Biểu hiện lâm sàng: - Các rối loạn lo âu- 123docz.net

Cơn hoảng loạn đầu tiên thường xảy ra hồn tồn đột ngột, mặc dù các cơn hoảng loạn thường xảy ra sau một sự phấn khích, gắng sức, hoạt động tình dục, hoặc sang chấn tâm lý vừa phải.DS-IV-TR nhấn mạnh rằng ít nhất các cơn đầu tiên phải xảy ra đột ngột để đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đốn của RLHL. Thầy thuốc lâm

sàng cần xác định mọi thĩi quen hoặc tình huống thường xảy ra trước các cơn hoảng loạn của bệnh nhân. Các tình huống này bao gồm sử dụng các thức uống cĩ caffeine, rượu, nicotine hoặc các chất khác; ăn ngủ thất thường; và các khung cảnh mơi trường đặc biệt, như ánh sáng chĩi chang ở nơi làm việc.

Cơn thường bắt đầu với các triệu chứng tăng nhanh trong khoảng 10 phút. Các triệu chứng tâm thần chủ yếu là sợ hãi cực độ kèm theo cảm giác sắp chết hoặc bị huỷ diệt. Bệnh nhân thường khơng thể xác định nguồn gốc của sự sợ hãi; họ cảm thấy bối rối và khĩ tập trung. Các triệu chứng cơ thể thường bao gồm tim đập nhanh, hồi hộp, khĩ thở, và vã mồ hơi. Bệnh nhân luơn cố tìm cách thốt thật nhanh ra khỏi bất kỳ nơi nào họ đang ở để tìm sự giúp đỡ. Cơn thường kéo dài 20-30 phút và hiếm khi quá một giờ. Khám tâm thần trong cơn hoảng loạn nhận thấy cĩ sự nghiền ngẫm tâm thần, nĩi khĩ (nĩi lắp bắp), và rối loạn trí nhớ. Bệnh nhân cĩ thể cảm thấy trầm cảm hoặc giải thể nhân cách trong cơn. Các triệu chứng cĩ thể biến mất nhanh hoặc từ từ. Giữa các cơn, bệnh nhân thường cĩ lo âu chờ đợi về một cơn khác sẽ xảy ra. Sự phân biệt giữa lo âu chờ đợi và RLLATT cĩ thể khĩ khăn, mặc dù bệnh nhân RLHL cĩ lo âu chờ đợi cĩ thể xác định trọng tâm lo âu của họ.

Lo sợ bị chết vì bệnh tim mạch hoặc hơ hấp là trọng tâm chú ý của bệnh nhân trong các cơn hoảng loạn. Bệnh nhân thường tin rằng hồi hộp và đau ngực là bằng chứng họ sắp chết. Khoảng 20% bệnh nhân này bị ngất trong cơn hoảng loạn. Sự tăng thơng khí cĩ thể đưa đến kiềm hơ hấp và các triệu chứng khác. Điều trị trước đây bằng cách thở vào trong một túi giấy đơi khi cĩ ích do làm giảm kiềm.

RLHL cĩ thể kèm theo ám ảnh sợ khoảng rộng trong đĩ bệnh nhân tránh né các tình huống họ khĩ thốt ra hoặc khơng cĩ được sự giúp đỡ khi lên cơn hoảng loạn. Họ cần cĩ người thân hoặc bạn bè đi kèm khi rời nhà hoặc đi đến các đường phố hoặc cửa hàng đơng đúc, các chỗ đĩng kín (đường hầm, cầu, thang máy), các phương tiện đi lại (tàu điện ngầm, xe buýt, máy bay). Bệnh nhân bị ám ảnh sợ khoảng rộng nặng cĩ thể khơng dám ra khỏi nhà.

Các triệu chứng trầm cảm cũng thường gặp trong RLHL và ở một số bệnh nhân, rối loạn trầm cảm đi đơi với RLHL. Một số nghiên cứu nhận thấy nguy cơ tự sát ở bệnh nhân RLHL cao hơn ở những người khơng cĩ rối loạn tâm thần; các vấn đề khác gồm bất hịa trong hơn nhân, mất việc làm, khĩ khăn tài chính, lạm dụng rượu và ma tuý.

4. Chẩn đốn:

_ Chẩn đốn xác định:

+ Theo ICD-10, để chẩn đốn xác định, nhiều cơn lo âu nặng với triệu chứng thần kinh tự chủ phải xảy ra trong thời gian khoảng 1 tháng:

(a) trong những hồn cảnh khơng cĩ sự lo âu khách quan;

(b) khơng giới hạn vào những tình huống đã biết hoặc cĩ thể đốn trước được; và

Cũng theo ICD-10, một cơn hoảng loạn xảy ra trong một tình huống ám ảnh sợ đã được xác định thì được xem như một biểu hiện về mức độ nặng của ám ảnh sợ và rối loạn này cần được ưu tiên trong chẩn đốn. RLHL được xem là chẩn đốn chính chỉ khi nào khơng cĩ các ám ảnh sợ trong mục F40.-.

+ Theo DSM-IV-TR, cĩ các tiêu chuẩn chẩn đốn riêng cho cơn hoảng loạn và rối loạn hoảng loạn (cĩ hoặc khơng cĩ ám ảnh sợ khoảng rộng).

* Các tiêu chuẩn chẩn đốn của cơn hoảng loạn:

Ghi chú:Một cơn hoảng loạn khơng phải là một rối loạn cĩ ghi mã. Ghi mã chẩn

đốn chuyên biệt trong đĩ cơn hoảng loạn xảy ra (như rối loạn hoảng loạn cĩ ám ảnh sợ khoảng rộng).

Một giai đoạn riêng biệt với sợ hãi hoặc khĩ chịu dữ dội, trong đĩ 4 (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau đây xuất hiện đột ngột và đạt đến mức tối đa trong vịng 10 phút:

(1) hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh (2) vã mồ hơi

(3) run rẩy hoặc nơn nao

(4) cảm giác khĩ thở hoặc ngạt thở (5) cảm thấy nghẹt thở

(6) đau hoặc khĩ chịu trong ngực (7) buồn nơn hoặc khĩ chịu trong bụng

(8) cảm thấy chĩng mặt, lảo đảo, chống váng, hoặc ngất

(9) tri giác sai thực tại (cảm giác mọi vật như khơng cĩ thật) hoặc giải thể nhân cách (cảm thấy bị tách rời khỏi bản thân)

(10) sợ mất kiểm sốt hoặc hĩa điên (11) sợ chết

(12) dị cảm (tê hoặc cảm giác kiến bị) (13) ớn lạnh hoặc nĩng bừng mặt

• Các tiêu chuẩn chẩn đốn của RLHL: A. Cả (1) và (2):

(1) các cơn hoảng loạn tái diễn đột ngột

(2) ít nhất một trong các cơn được nối tiếp bởi 1 tháng (hoặc hơn) cĩ một (hoặc hơn) các biểu hiện sau:

(a) lo âu dai dẳng về việc sẽ cĩ thêm các cơn nữa

(b) lo lắng về các ảnh hưởng của cơn hoặc các hậu quả của nĩ (như mất kiểm sốt, bị một cơn đau tim, “bị hĩa điên”)

C. Các cơn hoảng loạn khơng phải do các tác động sinh lý trực tiếp của một chất (như một loại ma tuý, một thuốc men) hoặc một bệnh cơ thể (như cường giáp).

D. Các cơn hoảng loạn khơng phải do một rối loạn tâm thần khác, như ám ảnh sợ xã hội (xảy ra khi ở trong các tình huống xã hội gây sợ), ám ảnh

sợ chuyên biệt (như khi tiếp cận với một tình huống ám ảnh sợ chuyên biệt), RLAACC (khi tiếp cận với bụi bặm ở một bệnh nhân cĩ ám ảnh sợ lây bệnh), rối loạn stress sau chấn thương (đáp ứng với các kích thích đi kèm một yếu tố stress nặng), hoặc rối loạn lo âu chia ly (đáp ứng với việc xa nhà hoặc xa người thân).

_ Chẩn đốn phân biệt:

+ Các bệnh cơ theå: Bất cứ khi nào một bệnh nhân, được đưa đến phịng cấp

cứu với các triệu chứng của một bệnh cĩ khả năng nguy hiểm đến tính mạng (như nhồi máu cơ tim), việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng cần được tiến hành đầy đủ. Các xét nghiệm cơ bản như cơng thức máu; các chất điện giải, đường huyết lúc đĩi, calcium, chức năng gan, urea, creatinine, và tuyến giáp; phân tích nước tiểu; tìm chất ma tuý; và đo điện tim. Khi sự hiện diện của một bệnh đe dọa ngay đến tính mạng được loại trừ, cĩ thể nghĩ đến RLHL. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng khơng điển hình (như chĩng mặt, mất kiểm sốt bàng quang, và mất ý thức) hoặc khởi đầu muộn của cơn hoảng loạn đầu tiên (sau 45 tuổi) cần nghĩ đến một bệnh lý cơ thể bên dưới.

Việc khám xét chuẩn giúp lượng giá bệnh nhân về sự hiện diện của các bệnh lý tuyến giáp, cận giáp, thượng thận, và các nguyên nhân cĩ liên quan đến sử dụng chất của các cơn hoảng loạn. Các triệu chứng đau ngực, đặc biệt ở bệnh nhân cĩ các yếu tố nguy cơ về tim mạch (như béo phì và tăng huyết áp), cĩ thể cần làm thêm các xét nghiệm về tim như điện tim 24 giờ, stress test, Xquang ngực, và đo các men tim. Các triệu chứng thần kinh khơng điển hình cĩ thể cần đo thêm điện não hoặc MRI để đánh giá khả năng bệnh nhân bị động kinh thùy thái dương, xơ cứng rải rác từng đám, hoặc một tổn thương não chốn chỗ. Khả năng hiếm gặp về hội chứng dạng ung thư (carcinoid syndrome) hoặc pheochromocytoma cĩ thể được tầm sốt tốt nhất bằng cách xét nghiệm mẫu nước tiểu 24 giờ để đo lường các chất chuyển hĩa của serotonin hoặc các catecholamine.

+ Các rối loạn tâm thần: RLHL cần được chẩn đốn phân biệt với giả bệnh, rối

loạn giả tạo, nghi bệnh, giải thể nhân cách, các ám ảnh sợ xã hội và chuyên biệt, rối loạn stress sau chấn thương, rối loạn trầm cảm, và TTPL. Để chẩn đốn phân biệt, cần xác định cơn hoảng loạn xảy ra đột ngột (unexpected), gắn với tình huống (situationally bound), hoặc thiên về tình huống (situationally predisposed). Các cơn hoảng loạn đột ngột là đặc điểm của RLHL; các cơn hoảng loạn gắn với tình huống thường chỉ một bệnh lý khác, như ám ảnh sợ xã hội hoặc ám ảnh sợ chuyên biệt (khi tiếp xúc với tình huống ám ảnh sợ), RLAACC (khi cố chống lại một cưỡng chế), hoặc một rối loạn trầm cảm (khi bị tràn ngập bởi lo âu). Trọng tâm của lo âu hoặc sợ cũng quan trọng. Khơng cĩ trọng tâm (như trong RLHL), hoặc cĩ một trọng tâm chuyên biệt (như một bệnh nhân bị ám ảnh sợ xã hội sợ trở nên líu lưỡi). Các rối loạn dạng cơ thể cũng cần được xem xét trong chẩn đốn phân biệt, mặc dù một bệnh nhân cĩ thể đáp ứng các tiêu chuẩn của cả rối loạn dạng cơ thể lẫn RLHL.

DSM-IV-TR cũng đề cập đến khĩ khăn khi phân biệt RLHL cĩ ám ảnh sợ khoảng rộng với các ám ảnh sợ xã hội và chuyên biệt. Một số bệnh nhân đã bị một cơn hoảng loạn duy nhất trong một hồn cảnh chuyên biệt (như thang máy) cĩ thể tiếp tục cĩ sự tránh né dai dẳng hồn cảnh chuyên biệt đĩ, bất kể họ từng cĩ thêm một cơn hoảng loạn nữa hay khơng. Các bệnh nhân này đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đốn của ám ảnh sợ chuyên biệt, và các nhà lâm sàng cần phán đốn chẩn đốn nào là phù hợp nhất. Trong một ví dụ khác, một bệnh nhân đã bị một hoặc nhiều cơn hoảng loạn sau đĩ sợ nĩi chuyện trước cơng chúng. Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng hầu như đúng với bệnh cảnh lâm sàng trong ám ảnh sợ xã hội, một chẩn đốn ám ảnh sợ xã hội bị loại trừ vì sự tránh né tình huống cơng cộng dựa trên sợ bị một cơn hoảng loạn, hơn là dựa trên sợ nĩi chuyện trước cơng chúng.

5. Tiến triển và tiên lượng:

RLHL thường khởi đầu ở cuối thời thiếu niên hoặc đầu thời thanh niên, mặc dù khởi đầu trong thời thơ ấu, đầu thời thiếu niên, và tuổi trung niên cũng xảy ra. Một số dữ liệu cho biết cĩ sự gia tăng các stress tâm-lý xã hội cùng với sự khởi đầu của RLHL, nhưng khơng cĩ stress tâm lý-xã hội nào được xác định chắc chắn trong hầu hết các trường hợp.

RLHL, nĩi chung, là một rối loạn mãn tính, mặc dù tiến triển của nĩ thay đổi theo từng bệnh nhân và ngay cả trong mỗi bệnh nhân. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn hiện cĩ về RLHL khĩ giải thích do khơng kiểm sốt các tác dụng của sự điều trị. Tuy mhiên, khoảng 30-40% bệnh nhân dường như hết triệu chứng khi theo dõi dài hạn; khoảng 50% cĩ triệu chứng nhẹ khơng ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của họ; và khoảng 10-20% tiếp tục cĩ các triệu chứng đáng kể.

Sau một hoặc hai cơn hoảng loạn đầu tiên, bệnh nhân tương đối ít quan tâm về bệnh của họ; tuy nhiên với các cơn lặp lại, các triệu chứng cĩ thể một sự lo âu chủ yếu. Bệnh nhân cĩ thể cố giữ kín các cơn hoảng loạn và do đĩ làm cho gia đình và bạn bè lo lắng về các biến đổi khơng được giải thích trong hành vi của họ. Tần số và độ nặng của các cơn cĩ thể dao động. Các cơn hoảng loạn cĩ thể xảy ra nhiều lần trong ngày hoặc ít hơn một lần mỗi tháng. Sử dụng quá nhiều caffeine hoặc nicotine cĩ thể làm tăng các triệu chứng.

Trầm cảm cĩ thể làm phức tạp các triệu chứng trong khoảng từ 40-80% tất cả các bệnh nhân, được ước lượng bởi các nghiên cứu khác nhau. Mặc dù bệnh nhân khơng cĩ khuynh hướng nĩi về ý tưởng tự sát, họ cĩ nguy cơ cao về tự sát. Lệ thuộc rượu và các chất khác xảy ra trong khoảng 20-40% bệnh nhân, và RLAACC cũng cĩ thể xuất hiện. Quan hệ gia đình và kết quả học tập, cơng tác thường bị giảm sút. Các bệnh nhân cĩ hoạt động trước bệnh tốt và các triệu chứng xảy ra trong thời gian ngắn thường cĩ tiên lượng tốt.

6. Điều trị:

_ Điều trị hĩa dược:

Mục đích của điều trị hĩa dược trong RLHL nhằm làm giảm độ nặng và cường độ của các cơn hoảng loạn, sự tránh né, lo âu chờ đợi, các lệch lạc nhận thức, và mọi rối

loạn tâm thần kèm theo. Hiệu quả của diều trị hĩa dược trong RLHL đã được xác định qua các nghiên cứu cĩ kiểm sốt kỹ lưỡng. Mặc dù chưa cĩ một giả thuyết thống nhất giải thích nguyên nhân của RLHL, các nghiên cứu khoa học cơ bản và lâm sàng hổ trợ lý thuyết cho rằng cĩ các biến đổi sinh hĩa thần kinh trong chức năng não ở bệnh nhân RLHL (Coplan và Lydiard 1998). Một số biến đổi trong hệ thống các chất hoặc thụ thể dẫn truyền thần kinh dường như trở lại bình thường sau khi điều trị dược lý cĩ kết quả (Johnson và Lydiard 1995). Sự trao đổi thơng tin giữa bệnh nhân và thầy thuốc trong lúc lượng giá RLHL là rất quan trọng và quyết định điều trị thuốc dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân, định hướng của thấy thuốc, và mức độ nặng của RLHL.Hiện cĩ nhiều loại thuốc nhưng thầy thuốc cần xem xét một số các yếu tố để chọn loại thuốc nào thích hợp nhất cho mỗi bệnh nhân. Các yếu tố này gồm hiệu quả, sự dung nạp, các tác dụng phụ và các bệnh lý tâm thần kèm theo (như ám ảnh sợ khoảng rộng, ám ảnh sợ xã hội, trầm cảm, nghiện rượu…)

+ Các SSRI: Đa phần các nhà lâm sàng điều trị RLHL sử dụng một trong các SSRI như là điều trị hàng đầu (Jobson và cs 1995). Điều này cũng bao gồm trong hướng dẫn thực hành dành cho RLHL của Hội tâm thần học Hoa kỳ (Gorman và cs 1998). Cơ sở của sự chọn lựa này là do các SSRI được dung nạp tốt hơn các thuốc chống trầm cảm ba vịng hoặc các thuốc IMAO và cĩ phổ tác dụng rộng hơn cho các bệnh lý hay đi kèm với RLHL.Mặc dù tất cả các SSRI đều cĩ hiệu quả trong RLHL, paroxetine cĩ tác dụng êm dịu nhanh trên bệnh nhân và tạo ra sự tuân thủ tốt trong điều trị. Fluvoxamine và sertraline là những thuốc được dung nạp tốt kế tiếp. Một cách điều trị bệnh nhân RLHL là cho paroxetine 5 hoặc 10mg /ngày trong 1-2 tuần, rồi tăng 10mg /ngày mỗi 1-2 tuần cho đến liều tối đa 60mg. Nếu bệnh nhân khơng dung nạp được tác dụng êm dịu của thuốc, cĩ thể giảm dần liều paroxetine cịn 10mg /ngày và chuyển sang fluoxetine /ngày và tăng dần liều. Các phương pháp cũng cĩ thể sử dụng, dựa trên kinh nghiệm của nhà lâm sàng.

+ Benzodiazepine: Các benzodiazepine cĩ tác dụng chống hoảng loạn nhanh nhất, thường trong vịng tuần đầu tiên, và cĩ thể được sử dụng trong những khoảng thời gian dài mà khơng xảy ra hiện tượng dung nạp đối với tác dụng chống hoảng loạn. Alprazolam là benzodiazepine được sử dụng rộng rãi nhất trong rối loạn hoảng loạn, nhưng các nghiên cứu cĩ kiểm sốt nhận thấy lorazepam cĩ hiệu quả tương đương và các báo cáo trường hợp cũng cho thấy clonazepam cĩ hiệu quả. Một số bệnh nhân chỉ sử dụng benzodiazepine khi đối diện với một kích thích ám ảnh sợ. Benzodiazepine cĩ thể được sử dụng một cách hợp lý như là thuốc đầu tiên trong điều trị RLHL, trong khi một thuốc serotonergic được tăng dần đến liều điều trị. Sau 4-12 tuần, cĩ thể giảm dần benzodiazepine (trong vịng 4-10 tuần) trong khi thuốc serotonergic vẫn được tiếp tục. Sự thận trọng của các nhà lâm sàng liên quan đến việc sử dụng benzodiazepine trong RLHL là khả năng gây nghiện, rối loạn nhận thức, và lạm dụng, đặc biệt sau khi dùng dài hạn. Cĩ các báo cáo cho rằng nghiện alprazolam là một trong những vấn đề rất khĩ giải quyết, và cĩ thể cần đến một chương trình giải độc tồn diện. Liều

benzodiazepine cần được giảm từ từ, và các triệu chứng cai dự kiến cần được giải thích kỹ cho bệnh nhân.

+ Các thuốc chống trầm cảm ba vịng và bốn vịng: Các dữ liệu mạnh nhất cho thấy trong các thuốc ba vịng, clomipramine và imipramine cĩ hiệu quả nhất trong điều trị RLHL. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy liều thuốc nên tăng từ từ để tránh sự kích thích quá mức và để cĩ hiệu quả thuốc cần dùng đủ liều sau 8-12 tuần. Một số dữ liệu nhận thấy hiệu quả của desipramine, và bằng chứng ít hơn gợi ý vai trị của