Tạp chí NGHIÊN cứu D ợc VÀ THÔNG TIN THUỐC Sô'3 năm 2010 Thông ỉiii tlmốe BỆNH C DO STATIN Ở NGƯỜI CAO TUỔI - PHÂN (Tiếp theo sô '2/2010) Vũ Lan Hương dịch Nguồn: Adverse drug reaction bulletin, 2009, 256: 9S3 - 986 Khoảng 23% trường hợp bị đau liên tục, 75% trường hợp bị đau cách hồi Những triệu chứng khác là: tê cứng, chuột rút, nặng nề Dường có biểu dễ nhận thấy tiến triển phân bố đau cơ, yếu statin gây Đau bắt đầu xuất chi trước lan tỏa lên chi Ngay kiểu đau liên tục, đau trở nên tồi tệ hoạt động thể lực Nhóm bị tổn thương thường đối xứng mềm sờ nắn Tóm tắt Phần báo đề cập tới nguy bị bệnh người cao tuổi sử dụng statin Đau cơ, yếu cơ, có thê’ gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống làm tăng ti lệ mắc bệnh khả vận động Phần thứ hai viết giúp giải khó khăn trinh chẩn đoán kiểm soát bệnh statin người cao tuổi Các biểu lâm sàng Một dấu hiệu dễ nhận thấy khác đau yếu thường trầm trọng thêm, không tiến triển điều trị vật lý trị liệu đặc biệt người già Dấu hiệu cuối bệnh statin đau giảm vài ngày vài tuần tính từ thời điểm ngừng dùng thuốc, hồi phục cường độ mức độ trước có triệu chứng kể Biểu phô’ biến bệnh statin đau Đau lý khiến bệnh nhân ngừng sử dụng không tuân thủ với phác đồ điều trị statin Trong kết khảo sát nhỏ phương pháp tự đánh giá bệnh nhân có biểu đau statin gây ra, có tới 10% báo cáo đau nặng tới mức bệnh nhân phải nằm chỗ phải ngừng làm việc Các yếu tố nguy độc lập, chắn để dự đoán dấu hiệu bệnh tiền sử bị đau co cứng Ngoài có: suy chức tuyến giáp, tiền sử có tăng creatinin kinase, tiền sử mắc bệnh người gia đình, diện tiền sử gia đình bị bệnh làm tăng gấp đôi nguy mắc bệnh statin Nghiên cứu PRIMO (The Prediction of muscular Risk in Observational Condition) nghiên cứu quan sát 7924 bệnh nhân dùng statin không kể đối tượng tham gia thử nghiệm lâm sàng Nghiên cứu cho thấy dấu hiệu bệnh xuất sớm sau dùng liều statin khởi đầu cao sau tăng liều Thời gian trung bình xuất triệu chứng đau tháng, thời gian trung bình để xuất triệu chứng tiêu vân lên tới năm Thời gian giảm xuống 32 ngày dùng phối hợp fìbrat với statin Các triệu chứng đau báo cáo nhiều gắng sức hoạt động thể lực (50%) bắt đầu điều trị thuốc (30%) Đau dấu hiệu hữu ích để dự đoán tiêu vân Trên 50% trường hợp bị tiêu vân cảnh báo dấu hiệu đau Tác động lâm sàng đau thể tỳ lệ thấp bệnh nhân tuân thủ theo phác đồ điều trị statin, dao động từ 26-85% năm bắt đầu điều trị Tỷ lệ tuân thủ quan sát vài tháng đầu kéo dài đến khoảng thời gian dự kiến xuất dấu hiệu đau mô tả chi tiết nghiên cứu PRIMO Đau lan tỏa, đặc biệt nặng chi (đùi, bắp chân) nhẹ chi trên, ảnh hưởng tới khoảng 60% bệnh nhân Gần 28% có triệu chứng đau yếu hoạt động gắng sức Trên đối tượng người cao tuổi, bệnh 98 Tạp chí NGHIÊN cứu D ược VÀ THÔNG TIN THUỐC statin dẫn tới hậu Thứ giảm tuân thủ kết phát triển "không nghiêm trọng" đau Thứ hai tiềm bị tổn thương dần khả hoạt động sống hàng ngày bệnh (đau cơ, yếu hai) Mất khả tự lập với tăng tỷ lệ mắc kèm, tý lệ tử vong giảm chất lượng sống Khó khăn lớn việc phân biệt đau xương, yếu tồn tạí trước tuổi già với triệu chứng tương tự gây statin Ở người cao tuổi, thân có rào cản gây khó khăn chẩn đoán bệnh statin gây bệnh nhân phải miễn cưổng báo cáo đau, miêu tả triệu chứng đau cảm giác không thoải mái, nhức nhối Bỏ qua cảm giác đau yếu xu hướng hay gặp người già họ cho lẽ tự nhiên có tuổi Cũng sợ hãi phải làm thêm xét nghiệm phải nằm viện dẫn tới việc báo cáo cách miễn cưỡng cho bác sĩ điều trị Sự sa sút mặt thể chất tinh thần khiến việc chẩn đoán gần trỢ giúp từ người chăm sóc bệnh nhân, người quan sát thay đổi hành vi diễn biến bệnh yếu hoạt động hàng ngày bệnh nhân Sô'3 năm 2010 đồng thời đưa khuyến cáo ngừng dùng simvastatin có nghi ngờ bị bệnh nguyên nhân kể có định IƯỢng hoạt độ creatinin kinase hay không Điều hoàn toàn phù hợp với phát y văn cho việc chẩn đoán loại trừ bệnh statin không nên dựa vào hoạt độ creatinin kinase độ đặc hiệu độ nhạy xét nghiệm chẩn đoán bệnh chưa chứng minh rõ ràng Thuật toán Naranjo sử dụng để làm tăng độ xác việc đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc Tuy nhiên tác dụng không mong muốn statin gây ra, khó đánh giá xác mà nồng độ độc statin huyết tương chưa xác định xác lúc tìm chứng khách quan xét nghiệm ngưỡng giá trị bình thường Bằng chứng xác thực bất thường kết sinh thiết tế bào Tuy nhiên xét nghiệm chuyên biệt, xâm lấn tốn Do vậy, việc chẩn đoán bệnh statin chủ yếu vào dấu hiệu lâm sàng Biện pháp chẩn đoán bệnh ctf statin gây người cao tuồi Chẩn đoán Việc kiểm soát nguy bị bệnh gây statin phải trước statin kê đơn Các hướng dẫn dựa y học chứng cho sử dụng statin nhằm mục đích dự phòng thứ phát dự phòng tiên phát bệnh tim mạch, sử dụng thang điểm Framingham gần cho thấy nhóm bệnh nhân đích nhóm có nguy tim mạch từ 20% trở lên với khả xuất biến cố tim mạch vòng 10 năm Việc chẩn đoán bệnh statin phần lớn phụ thuộc vào mối quan hệ tạm thời khởi phát triệu chứng với việc lần dùng thuốc việc tăng liều statin Không có mối quan hệ nồng độ creatinin kinase với xuất yếu hoạc mức độ khoảng thời gian bị đau Vì vậy, đánh giá dấu hiệu lâm sàng trở nên quan trọng việc định lượng creatinin kinase đơn sở cho định lâm sàng nghi ngờ bị bệnh statin Như không cần định định lượng creatinin kinase bệnh nhân triệu chứng điều trị statin Hoạt độ Creatinin kinase chì nên đánh giá người gốc Phi, bệnh nhân suy giáp mà chưa điều trị, sau đợt hoạt động thê’ lực gắng sức Sự xác nghiên cứu Framingham dự đoán nguy tim mạch giảm bệnh nhân lớn tuổi, tích tụ mảng xơ vữa động mạch vành Do mà, lợi ích mà statin đem lại không thực thuyết phục việc dự phòng nguyên phát người cao tuổi đặc biệt họ phải dùng nhiều thuốc nhóm có nguy cao mắc bệnh statin nguyên nhân Tờ tóm tắt đặc tính sản phẩm Zocor (simvastatin) khuyến cáo nên định lượng creatinin kinase để đánh giá tiến triển triệu chứng xuất trình điều trị Bệnh nhân cần tư vấn khả gặp phải tác dụng không mong muốn cần dặn dò ý quan sát triệu chứng đau cơ, yếu nước 99 Tạp chí NGHIÊN c ứ u D ợ c VÀ THÔNG TIN THUỐC So năm 2010 phẩm Zocor đưa khuyến cáo ngừng dùng statin có dấu hiệu bệnh mà hoạt động creatinin kinase vượt lần giới hạn giá trị bình thường tiểu sẫm màu (sự có mặt myoglobin nước tiểu) Bệnh nhân người chăm sóc họ cần phải ý thức họ nên tìm đến bác sỹ triệu chứng tiến triển Họ phải khuyến cáo không uống nhiều nước bưởi ép họ dùng loại statin chuyển hóa qua CYP3A4 Triệu chứng bệnh giải vòng vài ngày tới tháng kể từ ngừng dùng thuốc Trong trường hợp tiến triển dấu hiệu không vòng 3-4 tuần, cần tìm nguyên nhân khác cho triệu chứng Thông tin tóm tắt đặc tính sản phẩm Zocor (simvastatin) khuyến cáo nên định lượng creatinin kinase trước điều trị thuốc bệnh nhân có nguy cao bị tiêu vân Nếu kết vượt lần giới hạn bỉnh thường không nên sử dụng statin Một số hướng dẫn điều trị khuyến nghị nên theo dõi liên tục hàng tuần bệnh nhân có dấu hiệu bệnh mà không kèm theo tăng Creatinin kinase vấn đề giải Tuy nhiên phương pháp lý tưởng để kiểm soát nguy mắc bệnh người lớn tuổi Cần cân nhắc kỹ tiềm tương tác thuốc thông qua cytochrom P450 gan trước kê đơn statin Trong hướng dẫn NICE (National Institute of Healthcare and Clinical Excellence) simvastatin lựa chọn đầu tay Tuy nhiên, trước bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc bắt buộc lâu dài có khả tương tác với CYP3A4, lựa chọn statin không chuyển hóa theo đường tỏ phù hợp Nếu có triệu chứng cho thấy viêm tiêu vân phải ngừng dùng statin Khi triệu chứng hồi phục hoàn toàn trao đổi với bệnh nhân việc tiếp tục điều trị statin có chi định lâm sàng, đặc biệt trường hợp mà xác định rõ độc tính statin liên quan đến tương tác thuốc qua cytochrom P450 bệnh nhân ngừng dùng thuốc nghi ngờ gây tương tác Cũng thay statin dùng statin khác mà không gây tương tác thông qua CYP3A4 Nên sử dụng liều thấp statin Hướng dẫn NICE khuyến cáo xác định liều dùng statin phù hợp với nồng độ cholesterol không cần thiết việc phòng ngừa nguyên phát NICE đưa khuyến cáo việc thiếu chứng từ thử nghiệm lâm sàng thiết kế cách chuyên biệt để đánh giá mối quan hệ lợi ích tuyệt đối điêu trị nhằm đạt nồng độ cholesterol máu mục tiêu việc phòng ngừa nguyên phát Trường hỢp bệnh nhân không dung nạp statin, thuốc thay fibrat, acid nico tinic, nhựa gắn acid mật ezetimib Tác dụng không mong muốn cảnh báo trước fibrat, acid nicotinic ezetimib bao gồm bệnh tiêu vân Chiến lược kiểm soát tốt cho bệnh nhân thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn biện pháp can thiệp để làm giảm nguy tim mạch Nếu có nghi ngờ mắc bệnh statin bệnh nhân cao tuổi, cần tiến hành thăm khám toàn diện Thăm khám bao gồm: đánh giá toàn diện tiền sử bệnh tật, xem xét thuốc dùng cùng, kiểm tra chức tuyến giáp, nồng độ vitamin D máu, chất điểm trình viêm (inflammatory marker), định lượng creatinin kinase, nồng độ ure, điện giải, xét nghiệm chức gan, xét nghiệm xương, khớp Các chẩn đoán chuyên biệt dành cho người cao tuổi bao gồm: suy giảm chức tuyến giáp, đánh giá tình trạng thiếu hụt tương đối vitamin D, viêm đa khớp 10 bước kiểm soát nguy mắc bệnh statin: Biết rõ định điều trị statin, cho dù với mục đích phòng ngừa nguyên phát hay thứ phát Ngừng dùng statin triệu chứng dấu hiệu bệnh phù hợp với mô hình bệnh statin gây không phát thấy nguyên nhân khác Tóm tắt đặc tính sản Nhận thức hạn chế phương pháp Framingham việc dự đoán nguy tim mạch người lớn tuổi phòng ngừa nguyên phát 100 Tạp chí NGHIÊN cứu Dược VÀ THÔNG TIN THUỐC Sô'3 năm 2010 Tư vấn cho bệnh nhân người chăm sóc họ tác dụng không mong muốn thuốc tương tác với thuốc khác/nước ép bưởi Bệnh nhân người nhà bệnh nhân nên thông báo cho bác sỹ biết việc họ dùng statin họ phải dùng loại thuốc tương lai bệnh tim mạch Những thông tin hữu ích nguy mắc bệnh statin người lớn tuổi, hy vọng giúp tư vấn cho bệnh nhân điều trị statin đưa lựa chọn điều trị tốt đê’ tránh gặp phải tác dụng không mong muốn Điều gián tiếp cải thiện tuân thủ điều trị lâu dài bệnh nhân Xem xét cân nhắc tất khả tương tác với cytochrom P450 với thuốc dùng trước bắt đầu điều trị statin Trước kê đơn loại thuốc gì, cân nhắc tới khả xảy tương tác thuốc bệnh nhân dùng statin Sự có mặt nhiều bệnh mắc kèm, việc sử dụng nhiều thuốc chứng đau xương tồn trước đặt yêu cầu phải đánh giá toàn diện để tìm chẩn đoán xác bệnh statin gây người cao tuổi Điều quan trọng bệnh statin hồi phục hoàn toàn hầu hết trường hợp, với hồi phục nhanh triệu chứng kể từ ngừng dùng statin Nếu nghi ngờ bệnh statin cần tiến hành đánh giá tổng thể kể xét nghiệm máu để loại trừ lý khác Y văn gần cho luyện tập nguyên nhân dẫn đến làm nặng thêm bệnh statin đặc biệt vận động có liên quan đến co bóp lệch trục sợi Điều cần bác sĩ lão khoa cân nhắc tiến hành đánh giá phục hồi bệnh nhân lớn tuổi với thiết lập kế hoạch chăm sóc ngắn hạn chăm sóc lâu dài phát sớm nguy b| bệnh statin bệnh nhân có khả cải thiện đáng kể thành công phương pháp vật lý trị liệu hồi phục chức năng, tránh gia tăng tỷ lệ bệnh mắc kèm khả tự lập sống bệnh nhân Ngừng dùng statin không tìm thấy lý rõ ràng có triệu chứng dấu hiệu bệnh Ngừng dùng statin có dấu hiệu cùa viêm tiêu vân Nếu bị đau statin, hồi phục triệu chứng xét nghiệm hóa sinh trở giới hạn bình thường vòng tháng sau ngừng thuốc Khi hồi phục hoàn toàn, điều trị statin xem xét lại định tránh yếu tố làm trầm trọng thêm tương tác thuốc tương lai 10 Nếu bệnh nhân không dung nạp statin, nên thay thuốc Tuy nhiên, íibrat, acid nicotinic ezetimib lại có khả gây tác dụng không mong muốn tương tự statin Thay đổi tích cực lối sống, chế độ ăn kiêng biện pháp kiểm soát tốt trường hợp Kết luận Thử thách lớn thực hành lão khoa cân nhắc cân lợi ích nguy Chúng ta gặp phải tỉnh tương tự sử dụng statin đối tượng người cao tuốỉ có nguy tim mạch, statin nên kê đơn trường hợp lợi ích chứng minh rõ ràng việc dự phòng nguyên phát thứ phát 101 ... lượng sống Khó khăn lớn việc phân biệt đau xương, yếu tồn tạí trước tuổi già với triệu chứng tương tự gây statin Ở người cao tuổi, thân có rào cản gây khó khăn chẩn đoán bệnh statin gây bệnh nhân... lấn tốn Do vậy, việc chẩn đoán bệnh statin chủ yếu vào dấu hiệu lâm sàng Biện pháp chẩn đoán bệnh ctf statin gây người cao tuồi Chẩn đoán Việc kiểm soát nguy bị bệnh gây statin phải trước statin. .. bưởi Bệnh nhân người nhà bệnh nhân nên thông báo cho bác sỹ biết việc họ dùng statin họ phải dùng loại thuốc tương lai bệnh tim mạch Những thông tin hữu ích nguy mắc bệnh statin người lớn tuổi,