Bệnh nhược cơ đặc điểm và cách điều trị

BỆNH NHƯỢC CƠ Ths.Bs Trần Văn Tú (Theo Harrison’s Practice) Cơ Định nghĩa    Bệnh nhược o Là bệnh tự miễn thần kinh gây yếu mệt thay đổi ngày vân o Những hậu từ giảm số lượng thụ thể acetylcholine có khả màng tiếp hợp thần kinh công kháng thể qua trung gian miễn dịch Bệnh nhược thể mắt o Yếu bệnh nhược giới hạn mắt Cơn nhược cấp o Yếu nặng gây nguy hiểm đến sống o Thường có suy hô hấp yếu hoành liên sườn Dịch tể học     Tần suất lưu hành o 15-20 100.000 dân Mỹ o Tần suất lưu hành tăng theo thời gian tiến chẩn đoán điều trị giúp kéo dài thời gian sống Tỉ lệ mắc bệnh o Từ 2-20 trường hợp mắc bệnh triệu dân hành năm tùy thuộc vào dân cư nghiên cứu Tuổi o Tất nhóm tuổi o Nhược trẻ em không thường gặp Bắc Mỹ châu Âu, thường gặp quốc gia châu Á o Tỉ lệ mắc bệnh cao phân bố hai nhóm  20-40 tuổi (nữ nhiều nam)  > 60 tuổi (nam nhiều nữ) Giới tính o Nữ bị ảnh hưởng gấp lần so với nam lứa tuổi 40 o Tỉ lệ mắc bệnh ởnam cao nữ tuổi cao 50 Các yếu tố nguy   Các yếu tố nguy bệnh nhược o Tiền sử gia đình có bệnh nhược Những bệnh hay tình làm nặng lên bệnh nhược o Cường giáp hay suy giáp o o Nhiễm trùng mắt Các thuốc điều trị bệnh khác  Penicillamine  Có thể nguyên nhân thực bệnh nhược tự miễn  Kháng sinh Aminoglycoside (amikacin, gentamycin, kanamycin, neomycin, tobramycin)  Thuốc chống loạn nhịp (procainamide, disopyramide, proprafenone, verapamil)  Thuốc ức chế beta (timolol, brimonidine)  Độc tố Botulinum  Corticotropin (ACTH)  Darifenacin  Dipyridamole  Kháng sinh Fluoroquinolone  Kháng sinh Macrolide (erythromycin, clarithromycin, telithromycin)  Oxybutynin  Penicillamine  Tiopronin  Trospium Nguyên nhân  Khiếm khuyết chủ yếu giảm số lượng thụ thể Acetylcholin có khả hoạt động màng sau synapse màng tiếp hợp thần kinh o Giảm thứ phát đáp ứng trung gianmiễn dịch kháng thể chuyên biệt thụ thể Acetylcholin (anti-AChR) o Kháng thể anti-AChR phát 85% bệnh nhân  Nồng độ kháng thể huyết tương không tương quan với mức độ nặng bệnh  Tuy nhiên, bệnh nhân có nồng độ kháng thể cao phải theo dõi sát trình điều trị  Kháng thể anti-AChR làm giảm số thụ thể Achetylcholin có khả hoạt động theo chế  Gây tổn thương màng sau sinapse qua chế trung gian bổ thể  Gia tăng tốc độ liên kết ngang đẩy nhanh trình thực bào thụ thể  Ngăn chặn hoạt động thụ thể Acetylcholin  Kháng thể gây bệnh IgG, tạo chúng tế bào T phụ thuộc o Một đáp ứng với kinase đặc hiệu (MuSK) kết bệnh nhược cơ, gây cản trở với nhóm thụ thể Acetylcholin  Những kháng thể đo vài (chứ tất cả) bệnh nhân nhược có kháng thể anti-AChR âm tính  Sự khởi đầu trì đáp ứng miễn dịch không hiểu hoàn toàn o Tuyến ức có vai trò bất thường khoảng 75% bệnh nhân nhược  Trong 65% trường hợp tuyến ức tăng sản 10% lại u tuyến ức Một yếu tố bệnh học diện tế bào giống tuyến ức (myoid cells)  Sự đánh dấu thụ thể Acetylcholin bề mặt  Có thể dùng làm nguồn tự kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch bên tuyến ức Các bệnh kết hợp  Bệnh tuyến ức o U tuyến ức o Tăng sản tuyến ức  Các bệnh miễn dịch khác o Viêm giáp Hashimoto o Bệnh Graves (Basedow) o Viêm khớp dạng thấp o Lupus ban đỏ hệ thống o Bất sản hồng cầu o Các bệnh da   Chẩn đoán Các dấu hiệu triệu chứng  Giai đoạn sớm bệnh, triệu chứng nhẹ thoáng qua với gia đoạn thuyên giảm dài  Theo thời gian, triệu chứng khởi đầu trở nên xấu diện thường xuyên, triệu chứng xuất  Sự yếu mệt đặc tính chủ yếu bệnh o Mức độ nặng triệu chứng thay đổi ngày  Nặng hoạt động, sốt, stress, nhiễm trùng  Có thể tốt nghỉ ngơi hay ngủ o Các vùng sọ  Cơ mi mắt  Bị ảnh hưởng lúc khởi phát bệnh 50% bệnh nhân  Bệnh ảnh hưởng riêng mắt chiếm 15%  Yếu mắt biểu 90% bệnh nhân vài thời điểm trình bệnh  Các dấu hiệu kinh điển gồm có sụp mi nhìn đôi thay đổi ngày, nhìn đôi đặc điểm biểu hiện, giống với bệnh thần kinh sọ vận động mắt khác  Yếu mặt  Biểu lộ “khuôn mặt cằn nhằn” bệnh nhân cố gắng cười  Yếu mỏi nhai  Chảy nước dãi  Nói giọng mũi hay nói khó  Nói giọng mũi yếu  Nói khó “kiểu ủy mị” yếu lưỡi   Khó nuốt  Hậu yếu cái, lưỡi hay quản o Yếu toàn thân ảnh hưởng chi 85% bệnh nhân  Thường gốc chi  Có thể không đối xứng  Phản xạ cảm giác không bị ảnh hưởng  Hội chứng “đầu gục xuống” xảy yếu duỗi cổ o Cơ hô hấp  Khó thở, khó thở nằm hay thở nhanh  Suy hô hấp Vì bệnh nhược ảnh hưởng màng tiếp hợp thần kinh cơ, nên bất thường cảm giác hay neuron vận động Chẩn đoán phân biệt  Hội chứng nhược bẩm sinh o Nhóm dị thể bệnh tiếp hợp màng thần kinh o Không miễn dịch, đột biến gen thành phần tiếp hợp thần kinh o Cũng có nhiều đặc điểm lâm sàng nhược tự miễn, bao gồm:  Yếu mỏi vân  Bao gồm mắt, mi, gốc chi vài trường hợp o Nên nghi ngờ khi:  Triệu chứng khởi đầu trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ  Kháng thể AChR luôn âm tính  Nhược thuốc o Điều trị Penicillamine gây nhược  Dùng để điều trị xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, bệnh Wilson  Yếu thường mức độ nhẹ  Hồi phục vài tuần đến vài tháng sau ngưng thuốc  Huyết chẩn đoán kháng thể anti-AChR dương tính o Kháng sinh nhóm Aminoglycoside, macrolide, hay procainamide  Liều lớn nguyên nhân yếu thần kinh người bình thường  Hội chứng nhược Lambert-Eaton o Kháng thể tự miễn gây ảnh hưởng kênh calcium tận thần kinh vận động màng trước sinapse kết làm giảm phóng thíc Achetylcholin o Kết hợp với bệnh ung thư hay tự phát o Các gốc chi thường bị ảnh hưởng nhất, khác bị ảnh hưởng o Dấu hiệu dây thần kinh sọ xảy đến 70% bệnh nhân, bao gồm sụp mi nhìn đôi o Các đặc điểm phân biệt với bệnh nhược  Giảm hay phản xạ  Thay đổi thần kinh thực vật khô miệng bất lực Sự gia tăng giảm đáp ứng với test kích thích thần kinh lặp lại Nhược thần kinh o Thuật ngữ có tính lịch sử hội chứng mệt giống nhược mà không quan gây o Bệnh nhân biểu yếu mệt chủ quan  Mệt có nghĩa mệt nhọc hay thờ giảm sức gắng sức o Test  Thường phóng thích giật  Những đặc tính bệnh không quan Cường giáp o Chẩn đoán hay loại trừ xét nghiệm chức tuyến giáp Bệnh độc thịt (độc tố Botulium vi trùng Clostridium) o Yếu giống nhược với tổn thương ưu dây thần kinh sọ  Đồng tử thường dãn  Kích thích thần kinh lặp lại gây tăng đáp ứng Tổn thương khối choán chỗ nội sọ o Nhìn đôi giống nhìn đôi bệnh nhược với tổn thương gây chèn ép dây thần kinh đến mắt (Vd: u màng não đỉnh xuong bướm) o MRI đầu ổ mắt thường thấy tổn thương Liệt tiến bên liệt mắt o Là bệnh kết yếu mắt o Có thể kèm theo yếu gốc chi biểu hệ thống khác o Hầu hết bệnh nhân có bệnh ti thể  Có thể phát sinh thiết       Tiếp cận chẩn đoán  Ở bệnh nhân có biểu kinh điển xét nghiệm kháng thể anti-AChR dương tính, không cần thiết phải thêm xét nghiệm chẩn đoán  Chẩn đoán nghi ngờ nhược dựa vào: o Yếu mệt thay đổi vùng phân bố đặc trưng o Sụp mi hay nhìn đôi o Không phản xạ o Không suy giảm cảm giác hay chức thần kinh khác  Các đặc điểm tiền sử đặc biệt quan trọng như: o Nhìn đôi, sụp mi, yếu o Yếu theo đặc tính phân bố o Thay đổi mệt theo tính chất: nặng lên hoạt động lặp lại cải thiện nghỉ ngơi  Khám thực thể o Sụp mi, nhìn đôi  Thường lộ làm test trì nhìn lên (2 phút) thấy sụp mi kèm theo mỏi mắt Đánh giá độ mạnh cơ: kiểm tra sức Thời gian gập phía trước cánh tay: độ lâu mà bệnh nhân trì gập cánh tay phía trước o Giảm dung tích sống o Không có dấu hiệu thần kinh khác Xét nghiệm test khác o Xét nghiệm kháng thể anti-AChR o Tensilon test: đánh giá khách quan cải thiện yếu sau tiêm nhanh hoạt chất ức chế men anticholinesterase o Điện  Kích thích thần kinh lặp lại  Điện sợi đơn độc o Nhược thể mắt hay thần kinh sọ: loại trừ tổn thương nội sọ CT hay MRI o o  Xét nghiệm cận lâm sàng  Kháng thể anti-AChR o Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ kháng thể anti-AChR  85% dương tính nhược toàn thân  Chỉ 50% nhược thể mắt  Chẩn đoán xác định dương tính  Kết âm tính không loại trừ bệnh nhược  Hàm lượng kháng thể không tương quan với độ nặng bệnh, dùng để theo dõi hiệu điều trị nguy nặng lên o Kháng thể MuSK  Thấy 40% bệnh nhân nhược toàn thân có kháng thể anti-AChR âm tính  Hiếm có bệnh nhân có kháng thể anti-AChR dương tính hay bệnh nhân nhược thể mắt  Các xét nghiệm khác o Các bệnh tự miễn kết hợp với bệnh nhược  Xét nghiệm chức tuyến giáp  Kháng thể kháng giáp  Kháng thể kháng nhân  Yếu tố thấp o Các bệnh gây nhiễu với điều trị nhược  Đo nồng độ glucose máu nhanh  Test da dẫn xuất protein tinh khiết Hình ảnh  CT hay MRI đầu cho nhược thể mắt hay thần kinh sọ o Để loại trừ tổn thương nội sọ  CT hay MRI trung thất o Có thể có lợi bệnh nghi ngờ có liên quan đến tuyến ức o Dùng cho kế hoạch phẫu thuất   X quang ngực o Làm để loại trừ lao, bệnh làm phức tạp lên điều trị ức chế miễn dịch Đo mật độ xương o Làm người già để loại trừ loãng xương, bệnh làm phức tạp lên điều trị ức chế miễn dịch Trình tự chẩn đoán  Test anticholinesterase o Thuốc test Edrophoniun chloride (Tensilon)  Là thuốc thường dùng test chẩn đoán  Tốt bệnh nhân có yếu khách quan (sụp mi) trả lời máy đo  Chẩn đoán có khả cao bệnh nhược test dương tính rõ rệt  Liều khởi đầu: 2mg tiêm mạch  Nếu triệu chứng cải thiện, test xem dương tính kết thúc  Nếu không thay đổi, bệnh nhân tiêm mạch thêm 8mg  Liều cho phần vài bệnh nhân có tác dụng phụ nôn ói, tiêu chảy, tiết nước bọt, rung giật cơ, triệu chứng nặng gặp ngất hay nhịp chậm tim  Atropin (0.6mg) nên có sẵn cho tiêm mạch triệu chứng trở nên khó chịu, nhiều bác sĩ dùng máy theo dõi nhịp tim liên tục thời gian test  Kết dương tính giả xảy vài bệnh nhân có bệnh thần kinh khác, xơ cứng cột bên teo phản ứng giả dược  Âm tính giả hay không rõ ràng xảy o Neostigmine (15mg uống)  Có lợi vài trường hợp, thuốc có hoạt tính kéo dài cho phép nhiều thời gian để đánh giá chi tiết độ mạnh  Điện o Kích thích thần kinh lặp lại  Thuốc anticholinesterase ngừng dùng trước làm test 6-24  Kiểm tra yếu hay nhóm gốc chi  Trình tự giảm biên độ đáp ứng vận động  Nếu giảm > 15% Hz, có khả cao bệnh nhược o Điện kim sợi đơn độc  Chỉ tắc nghẽn biến động mật độ sợi bình thường  Kết xác nhận không đặc hiệu  Chức hô hấp o Đo chức thông khí, bao gồm dung tích sống có giá trị đánh giá tần suất độ nặng suy hô hấp Tiếp cận điều trị  Điều trị tập trung vào giảm bớt kiểm soát triệu chứng     o Cách điều trị sẵn Các biện pháp điều trị chung o Thuốc kháng men cholinesterase  Thuốc lựa chọn hầu hết bệnh nhân  Ít cải thiện hầu hết bệnh nhân  Sự cải thiện hoàn toàn triệu chứng vài bệnh nhân  Không có khác có giá trị tác dụng thuốc kháng men Cholinesterase khác  Có thể điều trị cần thiết cho bệnh nhân có triệu chứng nhẹ o Phẫu thuật cắt tuyến ức  Tăng lên bệnh nhân nhược 55 tuổi, chí tuyến không thấy  Phẫu thuật lấy tuyến ức tăng sản làm thuyên giảm hay đáp ứng cải thiện điều trị nhiều bệnh nhân bệnh nhược  Lợi ích điều trị tiển triển bậc nhiều năm o Ức chế miễn dịch  Có hiệu hầu hết bệnh nhân  Sự lựa chọn thuốc hay điều trị tác nhân miễn dịch khác nên hướng dẫn lợi ích liên quan nguy cho bệnh nhân riêng lẽ điều trị cấp cứu  Glucocorticoids cyclosporine: cải thiện 1-3 tháng[1] Chứng hỗ trợ tác dụng tác nhân chứng minh tốt  Azathioprine mycophenate mofetil: lợi ích tác dụng thường bắt đầu sau nhiều tháng đến năm Chứng hỗ trợ tác dụng tác nhân giới hạn[1] Thay huyết tương Immunoglobulin đường tĩnh mạch o Được xem xét cần thiết phải cải thiện yếu nặng hay bệnh nhân cần thiết phải hoạt động trở lại sớm tốt Nhược thể mắt o Chiến lược điều trị giống với nhược toàn thân o Những liệu quan sát hỗ trợ việc dùng điều trị ức chế miễn dịch cải thiện triệu chứng mắt  Các nghiên cứu ngẫu nhiên hay thử nghiệm có kiểm có chứng hỗ trợ việc điều trị giảm nguy tiến triển tới nhược toàn thân[2] Các bệnh có biến điều trị phức tạp phải xác định điều trị thích hợp, bao gồm: o Lao o Đái tháo đường o Loét dày o Xuất huyết tiêu hóa o Bệnh thận o Tăng huyết áp o Hen  o Loãng xương o Béo phì 10-20% bệnh nhân tự hồi phục sau vài năm mà cắt tuyến ức Điều trị chuyên biệt Các thuốc kháng men Cholinesterase  Pyridostigmine o Là thuốc kháng men cholinesterase dùng rộng rãi Mỹ o Đáp ứng  Hoạt tính có lợi bắt đầu 15-30 phút kéo dài khoảng 3-4  Thay đổi theo bệnh nhân o Liều dùng  Khởi đầu 60mg 3-5 lần ngày  Điều chỉnh: tùy theo mức độ bệnh nhân yêu cầu ngày  Những bệnh nhân yếu nhai nuốt có lợi dùng thuốc trước bữa ăn để mạnh trùng khớp với thời gian ăn  Liều dùng tối đa vượt 120mg 3-6 vào ban ngày o Pyridostigmine có hoạt tính kéo dài  Thỉnh thoảng dùng cho bệnh nhân vào ban đêm  Không dùng thuốc vào ban ngày thay đổi hấp thu o Tác dụng đối giao cảm tăng lên theo liều hạn chế điều trị  Tiêu chảy, đau bụng co thắt, tiết nước bọt, nôn ói  Atropine/diphenoxy hay loperamide dùng điều trị triệu chứng đường tiêu hóa o Quá liều thuốc kháng men Cholinesterase  Có thể la nguyên nhân tăng yếu, lú lẫn, co giật, tiêu chảy, nôn ói  Cơn cholinergic phải phân biệt với nhược nặng lên đột ngột bệnh  Tiêm tĩnh mạch edrophonium cải thiện nhược xấu cholinergic Phẫu thuật cắt tuyến ức  Phẫu thuật cắt tuyến ức trường hợp u o Trên 85% bệnh nhân có cải thiện  Cải thiện chậm từ nhiều tháng đến nhiều năm o 35% bỏ dùng thuốc o Được chấp nhận rộng khắp điều trị bệnh nhược o Hội thần kinh Hoa Kỳ giới thiệu lựa chọn cho bệnh nhân bệnh nhược tự miễn u tuyến ức  Dựa vào chứng nhóm II (từ nghiên cứu quan sát thiết kế tốt với kiểm soát đồng qui nghiên cứu đoàn hệ nghiên cứu kiểm soát ca lâm sàng)   Chỉ định o Tất bệnh nhân có nhược toàn thân nhóm tuổi dậy 55 tuổi o Còn bàn cãi có nên định cho:  Trẻ em  Người lớn > 55 tuổi  Bệnh nhân yếu giới hạn mắt Những điều kiện định thêm o Nên đưa đến bệnh viện nơi thực phẫu thuật thường xuyên nơi có chuyên gia có kinh nghiệm điều trị trước sau phẫu thuật, gây mê, kỹ thuật phẫu thuật Ức chế miễn dịch  Thuốc ức chế miễn dịch có tác dụng tất bệnh nhân Glucocorticoids  Prednisone o Nói chung, bệnh nhân bắt đầu cải thiện vài tuần sau đạt đến liều tối đa  Sự cải thiện tiếp tục diễn nhiều tháng hay nhiều năm o Liều khởi đầu: 15-25 mg/ngày  Để tránh trường hợp yếu sớm xảy 1/3 bệnh nhân điều trị ban đầu chế độ điều trị liều cao o Liều điều chỉnh  Tăng bước theo dung nạp (thường 5mg/ngày đến ngày)  Ngừng tăng liều cải thiện lâm sàng hay đạt đến 50-60mg/ngày  Liều trì 1-3 tháng thay đổi bậc đến chế độ điều trị thay đổi theo ngày 1-3 tháng  Đích giảm liều đến ngày thuốc đến ngưng thuốc hay đến mức độ thấp  Liều giảm bậc  Thông thường, hàng tháng hàng năm cần để xác định liều tác dụng tối thiểu  Vài bệnh nhân cải thiện hoàn toàn mà dùng thuốc ức chế miễn dịch o Những sai lầm thường gặp điều trị glucocorticoid bệnh nhân nhược cơ:  Thiếu kiên nhẫn: cải thiện chậm từ từ  Dùng liều sớm, nhanh hay mức  Không ý đủ đến tác dụng phụ việc phòng ngừa điều trị Các thuốc ức chế miễn dịch khác, dùng riêng hay phối hợp với điều trị glucocorticoid  Azathioprine o Được dùng nhiều Có thể làm tăng thêm tác dụng điều trị glucocorticoids hay cho phép giảm liều o Lợi ích tác dụng cần 3-6 tháng từ bắt đầu dùng thuốc chí lâu để đạt đỉnh o Liều khởi đầu  50mg/ngày, dùng để kiểm tra tác dụng phụ o Điều chỉnh liều  Nếu liều dung nạp, tăng từ từ đến số lượng bạch cầu giảm khoảng 3000-4000/µl  Ở bệnh nhân điều trị glucocorticoids, loại trừ chứng tăng bạch cầu dùng thuốc  Liều chuẩn từ 2-3 mg/kg cân nặng thể  Chỉ định liều thích hợp  Giảm số lượng lymphocyte < 1000/µl hay  Tăng thể tích trung bình hồng cầu o Trên 10% bệnh nhân dung nạp với azathioprine  Phản ứng đặc ứng gồm có:  Triệu chứng giống cúm sốt va mệt mỏi  Chèn ép tủy  Bất thường chức gan o Allopurinol không dùng điều trị tăng uric máu bệnh nhân uống azathioprine  Hai thuốc chia se đường thoái biến chung, gây ức chế tủy nặng từ azathioprine Cyclosporine tacrolimus o Hiệu gần azathioprine o Lợi ích tác dụng xuất nhanh o Thường dùng thuốc bổ sung glucosteroids phép giảm liều glucosteroid o Liều lượng  Cyclosporine: 4-5mg/kg ngày, chia làm liều  Tacrolimus: 0.1mg/kg ngày, chia làm hai liều o Lượng tế bào hình bia đo xét nghiệm miễn dịch phóng xạ 12 sau dùng liều buổi tối Mycophenolate mofetil o Cơ chế tác dụng  Ức chế tạo tế bào lympho không ức chế tạo tế bào khác  Không giết hay tiêu hóa tế bào lympho có sẵn trước  Vì việc mà cải thiện lâm sàng chậm trễ tế bào lympho có sẵn trước tự động chết o Trong thử nghiệm lâm sàng ngắn hạn thất để lợi ích mycophenolate thuốc bổ sung điều trị glucosteroid giai đoạn 3-9 tháng hay thuốc để tiết kiệm steroid giai đoạn 36 tuần o   Những cải thiện lâm sàng chậm từ nhiều tháng đến năm, thử nghiệm theo dõi bệnh nhân đủ thời gian để xác định lợi ích o Không thuận lợi giá cao ( 6400$ US năm cho 1g hai lần ngày) o Tác dụng phụ  Tăng nguy thai tam cá nguyệt đầu tăng nguy quái thai  Phụ nữ nên có xét nghiệm thử thai âm tính tuần trước bắt đầu điều trị phải khuyên nên tránh mang thai  Tiêu chảy, nôn ói, giảm limpho bào  Giảm bạch cầu đa nhân  Tăng mẫn cảm với nhiễm trùng  Hiếm hơn, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển Cyclophosphamide o Các định: bệnh nhân kháng với điều trị tối ưu thuốc ức chế miễn dịch thông thường o Chỉ dùng với điều kiện đầy đủ gia đình có phương thức tiếp cận   Thay huyết tương immunoglobulin qua đường tĩnh mạch  Chỉ định o Dùng có lợi tạm thời bệnh nhân bị ảnh hưởng nguy hiểm (như suy hô hấp, yếu nặng) o Dùng để cải thiện bệnh nhân trước phẫu thuật (như cắt bỏ tuyến ức)  Thay huyết tương o Tạo giai đoạn ngắn giảm kháng thể anti-AChR  Cải thiện lâm sàng nhiều bệnh nhân o Cách dùng  lần thay huyết tương (3-4 lít lần thay) tuần  Immunoglobulin tĩnh mạch o Cải thiện khoảng 70% bệnh nhân  Bắt đầu cải thiện thời gian điều trị hay 4-5 ngày sau  Tiếp tục cải thiện sau nhiều tuần đến nhiều tháng o Liều dùng  Tổng liều 2g/kg, cách dùng điển hình ngày (400mg/kg ngày)  Nếu dung nạp, trình điều trị ngắn dùng tổng liều ngày o Phản ứng phụ  Đau đầu  Quá tải dịch  Viêm màng não không vi trùng (hiếm gặp) o Hiếm nên dùng điều trị kéo dài Điều trị nhược trầm trọng  Cơn nhược trầm trọng định nghĩa yếu nặng lên đủ để gây nguy hiểm cho sống, điển hình có suy hô hấp yếu hoành liên sườn  Điều trị nên đưa vào đơn vị chăm sóc tích cực    Ngưng tạm thời thuốc kháng men cholinesterase nặng lên hoạt động thuốc kháng cholinesterase (cơn cholinergic) o Ngưng nhân thường nhiễm trùng o Bệnh nhân nhược có sốt nhiễm trùng sớm nên điều trị giống bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác với điều trị kháng sinh sớm có hiệu Hô hấp hỗ trợ vật lí trị liệu phổi chủ yếu chương trình điều trị Thay huyết tương hay immunoglobulin thường giúp đẩy nhanh trình hồi phục Các thuốc tránh dùng bệnh nhược  Nhiều thuốc thông báo có tác dụng phụ bệnh nhân nhược o Tuy nhiên, tất phản ứng phụ với tất thuốc  Ngược lại, tất thuốc an toàn dùng mà không gây thiệt hại bệnh nhân nhược  Như nguyên tắc, danh sách thuốc nên tránh có thể, bệnh nhân bệnh nhược nên theo dõi sát bất thuốc giới thiệu  Những thuốc làm nặng lên bệnh nhược o Kháng sinh  Aminoglycosides: streptomycin, tobramycin, kanamycin  Quinolones: ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, gatifloxacin  Macrolide: erythromycin, azithromycin, telithromycin o Thuốc dãn không khử cực dùng cho phẫu thuật  D-Tubocurarine (curare), pancuronium, vecuronium, atracurium o Thuốc ức chế Beta  Propranolol, atenolol, metoprolol o Gây tê cục thuốc liên quan  Procaine, Xylocaine  Procainamide (trong rối loạn nhịp) o Độc tố Botulinum  Botox làm tăng yếu o Dẫn xuất Quinin  Quinine, quinidine, chloroquine, mefloquine (Lariam) o Magnesium  Làm giảm phóng thích Acetylcholin o Penicillamin  Có thể nguyên nhân nhược  Những thuốc có tương tác quan trọng bệnh nhược o Cyclosporine  Tương tác với nhiều thuốc, làm tăng hay giảm nồng độ cyclosporine o Azithioprine  Tránh phối hợp với allopurinol gây suy tủy Theo dõi Monitoring   Đánh giá hệ thống tình trạng lâm sàng khám lặp lại, để: o Đánh giá tác dụng điều trị o Đánh giá tác dụng phụ thuốc Theo dõi: o Tiền sử khoảng thời gian o Khám lâm sàng  Các test lâm sàng thường dùng bao gồm  Thường gian gập cánh tay phía trước  Dung tích sống  Cử động mắt  Thời gian để sụp mi nhìn lên o Nồng kháng thể AChR  Diễn tiến giảm dần cung cấp cho việc xác định hiệu điều trị  Ngược lại, tăng lên giai đoạn điều trị thuốc ức chế miễn dịch tiên lượng nặng lên lâm sàng  Định lượng đầy đủ nồng độ kháng thể AChR  So sánh nồng độ huyết tương đông lạnh trước với mẫu huyết tương xét nghiệm giống Các biến chứng  Viêm phổi hít (yếu hầu họng)  Suy hô hấp (yếu thành ngực)  Làm nặng lên nhược dùng thuốc gây ức chế màng tiếp hợp thần kinh (tetracycline, aminoglycosides, procainamide, propranolol, phenothiazines, lithium)  Cơn nhược trầm trọng o Làm yếu nặng lên đủ gây đe dọa sống  Thường suy hô hấp nguyên nhân yếu hoành hay liên sườn  Là nguyên nhân thường nhiễm trùng tái tái lại Tiên lượng  Quá trình bệnh thường biến đổi o Sự nặng lên hay hồi phục xảy ra, đặc biệt năm đầu sau khởi phát bệnh o Thông thường bệnh tiến triển từ từ năm từ lúc triệu chứng khởi phát o Nếu yếu giới hạn mắt năm, không trở thành nhược toàn thân o Hồi phục xảy hoàn toàn hay lâu dài o Nhiễm trùng không liên quan hay bệnh hệ thống thường dẫn đến yếu tăng lên tiên lượng “cơn nhược trầm trọng”  Tiên lượng cho bệnh nhân nhược có cải thiện bật có kết thuận lợi điều trị Tham khảo Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T: Immunosuppressive agent for myasthenia gravis, Cochrane Database Syst Rev, 2007 [PMID;17943844] Benatar, M, Kaminski HJ: Evidence report: The medical treatment of ocular myasthenia (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology Apr 27, 2007 [PMID:17460154]