Điều trị xuất huyết tiêu hóa cao

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN TỔ – Y07 Tổng quan Mở đầu Tiếp cận Xử trí Điều trị Phân tầng nguy A – Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) không dãn B – XHTH liên quan tăng áp cửa Tham khảo • • Up To Date 2012: Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults • American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding • International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Guideline 2010 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage Mở đầu • • XHTH chiếm 80% XHTH Nguyên nhân chia nhóm chính: liên quan tăng áp cửa ( portal hypertension ) không dãn tĩnh mạch ( nonvariceal ) Không dãn 80% Tăng áp cửa 20% Loét dày tá tràng 30-50% Dãn TM thực quản dày >90% Mallory – Weiss 15-20% Bệnh dày tăng áp cửa 5% Viêm dày/tá tràng 10-15% Dãn TM dày đơn độc Hiếm Viêm thực quản 5-10% Dị dạng động tĩnh mạch 5% U 2% Khác 5% Mở đầu • • • EGD ( esophagogastroduodenoendoscopy ) tảng chẩn đoán điều trị EGD sớm vòng 24 đầu làm giảm nguy truyền máu, tỷ lệ phẫu thuật rút ngắn thời gian nằm viện Chụp mạch máu nội soi không tìm nguồn gốc chảy máu/ tình trạng bệnh nhân ổn định Phẫu thuật có định máu lượng lớn, rối loạn huyết động Tiếp cận • Hỏi bệnh sử • Thăm khám lâm sàng • Xét nghiệm cận lâm sàng • Rửa dày ( số trường hợp ) ⇒ Đánh giá độ nặng máu, vị trí có khả chảy máu yếu tố kèm làm ảnh hưởng đến can thiệp Source: Up To Date 2012 Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • • • Các yếu tố giúp tiên đoán chảy máu từ đường tiêu hóa trên: bệnh sử tiêu phân đen ( LR 5.1 – 5.9 ), TR phân đen ( LR 25 ), máu hay chất giống bã cà phê qua hút mũi dày ( LR 9.6 ), tỷ lệ BUN/Creatinine máu > 30 ( LR 7.5 ) Các yếu tố tiên lượng nặng: máu đỏ qua sonde mũi dày ( LR 3.1 ), mạch nhanh ( LR 4.9 ), Hb máu < g/dL ( LR 4.5-6.2 ) Ói máu: máu đỏ tiên lượng chảy máu trung bình -> nặng, tiếp diễn, giống bã cà phê : chảy máu giới hạn Source: Up To Date 2012 Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • Tiền căn:  Dãn TM hay bệnh dày tăng áp cửa bệnh nhân bệnh gan hay lạm dụng rượu  Dò động mạch-ruột bệnh nhân tiền phình động mạch chủ bụng hay thực phẫu thuật mảnh ghép động mạch  Dị dạng mạch máu bệnh nhân bệnh thận, hẹp động mạch chủ, bệnh dãn mạch máu xuất huyết di truyền  Loét dày tá tràng bệnh nhân tiền nhiễm H.pylori hay hút thuốc  Bệnh ác tính : hút thuốc lá, lạm dụng rượu, nhiễm H.pylori  Loét bờ miệng nối: phẫu thuật nối ruột Source: Up To Date 2012 Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • Bệnh kèm:  Bệnh nhân nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy ( bệnh mạch vành, bệnh phổi ) -> cần trì nồng độ Hb máu cao bệnh nhân bình thường  Dễ dẫn đến tải thể tích tuần hoàn hồi sức truyền dịch máu ( bệnh thận, suy tim ) -> cần theo dõi phương tiện xâm lấn hồi sức ( CVL )  Chảy máu khó kiểm soát ( bệnh lý đông máu, giảm tiểu cầu, rối loạn chức gan nặng ) -> cần truyền huyết tương tươi hay tiểu cầu  Nguy hít sặc ( rối loạn tri giác, bệnh não gan ) -> cần đặt nội khí quản Source: Up To Date 2012 Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng • Tiền điều trị:  Aspirin, NSAIDS : loét  Tetracyclines ( doxycycline ), aspirin, emepronium, alprenolol, pinaverium : viêm thực quản  Kháng tiểu cầu ( clopidogrel ), kháng đông: tăng nguy chảy máu  Bisthmus, sắt: khó khăn đánh giá lâm sàng Source: Up To Date 2012 Tầm soát dãn tĩnh mạch thực quản • • • Không có phương pháp đáng tin cậy tiên đoán bệnh nhân xơ gan có dãn tĩnh mạch không sử dụng nội soi American Association for the Study of Liver Diseases guideline: xơ gan Child A với dấu hiệu tăng áp cửa ( đặc biệt TC < 140,000/uL hay đường kính TM cửa > 13mm ), xơ gan Child B – C nên tầm soát nội soi Bệnh nhân ứ mật bị tăng áp cửa với chức gan tiểu cầu tương đối bảo tồn Bệnh nhân xơ gan ứ mật nguyên phát hay viêm đường mật xơ hóa nguyên phát với TC < 200/mm3, albumin < 40 g/L, bilirubin > 20 umol/L -> nên tầm soát dãn TM thực quản Phòng ngừa nguyên phát • • • Ức chế beta không chọn lọc ( propranolol hay nadolol ) dùng với liều để giảm nhịp tim 25% làm ngăn ngừa kéo dài thời gian dẫn đến XHTH dãn TM thực quản đầu tiên, dùng ức chế beta sớm làm giảm tốc độ phát triển búi TM dãn Nội soi chích xơ điều trị ( EST ) định phòng ngừa nguyên phát tỷ lệ tử vong cao nhóm điều trị nhiều nghiên cứu Nội soi cột búi TM dãn ( EVL ) giúp điều trị tiệt biến chứng so với EST, thường khuyến cáo bệnh nhân không dung nạp hay có chống định ức chế beta hay bệnh nhân không cho thấy làm giảm chênh áp TM gan ( HVPG ) > 20% hay thấp 12mmHg Điều trị nội soi • Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopic variceal ligation ) _ Thực vai trò: kiểm soát chảy máu cấp điều trị phòng ngừa thứ phát _ nghiên cứu RCT cho thấy EVT ưu vượt trội EST điều trị tiệt trừ dãn TM nhanh hơn, tỷ lệ chảy máu tái phát biến chứng thấp hơn, tỷ lệ sống cao ( Adapted from ASGE ) _ So với EST, EVL gây nhiễm trùng huyết _ Trong trường hợp chảy máu nhiều, khó quan sát: multiple-band firing devices • _ EVL phối hợp ức chế beta làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát 38% -> 14% ( Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal re-bleeding: a multicenter trial Hepatology 2005;41:572-8 ) Điều trị nội soi • Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopic variceal ligation ) Điều trị nội soi • Nội soi chích xơ ( EST: Endoscopic sclerotherapy ) _ Hóa chất bao gồm: sodium morrhuate, 5% ethanolamine oleate, 1% polidocanol, absolute ethanol, sodium tetradecyl sulfate, hypertonic glucose, and 3% phenol _ EST kiểm soát chảy máu cấp thành công 90% trường hợp, giảm tần suất độ nặng chảy máu tái phát _ EST ưu việc kiểm soát dãn TM dày nối liền với TM thực quản dãn, trướng hợp TM dãn kích thước nhỏ khó buộc _ EST: quanh chỗ dãn hay chỗ dãn Điều trị nội soi • Nội soi chích xơ _ Biến chứng sớm: đau ngực sau xương ức, sốt nhẹ, khó nuốt, tràn dịch màng phổi, thay đổi x-quang ngực _ Biến chứng muộn: loét niêm mạc, hẹp thực quản, thủng, ARDS, tràn khí màng phổi, viêm màng tim, viêm trung thất, dò, rối loạn vận động thực quản, huyết khối TM mạc treo, nhiễm trùng huyết Điều trị nội soi Nội soi chích xơ Điều trị nội soi • Chất dán mô ( Tissue adhesives ) _ Cyanoacrylate-based glue, fibrin glue, and thrombin, chưa hóa chất FDA công nhận _ Polymerase hóa dung dịch lỏng thành tinh thể plastic, xảy nhanh độc lập với trình đông máu _ Chích thành công, vài tuần sau, búi TM hoại tử tạo thành khối cứng nhô vào lòng TQ _ Cầm máu ban đầu: 84% - 100% tỷ lệ chảy máu tái phát cao 28% vòng 30 ngày đầu _ Ưu chích xơ: búi TM lớn, cầm máu tốt hơn, giảm chảy máu tái phát cảu thiện sống _ Tai biến: dính kim vào nơi chích, thuyên tắc, abscess, thủng thực quản… Điều trị nội soi • Chất dán mô ( Tissue adhesives ) Điều trị khác • Chèn bóng: Sengstaken-Blakemore tube _ Biến chứng: hít sặc thủng TQ không đặt vị trí Điều trị khác • Percutaneous transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) _ Giải áp TM cửa cấp cứu, thủ thuật cứu sống bệnh nhân đặc biệt trường hợp vỡ dãn TM tái phát huyết động không ổn định, tỷ lệ tử vong thấp phẫu thuật giải ép _ Lựa chọn TIPS hay phẫu thuật bệnh nhân ổn định phụ thuộc vào chức gan TIPS định bệnh nhân chức gan giảm nhiều hay bệnh nhân chuẩn bị ghép gan Phẫu thuật giải áp trường hợp chức gan tốt _ TIPS liên quan bệnh não gan ( 25% ) biến chứng shunt: huyết khối 30% trường hợp năm đầu Source : Harrison’s Principle of Internal Medicine p.259 Chảy máu tiêu hóa cấp Loét Dãn TMTQ Đang chảy Đang chảy Không chảy máu máu Nội soi điều Không Nội trị soi điều trị Thắt máu/thấy Dính máu Phẳng, điểm mạch cục sắc tố Đáy ( preferred ) hay chích xơ máu + IV octreotide IV PPI + Nội IV PPI +/- Không IV PPI Không IV PPI soi điều trị Nội soi điều hay Nội soi hay Nội soi trị điều trị điều trị 1-2d trại 1-2d ICU 2-3d trại 1d ICU 2d trại Mallory-Weiss 3d trại 3d trại Xuất viện Xuất viện [...]... Source: Up To Date 2012 Xuất huyết tiêu hóa trên không do dãn Nội soi chẩn đoán và điều trị _ Nguy cơ nội soi: hít sặc, tác dụng phụ thuốc an thần, thủng đường tiêu hóa, chảy máu trong lúc can thiệp Bệnh nhân phải nên có huyết động ổn định trước khi nội soi ( có thể chấp nhận Hct giảm trung bình hay rối loạn đông máu nhẹ INR 1.3 – 2.7 ) _ Cân đối nguy cơ-lợi ích trên bệnh nhân nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim... polidocanol _ Nhóm các chất: fibrin, thrombin hay keo cyanoacrylate tạo ra sự dính mô nguyên phát tại vị trí chảy máu _ Ngoại trừ epinephrine, các hóa chất chích ít được sử dụng trong chảy máu tiêu hóa không do dãn Nội soi điều trị: PP chích Nội soi điều trị • PP đốt: _ Dụng cụ đốt bao gồm: heater probe, neodymium- yttrium aluminum garnet lasers, argon plasma coagulation, and electrocautery probes •... Cân đối nguy cơ-lợi ích trên bệnh nhân nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày, bệnh phổi nặng Source: Up To Date 2012 Nội soi chẩn đoán và điều trị Nội soi điều trị Chích ( Injection ) Đốt ( Cautery ) Cơ học ( Mechanical therapy ) Nội soi điều trị • PP chích: _ Tạo ra sự chèn ép bằng thể tích ( dd normal saline hay epinephrine pha loãng ) hay chất tạo xơ ( sclerosants ) như ethanol, ethanolamine,... Urea/Creatinine > 100: 1 Tỷ lệ càng cao, khả năng chảy máu tiêu hóa trên càng cao Source: Up To Date 2012 2 Tiếp cận: Sonde mũi dạ dày • • Đặt sonde mũi dạ dày trong XHTH trên cấp còn đang bàn cãi vì các nghiên cứu không chứng minh được lợi ích trên clinical outcomes ( tử vong, thời gian nằm viện, nguy cơ phẫu thuật, truyền máu ) Giúp hỗ trợ chẩn đoán chảy máu tiêu hóa trên và tiên đoán chảy máu đang... Date 2012 4 Điều trị: • Somatostatin và đồng phân: _ Dùng trong XHTH do vỡ dãn TM và cũng có khả năng giảm nguy cơ chảy máu do các nguyên nhân khác _ Trong XHTH do vỡ dãn TM: octreotide 20-50 mcg bolus TM -> truyền TM 25-50 mcg/giờ _ Octreotide không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên bệnh nhân XHTH trên cấp không do vỡ dãn, có thể là điều trị hỗ trợ Source: Up To Date 2012 4 Điều trị: • Kháng sinh... ngừa trên bệnh nhân xơ gan nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa, làm giảm biến chứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát trong chảy máu do vỡ dãn TM thực quản • Tranexamic acid: không chứng tỏ lợi ích Source: Up To Date 2012 5 Phân tầng nguy cơ International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group • Nguy cơ chảy máu lặp lại:  Huyết động không ổn định ( HA tâm thu... > 1-3 cm )  Vị trí loét ( mặt sau tá tràng hay phần cao bờ cong nhỏ ) Source: Up To Date 2012 Tính điểm nguy cơ • Thang điểm Rockall Tính điểm nguy cơ • Thang điểm Rockall _ Rockall trước nội soi: 0 điểm -> nguy cơ cực kỳ thấp chảy máu lại và tử vong -> xuất viện, điều trị ngoại trú _ Rockall tổng sau nội soi: < 3 điểm -> nguy cơ thấp -> có thể xuất viện sớm Source: Up To Date 2012 Tính điểm nguy... từ 0 -> 23 Điểm càng cao, nguy cơ can thiệp nội soi điều trị càng cao _ Blatchford 0 điểm: nguy cơ rất thấp cần can thiệp khẩn ( LR 0.02, 95% CI ), Blatchford là yếu tố tiên lượng tốt không cần dựa vào sonde mũi dạ dày (Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012 Mar;307(10):1072-9 ) Source: Up To Date 2012 Tính điểm nguy cơ • AIMS65 _ Độ chính xác cao trong tiên đoán tử... men tim chỉ định trên bệnh nhân nguy cơ cao nhồi máu cơ tim ( lớn tuổi, tiền sử bệnh mạch vành, có triệu chứng đau ngực hay khó thở ) Hb: Hb ban đầu trong chảy máu tiêu hóa cấp thường là Hb baseline của bệnh nhân vì bệnh nhân mất máu toàn phần Trong 24 giờ sau, Hb sẽ giảm, chú ý truyền quá nhiều dịch làm Hb giảm giả tạo Theo dõi Hb mỗi 2-8 giờ, tùy độ nặng xuất huyết Thường là thiếu máu đẳng sắc đẳng... nghỉ  Máu mất >15%: tụt huyết áp tư thế  Máu mất > 40%: tụt huyết áp khi nằm • TR: xác định vị trí chảy máu nhưng không phải là chỉ dấu đáng tin cậy • Đau bụng + phản ứng dội hay đề kháng thành bụng nguyên phát : thủng, nếu có các dấu hiệu bụng ngoại khoa nên loại trừ thủng tiêu hóa trước khi nội soi Source: Up To Date 2012 2 Tiếp cận: Cận lâm sàng • • • Gồm: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan, đông ... Date 2012 Xuất huyết tiêu hóa không dãn Nội soi chẩn đoán điều trị _ Nguy nội soi: hít sặc, tác dụng phụ thuốc an thần, thủng đường tiêu hóa, chảy máu lúc can thiệp Bệnh nhân phải nên có huyết động... không vỡ dãn, điều trị hỗ trợ Source: Up To Date 2012 Điều trị: • Kháng sinh xơ gan: _ Nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu kháng sinh phòng ngừa bệnh nhân xơ gan nhập viện xuất huyết tiêu hóa, làm giảm... nguyên phát vị trí chảy máu _ Ngoại trừ epinephrine, hóa chất chích sử dụng chảy máu tiêu hóa không dãn Nội soi điều trị: PP chích Nội soi điều trị • PP đốt: _ Dụng cụ đốt bao gồm: heater probe,