Các rối loạn lo âu

Lo âu bệnh lý là lo âu không có nguyên nhân rõ rệt hoặc quá mức so với mong đợi, các triệu chứng thường nặng và gây nhiều khó chịu, kéo dài dai dẳng, ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày củ

1

CÁC RỐI LOẠN LO ÂU

BS Nguyễn Văn Nuơi

Lo âu (anxiety) là một rối loạn cảm xúc đặc trưng bởi cảm giác lo sợ lan tỏa, khó chịu, mơ hồ kèm theo các triệu chứng thần kinh tự chủ như đau đầu, vã mồ hôi, hồi hộp, siết chặt ở ngực, khô miệng, khó chịu ở thượng vị và bứt rứt, không thể ngồi yên hoặc đứng yên một chỗ

Lo âu là một tín hiệu báo động, báo trước một nguy hiểm sắp xảy ra và cho phép con người sử dụng mọi biện pháp để đương đầu với sự đe dọa Sợ (fear) cũng là tín hiệu báo động nhưng khác với lo âu Sợ là sự đáp ứng với một đe doạ đã được biết, từ bên ngoài, rõ rệt, hoặc không có nguồn gốc xung đột còn lo âu là đáp ứng với một đe doạ không được biết rõ, từ bên trong, mơ hồ hoặc có nguồn gốc xung đột

Cần phân biệt giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý Sự phân biệt này có thể

dựa trên các tiêu chuẩn như khả năng kiểm soát lo âu, cường độ, thời gian kéo dài và hành vi kèm theo Lo âu được xem là bình thường khi phù hợp với tình huống và mất

đi khi tình huống đã dược giải quyết Lo âu bệnh lý là lo âu không có nguyên nhân rõ rệt hoặc quá mức so với mong đợi, các triệu chứng thường nặng và gây nhiều khó chịu, kéo dài dai dẳng, ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày của người bệnh và có thể kèm theo những ý nghĩ hoặc hành vi có vẻ quá mức hoặc vô lý (như tránh né, hành vi cưỡng chế…) Trong khi lo âu bình thường có thể được điều trị hiệu quả bằng cách trấn

an hoặc liệu pháp tâm lý đơn giản thì bệnh nhân bị lo âu bệnh lý cần được khám xét toàn diện về cơ thể và tâm thần và được điều trị phù hợp theo nguyên nhân

Lo âu có thể xuất đột ngột, được gọi là là lo âu tự phát (spontaneous anxiety)

Khi lo âu xuất hiện có thể tiên đoán được trong những tình huống chuyên biệt, được

gọi là lo âu tình thế hoặc lo âu ám ảnh sợ (situational or phobic anxiety) Lo âu chờ

đợi (anticipatory anxiety) là thuật ngữ dùng để mô tả sự lo âu khi nghĩ đến một tình

huống đặc biệt (như cơn hoảng loạn) sẽ xảy ra

Ngoài các rối loạn lo âu (RLLA) trong đó lo âu là triệu chứng quan trọng và nổi bật nhất, lo âu còn gặp trong nhiều bệnh lý tâm thần và cơ thể khác

Trầm cảm và lo âu thường đi đôi với nhau; khoảng 3/4 bệnh nhân trầm cảm có lo âu kèm theo và trên 1/2 bệnh nhân lo âu có biểu hiện trầm cảm rõ rệt

Nhiều bệnh nhân TTPL có thể cảm thấy lo âu dữ dội cũng như ở bệnh nhân sảng hoặc sa sút tâm thần

Lo âu cũng có thể vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của nghiện rượu hoặc nghiện ma tuý

Nhiều bệnh cơ thể cũng kết hợp với lo âu, trong trường hợp này lo âu là do các tác động sinh lý trực tiếp của bệnh cơ thể nhưng cũng có thể do điều trị hoặc nhận thức tiêu cực của người bệnh về bệnh của mình

2

Do đó, trước một bệnh nhân có biểu hiện lo âu, thầy thuốc cần phải xác định những vấn đề sau:

_ Đây là lo âu bình thường hoặc lo âu bệnh lý

_ Nếu là lo âu bệnh lý thì đây là lo âu nguyên phát (RLLA) hoặc lo âu thứ phát (do một bệnh tâm thần hoặc cơ thể khác gây ra)

_ Nếu là lo âu nguyên phát thì thuộc loại chẩn đoán nào, còn nếu là lo âu thứ phát thì nguyên nhân là gì

Mặc dù đã được Sigmund Freud nghiên cứu từ gần một thế kỷ trước với tên gọi loạn thần kinh lo âu (anxiety neurosis), cho đến nay RLLA vẫn luôn là một lĩnh vực mới mẻ, thu hút nhiều quan tâm và công trình nghiên cứu Chỉ mới trong vòng vài thập niên qua, các nhà khoa học và thầy thuốc thực hành đã xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá tỉ lệ của các RLLA khác nhau, hiểu được phần nào cơ sở tâm lý-sinh học cũng như phát triển một số liệu pháp hoá dược và tâm lý có hiệu quả Các điều tra cho thấy các rối loạn này không chỉ hay gặp mà còn ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như hoạt động của người bệnh; làm tăng nguy cơ lạm dụng rượu, ma tuý và mưu toan tự sát Các nghiên cứu tại Hoa kỳ cho thấy các RLLA gặp nhiều hơn các rối loạn khí sắc và các rối loạn do sử dụng chất Chi phí cho RLLA chiếm khoảng 1/3 toàn bộ chi phí của ngành tâm thần, đặc biệt do các chi phí gián tiếp cao Các nghiên cứu gần đây gợi ý RLLA có thể làm tăng tỉ lệ tử vong liên quan đến các bệnh tim mạch do đó rối loạn này cần được chẩn đoán và điều trị sớm Điều tra tại Hoa kỳ cho thấy cứ mỗi 4 người thì có 1 người đáp ứng các tiêu chuẩn của ít nhất một RLLA và tỉ lệ bệnh chung trong 1 năm là 17,7%.Phái nữ thường bị RLLA nhiều hơn phái nam với tỉ lệ bệnh chung suốt đời của hai phái lần lượt là 30,5% và 19,2% và tỉ lệ này giảm ở tầng lớp kinh tế xã hội cao

Hiện nay, dựa vào các biểu hiện lâm sàng, các nghiên cứu về dịch tể, di truyền và sinh học cũng như sự đáp ứng với các phương pháp điều trị chuyên biệt, người ta chia RLLA thành nhiều loại khác nhau Sự phân loại này trong DSM-IV-TR và ICD-10 về

cơ bản nói chung giống nhau, ngoại trừ một số điểm khác biệt sau:

_ Trong ICD-10, RLLA được chia thành 2 nhóm chính: các RLLA ám ảnh sợ (phobic anxiety disorders – F40) và các rối loạn lo âu khác (F41)

_ Rối loạn hoảng loạn được xếp khác nhau trong 2 bảng phân loại

_ Trong DSM-IV-TR, rối loạn ám ảnh-cưỡng chế được xếp vào một trong các RLLA nhưng trong ICD-10 rối loạn này có một vị trí riêng trong bảng phân loại

_ ICD-10 có rối loạn hỗn hợp lo âu-trầm cảm nhưng DSM-IV-TR không có

1 Dịch tể:

RLLATT là một bệnh lý thường gặp với tỉ lệ bệnh chung 1 năm khoảng 3% và tỉ lệ bệnh chung suốt đời là 5% RLLATT chiếm khoảng 25% số bệnh nhân trong các bệnh khoa rối loạn lo âu và hay đi chung với một rối loạn tâm thần khác, thường là ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ chuyên biệt, rối loạn hoảng loạn, rối loạn trầm cảmvà các rối loạn liên quan đến chất Khoảng 50-90% bệnh nhân RLLATT có một rối loạn tâm thần khác

Phái nữ bị bệnh gấp 2 lần phái nam nhưng trong nhóm bệnh nhân điều trị nội trú thì hai phái gần bằng nhau Tuổi khởi bệnh thường khó xác định nhưng bệnh nhân hay

đi khám bệnh trong khoảng từ 20-30 tuổi Chỉ có 1/3 bệnh nhân RLLATT đến điều trị tâm thần, số còn lại điều trị tại các bác sĩ đa khoa, tim mạch, hô hấp, tiêu hoá…

2 Nguyên nhân:

Nguyên nhân của RLLATT hiện chưa rõ Có lẽ do một mức độ nào đó của lo âu là bình thường và phù hợp nên sự phân biệt giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý cũng như giữa các yếu tố nguyên nhân sinh học và các yếu tố tâm lý là khó khăn Các yếu tố sinh học và tâm lý có lẽ đã kết hợp với nhau

_ Các yếu tố sinh học:

+ Di truyền: RLLATT có thể có cơ sở gia đình và di truyền Noyes

(1987) nhận thấy 19,5% thân nhân độ 1 của bệnh nhân RLLATT cũng bị rối loạn này, so với chỉ 3,5% trong gia đình của nhóm đối chứng Các nghiên cứu về các cặp sinh đôi cho kết quả chưa thống nhất Một nghiên cứu nhận thấy không có sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ phù hợp giữa sinh đôi cùng trứng và khác trứng (Andrews 1990), trong khi một nghiên cứu khác nhận thấy khả năng di truyền của RLLATT là 30% trong các cặp sinh đôi nữ (Kendler 1992a) Một nghiên cứu nhận thấy RLLATT chỉ di truyền trong những cặp sinh đôi cùng chia sẻ một tiền sử về rối loạn khí sắc, và Skre (1993) gợi ý rằng các gen liên quan đến lo âu và rối loạn khí sắc có thể liên kết với nhau Hiện vẫn chưa rõ

4

mối liên hệ này là do các biểu hiện khác nhau của cùng một gen bất thường hoặc do hai gen bất thường nằm trên cùng một nhiễm sắc thể Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu nhận thấy một tỉ lệ lớn bệnh nhân RLLATT có rối loạn khí sắc kèm theo Wittchen (1994) nhận thấy 62,4% bệnh nhân RLLATT cũng đáp ứng các tiêu chuẩn của trầm cảm nặng, và 10,5% khác bị rối loạn lưỡng cực

Do đó, dường như có một yếu tố di truyền trong RLLATT và được chia sẻ với các rối loạn khí sắc

Bằng chứng cho thấy các yếu tố di truyền có thể góp phần đáng kể vào bệnh sinh của RLLATT Tuy nhiên, chỉ riêng yếu tố di truyền sẽ không đủ để giải thích tất cả các trường hợp RLLATT Ngoài ra, còn có sự tác động của môi trường, do đó cần có thêm nhiều nghiên cứu khác như nghiên cứu về con nuôi và phân tích nhiễm sắc thể

+ Sinh hoá thần kinh: Hiệu quả điều trị của các benzodiazepine

và các azaspirone (như buspirone) đã hướng các cố gắng nghiên cứu sinh học vào các hệ thống dẫn truyền thần kinh GABA và serotonin Các benzodiazepine (là các chất đồng vận thụ thể benzodiazepine) có tác dụng làm giảm lo âu trong khi flumazenil (một chất đối vận thụ thể benzodiazepine) lại làm tăng lo âu Mặc dù chưa có bằng chứng về sự bất thường của các thụ thể benzodiazepine trong RLLATT, một số nhà nghiên cứu đã tập trung vào thùy chẩm là vùng có mật độ thụ thể benzodiazepine cao nhất trong não Các vùng não khác được cho là có liên quan đến RLLATT là các hạch đáy não, hệ viền và võ não thùy trán Do buspirone là một chất đồng vận ở thụ thể serotonin 5-HT1A nên có giả thuyết cho rằng sự diều chỉnh hệ serotonergic trong RLLATT bị bất thường Các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác được nghiên cứu trong RLLATT gồm norepinephrine, glutamate và cholecystokinin Một số nghiên cứu hình ảnh não trong RLLATT cũng đã được tiến hành Một nghiên cứu PET báo cáo sự giảm tốc độ chuyển hoá trong các nhân đáy và chất trắng

ở bệnh nhân RLLATT so với nhóm chứng bình thường Các nghiên cứu di truyền cũng được tiến hành Một nghiên cứu cho thấy có thể có một liên hệ di truyền giữa RLLATT và rối loạn trầm cảm nặng ở phái nữ, một nghiên cứu khác cho thấy có yếu tố di truyền rõ rệt trong RLLATT nhưng khó xác định về số lượng Khoảng 25% thân nhân độ 1 của bệnh nhân RLLATT cũng bị bệnh này, thân nhân nam hay bị rối loạn

do sử dụng rượu Một số nghiên cứu về những cặp sinh đôi cho thấy tỉ lệ phù hợp là 50% trong nhóm cùng trứng và 15% trong nhóm khác trứng Các nghiên cứu về điện não lúc thức và trong giấc ngủ cũng ghi nhận một số bất thường, riêng các biến đổi trong cấu trúc giấc ngủ khác với các biến đổi gặp trong các rối loạn trầm cảm

_ Các yếu tố tâm lý xã hội: Có hai trường phái chính cho rằng các yếu tố tâm lý xã

hội đưa đến RLLATT, đó là các trường phái nhận thức hành vi và phân tâm Theo trường phái nhận thức-hành vi, bệnh nhân RLLATT đáp ứng với các nguy hiểm được nhận thức một cách không đúng và không chính xác Sự không chính xác xuất phát từ việc chú ý chọn lọc đến các chi tiết tiêu cực trong môi trường sống, từ

5

các lệch lạc trong xử lý thông tin và từ quan điểm quá tiêu cực về khả năng đương

Trường phái phân tâm cho rằng lo âu là một biểu hiện của các xung đột vô thức không giải quyết được và Freud đã trình bày lý thuyết này lần đầu tiên năm 1909 Cũng theo Freud, trong thời thơ ấu, lo âu có liên quan đến phức cảm Oedipe và gắn liền với sự cạnh tranh với người cha Nếu không vượt qua được giai đoạn phát triển này một cách thành công trẻ sẽ dễ bị lo âu khi lớn lên

3 Đặc điểm lâm sàng:

Các triệu chứng chủ yếu của RLLATT gồm lo âu, căng thẳng vận động, tăng hoạt động thần kinh tự trị và sự cảnh giác về nhận thức Lo âu thường quá mức và ảnh hưởng đến các lĩnh vực trong đời sống của người bệnh Sự căng thẳng vận động biểu hiện bằng run, bứt rứt và đau đầu Sự tăng hoạt động thần kinh tự trị thường biểu hiện bằng thở dốc, vã mồ hôi, hồi hộp và các triệu chứng dạ dày-ruột Sự cảnh giác nhận thức thể hiện bởi sự dễ bực tức và dễ giật mình

Bệnh nhân RLLATT thường đến khám bác sĩ đa khoa vì các triệu chứng cơ thể Đôi khi, bệnh nhân lại tìm đến bác sĩ chuyên khoa vì một triệu chứng chuyên biệt như tiêu chảy mãn Do một rối loạn cơ thể chuyên biệt hiếm khi được tìm thấy nên các bệnh nhân thường có hành vi khác nhau trong việc tìm bác sĩ điều trị Một số bệnh nhân chấp nhận chẩn đoán RLLATT và sự điều trị thích hợp, một số khác đi cũng khám thêm các chuyên khoa khác tùy theo vấn đề của họ

4 Chẩn đoán:

_ Chẩn đoán xác định:

+ Theo ICD-10, để chẩn đoán RLLATT, bệnh nhân phải có các triệu chứng tiên

phát của lo âu hầu hết các ngày trong ít nhất nhiều tuần liên tiếp, và thường trong nhiều tháng Các triệu chứng này thường phải bao gồm các nhân tố của:

(a) lo sợ (lo lắng về các bất hạnh trong tương lai, cảm thấy” bất an”, khó tập trung…)

(b) căng thẳng vận động (hay cựa quậy, đau căng đầu, run, mất khả năng thư dãn; và

(c) tăng hoạt động hệ thần kinh tự trị (choáng váng, vã mồ hôi, tim đập nhanh hoặc thở nhanh, khó chịu ở vùng thượng vị, chóng mặt, khô miệng…)

Ơû trẻ em, nhu cầu thường xuyên về trấn an và các than phiền cơ thể tái diễn có thể nổi bật

Sự xuất hiện nhất thời (trong ít ngày liên tiếp) của các triệu chứng khác, đặc biệt là trầm cảm, không loại trừ RLLATT như là chẩn đoán chính, nhưng bệnh nhân không được đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của giai đoạn trầm cảm (F32.-), rối loạn lo âu ám ảnh sợ (F40.-), rối loạn hoảng loạn (F41.0), hoặc rối loạn ám ảnh-cưỡng chế (F42.-)

+ Theo DSM-IV-TR, các tiêu chuẩn chẩn đoán của RLLATT giúp các bác sĩ lâm

sàng phân biệt giữa rối loạn này với lo âu bình thường và các rối loạn tâm thần khác Sự phân biệt giữa RLLATT và lo âu bình thường được nhấn mạnh bằng việc sử dụng

B Bệnh nhân nhận thấy khó kiểm soát được sự lo âu

C Lo âu và lo lắng kết hợp với 3 (hoặc nhiều hơn) trong 6 triệu chứng sau (với ít nhất một số triệu chứng hiện diện phần lớn thời gian trong 6 tháng vừa qua)

Ghi chú: Chỉ cần một triệu chứng đối với trẻ em

(1) bứt rứt hoặc cảm thấy căng thẳng hay bất an

(2) dễ mệt mỏi

(3) khó tập trung tư tưởng hoặc đầu óc trống rỗng

(4) dễ bực tức

(5) căng thẳng cơ

(6) rối loạn giấc ngủ (khó vào ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ, hoặc giấc ngủ không yên không thỏa mãn)

D Trọng tâm của lo âu và lo lắng không giới hạn vào các nét của một rối loạn thuộc Trục I, ví dụ lo âu hoặc lo lắng không phải về việc sẽ bị một cơn hoảng loạn (như trong rối loạn hoảng loạn), bị bối rối ở chỗ đông người (như trong ám ảnh sợ xã hội), bị lây bệnh (như trong rối loạn ám ảnh-cưỡng chế), bị xa nhà hoặc xa người thân (như trong rối loạn lo âu chia ly), bị tăng cân (như trong chán ăn loạn thần kinh), bị nhiều than phiền về cơ thể (như trong rối loạn

cơ thể hóa), hoặc bị một bệnh nặng (như trong nghi bệnh), và lo âu và lo lắng không xảy ra chỉ trong rối loạn stress sau chấn thương

E Lo âu, lo lắng hoặc các triệu chứng cơ thể gây khó chịu rõ rệt về lâm sàng hoặc ảnh hưởng đến hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác

F Rối loạn không do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ một chất gây nghiện, một loại thuốc men) hoặc một bệnh cơ thể (ví dụ cường giáp) và không xảy ra chỉ trong một rối loạn khí sắc, một rối loạn loạn thần hoặc một rối loạn phát triển lan toả

_ Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt của RLLATT bao gồm tất cả các bệnh cơ thể có thể gây lo âu như các bệnh tim mạch, nội tiết, thần kinh, rối loạn chuyển hoá… Các xét nghiệm cận lâm sàng phải bao gồm sinh hóa máu, điện tim và chức năng tuyến giáp Cần loại trừ nhiễm độc caffeine, lạm dụng chất kích thích, hội chứng cai rượu và cai các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc chống lo âu Việc khám tâm thần và bệnh sử cần chú ý phát hiện các chẩn đoán khác như rối loạn hoảng loạn, các ám ảnh sợ và rối loạn ám ảnh-cưỡng chế Nói chung, bệnh nhân rối loạn hoảng loạn thường đi khám bệnh sớm hơn,

bị ảnh hưởng đến hoạt động nhiều hơn, có khởi bệnh đột ngột và ít khó chịu vì các triệu chứng cơ thể so với bệnh nhân RLLATT Chẩn đoán phân biệt giữa RLLATT

5 Tiến triển và tiên lượng:

Tuổi khởi bệnh rất khó xác định, hầu hết bệnh nhân cho biết họ đã bị lo âu từ lâu nhưng không nhớ rõ từ lúc nào Bệnh nhân thường đến khám bệnh trong lứa tuổi 20 nhưng lần khám đầu tiên có thể ở bất kỳ tuổi nào Chỉ có khoảng 1/3 bệnh nhân RLLATT đi điều trị tâm thần Nhiều bệnh nhân đến khám bác sĩ đa khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa tim mạch, tiêu hoá, hô hấp do các triệu chứng cơ thể của rối loạn này

Do RLLATT thường kết hợp với nhiều rối loạn tâm thần khác nên tiến triển lâm sàng và tiên lượng của rối loạn rất khó tiên đoán Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy các sự kiện trong cuộc sống thường kết hợp với khởi đầu của RLLATT và sự xuất hiện của nhiều sự kiện tiêu cực trong cuộc sống sẽ làm tăng nguy cơ của rối loạn này Theo định nghĩa, RLLATT là một bệnh lý mãn tính có thể kéo dài suốt đời Khoảng 25% bệnh nhân về sau có thể bị rối loạn hoảng loạn và nhiều bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm nặng

6 Điều trị:

Điều trị hiệu quả nhất của RLLATT là điều trị kết hợp các phương pháp tâm lý, hoá dược và nâng đỡ Việc điều trị đòi hỏi nhiều thời gian dù là với bác sĩ chuyên khoa tâm thần hoặc bác sĩ các chuyên khoa khác

_ Điều trị tâm lý: Chủ yếu là liệu pháp nhận thức-hành vi và nâng đỡ Các tiếp cận

nhận thức giúp giải quyết các lệch lạc về nhận thức của bệnh nhân và các tiếp cận hành vi nhằm cải thiện các triệu chứng cơ thể Các kỹ thuật chính được sử dụng trong tiếp cận hành vi là thư dãn và phản hồi sinh học (biofeedback) Liệu pháp nâng đỡ bao gồm giải thích, trấn an và tạo sự thoải mái cho người bệnh Hầu hết bệnh nhân cảm thấy giảm lo âu khi được tạo cơ hội để thảo luận về các khó khăn của họ với một bác sĩ quan tâm và thông cảm Nếu phát hiện các tình huống gây lo âu thì bác sĩ có thể một mình hoặc với sự giúp đỡ của bệnh nhân và gia đình thay đổi môi trường và nhờ đó làm giảm các áp lực gây stress Sự giảm triệu chứng thường giúp bệnh nhân hoạt động hiệu quả hơn trong công việc hàng ngày và trong các quan hệ, những tưởng thưởng và khích lệ này bản thân chúng cũng có tác dụng trị liệu

_ Điều trị hoá dược: Thuốc chống lo âu ít khi được sử dụng ở bệnh nhân RLLATT

trong lần khám đầu tiên Do tính chất kéo dài của rối loạn, một kế hoạch điều trị cần được suy nghĩ kỹ Ba thuốc chính được xem xét trong điều trị RLLATT là buspirone, các benzodiazepine và ức chế tái thu chọn lọc serotonin (SSRI) Các thuốc khác cũng có ích là các thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramine), các antihistamine và các đối vận beta-adrenergic (như propranolol)

Mặc dù điều trị hóa dược RLLATT đôi khi được cho là cần kéo dài 6-12 tháng, có bằng chứng cho thấy điều trị này nên dài hạn, có thể suốt đời Khoảng 25% bệnh nhân tái phát trong tháng đầu sau khi ngưng điều trị và 60-80% tái phát trong năm

8

tiếp theo Mặc dù một số bệnh nhân có thể bị lệ thuộc benzodiazepine, sự dung nạp ít khi xảy ra với tác dụng điều trị của benzodiazepine, buspirone hoặc các SSRI

+ Các benzodiazepine: Các benzodiazepine là các thuốc được chọn trong điều trị

RLLATT Các thuốc này có thể được cho theo nhu cầu, bệnh nhân dùng một benzodiazepine có tác dụng nhanh khi họ cảm thấy đặc biệt lo âu Cách giải quyết khác là cho benzodiazepine trong một thời gian giới hạn, trong đó các trị liệu tâm lý- xã hội cũng được tiến hành

Có nhiều vấn đề liên quan đến việc sử dụng các benzodiazepine trong RLLATT Khoảng 25-30% bệnh nhân không đáp ứng, và dung nạp hoặc lệ thuộc có thể xảy ra Một số bệnh nhân cũng bị rối loạn thức tỉnh trong lúc dùng thuốc, do đó dễ bị tai nạn khi lái xe hoặc sử dụng máy móc

Quyết định bắt đầu điều trị với một benzodiazepine cần được xem xét cho từng trường hợp Chẩn đoán, các triệu chứng đích và thời gian điều trị tất cả phải được xác định và thông tin cần được chia sẻ với bệnh nhân Điều trị hầu hết bệnh lý lo âu kéo dài 2-6 tuần, sau đó giảm dần thuốc trong 1-2 tuần trước khi ngưng Sai lầm hay gặp nhất khi điều trị với benzodiazepine là kéo dài điều trị vô hạn định

Khi điều trị lo âu, thường nên bắt đầu cho một thuốc ở mức thấp của khoảng trị liệu rồi tăng dần liều để đạt được đáp ứng điều trị Sử dụng một benzodiazepine có thời gian bán hủy trung bình (8-15 giờ) giúp tránh được một số tác dụng phụ của các benzodiazepine có thời gian bán hủy dài.Việc chia liều thuốc thành nhiều lần trong ngày cũng ngăn ngừa được các tác dụng phụ do nồng độ cao trong máu Hiệu quả của các benzodiazepine có thể vượt quá tác dụng chống lo âu đơn thuần Chẳng hạn, thuốc có thể làm bệnh nhân nhìn mọi việc xảy ra theo hướng tích cực Ngoài ra, thuốc cũng có tác dụng giải ức chế nhẹ, giống như sau khi uống một lượng rượu vừa phải

+ Buspirone: Buspirone có tác dụng đồng vận cục bộ tại thụ thể 5-HT1A và có

hiệu quả trong 60-80% bệnh nhân RLLATT Các dữ liệu cho thấy buspirone có hiệu quả hơn trong việc làm giảm các triệu chứng nhận thức so với các triệu chứng cơ thể Có bằng chứng cho thấy bệnh nhân sẽ ít đáp ứng với buspirone nếu trước đó đã được điều trị với benzodiazepine Sự kém đáp ứng này có thể là do buspirone không có một số tác dụng khác của benzodiazepine như dãn cơ và cảm giác thoải mái Bất lợi chính của buspirone là phải 2-3 tuần sau thuốc mới có tác dụng rõ rệt, trái với tác dụng chống lo âu gần như tức thì của các benzodiazepine Một cách giải quyết là khi bắt đầu điều trị nên cho cùng lúc benzodiazepine và buspirone, rồi giảm dần benzodiazepine sau 2-3 tuần, khi buspirone đã đạt đến tác dụng tối đa Một số nghiên cứu cũng nhận thấy điều trị dài hạn kết hợp benzodiazepine với buspirone có thể hiệu quả hơn so với từng thuốc riêng rẽ Buspirone không có hiệu quả trong hội chứng cai benzodiazepine

+ Venlafaxine: Venlafaxine có hiệu quả trong điều trị mất ngủ, tập trung kém, bứt

rứt, dễ bực tức và căng thẳng cơ quá mức trong RLLATT

+ SSRI: Các SSRI có thể hiệu quả, đặc biệt ở những bệnh nhân có trầm cảm kết

hợp Bất lợi chính của các SSRI, đặc biệt fluoxetine, là chúng có thể nhất thời làm

9

tăng lo âu Do đó, sertraline hoặc paroxetine là những lựa chọn tốt hơn Có thể bắt đầu điều trị bằng sertraline hoặc paroxetine kết hợp với một benzodiazepine, rồi giảm dần benzodiazepine sau 2-3 tuần Tuy vậy cần có thêm các nghiên cứu để xác định xem các SSRI có hiệu quả trong RLLATT giống như trong rối loạn hoảng loạn và rối loạn ám ảnh-cưỡng chế không

+ Các thuốc khác: Nếu điều trị hoá dược kinh điển (với buspirone hoặc một

benzodiazepine) không có hoặc ít có hiệu quả, thì nên đánh giá lại lâm sàng để loại trừ một bệnh lý kết hợp như trầm cảm, hoặc để hiểu rõ hơn các stress từ môi trường của người bệnh Một số thuốc khác cũng có ích trong RLLATT như các thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc bốn vòng Các thuốc đối vận thụ thể beta-adrenergic làm giảm các biểu hiện cơ thể của lo âu nhưng không cải thiện được bệnh lý bên dưới nên việc sử dụng các thuốc này thường chỉ giới hạn vào các lo âu tình thế như lo âu thực hiện (performance anxiety) Nefazodone cũng được dùng trong trầm cảm, có tác dụng làm giảm lo âu và phòng ngừa rối loạn hoảng loạn

10

RỐI LOẠN ÁM ẢNH-CƯỠNG CHẾ

Đặc điểm cơ bản của rối loạn ám ảnh-cưỡng chế (RLAACC) là các triệu chứng ám ảnh hoặc cưỡng chế tái diễn dai dẳng và đủ nặng để gây đau khổ rõ rệt cho người bệnh Các ám ảnh hoặc cưỡng chế chiếm nhiều thời gian và ảnh hưởng rõ rệt đến sinh hoạt, hoạt động xã hội và nghề nghiệp cũng như các quan hệ của người bệnh Một bệnh nhân RLAACC có thể có các ám ảnh hoặc cưỡng chế hoặc cả hai Ám ảnh là các ý nghĩ, xung động hoặc hình ảnh dai dẳng với tính chất xâm lấn và không phù hợp, gây lo âu hoặc đau khổ rõ rệt cho người bệnh Người bệnh có cảm giác nội dung của ám ảnh là xa lạ, không nằm trong sự kiểm soát của chính họ, và không phải là loại ý nghĩ mà họ muốn có Tuy nhiên, người bệnh vẫn nhận biết rằng các ám ảnh là của chính họ chứ không phải bị áp đặt từ bên ngoài (như trong tư duy bị áp đặt) Các ám ảnh hay gặp nhất là các ý nghĩ lặp đi lặp lại về bị lây bệnh (như bị lây bệnh do bắt tay), nghi ngờ lặp đi lặp lại (như tự hỏi phải chăng mình đã thực hiện một hành vi như gây thương tích cho ai đó trong một tai nạn giao thông hoặc quên đóng cửa), nhu cầu mọi đồ vật phải được xếp theo một thứ tự đặc biệt ( như đau khổ dữ dội khi đồ vật được xếp lộn xộn hoặc không đối xứng), các xung động gây hấn hoặc ghê sợ ( như muốn làm tổn thương con mình hoặc la lối tục tĩu trong nhà thờ) và hình ảnh tình dục (như hình ảnh khiêu dâm) Các ý nghĩ, xung động hoặc hình ảnh hoàn toàn không phải là các lo lắng quá mức về những vấn đề thực tế trong đồi sống (như lo lắng về các khó khăn tài chính, việc làm hoặc học hành) và cũng không liên quan đến một trong các vấn đề này Người bệnh ám ảnh thường tìm cách phớt lờ, đè nén các ý nghĩ hoặc xung động đó hoặc tìm cách vô hiệu hóa chúng bằng một ý nghĩ hoặc hành vi khác (như một cưỡng chế) Ví dụ một bệnh nhân bị khó chịu bởi những nghi ngờ không rõ mình đãõ tắt bếp chưa thường cố vô hiệu hóa chúng bằng cách kiểm tra nhiều lần để đảm bảo rằng bếp đã được tắt

Cưỡng chế là các hành vi lặp đi lặp lại (như rửa tay, sắp xếp, kiểm tra) hoặc các hành động trí óc (mental acts) (như cầu nguyện, lặp nhẩm các từ) nhằm mục đích ngăn ngừa, làm giảm lo âu hoặc đau khổ chứ không tạo ra sự thích thú hoặc hài lòng Trong hầu hết trường hợp, người bệnh cảm thấy bị bó buộc thực hiện hành vi cưỡng chế để làm giảm sự đau khổ đi kèm với ám ảnh hoặc để ngăn ngừa một sự kiện hoặc tình huống đáng sợ nào đó Ví dụ, bệnh nhân có ám ảnh sợ bị lây bệnh có thể làm giảm sự đau khổ tinh thần bằng cách rửa tay cho đến khi tróc da; bệnh nhân bị đau khổ bởi ám ảnh chưa khoá cửa có thể bị bó buộc kiểm tra ổ khoá mỗi vài phút; bệnh nhân bị đau khổ bởi các ý nghĩ báng bổ cảm thấy khuây khỏa bằng cách đếm xuôi và ngược đến 10 hàng trăm lần mỗi khi các ý nghĩ đó xuất hiện Trong một số trường hợp, bệnh nhân thực hiện các hành động cứng nhắc hoặc định hình theo các qui tắc riêng mà không thể cho biết tại sao họ làm như vậy Các cưỡng chế hay gặp nhất liên quan đến rửa tay, kiểm tra, đếm, lặp đi lặp lại các hành động và sắp xếp đồ đạc theo

11

Khi người lớn bị RLAACC họ thường nhận thức được rằng các ám ảnh hoặc cưỡng chế là quá mức hoặc vô lý nhưng điều này không áp dụng cho trẻ em vì chúng chưa có đủ khả năng nhận thức để phán đoán Tuy vậy, ngay cả ở người lớn cũng có một sự khác biệt rất lớn trong nhận thức về tính hợp lý của các ám ảnh hoặc cưỡng chế Một số bệnh nhân vẫn còn nghi ngờ về tính hợp lý của các ám ảnh hoặc cưỡng chế, và nhận thức của một bệnh nhân cũng có thể thay đổi theo thời gian và tình huống Những lúc bệnh nhân nhận thức được tính chất vô lý của các ám ảnh và cưỡng chế họ thường tìm cách chống lại chúng Khi cố chống lại một cưỡng chế, bệnh nhân thường cảm thấy lo âu, căng thẳng tăng lên và chỉ giảm đi khi họ chịu nhượng bộ trước cưỡng chế Trong tiến triển của rối loạn, sau nhiều lần thất bại trong việc chống lại các ám ảnh hoặc cưỡng chế, bệnh nhân đành chấp nhận chịu thua chúng, không còn muốn chống lại, và có thể hợp nhất các cưỡng chế vào các sinh hoạt thường ngày của mình

Do làm mất tập trung, các ám ảnh thường làm giảm thành tích của người bệnh trong các công việc đòi hỏi sự tập trung cao như đọc và tính toán Ngoài ra, nhiều bệnh nhân còn tránh né các đồ vật hoặc tình huống gây ra các ám ảnh hoặc cưỡng chế Sự tránh né này có thể trở nên lan rộng và hạn chế một cách nặng nề hoạt động của người bệnh

1.Dịch tể:

Tỉ lệ bệnh chung suốt đời của RLAACC trong dân số chung khoảng 2-3%, Một số nghiên cứu ước lượng rối loạn này gặp ở 10% bệnh nhân ngoại trú tại các bệnh viện tâm thần Các số liệu này cho thấy RLAACC là đứng hàng thứ tư trong các chẩn đoán tâm thần hay gặp nhất sau ám ảnh sợ, rối loạn liên quan đến chất và rối loạn trầm cảm nặng

Ở người lớn, nam và nữ bị bệnh bằng nhau, nhưng ở các thiếu niên, trai bị nhiều hơn gái Tuổi khởi bệnh trung bình khoảng 20 tuổi, nam khởi bệnh hơi sớm hơn (trung bình khoảng 19 tuổi) so với nữ (trung bình khoảng 22 tuổi) Nói chung, các triệu chứng của khoảng 2/3 bệnh nhân bắt đầu trước 25 tuổi và các triệu chứng của ít hơn 15% bệnh nhân bắt đầu sau 35 tuổi Khởi đầu của rối loạn có thể xảy ra ở tuổi thiếu niên hoặc rẻ em, trong một số trường hợp có thể từ lúc 2 tuổi Những người độc thân thường bị RLAACC hơn những người đã kết hôn, mặc dù điều này có lẽ phản ảnh sự khó khăn của bệnh nhân trong việc duy trì quan hệ

Bệnh nhân RLAACC cũng thường bị các rối loạn tâm thần khác Tỉ lệ bệnh chung suốt đời của rối loạn trầm cảm nặng ở bệnh nhân RLAACC khoảng 67% và của ám ảnh sợ xã hội khoảng 25% Các chẩn đoán khác hay đi kèm với RLAACC gồm các rối loạn do sử dụng rượu, RLLATT, ám ảnh sợ chuyên biệt, rối loạn hoảng loạn, các rối loạn ăn và rối loạn nhân cách Tỉ lệ bệnh mới của rối loạn Tourette ở bệnh nhân RLAACC là 5-7%, và 20-30% bệnh nhân RLAACC có tiền sử về tic

2 Nguyên nhân:

12

_ Các yếu tố sinh học:

+ Các chất dẫn truyền thần kinh:

Hệ serotonergic: Nhiều thử nghiệm thuốc trên lâm sàng hổ trợ giả thuyết cho

rằng rối loạn điều chỉnh của serotonin có liên quan đến sự hình thành các triệu chứng ám ảnh và cưỡng chế trong rối loạn này Các dữ liệu cho thấy các thuốc tác động rên hệ serotonin có hiệu quả hơn các thuốc tác động trên các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác, nhưng việc serotonin có liên quan hay không đến nguyên nhân của RLAACC hiện vẫn chưa rõ Các nghiên cứu lâm sàng đo lường nồng độ các chất chuyển hoá của serotonin trong dịch não tuỷ ( như 5-hydroxyindoleacetic acid [5-HIAA]) ở các bệnh nhân RLAACC cho thấy các kết quả khác nhau Trong một nghiên cứu, nồng độ của 5-HIAA trong dịch não tuỷ giảmsau khi điều trị với clomipramine, đã hướng sự chú ý vào hệ serotonergic

Hệ noradrenergic: Hiện nay, ít có bằng chứng về hoạt động của hệ

noradrenergic trong RLAACC Các báo cáo không chính thức cho thấy có sự cải thiện nào đó trong các triệu chứng RLAACC khi dùng clonidine bằng đường uống, một thuốc làm giảm lượng norepinephrine được phóng thích từ các tận cùng thần kinh trước tiếp hợp

Miễn dịch thần kinh: Đã có sự quan tâm về một sự liên kết giữa nhiễm liên cầu khuẩn và RLAACC Nhiễm liên cầu khuẩn beta-hemolytic nhóm A có thể gây sốt thấp khớp, và khoảng 10-30% bệnh nhân bị múa giật Sydenham và có các triệu chứng ám ảnh-cưỡng chế

+ Các nghiên cứu hình ảnh não:Hình ảnh não trong RLAACC cho thấy rối loạn

chức năng trong vòng thần kinh giữa vỏ não hốc mắt trán nhân đuôi và đồi thị Các nghiên cứu hình ảnh não chức năng như PET cho thấy sự gia tăng hoạt động (như chuyển hoá và lưu lượng máu) ở các thuỳ trán, nhân đáy ( đặc biệt ở nhân đuôi) và cingulum của bệnh nhân RLAACC Sự dính líu của những vùng này trong bệnh sinh của RLAACC dường như liên quan nhiều đến đường vỏ não-thể vân hơn là đường hạnh nhân hiện đang là trọng tâm của nhiều nghiên cứu về rối loạn lo âu Các điều trị dược lý và hành vi được báo cáo là đảo ngược được các bất thường này Các dữ liệu từ nghiên cứu hình ảnh não chức năng phù hợp với các nghiên cứu từ nghiên cứu hình ảnh não cấu trúc Các nghiên cứu hình ảnh bằng CT lẫn MRI đều nhận thấy các nhân đuôi hai bên nhỏ hơn ở bệnh nhân RLAACC Các kết quả nghiên cứu về hình ảnh não chức năng lẫn cấu trúc cũng phù hợp với việc nhận thấy rằng các thủ thuật thần kinh liên quan đến cingulum đôi khi có hiệu quả trong điều trị RLAACC

+ Di truyền:Các dữ liệu di truyền hiện có về RLAACC hổ trợ giả thuyết cho rằng

rối loạn có yếu tố di truyền rõ rệt Tuy vậy, các dữ liệu vẫn chưa phân biệt được các yếu tố di truyền với ảnh hưởng của các tác động văn hoá và hành vi trên sự truyền của rối loạn Các nghiên cứu ở các cặp sinh đôi nhận thấy một tỉ lệ phù hợp cao hơn rõ rệt ở nhóm sinh đôi một trứng so với sinh đôi hai trứng Nghiên cứu gia đình của các bệnh nhân này nhận thấy 35% thân nhân độ một của bệnh nhân RLAACC cũng bị rối loạn này

13

+ Các dữ liệu sinh học khác: Các nghiên cứu điện sinh lý, điện não trong giấc ngủ

và thần kinh nội tiết đã cung cấp các dữ liệu cho thấy có một số điểm chung giữa rối loạn trầm cảm và RLAACC Có một tỉ lệ cao hơn bình thường về các bất thường điện não không chuyên biệt ở bệnh nhân RLAACC Các nghiên cứu điện não trong giấc ngủ đã nhận thấy các bất thường tương tự như trong các rối loạn trầm cảm như giảm thời gian tiềm tàng của cử động mắt nhanh Các nghiên cứu thần kinh nội tiết cũng nhận thấy một số tương đồng với các rối loạn trầm cảm, như không ngăn chận trên test ngăn chận dexamethasone trong khoảng 1/3 bệnh nhân và giảm tiết hóc-môn tăng trưởng khi tiêm truyền clonidine

Các nghiên cứu cũng gợi ý có thể có một liên kết giữa một số trường hợp RLAACC và một số thể của hội chứng tic vận động (như rối loạn Tourette và tic vận động mãn tính) Có một tỉ lệ cao hơn về RLAACC, rối loạn Tourette và tic vận động mãn tính trong thân nhân của bệnh nhân rối loạn Tourette so với trong thân nhân của nhóm chứng Ngoài ra, có các dữ liệu gợi ý một quan hệ gia đình, có lẽ di truyền giữa rối loạn Tourette và tic vận động mãn tính với một số trường hợp RLAACC

_ Các yếu tố hành vi:

Theo các nhà lý thuyết về học tập, ám ảnh là các kích thích có điều kiện Một kích thích tương đối trung tính trở nên kết hợp với sợ hoặc lo âu qua một quá trình điều kiện hoá bằng cách cặp đôi với các sự kiện có hại hoặc gây lo âu Do đó, các đồ vật hoặc ý nghĩ trước kia trung tính trở thành các kích thích có điều kiện có thể gây lo âu hoặc khó chịu

Các cưỡng chế được thành lập theo một cách khác Khi một bệnh nhân khám phá ra một hành động nào đó làm giảm lo âu gắn liền với một ý nghĩ ám ảnh, bệnh nhân sẽ phát triển các chiến lược tránh né tích cực dưới hình thức các cưỡng chế hoặc các hành vi nghi thức để kiểm soát sự lo âu Dần dần, do có hiệu quả trong việc làm giảm

lo âu, các chiến lược tránh né trở nên cố định thành các kiểu hành vi cưỡng chế đã học tập được Lý thuyết học tập cung cấp các khái niệm cần thiết để giải thích một số triệu chứng của các hiện tượng ám ảnh-cưỡng chế, chẳng hạn khả năng gây lo âu của các ý nghĩ mà bản thân chúng không có gì đáng sợ và sự thành lập các kiểu hành vi cưỡng chế

_ Các yếu tố tâm lý xã hội:

+ Các yếu tố nhân cách: RLAACC khác với rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế

Hầu hết bệnh nhân RLAACC không có các triệu chứng cưỡng chế trước bệnh và các nét nhân cách như thế không cần và không đủ cho sự phát triển của RLAACC Chỉ khoảng 15-35% bệnh nhân RLAACC có các nét nhân cách trước bệnh

+ Các yếu tố tâm lý động lực: Sigmund Freud là người đầu tiên hình thành khái

niệm về RLAACC mà ông gọi là loạn thần kinh ám ảnh Ông cho rằng đã có một sự thụt lùi tự vệ khi đương đầu với các ham muốn oedipe gây lo âu Ông nói rằng bệnh nhân đã thoái lui từ giai đoạn oedipe về giai đoạn hậu môn của sự phát triển tâm lý tính dục Sự nhận biết về tâm lý động lực giúp hiểu được những vấn đề liên quan đến sự tuân thủ điều trị cũng như các yếu tố khởi phát hoặc làm gia tăng triệu chứng

14

Các nghiên cứu gợi ý RLAACC có thể được thúc đẩy bởi một số stress môi trường, đặc biệt những stress liên quan đến mang thai, sinh đẻ hoặc chăm sóc con cái Sự hiểu biết các yếu tố này có thể giúp xây dựng một kế hoạch điều trị toàn diện nhằm làm giảm các sự kiện gây stress hoặc ý nghĩa của chúng đối với bệnh nhân

3 Đặc điểm lâm sàng:

Bệnh nhân RLAACC thường đến khám đa khoa hơn là chuyên khoa tâm thần Hầu hết bệnh nhân RLAACC có cả các ám ảnh lẫn các cưỡng chế – đến 75% trong một số điều tra Một số nhà nghiên cứu và lâm sàng tin rằng con số này có thể lên gần đến 100% nếu bệnh nhân được đánh giá kỹ về sự hiện diện của các cưỡng chế tâm thần ngoài các cưỡng chế hành vi Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu và lâm sàng khác tin rằng một số bệnh nhân chỉ có ý nghĩ ám ảnh mà không có cưỡng chế, những bệnh nhân này thường có các ý nghĩ lặp đi lặp lại về một hành vi tình dục hoặc gây hấn mà bệnh nhân cho là đáng chê trách Để cho rõ ràng, tốt nhất nên xem các ám ảnh như là các ý nghĩ và các cưỡng chế như là các hành vi

Các ám ảnh và cưỡng chế có một số nét chung, đó là một ý tưởng hoặc xung động xâm nhập một cách bó buộc và dai dẳng vào ý thức của người bệnh Cảm giác lo sợ

đi kèm làm cho bệnh nhân phải dùng các biện pháp đối phó chống lại ý tưởng hoặc xung động ban đầu Người bệnh cảm thấy ám ảnh hoặc cưỡng chế là xa lạ với kinh nghiệm của bản thân, nhận thức được tính chất vô lý của chúng và tìm cách chống lại Tuy nhiên, khoảng phân nửa bệnh nhân ít chống lại các cưỡng chế mặc dù 80% nhận thức được tính chất vô lý của nó

Biểu hiện của các ám ảnh và cưỡng chế không đồng nhất ở người lớn và ở trẻ em, thiếu niên Các triệu chứng của một bệnh nhân có thể chồng lấn lên nhau và thay đổi theo thời gian, nhưng RLAACC thường có các loại sau:

Aùm ảnh sợ lây bệnh: Hay gặp nhất trong RLAACC, đặc trưng bởi sợ bụi bặm hoặc vi

trùng nhưng đôi khi cũng liên quan đến các độc chất, các chất có hại trong môi trường (như chì, amiăng) hoặc các chất bài tiết của cơ thể Bệnh nhân thường mô tả các hậu quả tai hại khi tiếp xúc với vật bị nhiễm bệnh như làm lan truyền bệnh hoặc bị mắc bệnh Tuy nhiên sự lo sợ đôi khi không liên quan đến việc lây bệnh mà do cảm giác sợ bẩn Nội dung của ám ảnh sợ lây bệnh thường thay đổi theo thời gian, chẳng hạn sợ bị ung thư có thể được thay thế bởi sợ bị bệnh lây qua đường tình dục.Ngoài việc rửa tay quá mức là hành vi cưỡng chế hay gặp nhất trong ám ảnh sợ lây bệnh, nhiều bệnh nhân có ám ảnh này còn tránh né để khỏi tiếp xúc với vật lây bệnh Rửa tay thường xảy ra sau khi tiếp xúc với vật gây sợ; tuy nhiên sự tiếp cận thường cũng đủ gây lo âu nặng nề và cưỡng chế rửa tay mặc dù không sờ vào vật gây sợ Bệnh nhân có thể làm tróc cả da bàn tay do rửa tay quá mức hoặc không dám ra khỏi nhà do sợ

vi trùng Mặc dù lo âu là đáp ứng cảm xúc hay gặp nhất với vật gây sợ, sự xấu hổ và ghê sợ ám ảnh cũng thường gặp Bệnh nhân bị ám ảnh sợ lây bệnh thường tin rằng bệnh được truyền từ vật này sang vật khác hoặc người này sang người khác chỉ bằng một sự tiếp xúc đơn giản

15

Nghi ngờ bệnh lý:Bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lý bị khó chịu vì lo lắng rằng họ sẽ

phải chịu trách nhiệm về một tai hoạ do sự bất cẩn của mình Chẳng hạn, họ có thể lo lắng là họ sẽ gây hoả hoạn do đã quên không tắt bếp khi rời nhà Những bệnh nhân này thường tỏ ra nghi ngờ ngay cả tri giác của chính mình Sự nghi ngờ và lo lắng quá mức về trách nhiệm thường đưa đến các nghi thức kiểm tra Bệnh nhân có thể mất nhiều giờ để kiểm tra nhà cửa trước khi rời khỏi nhà Cũng như trong trường hợp ám ảnh sợ lây bệnh, nghi ngờ bệnh lý cũng có thể đưa đến hành vi tránh né rõ rệt Một số bệnh nhân ở lì trong nhà do sợ quên khoá cửa khi ra khỏi nhà.Nghi ngờ bệnh lý cũng có thể gặp trong nhiều ám ảnh khác Bệnh nhân có các ám ảnh gây hấn có thể đau khổ do nghi ngờ mình đã vô ý làm hại một người nào đó mà không biết rằng họ đã làm như vậy Bệnh nhân có thể sử dụng nhiều cách để hạn chế thời gian kiểm tra như đếm số lần họ kiểm tra hoặc nhờ người nhà chứng kiến hành vi kiểm tra của mình để yên tâm rằng mình đã thực sự hoàn tất công việc kiểm tra

Aùm ảnh hồi ức: Trong thể này người bệnh chỉ có các ý nghĩ ám ảnh nhưng không có

cưỡng chế Các ám ảnh này thường là các ý nghĩ lặp đi lặp lại về một hành vi tình dục hoặc gây hấn mà bệnh nhân cảm thấy đáng chê trách Những bệnh nhân bị ám ảnh bởi các ý nghĩ về các hành vi gây hấn hoặc tình dục này có thể tự đến báo với cảnh

Aùm ảnh đối xứng: Ám ảnh này liên quan đến việc phải sắp xếp đồ đạc theo một thứ

tự “hoàn hảo”, thực hiện các hành động theo một trình tự chính xác hoặc đối xứng.Bệnh nhân cảm thấy bị thôi thúc phải lặp lại các hành động cho đến khi chúng được thực hiện một cách hoàn hảo Một số bệnh nhân có các lo âu ám ảnh về những việc không may có thể xảy ra cho người thân của mình và họ thực hiện một số cưỡng chế về sắp xếp để ngăn ngừa những nguy hiểm tưởng tượng này Một số khác có chậm chạp ám ảnh, họ có thể mất hàng giờ để ăn sáng hoặc cạo râu Bệnh nhân có ám ảnh hoặc cưỡng chế về sự đối xứng thường cảm thấy không thoải mái hoặc bất an hơn là lo sợ khi đồ vật không được sắp xếp một cách “kỹ lưỡng” hoặc “hoàn hảo” Những bệnh nhân này có thể không đáp ứng với điều trị hành vi do thiếu sự lo âu chủ quan này Mong muốn làm cân bằng các động tác có thể gặp ở bệnh nhân có các nghi thức gõ hoặc sờ mó Ví dụ, bệnh nhân muốn bên phải của ghế cũng phải được gõ sau khi bên trái đã được gõ Các thôi thúc và hành vi này thường gặp ở bệnh nhân có các rối loạn tic kèm theo

Các loại ám ảnh khác: Các ám ảnh về tôn giáo hoặc tích trữ cưỡng chế (compulsive

hoarding) cũng hay gặp ở bệnh nhân RLAACC.Tật nhổ tóc hoặc cắn móng tay có thể là các cưỡng chế liên quan đến RLAACC

Ngoài các biểu hiện trên, bệnh nhân RLAACC có thể có các triệu chứng của rối loạn trầm cảm Các triệu chứng này gặp trong khoảng 50% bệnh nhân Một số bệnh nhân có các nét tính cách gợi ý rối loạn nhân cách ám ảnh – cưỡng chế (như nhu cầu quá mức về sự chính xác và ngăn nắp), nhưng hầu hết bệnh nhân không có Bệnh nhân RLAACC, đặc biệt nam giới, có tỉ lệ độc thân cao hơn trung bình và những bệnh nhân đã kết hôn thường có bất hoà trong quan hệ vợ chồng

16

4 Chẩn đoán:

_ Chẩn đoán xác định:

+ Theo ICD-10, để chẩn đoán xác định, các triệu chứng ám ảnh hoặc hành vi cưỡng

chế, hoặc cả hai, phải hiện diện trong hầu hết các ngày trong ít nhất 2 tuần liên tiếp và là nguồn gốc gây đau khổ hoặc trở ngại cho hoạt động của người bệnh Các triệu chứng ám ảnh phải có những đặc điểm sau đây:

(a) chúng phải được thừa nhận là các ý nghĩ hoặc xung động của chính người bệnh;

(b) phải có ít nhất một ý nghĩ hoặc hành động mà bệnh nhân vẫn còn chống lại một cách vô hiệu, dù rằng có thể có các ý nghĩ hoặc hành động khác mà bệnh nhân không còn chống lại nữa;

(c) ý nghĩ về thực hiện hành động tự nó phải không mang lại thích thú ( sự giảm căng thẳng hoặc lo âu đơn thuần không được xem là thích thú theo nghĩa này); (d) các ý nghĩ, hình ảnh, hoặc xung động phải lặp đi lặp lại một cách khó chịu

+ Theo DSM-IV-TR, các tiêu chuẩn chẩn đoán của RLAACC gồm:

A.Các ám ảnh hoặc cưỡng chế:

Các ám ảnh được định nghĩa bởi (1), (2), (3), (4) :

(1) các ý nghĩ, xung động, hoặc hình ảnh tái diễn và dai dẳng được trải nghiệm, vào một lúc nào đó trong rối loạn, như là xâm lấn và không phù hợp và gây lo âu hoặc đau khổ rõ rệt

(2) các ý nghĩ, xung động, hoặc hình ảnh không phải là những lo lắng quá mức về những vấn đề thực tế trong đời sống

(3) bệnh nhân cố phớt lờ hoặc đè nén những ý nghĩ, xung động, hoặc hình ảnh đó hoặc cố vô hiệu hoá chúng bằng một ý tưởng hoặc hành động khác nào đó (4) bệnh nhân thừa nhận rằng các ý nghĩ ám ảnh, xung động, hoặc hình ảnh là một sản phẩm của chính tâm trí mình (không bị áp đặt từ bên ngoài như trong

tư duy bị áp đặt)

Các cưỡng chế được định nghĩa bởi (1) và (2) :

(1) các hành vi lặp đi lặp lại (như rửa tay, xếp đặt, kiểm tra) hoặc các hành động tinh thần (như cầu nguyện, đếm, lặp thầm các từ) mà bệnh nhân cảm thấy bị buộc phải thực hiện nhằm đáp ứng với một ám ảnh, hoặc theo các quy tắc phải được áp dụng một cách cứng nhắc

(2) các hành vi hoặc hành động tâm thần có mục đích phòng ngừa hoặc làm giảm đau khổ hoặc phòng ngừa một sự kiện hoặc tình huống đáng sợ nào đó; tuy nhiên, các hành vi hoặc hành động tâm thần này hoặc không liên quan một cách thực tế với những gì chúng định vô hiệu hoá hay phòng ngừa hoặc tỏ ra quá mức một cách rõ rệt

B.Tại một thời điểm nào đó trong tiến triển của rối loạn, bệnh nhân thừa nhận

rằng các ám ảnh hoặc cưỡng chế là quá mức hoặc không hợp lý Ghi chú:Điều này

không áp dụng cho trẻ em