triệu chứng thể so với bệnh nhân RLLATT Chẩn đoán phân biệt RLLATT với rối loạn trầm cảm nặng loạn khí sắc khó khăn rối loạn thường chung với Các chẩn đoán phân biệt khác gồm rối loạn điều chỉnh với lo âu, rối loạn nghi bệnh, rối loạn tăng động-thiếu sót ý người lớn, rối loạn thể hoá rối loạn nhân cách Tiến triển tiên lượng: Tuổi khởi bệnh khó xác đònh, hầu hết bệnh nhân cho biết họ bò lo âu từ lâu không nhớ rõ từ lúc Bệnh nhân thường đến khám bệnh lứa tuổi 20 lần khám tuổi Chỉ có khoảng 1/3 bệnh nhân RLLATT điều trò tâm thần Nhiều bệnh nhân đến khám bác só đa khoa bác só chuyên khoa tim mạch, tiêu hoá, hô hấp triệu chứng thể rối loạn Do RLLATT thường kết hợp với nhiều rối loạn tâm thần khác nên tiến triển lâm sàng tiên lượng rối loạn khó tiên đoán Tuy nhiên, số liệu cho thấy kiện sống thường kết hợp với khởi đầu RLLATT xuất nhiều kiện tiêu cực sống làm tăng nguy rối loạn Theo đònh nghóa, RLLATT bệnh lý mãn tính kéo dài suốt đời Khoảng 25% bệnh nhân sau bò rối loạn hoảng loạn nhiều bệnh nhân bò rối loạn trầm cảm nặng Điều trò: Điều trò hiệu RLLATT điều trò kết hợp phương pháp tâm lý, hoá dược nâng đỡ Việc điều trò đòi hỏi nhiều thời gian dù với bác só chuyên khoa tâm thần bác só chuyên khoa khác _ Điều trò tâm lý: Chủ yếu liệu pháp nhận thức-hành vi nâng đỡ Các tiếp cận nhận thức giúp giải lệch lạc nhận thức bệnh nhân tiếp cận hành vi nhằm cải thiện triệu chứng thể Các kỹ thuật sử dụng tiếp cận hành vi thư dãn phản hồi sinh học (biofeedback) Liệu pháp nâng đỡ bao gồm giải thích, trấn an tạo thoải mái cho người bệnh Hầu hết bệnh nhân cảm thấy giảm lo âu tạo hội để thảo luận khó khăn họ với bác só quan tâm thông cảm Nếu phát tình gây lo âu bác só với giúp đỡ bệnh nhân gia đình thay đổi môi trường nhờ làm giảm áp lực gây stress Sự giảm triệu chứng thường giúp bệnh nhân hoạt động hiệu công việc hàng ngày quan hệ, tưởng thưởng khích lệ thân chúng có tác dụng trò liệu _ Điều trò hoá dược: Thuốc chống lo âu sử dụng bệnh nhân RLLATT lần khám Do tính chất kéo dài rối loạn, kế hoạch điều trò cần suy nghó kỹ Ba thuốc xem xét điều trò RLLATT buspirone, benzodiazepine ức chế tái thu chọn lọc serotonin (SSRI) Các thuốc khác có ích thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramine), antihistamine đối vận beta-adrenergic (như propranolol) Mặc dù điều trò hóa dược RLLATT cho cần kéo dài 6-12 tháng, có chứng cho thấy điều trò nên dài hạn, suốt đời Khoảng 25% bệnh nhân tái phát tháng đầu sau ngưng điều trò 60-80% tái phát năm Mặc dù số bệnh nhân bò lệ thuộc benzodiazepine, dung nạp xảy với tác dụng điều trò benzodiazepine, buspirone SSRI + Các benzodiazepine: Các benzodiazepine thuốc chọn điều trò RLLATT Các thuốc cho theo nhu cầu, bệnh nhân dùng benzodiazepine có tác dụng nhanh họ cảm thấy đặc biệt lo âu Cách giải khác cho benzodiazepine thời gian giới hạn, trò liệu tâm lýxã hội tiến hành Có nhiều vấn đề liên quan đến việc sử dụng benzodiazepine RLLATT Khoảng 25-30% bệnh nhân không đáp ứng, dung nạp lệ thuộc xảy Một số bệnh nhân bò rối loạn thức tỉnh lúc dùng thuốc, dễ bò tai nạn lái xe sử dụng máy móc Quyết đònh bắt đầu điều trò với benzodiazepine cần xem xét cho trường hợp Chẩn đoán, triệu chứng đích thời gian điều trò tất phải xác đònh thông tin cần chia sẻ với bệnh nhân Điều trò hầu hết bệnh lý lo âu kéo dài 2-6 tuần, sau giảm dần thuốc 1-2 tuần trước ngưng Sai lầm hay gặp điều trò với benzodiazepine kéo dài điều trò vô hạn đònh Khi điều trò lo âu, thường nên bắt đầu cho thuốc mức thấp khoảng trò liệu tăng dần liều để đạt đáp ứng điều trò Sử dụng benzodiazepine có thời gian bán hủy trung bình (8-15 giờ) giúp tránh số tác dụng phụ benzodiazepine có thời gian bán hủy dài.Việc chia liều thuốc thành nhiều lần ngày ngăn ngừa tác dụng phụ nồng độ cao máu Hiệu benzodiazepine vượt tác dụng chống lo âu đơn Chẳng hạn, thuốc làm bệnh nhân nhìn việc xảy theo hướng tích cực Ngoài ra, thuốc có tác dụng giải ức chế nhẹ, giống sau uống lượng rượu vừa phải + Buspirone: Buspirone có tác dụng đồng vận cục thụ thể 5-HT1A có hiệu 60-80% bệnh nhân RLLATT Các liệu cho thấy buspirone có hiệu việc làm giảm triệu chứng nhận thức so với triệu chứng thể Có chứng cho thấy bệnh nhân đáp ứng với buspirone trước điều trò với benzodiazepine Sự đáp ứng buspirone số tác dụng khác benzodiazepine dãn cảm giác thoải mái Bất lợi buspirone phải 2-3 tuần sau thuốc có tác dụng rõ rệt, trái với tác dụng chống lo âu gần tức benzodiazepine Một cách giải bắt đầu điều trò nên cho lúc benzodiazepine buspirone, giảm dần benzodiazepine sau 2-3 tuần, buspirone đạt đến tác dụng tối đa Một số nghiên cứu nhận thấy điều trò dài hạn kết hợp benzodiazepine với buspirone hiệu so với thuốc riêng rẽ Buspirone hiệu hội chứng cai benzodiazepine + Venlafaxine: Venlafaxine có hiệu điều trò ngủ, tập trung kém, bứt rứt, dễ bực tức căng thẳng mức RLLATT + SSRI: Các SSRI hiệu quả, đặc biệt bệnh nhân có trầm cảm kết hợp Bất lợi SSRI, đặc biệt fluoxetine, chúng thời làm tăng lo âu Do đó, sertraline paroxetine lựa chọn tốt Có thể bắt đầu điều trò sertraline paroxetine kết hợp với benzodiazepine, giảm dần benzodiazepine sau 2-3 tuần Tuy cần có thêm nghiên cứu để xác đònh xem SSRI có hiệu RLLATT giống rối loạn hoảng loạn rối loạn ám ảnh-cưỡng chế không + Các thuốc khác: Nếu điều trò hoá dược kinh điển (với buspirone benzodiazepine) có hiệu quả, nên đánh giá lại lâm sàng để loại trừ bệnh lý kết hợp trầm cảm, để hiểu rõ stress từ môi trường người bệnh Một số thuốc khác có ích RLLATT thuốc chống trầm cảm ba vòng bốn vòng Các thuốc đối vận thụ thể beta-adrenergic làm giảm biểu thể lo âu không cải thiện bệnh lý bên nên việc sử dụng thuốc thường giới hạn vào lo âu tình lo âu thực (performance anxiety) Nefazodone dùng trầm cảm, có tác dụng làm giảm lo âu phòng ngừa rối loạn hoảng loạn RỐI LOẠN ÁM ẢNH-CƯỢNG CHẾ Đặc điểm rối loạn ám ảnh-cưỡng chế (RLAACC) triệu chứng ám ảnh cưỡng chế tái diễn dai dẳng đủ nặng để gây đau khổ rõ rệt cho người bệnh Các ám ảnh cưỡng chế chiếm nhiều thời gian ảnh hưởng rõ rệt đến sinh hoạt, hoạt động xã hội nghề nghiệp quan hệ người bệnh Một bệnh nhân RLAACC có ám ảnh cưỡng chế hai Ám ảnh ý nghó, xung động hình ảnh dai dẳng với tính chất xâm lấn không phù hợp, gây lo âu đau khổ rõ rệt cho người bệnh Người bệnh có cảm giác nội dung ám ảnh xa lạ, không nằm kiểm soát họ, loại ý nghó mà họ muốn có Tuy nhiên, người bệnh nhận biết ám ảnh họ bò áp đặt từ bên (như tư bò áp đặt) Các ám ảnh hay gặp ý nghó lặp lặp lại bò lây bệnh (như bò lây bệnh bắt tay), nghi ngờ lặp lặp lại (như tự hỏi phải thực hành vi gây thương tích cho tai nạn giao thông quên đóng cửa), nhu cầu đồ vật phải xếp theo thứ tự đặc biệt ( đau khổ dội đồ vật xếp lộn xộn không đối xứng), xung động gây hấn ghê sợ ( muốn làm tổn thương la lối tục tóu nhà thờ) hình ảnh tình dục (như hình ảnh khiêu dâm) Các ý nghó, xung động hình ảnh hoàn toàn lo lắng mức vấn đề thực tế đồi sống (như lo lắng khó khăn tài chính, việc làm học hành) không liên quan đến vấn đề Người bệnh ám ảnh thường tìm cách phớt lờ, đè nén ý nghó xung động tìm cách vô hiệu hóa chúng ý nghó hành vi khác (như cưỡng chế) Ví dụ bệnh nhân bò khó chòu nghi ngờ không rõ đãõ tắt bếp chưa thường cố vô hiệu hóa chúng cách kiểm tra nhiều lần để đảm bảo bếp tắt Cưỡng chế hành vi lặp lặp lại (như rửa tay, xếp, kiểm tra) hành động trí óc (mental acts) (như cầu nguyện, lặp nhẩm từ) nhằm mục đích ngăn ngừa, làm giảm lo âu đau khổ không tạo thích thú hài lòng Trong hầu hết trường hợp, người bệnh cảm thấy bò bó buộc thực hành vi cưỡng chế để làm giảm đau khổ kèm với ám ảnh để ngăn ngừa kiện tình đáng sợ Ví dụ, bệnh nhân có ám ảnh sợ bò lây bệnh làm giảm đau khổ tinh thần cách rửa tay tróc da; bệnh nhân bò đau khổ ám ảnh chưa khoá cửa bò bó buộc kiểm tra ổ khoá vài phút; bệnh nhân bò đau khổ ý nghó báng bổ cảm thấy khuây khỏa cách đếm xuôi ngược đến 10 hàng trăm lần ý nghó xuất Trong số trường hợp, bệnh nhân thực hành động cứng nhắc đònh hình theo qui tắc riêng mà cho biết họ làm Các cưỡng chế hay gặp liên quan đến rửa tay, kiểm tra, đếm, lặp lặp lại hành động xếp đồ đạc theo 10 RLAACC có tuổi khởi bệnh triệu chứng tương tự Khoảng 90% bệnh nhân rối loạn Tourette có triệu chứng cưỡng chế khoảng 2/3 đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán RLAACC + Các bệnh lý tâm thần khác: RLAACC thường phân biệt với TTPL triệu chứng khác TTPL, triệu chứng tính chất kỳ quái, bệnh nhân có nhận thức bệnh Rối loạn nhân cách ám ảnh-cưỡng chế rối loạn hoạt động gặp RLAACC Các ám ảnh sợ phân biệt liên quan ý nghó ám ảnh hành vi cưỡng chế, thường có cưỡng chế tránh né Các bệnh lý tâm thần khác liên quan mật thiết với RLAACC gồm nghi bệnh, rối loạn dò dạng thể, rối loạn kiểm soát xung động khác xung động ăn cắp đánh bạc bệnh lý Trong tất rối loạn này, bệnh nhân có ý nghó lặp lặp lại (như bận tâm thể) hành vi lặp lặp lại (như trộm cắp) Hành vi tình dục cưỡng chế có liên quan với RLAACC Tiến triển tiên lượng: Trên 1/2 bệnh nhân RLAACC có khởi phát đột ngột, khoảng 50-70% khởi phát sau kiện stress mang thai, vấn đề tình dục người thân qua đời Do nhiều bệnh nhân tìm cách che dấu triệu chứng nên họ thường đến khám tâm thần trễ từ 5-10 năm, chậm trể giảm có hiểu biết nhiều bệnh Tiến triển bệnh thường kéo dài thay đổi: số bệnh nhân có tiến triển dao động, số khác có tiến triển không thay đổi Khoảng 20-30% bệnh nhân có cải thiện rõ rệt triệu chứng, 40-50% có cải thiện trung bình 20-40% bệnh nhân lại không cải thiện xấu Khoảng 1/3 bệnh nhân RLAACC bò rối loạn trầm cảm nặng, tự sát nguy cho tất bệnh nhân Các yếu tố tiên lượng xấu gồm khuất phục (hơn chống lại) trước cưỡng chế, khởi bệnh thời thơ âú, cưỡng chế kỳ dò, có đònh kiến, rối loạn nhân cách (đặc biệt nhân cách kiểu phân liệt) rối loạn trầm cảm nặng kèm Các yếu tố tiên lượng tốt gồm thích ứng xã hội nghề nghiệp tốt, có kiện thúc đẩy, triệu chứng tiến triển kiểu giai đoạn Nội dung ám ảnh dường không liên quan đến tiên lượng Điều trò: Với chứng ngày tăng RLAACC đònh phần lớn yếu tố sinh học, lý thuyết phân tâm cổ điển dần ưu tiên Hơn nữa, triệu chứng RLAACC dường đề kháng với liệu pháp tâm lý động lực phân tâm, điều trò hoá dược hành vi trở nên thông dụng Tuy nhiên, yếu tố tâm lý động lực có ích lợi đáng kể việc hiểu điều thúc đẩy gia tăng rối loạn việc điều trò dạng kháng trò khác nhau, không tuân thủ thuốc men Nhiều bệnh nhân đề kháng dai dẳng với nỗ lực điều trò Họ từ chối uống thuốc không chòu thực tập trò liệu nhà hoạt động khác mà nhà trò liệu hành vi đònh Bản thân triệu chứng ám ảnh-cưỡng chế, dù có 18 sở sinh học, có ý nghóa quan trọng tâm lý làm cho bệnh nhân dự từ bỏ chúng Các nghiên cứu có kiểm soát chặt chẽ nhận thấy liệu pháp hoá dược, liệu pháp hành vi, kết hợp hai có hiệu việc làm giảm rõ rệt triệu chứng bệnh nhân RLAACC.Việc đònh xử dụng phương thức điều trò tuỳ thuộc vào phán đoán kinh nghiệm thầy thuốc chấp nhận bệnh nhân Trong điều trò, cần nhớ số trường hợp RLAACC có tiến triển dao động với giai đoạn thuyên giảm lâu dài Ngoài ra, rối loạn trầm cảm thường kèm RLAACC, trường hợp việc điều trò hiệu rối loạn trầm cảm thường đưa đến cải thiện triệu chứng ám ảnh Do đó, cần tầm soát kỹ rối loạn trầm cảm bệnh nhân có biểu RLAACC _ Điều trò hoá dược: Hiệu hoá dược liệu pháp RLAACC chứng tỏ nhiều thử nghiệm lâm sàng Các thuốc, số sử dụng để điều trò rối loạn trầm cảm rối loạn tâm thần khác, cho khoảng liều thông thường Các tác dụng thường nhận thấy sau 4-6 tuần điều trò, thường cần 8-16 tuần để đạt hiệu qua tối đa Điều trò với thuốc chống trầm cảm tranh luận, tỉ lệ đáng kể bệnh nhân RLAACC đáp ứng với điều trò thuốc chống trầm cảm bò tái phát sau ngưng thuốc Phương thức thông dụng bắt đầu điều trò với SSRI clomipramine chuyển sang chiến lược hoá dược khác thuốc có tác dụng chuyên biệt hệ serotonin không hiệu Các thuốc serotonergic làm tăng tỉ lệ bệnh nhân RLAACC đáp ứng với điều trò lên 50-70% + SSRI:Các thuốc SSRI có fluoxetine fluvoxamine, paroxetine sertraline có hiệu việc giảm triệu chứng ám ảnh (Goodman cs 1989b; Jenike cs 1990) Các liều cao thường cần thiết cho tác dụng điều trò, 80mg fluoxetine/ngày Mặc dù SSRI gây rối loạn giấc ngủ, buồn nôn tiêu chảy, đau đầu, lo âu, bứt rứt, tác dụng phụ thường thời khó chòu tác dụng phụ thuốc chống trầm cảm ba vòng, clomipramine Các kết tốt thuốc SSRI dùng kết hợp với liệu pháp nhận thứchành vi + Clomipramine: Trong thuốc ba vòng bốn vòng, clomipramine thuốc ức chế tái thu chọn lọc serotonin nhiều mặt SSRI (như sertraline paroxetine) Clomipramine thuốc chấp thuận Hoa kỳ điều trò RLAACC Khi cho liều cao (200-250mg/ngày) thuốc có hiệu giả dược việc làm giảm triệu chứng ám ảnh bệnh nhân RLAACC Liều thuốc cần tăng từ từ 2-3 tuần để tránh tác dụng phụ dày-ruột hạ huyết áp tư thế, thuốc ba vòng khác tác dụng êm dòu anticholinergic đáng kể, khô miệng táo bón Thuốc thường bắt đầu có hiệu sau tuần điều trò tiếp tục cải thiện tuần Nhiều bệnh nhân bò tái phát sau vài tuần ngưng thuốc (Pato cs 1988) Các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác có tác dụng ức chế tái thu serotonin hiệu RLAACC 19 (Foa cs 1987).Cũng SSRI, kết tốt kết hợp thuốc với liệu pháp nhận thức-hành vi + Các thuốc khác: Nếu điều trò với clomipramine SSRI không kết quả, nhiều tác giả tăng cường thuốc cách cho thêm valproate, lithium, carbamazepine Các thuốc khác thử dùng điều trò RLAACC venlafaxine, pindolol, IMAO, đặc biệt phenelzine Các thuốc khác dùng điều trò bệnh nhân không đáp ứng gồm buspirone, 5-hydroxytryptamine, Ltryptophan, clonazepam Các thuốc chống lo âu làm giảm triệu chứng thời gian ngắn không nên cho tuần liên tiếp Nếu cần điều trò chống lo âu thời gian lâu hơn, sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng thuốc chống loạn thần liều thấp _ Điều trò nhận thức-hành vi: + Ngăn chận đáp ứng: Các hành vi cưỡng chế thường cải thiện kết hợp việc tiếp cận tình gây lo âu với ngăn chận đáp ứng Khoảng 2/3 bệnh nhân có cưỡng chế trung bình nặng cải thiện đáng kể không hoàn toàn (Rachman Hodgson 1980) Khi cưỡng chế đáp ứng với điều trò này, ý nghó ám ảnh kèm theo cải thiện Bệnh nhân không nhận thức tính chất mức vô lý ám ảnh cưỡng chế dường đáp ứng tốt với liệu pháp hành vi bệnh nhân có triệu chứng ám ảnh điển hình (Lelliot cs 19980 Các kết dường tương đương với kết điều trò SSRI clomipramine (Cox cs 1993; van Bolkom cs 1998) Điều trò hành vi có kết nhiều ý nghó ám ảnh không kèm theo cưỡng chế Kỹ thuật ngừng tư (thought stopping) sử dụng nhiều năm, chưa có chứng có hiệu chuyên biệt + Liệu pháp hành vi: Liệu pháp hành vi nhằm làm giảm cố gắng để đè nén tránh né ý nghó ám ảnh, cố gắng nhận thấy làm gia tăng thay làm giảm tần số ý nghó ám ảnh Bệnh nhân giúp đỡ để ghi lại tần số ý nghó ám ảnh để so sánh tác dụng đè nén không ý đến Do dồn nén tránh né xuất phát từ tin nghó đến điều làm điều xảy ra, cần có cố gắng nhằm làm giảm tin cách hồi tưởng lại chứng ủng hộ chống lại Tuy vậy, chưa đủ chứng để xác đònh hiệu lâu dài liệu pháp _ Các điều trò khác: Trò liệu gia đình thường có ích việc nâng đỡ gia đình, giúp làm giảm bất hoà vợ chồng rối loạn mang lại, xây dựng liên minh điều trò với thành viên gia đình lợi ích người bệnh Liệu pháp nhóm có ích hệ thống nâng đỡ số bệnh nhân Với trường hợp nặng, kháng trò mãn tính, làm khả lao động người bệnh, choáng điện phẩu thuật thần kinh xét đến Choáng điện không hiệu phẩu thuật cần thử dùng trước phẩu thuật Phẩu thuật hay dùng RLAACC cingulotomy, có hiệu 25-30% bệnh 20 nhân không đáp ứng với điều trò Biến chứng hay gặp phẩu thuật thần kinh động kinh, luôn kiểm soát với phenytoin Một số bệnh nhân không đáp ứng với phẩu thuật thần kinh đơn bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp hoá dược liệu pháp hành vi trước phẩu thuật lại đáp ứng với liệu pháp hoá dược liệu pháp hành vi sau phẩu thuật thần kinh 21 RỐI LOẠN HOẢNG LOẠN Rối loạn hoảng loạn (RLHL) lo âu kòch phát đặc trưng lo âu dội (hoảng loạn) tái diễn không giới hạn vào tình hoàn cảnh đặc biệt nào, tiên đoán Cũng rối loạn lo âu khác, triệu chứng ưu thay đổi tuỳ theo người bệnh, khởi đầu đột ngột với tim đập nhanh, đau ngực, nghẹt thở, choáng váng, cảm giác kỳ lạ(giải thể nhân cách tri giác sai thực tại) hay gặp Ngoài ra, bệnh nhân có biểu khác sợ chết, sợ bò kiểm soát, hoá điên Các hoảng loạn thường kéo dài nhiều phút, lâu hơn; tần số thay đổi từ nhiều ngày đến vài năm Khi hoảng loạn xuất hiện, bệnh nhân cảm thấy sợ hãi lúc tăng kèm theo triệu chứng thần kinh tự chủ làm cho bệnh nhân phải vội vã thoát khỏi nơi họ Nếu hoảng loạn xảy tình đặc biệt xe buýt đám đông, sau bệnh nhân tránh né tình Rối loạn hoảng loạn thường kèm với ám ảnh sợ khoảng rộng sợ đến nơi công cộng siêu thò, đặc biệt nơi mà thoát nhanh chóng gặp khó khăn lúc lên hoảng loạn Do hoảng loạn xảy nhiều rối loạn tâm thần (như rối loạn trầm cảm) bệnh thể (như cai nhiễm độc chất) nên diện hoảng loạn không thiết phải chẩn đoán rối loạn hoảng loạn Do bệnh nhân có hoảng loạn thường khám nội khoa, triệu chứng bò chẩn đoán nhầm bệnh thể nặng (như nhồi máu tim) loạn thần kinh hysteria Tuy nhiên, từ năm1980, chẩn đoán hệ thống hóa DSM-III, triệu chứng RLHL nhận biết nhiều hơn, có điều trò hiệu chuyên biệt Ý tưởng RLHL bắt nguồn từ quan niệm hội chứng tim bứt rứt mà Jacob Mendes DaCosta (1833-1900) nhận thấy binh só nội chiến Mỹ Hội chứng DaCosta bao gồm nhiều triệu chứng tâm lý thể nằm tiêu chuẩn chẩn đoán RLHL Năm1895, Sigmund Freud đưa khái niệm loạn thần kinh lo âu, bao gồm triệu chứng tâm lý cấp mãn triệu chứng thể, Loạn thần kinh lo âu cấp Freud tương tự RLHL đònh nghóa DSMIV-TR, Freud lần ghi nhận liên quan hoảng loạn ám ảnh sợ khoảng rộng Dòch tể: Các nghiên cứu dòch tể nhận thấy tỉ lệ bệnh chung suốt đời 1,5-5% RLHL 3-5,6% hoảng loạn Phái nữ bò bệnh gấp 2-3 lần so với phái nam, chẩn đoán chưa đầy đủ phái nam góp phần làm lệch phân bố Yếu tố xã hội xác đònh góp phần vào phát triển RLHL tiền sử gần ly hôn chia ly RLHL thường hay khởi đầu tuổi niên – 22 trung bình khoảng 25 tuổi – tuổi Các nghiên cứu cho thấy 91% bệnh nhân RLHL có rối loạn tâm thần khác, hay gặp trầm cảm Theo DSM-IV-TR, 10-15% bệnh nhân RLHL có rối loạn trầm cảm nặng kèm, theo số tác giả khác có đến 2/3 bệnh nhân RLHL bò trầm cảm nặng vào lúc đời (Ball cs 1994; Breier cs 1984; Stein cs 1990) Sự kết hợp hai bệnh lý thường có nguy cao tự sát (Fawcett cs 1990, Cox cs 1994).Khoảng 1/3 bệnh nhân có hai rối loạn bò rối loạn trầm cảm nặng trước khởi đầu RLHL; khoảng 2/3 bò RLHL lúc sau khởi đầu trầm cảm nặng Các rối loạn lo âu khác hay gặp bệnh nhân RLHL ám ảnh sợ khoảng rộng Khoảng 15-30% bệnh nhân RLHL bò ám ảnh sợ xã hội, 2-20% bò ám ảnh sợ chuyên biệt, 15-30% bò RLLATT, 2-10% bò rối loạn stress sau chấn thương, đến 30% bò RLAACC Các bệnh lý hay kèm khác gồm nghi bệnh, rối loạn nhân cách, rối loạn liên quan đến chất với khoảng 1/4 bệnh nhân RLHL lạm dụng rượu nghiện rượu Nguyên nhân: _ Các yếu tố sinh học: Các nghiên cứu sở sinh học RLHL nhận thấy triệu chứng rối loạn có liên quan đến bất thường sinh học cấu trúc chức não Hầu hết công trình sử dụng chất kích thích sinh học để tạo hoảng loạn bệnh nhân bò RLHL Các nghiên cứu đưa đến giả thuyết cho rối loạn điều chỉnh (dysregulation) hệ thần kinh trung ương ngoại biên có liên quan đến sinh lý bệnh RLHL.Hệ thần kinh tự chủ số bệnh nhân RLHL cho bò tăng trương lực giao cảm, thích ứng chậm với kích thích, đáp ứng mức với kích thích trung bình Các hệ dẫn truyền thần kinh cho có liên quan gồm norepinephrine, serotonin, gamma-aminobutyric acid (GABA) Sự rối loạn hoạt động hệ serotonergic hoàn toàn rõ rệt RLHL nhiều nghiên cứu với thuốc đồng vận-đối vận hỗn hợp serotonin cho thấy mức độ gia tăng lo âu Các đáp ứng tăng nhạy cảm với serotonin sau tiếp hợp RLHL Có chứng tiền lâm sàng giảm ức chế dẫn truyền GABA cục hạnh nhân đáy bên, não giữa, đồi gây đáp ứng sinh lý giống lo âu Các liệu sinh học tập trung vào não (đặc biệt nơ-rôn noradrenergic ổ xanh nơ-rôn serotonergic nhân median raphe), hệ viền (có thể chòu trách nhiệm việc gây lo âu viễn tưởng), vỏ não trước trán (có thể chòu trách nhiệm việc gây tránh né ám ảnh sợ) Trong số chất dẫn truyền thần kinh khác có liên quan, hệ noradrenergic ý nhiều nhất, đặc biệt với thụ thể alpha 2-adrenergic trước tiếp hợp có vai trò quan trọng Các thụ thể xác đònh qua thử nghiệm dược lý với clonidine (đồng vận thụ thể alpha2) yohimbine(đối vận thụ thể alpha2), có tác dụng kích thích ổ xanh gây mức độ cao hoạt động giống hoảng loạn bệnh nhân RLHL 23 + Các chất gây hoảng loạn: Các chất gây hoảng loạn hầu hết bệnh nhân RLHL tỉ lệ nhiều người không bò RLHL tiền sử hoảng loạn Các chất gây hoảng loạn sử dụng nghiên cứu, tuyệt đối không sử dụng lâm sàng để gây hoảng loạn bệnh nhân lý gì.Các chất gây hoảng loạn cách kích thích hô hấp tạo biến đổi cân kiềm toan carbon dioxide (hỗn hợp 5-35%), sodium lactate, bicarbonate Các chất hóa thần kinh gây hoảng loạn tác động qua hệ dẫn truyền thần kinh chuyên biệt yohimbine (đối vận thụ thể alpha2-adrenergic), flumazenil (đối vận thụ thể GABAB), cholecystokinin, caffeine Isoproterenol chất gây hoảng loạn, chế tác dụng việc gây hoảng loạn chưa biết rõ + Hình ảnh não: Các nghiên cứu hình ảnh cấu trúc não MRI bệnh nhân RLHL nhận thấy có biến đổi bệnh lý thuỳ thái dương, đặc biệt hồi hải mã Một nghiên cứu MRI báo cáo bất thường, đặc biệt teo vỏ não, thuỳ thái dương phải bệnh nhân Các nghiên cứu hình ảnh não chức PET, nhận thấy rối loạn điều chỉnh lưu lượng máu não Đặc biệt, rối loạn lo âu hoảng loạn có kết hợp với co mạch máu não, đưa đến triệu chứng hệ thần kinh trung ương choáng váng triệu chứng hệ thần kinh ngoại biên tăng thông khí giảm carbon dioxide máu Hầu hết nghiên cứu hình ảnh não chức sử dụng chất gây hoảng loạn chuyên biệt (như lactate, caffeine, yohimbine) kết hợp với PET SPECT để đánh giá tác dụng chất gây hoảng loạn hoảng loạn tạo lưu lượng máu não + Sa van hai lá: Mặc dù trước có nhiều quan tâm kết hợp sa van hai RLHL, nghiên cứu xoá bỏ hoàn toàn ý nghóa lâm sàng kết hợp Sa van hai hội chứng không đồng gồm sa van, tạo tiếng cách (clic) kỳ tâm thu nghe tim Các nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ bệnh chung RLHL bệnh nhân bò sa van hai với tỉ lệ bệnh chung RLHL bệnh nhân không bò sa van hai _ Các yếu tố di truyền: Mặc dù số lượng nghiên cứu cho thấy RLHL có yếu tố di truyền rõ rệt, đặc biệt kết hợp với ám ảnh sợ khoảng rộng Một số nghiên cứu nhận thấy thân nhân độ bệnh nhân RLHL có nguy rối loạn cao gấp 4-8 lần so với thân nhân độ bệnh nhân tâm thần khác Các nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ phù hợp RLHL cặp sinh đôi trứng cao cặp sinh đôi khác trứng Cho đến nay, chưa có liệu cho thấy có kết hợp vò trí nhiễm sắc thể chuyên biệt cách thức di truyền rối loạn _ Các yếu tố tâm lý-xã hội: 24 + Lý thuyết nhận thức hành vi: Các lý thuyết hành vi cho lo đáp ứng học từ hành vi cha mẹ qua trình phản xạ có điều kiện kinh điển Trong phản xạ có điều kiện, kích thích có hại (như hoảng loạn) xảy với kích thích trung tính (như xe buýt) đưa đến tránh né kích thích trung tính Các lý thuyết hành vi khác cho có liên kết cảm giác triệu chứng nhẹ thể (như hồi hộp) phát sinh hoảng loạn Mặc dù lý thuyết nhận thức-hành vi giúp giải thích gia tăng tần số độ nặng hoảng loạn không giải thích xuất đột ngột yếu tố thúc đẩy hoảng loạn + Các lý thuyết phân tâm: Các lý thuyết phân tâm cho hoảng loạn xuất phát từ tự vệ không thành công chống lại xung động gây lo âu Các chia ly thời thơ ấu ảnh hưởng đến hệ thần kinh phát triển trẻ em làm cho chúng trở nên dễ bò lo âu lớn lên Có thể có đòa sinh lý thần kinh tương tác với số stress từ môi trường đưa đến kết sau hoảng loạn Nhiều bệnh nhân mô tả hoảng loạn xuất đột ngột, yếu tố tâm lý liên quan, nghiên cứu tâm lý động lực thường phát kiện thúc đẩy hoảng loạn Mặc dù hoảng loạn có liên quan sinh lý thần kinh với ổ xanh, khởi đầu hoảng loạn thường liên quan đến yếu tố môi trường tâm lý Bệnh nhân RLHL thường có tần suất cao kiện sang chấn đời sống (đặc biệt mát) so với nhóm đối chứng nhiều tháng trước khởi đầu RLHL Giả thuyết cho kiện tâm lý gây stress tạo biến đổi sinh lý thần kinh RLHL chứng tỏ qua nghiên cứu cặp sinh đôi nữ Nghiên cứu cho thấy RLHL kết hợp chặt chẽ với chia ly qua đời cha mẹ trước trẻ 17 tuổi Một nguyên nhân khác bệnh nhân nữ người lớn bò lạm dụng thể xác tình dục thời thơ ấu Khoảng 60% bệnh nhân nữ RLHL có tiền sử bò lạm dụng tình dục thời thơ ấu, so với 31% bệnh nhân nữ bò rối loạn lo âu khác Một hổ trợ thêm cho chế tâm lý RLHL suy từ nghiên cứu bệnh nhân điều trò thành công với liệu pháp nhận thức Trước trò liệu, bệnh nhân đáp ứng với việc gây hoảng loạn lactate Sau liệu pháp nhận thức thành công, việc truyền lactate không gây hoảng loạn Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân hoảng loạn liên quan đến ý nghóa vô thức kiện stress bệnh sinh hoảng loạn liên quan đến yếu tố sinh lý thần kinh gây phản ứng tâm lý Các nhà lâm sàng tâm lý động lực cần luôn điều tra kỹ lưỡng yếu tố thúc đẩy đánh giá bệnh nhân RLHL Biểu lâm sàng: Cơn hoảng loạn thường xảy hoàn toàn đột ngột, hoảng loạn thường xảy sau phấn khích, gắng sức, hoạt động tình dục, sang chấn tâm lý vừa phải.DS-IV-TR nhấn mạnh phải xảy đột ngột để đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán RLHL Thầy thuốc lâm 25 sàng cần xác đònh thói quen tình thường xảy trước hoảng loạn bệnh nhân Các tình bao gồm sử dụng thức uống có caffeine, rượu, nicotine chất khác; ăn ngủ thất thường; khung cảnh môi trường đặc biệt, ánh sáng chói chang nơi làm việc Cơn thường bắt đầu với triệu chứng tăng nhanh khoảng 10 phút Các triệu chứng tâm thần chủ yếu sợ hãi cực độ kèm theo cảm giác chết bò huỷ diệt Bệnh nhân thường xác đònh nguồn gốc sợ hãi; họ cảm thấy bối rối khó tập trung Các triệu chứng thể thường bao gồm tim đập nhanh, hồi hộp, khó thở, vã mồ hôi Bệnh nhân cố tìm cách thoát thật nhanh khỏi nơi họ để tìm giúp đỡ Cơn thường kéo dài 20-30 phút Khám tâm thần hoảng loạn nhận thấy có nghiền ngẫm tâm thần, nói khó (nói lắp bắp), rối loạn trí nhớ Bệnh nhân cảm thấy trầm cảm giải thể nhân cách Các triệu chứng biến nhanh từ từ Giữa cơn, bệnh nhân thường có lo âu chờ đợi khác xảy Sự phân biệt lo âu chờ đợi RLLATT khó khăn, bệnh nhân RLHL có lo âu chờ đợi xác đònh trọng tâm lo âu họ Lo sợ bò chết bệnh tim mạch hô hấp trọng tâm ý bệnh nhân hoảng loạn Bệnh nhân thường tin hồi hộp đau ngực chứng họ chết Khoảng 20% bệnh nhân bò ngất hoảng loạn Sự tăng thông khí đưa đến kiềm hô hấp triệu chứng khác Điều trò trước cách thở vào túi giấy có ích làm giảm kiềm RLHL kèm theo ám ảnh sợ khoảng rộng bệnh nhân tránh né tình họ khó thoát giúp đỡ lên hoảng loạn Họ cần có người thân bạn bè kèm rời nhà đến đường phố cửa hàng đông đúc, chỗ đóng kín (đường hầm, cầu, thang máy), phương tiện lại (tàu điện ngầm, xe buýt, máy bay) Bệnh nhân bò ám ảnh sợ khoảng rộng nặng không dám khỏi nhà Các triệu chứng trầm cảm thường gặp RLHL số bệnh nhân, rối loạn trầm cảm đôi với RLHL Một số nghiên cứu nhận thấy nguy tự sát bệnh nhân RLHL cao người rối loạn tâm thần; vấn đề khác gồm bất hòa hôn nhân, việc làm, khó khăn tài chính, lạm dụng rượu ma tuý Chẩn đoán: _ Chẩn đoán xác đònh: + Theo ICD-10, để chẩn đoán xác đònh, nhiều lo âu nặng với triệu chứng thần kinh tự chủ phải xảy thời gian khoảng tháng: (a) hoàn cảnh lo âu khách quan; (b) không giới hạn vào tình biết đoán trước được; (c) với tương đối triệu chứng lo âu (mặc dù lo âu chờ đợi hay gặp) 26 Cũng theo ICD-10, hoảng loạn xảy tình ám ảnh sợ xác đònh xem biểu mức độ nặng ám ảnh sợ rối loạn cần ưu tiên chẩn đoán RLHL xem chẩn đoán ám ảnh sợ mục F40.- + Theo DSM-IV-TR, có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng cho hoảng loạn rối loạn hoảng loạn (có ám ảnh sợ khoảng rộng) * Các tiêu chuẩn chẩn đoán hoảng loạn: Ghi chú:Một hoảng loạn rối loạn có ghi mã Ghi mã chẩn đoán chuyên biệt hoảng loạn xảy (như rối loạn hoảng loạn có ám ảnh sợ khoảng rộng) Một giai đoạn riêng biệt với sợ hãi khó chòu dội, (hoặc nhiều hơn) triệu chứng sau xuất đột ngột đạt đến mức tối đa vòng 10 phút: (1) hồi hộp, tim đập mạnh, nhòp tim nhanh (2) vã mồ hôi (3) run rẩy nôn nao (4) cảm giác khó thở ngạt thở (5) cảm thấy nghẹt thở (6) đau khó chòu ngực (7) buồn nôn khó chòu bụng (8) cảm thấy chóng mặt, lảo đảo, choáng váng, ngất (9) tri giác sai thực (cảm giác vật thật) giải thể nhân cách (cảm thấy bò tách rời khỏi thân) (10) sợ kiểm soát hóa điên (11) sợ chết (12) dò cảm (tê cảm giác kiến bò) (13) ớn lạnh nóng bừng mặt • Các tiêu chuẩn chẩn đoán RLHL: A Cả (1) (2): (1) hoảng loạn tái diễn đột ngột (2) nối tiếp tháng (hoặc hơn) có (hoặc hơn) biểu sau: (a) lo âu dai dẳng việc có thêm (b) lo lắng ảnh hưởng hậu (như kiểm soát, bò đau tim, “bò hóa điên”) (c) biến đổi rõ rệt hành vi liên quan đến B Có (hoặc không có) ám ảnh sợ khoảng rộng C Các hoảng loạn tác động sinh lý trực tiếp chất (như loại ma tuý, thuốc men) bệnh thể (như cường giáp) D Các hoảng loạn rối loạn tâm thần khác, ám ảnh sợ xã hội (xảy tình xã hội gây sợ), ám ảnh 27 sợ chuyên biệt (như tiếp cận với tình ám ảnh sợ chuyên biệt), RLAACC (khi tiếp cận với bụi bặm bệnh nhân có ám ảnh sợ lây bệnh), rối loạn stress sau chấn thương (đáp ứng với kích thích kèm yếu tố stress nặng), rối loạn lo âu chia ly (đáp ứng với việc xa nhà xa người thân) _ Chẩn đoán phân biệt: + Các bệnh thể: Bất bệnh nhân, đưa đến phòng cấp cứu với triệu chứng bệnh có khả nguy hiểm đến tính mạng (như nhồi máu tim), việc khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng cần tiến hành đầy đủ Các xét nghiệm công thức máu; chất điện giải, đường huyết lúc đói, calcium, chức gan, urea, creatinine, tuyến giáp; phân tích nước tiểu; tìm chất ma tuý; đo điện tim Khi diện bệnh đe dọa đến tính mạng loại trừ, nghó đến RLHL Tuy nhiên, triệu chứng không điển hình (như chóng mặt, kiểm soát bàng quang, ý thức) khởi đầu muộn hoảng loạn (sau 45 tuổi) cần nghó đến bệnh lý thể bên Việc khám xét chuẩn giúp lượng giá bệnh nhân diện bệnh lý tuyến giáp, cận giáp, thượng thận, nguyên nhân có liên quan đến sử dụng chất hoảng loạn Các triệu chứng đau ngực, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy tim mạch (như béo phì tăng huyết áp), cần làm thêm xét nghiệm tim điện tim 24 giờ, stress test, Xquang ngực, đo men tim Các triệu chứng thần kinh không điển hình cần đo thêm điện não MRI để đánh giá khả bệnh nhân bò động kinh thùy thái dương, xơ cứng rải rác đám, tổn thương não choán chỗ Khả gặp hội chứng dạng ung thư (carcinoid syndrome) pheochromocytoma tầm soát tốt cách xét nghiệm mẫu nước tiểu 24 để đo lường chất chuyển hóa serotonin catecholamine + Các rối loạn tâm thần: RLHL cần chẩn đoán phân biệt với giả bệnh, rối loạn giả tạo, nghi bệnh, giải thể nhân cách, ám ảnh sợ xã hội chuyên biệt, rối loạn stress sau chấn thương, rối loạn trầm cảm, TTPL Để chẩn đoán phân biệt, cần xác đònh hoảng loạn xảy đột ngột (unexpected), gắn với tình (situationally bound), thiên tình (situationally predisposed) Các hoảng loạn đột ngột đặc điểm RLHL; hoảng loạn gắn với tình thường bệnh lý khác, ám ảnh sợ xã hội ám ảnh sợ chuyên biệt (khi tiếp xúc với tình ám ảnh sợ), RLAACC (khi cố chống lại cưỡng chế), rối loạn trầm cảm (khi bò tràn ngập lo âu) Trọng tâm lo âu sợ quan trọng Không có trọng tâm (như RLHL), có trọng tâm chuyên biệt (như bệnh nhân bò ám ảnh sợ xã hội sợ trở nên líu lưỡi) Các rối loạn dạng thể cần xem xét chẩn đoán phân biệt, bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn rối loạn dạng thể lẫn RLHL 28 DSM-IV-TR đề cập đến khó khăn phân biệt RLHL có ám ảnh sợ khoảng rộng với ám ảnh sợ xã hội chuyên biệt Một số bệnh nhân bò hoảng loạn hoàn cảnh chuyên biệt (như thang máy) tiếp tục có tránh né dai dẳng hoàn cảnh chuyên biệt đó, họ có thêm hoảng loạn hay không Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ám ảnh sợ chuyên biệt, nhà lâm sàng cần phán đoán chẩn đoán phù hợp Trong ví dụ khác, bệnh nhân bò nhiều hoảng loạn sau sợ nói chuyện trước công chúng Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng với bệnh cảnh lâm sàng ám ảnh sợ xã hội, chẩn đoán ám ảnh sợ xã hội bò loại trừ tránh né tình công cộng dựa sợ bò hoảng loạn, dựa sợ nói chuyện trước công chúng Tiến triển tiên lượng: RLHL thường khởi đầu cuối thời thiếu niên đầu thời niên, khởi đầu thời thơ ấu, đầu thời thiếu niên, tuổi trung niên xảy Một số liệu cho biết có gia tăng stress tâm-lý xã hội với khởi đầu RLHL, stress tâm lý-xã hội xác đònh chắn hầu hết trường hợp RLHL, nói chung, rối loạn mãn tính, tiến triển thay đổi theo bệnh nhân bệnh nhân Các nghiên cứu theo dõi dài hạn có RLHL khó giải thích không kiểm soát tác dụng điều trò Tuy mhiên, khoảng 30-40% bệnh nhân dường hết triệu chứng theo dõi dài hạn; khoảng 50% có triệu chứng nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến sống họ; khoảng 10-20% tiếp tục có triệu chứng đáng kể Sau hai hoảng loạn đầu tiên, bệnh nhân tương đối quan tâm bệnh họ; nhiên với lặp lại, triệu chứng lo âu chủ yếu Bệnh nhân cố giữ kín hoảng loạn làm cho gia đình bạn bè lo lắng biến đổi không giải thích hành vi họ Tần số độ nặng dao động Các hoảng loạn xảy nhiều lần ngày lần tháng Sử dụng nhiều caffeine nicotine làm tăng triệu chứng Trầm cảm làm phức tạp triệu chứng khoảng từ 40-80% tất bệnh nhân, ước lượng nghiên cứu khác Mặc dù bệnh nhân khuynh hướng nói ý tưởng tự sát, họ có nguy cao tự sát Lệ thuộc rượu chất khác xảy khoảng 20-40% bệnh nhân, RLAACC xuất Quan hệ gia đình kết học tập, công tác thường bò giảm sút Các bệnh nhân có hoạt động trước bệnh tốt triệu chứng xảy thời gian ngắn thường có tiên lượng tốt Điều trò: _ Điều trò hóa dược: Mục đích điều trò hóa dược RLHL nhằm làm giảm độ nặng cường độ hoảng loạn, tránh né, lo âu chờ đợi, lệch lạc nhận thức, rối 29 loạn tâm thần kèm theo Hiệu diều trò hóa dược RLHL xác đònh qua nghiên cứu có kiểm soát kỹ lưỡng Mặc dù chưa có giả thuyết thống giải thích nguyên nhân RLHL, nghiên cứu khoa học lâm sàng hổ trợ lý thuyết cho có biến đổi sinh hóa thần kinh chức não bệnh nhân RLHL (Coplan Lydiard 1998) Một số biến đổi hệ thống chất thụ thể dẫn truyền thần kinh dường trở lại bình thường sau điều trò dược lý có kết (Johnson Lydiard 1995) Sự trao đổi thông tin bệnh nhân thầy thuốc lúc lượng giá RLHL quan trọng đònh điều trò thuốc dựa nguyện vọng bệnh nhân, đònh hướng thấy thuốc, mức độ nặng RLHL.Hiện có nhiều loại thuốc thầy thuốc cần xem xét số yếu tố để chọn loại thuốc thích hợp cho bệnh nhân Các yếu tố gồm hiệu quả, dung nạp, tác dụng phụ bệnh lý tâm thần kèm theo (như ám ảnh sợ khoảng rộng, ám ảnh sợ xã hội, trầm cảm, nghiện rượu…) + Các SSRI: Đa phần nhà lâm sàng điều trò RLHL sử dụng SSRI điều trò hàng đầu (Jobson cs 1995) Điều bao gồm hướng dẫn thực hành dành cho RLHL Hội tâm thần học Hoa kỳ (Gorman cs 1998) Cơ sở chọn lựa SSRI dung nạp tốt thuốc chống trầm cảm ba vòng thuốc IMAO có phổ tác dụng rộng cho bệnh lý hay kèm với RLHL.Mặc dù tất SSRI có hiệu RLHL, paroxetine có tác dụng êm dòu nhanh bệnh nhân tạo tuân thủ tốt điều trò Fluvoxamine sertraline thuốc dung nạp tốt Một cách điều trò bệnh nhân RLHL cho paroxetine 10mg /ngày 1-2 tuần, tăng 10mg /ngày 1-2 tuần liều tối đa 60mg Nếu bệnh nhân không dung nạp tác dụng êm dòu thuốc, giảm dần liều paroxetine 10mg /ngày chuyển sang fluoxetine /ngày tăng dần liều Các phương pháp sử dụng, dựa kinh nghiệm nhà lâm sàng + Benzodiazepine: Các benzodiazepine có tác dụng chống hoảng loạn nhanh nhất, thường vòng tuần đầu tiên, sử dụng khoảng thời gian dài mà không xảy tượng dung nạp tác dụng chống hoảng loạn Alprazolam benzodiazepine sử dụng rộng rãi rối loạn hoảng loạn, nghiên cứu có kiểm soát nhận thấy lorazepam có hiệu tương đương báo cáo trường hợp cho thấy clonazepam có hiệu Một số bệnh nhân sử dụng benzodiazepine đối diện với kích thích ám ảnh sợ Benzodiazepine sử dụng cách hợp lý thuốc điều trò RLHL, thuốc serotonergic tăng dần đến liều điều trò Sau 4-12 tuần, giảm dần benzodiazepine (trong vòng 4-10 tuần) thuốc serotonergic tiếp tục Sự thận trọng nhà lâm sàng liên quan đến việc sử dụng benzodiazepine RLHL khả gây nghiện, rối loạn nhận thức, lạm dụng, đặc biệt sau dùng dài hạn Có báo cáo cho nghiện alprazolam vấn đề khó giải quyết, cần đến chương trình giải độc toàn diện Liều 30 benzodiazepine cần giảm từ từ, triệu chứng cai dự kiến cần giải thích kỹ cho bệnh nhân + Các thuốc chống trầm cảm ba vòng bốn vòng: Các liệu mạnh cho thấy thuốc ba vòng, clomipramine imipramine có hiệu điều trò RLHL Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy liều thuốc nên tăng từ từ để tránh kích thích mức để có hiệu thuốc cần dùng đủ liều sau 8-12 tuần Một số liệu nhận thấy hiệu desipramine, chứng gợi ý vai trò maprotiline, trazodone, nortriptyline, amitriptyline, doxepin Các thuốc ba vòng sử dụng SSRI có nhiều tác dụng phụ liều cao cần thiết để điều trò hiệu RLHL + IMAO: Các liệu mạnh nhận thấy hiệu phenelzine, số liệu hổ trợ việc sử dụng tranylcypromine IMAO dường gây kích thích SSRI thuốc ba vòng, chúng cần đủ liều 8-12 tuần để có hiệu Do phải hạn chế chế độ ăn nên việc sử dụng IMAO bò giới hạn, đặc biệt từ có SSRI + Không đáp ứng điều trò: Nếu bệnh nhân không đáp ứng với nhóm thuốc, cần thử nhóm khác Các liệu gần nhận thấy hiệu nefazodone venlafaxine Việc kết hợp SSRI thuốc ba vòng với benzodiazepine kết hợp SSRI với lithium thuốc ba vòng thử dùng Các báo cáo trường hợp gợi ý hiệu carbamazepine, valproate, thuốc ức chế kênh calcium Buspirone có vai trò việc tăng cường thuốc khác có hiệu dùng Cần đánh giá lại bệnh nhân, đặc biệt để xác đònh diện bệnh lý kết hợp trầm cảm, lạm dụng rượu chất khác + Thời gian điều trò hóa dược: Một bắt đầu có hiệu quả, điều trò hóa dược thường phải tiếp tục 8-12 tháng Các liệu cho thấy RLHL bệnh lý mãn tính, có lẽ suốt đời tái diễn ngưng điều trò Các nghiên cứu cho thấy 30-90% bệnh nhân RLHL điều trò thành công bò tái phát ngưng thuốc Bệnh nhân có lẽ dễ bò tái phát họ điều trò benzodiazepine điều trò bò ngưng với xuất triệu chứng cai _ Điều trò nhận thức hành vi: Các liệu pháp nhận thức hành vi điều trò có hiệu RLHL Nhiều nghiên cứu báo cáo cho thấy việc kết hợp điều trò nhận thức hành vi với điều trò hóa dược có hiệu phương pháp riêng Nhiều nghiên cứu có theo dõi dài hạn bệnh nhân trò liệu nhận thức hành vi nhận thấy trò liệu có hiệu việc tạo thuyên giảm lâu dài triệu chứng + Điều trò nhận thức: Hai trọng tâm điều trò nhận thức RLHL hướng dẫn tin tưởng thông tin sai lầm bệnh nhân hoảng loạn Hướng dẫn tin tưởng sai tập trung vào khuynh hướng bệnh nhân hay hiểu sai cảm giác nhẹ thể biểu hoảng loạn xảy 31 Thông tin hoảng loạn gồm giải thích cho bệnh nhân biết hoảng loạn xảy ra, chúng thường không kéo dài không đe dọa đến tính mạng + Thư dãn: Mục đích thư dãn giúp bệnh nhân kiểm soát mức độ lo âu ho Thông qua việc sử dụng kỹ thuật chuẩn hóa để dãn tưởng tượng đến tình thư dãn, bệnh nhân học kỹ thuật giúp họ vượt qua hoảng loạn + Tập thở: Do tăng thông khí kết hợp với hoảng loạn có lẽ liên quan đến số triệu chứng chóng mặt ngất, phương cách trực tiếp để kiểm soát hoảng loạn tập cho bệnh nhân kiểm soát thúc phải tăng thông khí Sau luyện tập, bệnh nhân sử dụng kỹ thuật để giúp kiểm soát tăng thông khí hoảng loạn + Tiếp cận thực tế: Tiếp cận thực tế điều trò hành vi chủ yếu RLHL Kỹ thuật liên quan đến tiếp cận với trình tự tăng dần bệnh nhân với kích thích gây sợ; theo thời gian, bệnh nhân giải mẫn cảm với trải nghiệm Trước kia, trọng tâm đặt vào kích thích bên ngoài; gần đây, kỹ thuật bao gồm tiếp cận bệnh nhân với cảm giác sợ bên (như thở nhanh sợ bò lên hoảng loạn) _Các liệu pháp tâm lý-xã hội khác: • Liệu pháp gia đình: Thân nhân bệnh nhân RLHL bò ảnh hưởng rối loạn thành viên gia đình Liệu pháp gia đình bao gồm giáo dục nâng đỡ thường có ích • Liệu pháp tâm lý hướng nhận thức bệnh: Liệu pháp tâm lý hướng nhận thức bệnh (insight-oriented psychotherapy) ích lợi điều trò RLHL ám ảnh sợ khoảng rộng Điều trò nhằm giúp bệnh nhân hiểu ý nghóa vô thức lo âu, tính chất biểu tượng tình tránh né, nhu cầu phải dồn nén xung động, lợi ích thứ phát triệu chứng Sự giải xung đột thời thơ ấu xung đột oedipe cho có liên quan đến giải stress _ Điều trò tâm lý hóa dược kết hợp: Ngay điều trò hóa dược có hiệu việc làm triệu chứng nguyên phát RLHL, điều trò tâm lý cần thiết để điều trò triệu chứng thứ phát Theo Glen O Gabbard, bệnh nhân RLHL thường cần kết hợp điều trò hóa dược tâm lý Ngay hoảng loạn ám ảnh sợ khoảng rộng kiểm soát thuốc men, họ ngại trở lại cần đến can thiệp tâm lý để giúp vượt qua nỗi sợ Một số bệnh nhân kiên từ chối thuốc men họ tin điều tạo thành kiến họ bò bệnh tâm thần, điều trò tâm lý cần thiết để giúp họ hiểu chấp nhận điều trò hóa dược Để có kế hoạch điều trò toàn diện hiệu quả, bệnh nhân cần tiếp cận tâm lý thuốc men thích hợp 32 [...]... hệ Bệnh nhân RLAACC cũng thường bò các rối lo n tâm thần khác Tỉ lệ bệnh chung suốt đời của rối lo n trầm cảm nặng ở bệnh nhân RLAACC khoảng 67% và của ám ảnh sợ xã hội khoảng 25% Các chẩn đoán khác hay đi kèm với RLAACC gồm các rối lo n do sử dụng rượu, RLLATT, ám ảnh sợ chuyên biệt, rối lo n hoảng lo n, các rối lo n ăn và rối lo n nhân cách Tỉ lệ bệnh mới của rối lo n Tourette ở bệnh nhân RLAACC là... lo n Do các cơn hoảng lo n có thể xảy ra trong nhiều rối lo n tâm thần (như rối lo n trầm cảm) cũng như các bệnh cơ thể (như cai hoặc nhiễm độc chất) nên sự hiện diện của một cơn hoảng lo n không nhất thiết phải chẩn đoán là rối lo n hoảng lo n Do bệnh nhân có các cơn hoảng lo n thường đi khám nội khoa, các triệu chứng có thể bò chẩn đoán nhầm là do một bệnh cơ thể nặng (như nhồi máu cơ tim) hoặc lo n. .. hoặc liệu pháp hành vi sau khi được phẩu thuật thần kinh 21 RỐI LO N HOẢNG LO N Rối lo n hoảng lo n (RLHL) hoặc lo âu kòch phát từng cơn được đặc trưng bởi các cơn lo âu dữ dội (hoảng lo n) tái diễn nhưng không giới hạn vào bất kỳ tình huống hoặc hoàn cảnh đặc biệt nào, và do đó không thể tiên đoán được Cũng như trong các rối lo n lo âu khác, các triệu chứng ưu thế thay đổi tuỳ theo từng người bệnh,... chính chỉ khi nào không có các ám ảnh sợ trong mục F40.- + Theo DSM-IV-TR, có các tiêu chuẩn chẩn đoán riêng cho cơn hoảng lo n và rối lo n hoảng lo n (có hoặc không có ám ảnh sợ khoảng rộng) * Các tiêu chuẩn chẩn đoán của cơn hoảng lo n: Ghi chú:Một cơn hoảng lo n không phải là một rối lo n có ghi mã Ghi mã chẩn đoán chuyên biệt trong đó cơn hoảng lo n xảy ra (như rối lo n hoảng lo n có ám ảnh sợ khoảng... bệnh, rối lo n nhân cách, và các rối lo n liên quan đến chất với khoảng 1/4 bệnh nhân RLHL lạm dụng rượu và nghiện rượu 2 Nguyên nhân: _ Các yếu tố sinh học: Các nghiên cứu về cơ sở sinh học của RLHL nhận thấy các triệu chứng của rối lo n này có liên quan đến các bất thường sinh học trong cấu trúc và chức năng não Hầu hết các công trình đã sử dụng các chất kích thích sinh học để tạo ra các cơn hoảng lo n. .. tốt nhất bằng cách xét nghiệm mẫu nước tiểu 24 giờ để đo lường các chất chuyển hóa của serotonin hoặc các catecholamine + Các rối lo n tâm thần: RLHL cần được chẩn đoán phân biệt với giả bệnh, rối lo n giả tạo, nghi bệnh, giải thể nhân cách, các ám ảnh sợ xã hội và chuyên biệt, rối lo n stress sau chấn thương, rối lo n trầm cảm, và TTPL Để chẩn đoán phân biệt, cần xác đònh cơn hoảng lo n xảy ra đột... học tập), hoặc các hoạt động hoặc các quan hệ xã hội thường ngày D Nếu một rối lo n khác ở trục I cũng hiện diện, nội dung của các ám ảnh hoặc cưỡng chế không bò giới hạn vào rối lo n này (như bận tâm về thức ăn khi có một rối lo n ăn uống; nhổ tóc khi có xung động nhổ tóc; lo lắng về diện mạo khi có rối lo n dò dạng cơ thể (body dysmorphic disorder); bận tâm đến thuốc khi có một rối lo n do sử dụng... về các cơn hoảng lo n Các chất gây hoảng lo n chỉ sử dụng trong các nghiên cứu, tuyệt đối không được sử dụng trong lâm sàng để gây ra các cơn hoảng lo n ở bệnh nhân vì bất kỳ lý do gì .Các chất gây hoảng lo n bằng cách kích thích hô hấp và tạo ra sự biến đổi trong cân bằng kiềm toan như carbon dioxide (hỗn hợp 5-35%), sodium lactate, và bicarbonate Các chất hóa thần kinh gây hoảng lo n tác động qua các. .. về lo n thần kinh lo âu, bao gồm các triệu chứng tâm lý cấp và mãn và các triệu chứng cơ thể, Lo n thần kinh lo âu cấp của Freud tương tự như RLHL được đònh nghóa trong DSMIV-TR, và Freud lần đầu tiên ghi nhận sự liên quan giữa các cơn hoảng lo n và ám ảnh sợ khoảng rộng 1 Dòch tể: Các nghiên cứu dòch tể nhận thấy các tỉ lệ bệnh chung suốt đời là 1,5-5% đối với RLHL và 3-5,6% đối với các cơn hoảng lo n. .. của rối lo n, cần ưu tiên về chẩn đoán cho những triệu chứng xuất hiện trước; khi cả hai lo i triệu chứng cùng hiện diện nhưng không có lo i nào ưu thế thì thường nên xem trầm cảm như là tiên phát Trong các rối lo n mãn tính, các triệu chứng nào hiện diện thường xuyên nhất khi các triệu chứng kia vắng mặt thì cần được ưu tiên trong chẩn đoán + Rối lo n Tourette: Các triệu chứng đặc trưng của rối lo n ... kinh 21 RỐI LO N HOẢNG LO N Rối lo n hoảng lo n (RLHL) lo âu kòch phát đặc trưng lo âu dội (hoảng lo n) tái diễn không giới hạn vào tình hoàn cảnh đặc biệt nào, tiên đoán Cũng rối lo n lo âu khác,... biệt RLLATT với rối lo n trầm cảm nặng lo n khí sắc khó khăn rối lo n thường chung với Các chẩn đoán phân biệt khác gồm rối lo n điều chỉnh với lo âu, rối lo n nghi bệnh, rối lo n tăng động-thiếu... rối lo n lo âu khác (F41) _ Rối lo n hoảng lo n xếp khác bảng phân lo i _ Trong DSM-IV-TR, rối lo n ám ảnh-cưỡng chế xếp vào RLLA ICD-10 rối lo n có vò trí riêng bảng phân lo i _ ICD-10 có rối lo n