BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG HỒI SỨC TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH MỤC TIÊU Biết được: sốc giảm thể tích nhiều nguyên nhân khác (mất máu, huyết tương, nước ) Phân biệt được: sốc giảm thể tích tuyệt đối sốc giảm thể tích tương đối Biết mục tiêu điều trị sốc giảm thể tích điều trị triệt nguyên nhân gây sốc Đổ đầy mạch máu dịch thể, số trường hợp, sử dụng thuốc hoạt mạch thiếu Các trường hợp điều trị không kịp thời, không nguyên nhân dẫn đến tử vong nhiễm toan chuyển hoá biến chứng sốc I ĐỊNH NGHĨA: - Sốc giảm thể tích kết giảm nghiêm trọng đột ngột khối lượng máu, nguyên nhân giảm dòng máu TM trở tim, giảm lưu lượng tim, giảm tưới máu mô với rối loạn chuyển hóa tế bào - Nguyên nhân thường xảy chảy máu nghiêm trọng, dễ nhận biết Đôi sốc giảm thể tích huyết tương nuớc lớn, có nguồn gốc từ tiêu hóa, thận da - Điều trị hợp lý bổ sung khẩn trương lượng mất, số luợng chất lượng II SINH LÝ BỆNH HỌC: II.1 Cường độ khả hồi phục sốc giảm thể tích: tùy thuộc vào mức độ tốc độ dịch tình trạng huyết động lực bệnh nhân trước Ở người trước khoẻ mạnh, rối loạn huyết động lực, lý thuyết sốc giảm thể tích xuất khối lượng máu toàn thể giảm từ 20 – 30 % Nhưng trước bệnh nhân vốn sẵn có giảm khối lượng lưu hành, thiếu máu mãn tính, tổn thương tim phổi tiềm tàng bị nhiễm khuẩn… suy sụp tuần hoàn xảy với lượng máu II.2 Trong tất trường hợp thể đáp ứng chế bù trừ đồng thời: Di chuyển dịch thể phản ứng cường giao cảm: - Quá trình phục hồi thể tích bắt đầu cách di chuyển dịch khe kẽ vào khu vực nội mạch Trong giai đoạn cấp, nước chuyển dịch nhanh nhiều vào khoảng 20 – 80 ml/giờ Trong hồng cầu hồi phục chậm nhiều (vào khoảng 20 ml/ 24 giờ) Vì đầu, Hct giảm, chứng tỏ có tượng pha loãng máu Triệu chứng có tính chất đặc hiệu cho sốc giảm thể tích vào mức độ Hct giảm để lượng giá mức độ quan trọng sốc giảm thể tích Cơ chế di chuyển dịch thể có hiệu thời gian dài giải thích sau: Các thắt tiền mao mạch động mạch co thắt làm giảm áp lực thủy tĩnh mao mạch, nước ngoại mạch gọi vào khu vực nội mạch tạo cân bằng, kết hợp (nếu có) với bù trừ bên - Trình tự tượng huyết động lực tiến triển qua giai đoạn: + Để đối phó với dòng máu TM trở giảm làm cho lưu lượng tim giảm, hệ thống cường giao cảm (các thụ cảm thể áp lực) huy động, giúp cho: Tăng nhịp tim, tăng co bóp tim ( TCT β kích thích) Co mạch ngoại vi, chủ yếu hệ thống sức chứa sức cản ( TCT α kích thích) với nhiều hệ sau đây: Cải thiện tiền gánh giảm sức chứa tĩnh mạch 14 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Tăng phân số lưu lượng tim đến não tim Hạn chế tụt HA động mạch, áp lực TMTW lưu lượng tim, mao mạch, động mạch việc di chuyển dịch + Đi đôi với tăng sức cản mạch máu ngoại vi, sức cản phổi tăng tầm quan trọng lớn Đây nguyên nhân gây suy hô hấp cấp, nối tiếp sau tượng điều chỉnh giảm thể tích - Về sau, HA động mạch giảm, lưu lượng tim giảm kéo dài Sốc trở nên không hồi phục, điều trị kết III LÂM SÀNG: III.1 Sốc chảy máu: III.1.1 Chảy máu hay ngoài, bệnh cảnh khêu gợi: - Da niêm mạc tái nhợt, da lạnh vân đá - Thở nhanh, khát nhiều - Nhịp tim nhanh nhỏ HA động mạch giảm, có giữ HA không ổn định, tụt cách thô bạo lúc nào, tĩnh mạch xẹp Ap lực TMTW thấp chí 0, chứng tỏ giảm thể tích nghiêm trọng - Hct giảm - Thiểu – vô niệu III.1.2 Chẩn đoán: Trạng thái giảm thể tích, chẩn đoán không khó tìm hiểu nguyên nhân lúc dễ Có khó khăn định vị trí tổn thương ( ví dụ: tràn máu phế mạc lớn) tính chất tổn thương Vì nhiều cần phải có biện pháp chẩn đoán kết hợp như: - Dẫn lưu phế mạc: để tìm hiểu lượng máu phế mạc - Chọc rửa ổ bụng: để tìm hiểu lượng máu ổ phúc mạc - Siêu âm bụng: để khám phá ổ máu tụ sau phúc mạc - Đặt ống thông dày, ống thông hậu môn, theo dõi lượng phân đen, theo dõi chảy máu thực quản, dày, tá tràng, trực tràng - Ơ phụ nữ ý đến nguyên nhân thai tử cung III.2 Sốc giảm thể tích đơn thuần, không kèm theo máu: Tương đối gặp, xảy với người già, vào tuổi cuối đời III.2.1 Nguyên nhân: - Nguyên nhân tiêu hóa: nôn mửa, hút dày, lỏng không bù đắp hặc bù đắp kém, tắc ruột… lượng giá mức độ nước thiếu xác chí thiếu ý theo dõi lượng nước - Nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu, suy tuyến thượng thận - Nguyên nhân da: say nắng, đổ mồ hôi đầm đìa, bỏng rộng, hội chứng Lyell → sốc lượng huyết tương lớn III.2.2 Sốc giảm thể tích không kèm theo máu làm tăng thêm loại sốc có nguyên nhân khác chẩn đoán khó khăn Ví dụ: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, nhồi máu mạc treo, tắc ruột, hoại thư sinh III.2.3 Những đặc điểm khác sốc giảm thể tích: - Các triệu chứng rối loạn huyết động lực - Da niêm mạc khô, khát, trương lực nhãn cầu giảm - Sinh vật học: + Máu cô (Hct ↑, Protid máu ↑) + Rối loạn nước điện giải 15 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG + Rối loạn cân toan – kiềm (thay đổi theo nguồn gốc nước: toan chuyển hóa trường hợp lỏng, kiềm trường hợp nôn mửa) tuỳ theo mức độ nước, muối nguyên nhân sốc IV.ĐIỀU TRỊ SỐC GIẢM THỂ TÍCH DO MẤT MÁU: Chủ yếu đổ đầy mạch máu dịch thể tinh thể, dịch thể sản phẩm máu máu IV.1 Chọn dung dịch bù đắp thể tích lưu hành sốc máu: Tỷ lệ máu / Tổng TTLH 25 % 25% - 50% Các loại dung dịch Tinh thể Truyền máu (nếu có khối hồng cầu lắng tốt hơn) Dung dịch dạng keo Dung dịch dạng tinh thể tỷ lệ máu : dịch thể > 50% Truyền máu (hoặc truyền khối HC: tốt hơn) 50% dịch tinh thể 50% dịch dạng keo (1/2 Albumine + 1/2 dịch dạng keo tự nhiên (chú ý không dùng nhiều ??? rối loạn đông máu gây chảy máu) gồm có Gélatine HEA >100% Truyền máu (hoặc truyền HC: tốt hơn) 50% dịch tinh thể 50% dịch dạng keo (1/3 Albumine + 1/3 huyết tương tươi đông lạnh + 1/3 dịch dạng keo nhân tạo (Gelafundin + ???? + HEA)) >1,5 TTLH (>150 Như Truyền bổ sung tiểu cầu ( số lượng tiểu cầu < %) 60000 mm3, thời gian chảy máu > phút) IV.2 Các tiêu bù đắp TTLH có kết qua IV.2.1 Lâm sàng - Giảm nhịp tim nhanh - Huyết áp động mạch (HA tâm thu tăng, HA tâm trương bình thường, tượng kẹp HA) HA động mạch bình thường: 100 – 110 mmHg - Tình hình tri thức bệnh nhân cải thiện - Triệu chứng da: hồng ấm, đặc biệt không vân đá - Lượng nước tiểu > 50 ml/giờ IV.2.2 Mục tiêu tối thiểu cần đạt bù đắp giảm thể tích lưu hành sốc máu: Mục tiêu Thể tích lưu hành Hématocrite Protid máu Yếu tố V VII Tiểu cầu Tỷ lệ % số bình thường cần đạt 100% 70% 60% 35% 25% 16 Trị số tuyệt đối cần đạt bù đắp TTLH 75 ml/kg 30% 50 g/lít 35% 60000/ mm3 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG IV.2.3 Phác đồ bù đắp thể tích cho bệnh nhân bị sốc bỏng 24 đầu Tên tác giả Evans Năm 1952 Brooke 1950 Parkland Golanafo 1968 1970 Phác đồ điều trị 50% huyết tương + 50% dịch thể NaCl 0,9% (2ml/kg/diện tích bỏng) + nhu cầu 25% huyết tương + NaCl 0,9%(2 ml/kg/diện tích bỏng) + nhu cầu 100% Ringer (4 ml/kg/diện tích bỏng) NaCl 1,4% + dịch truyền đủ để đảm bảo lượng nước tiểu > 30 ml/giờ IV.3 Sốc chấn thương: IV.3.1 Là sốc giảm thể tích + đau đớn + nhiễm độc chất chuyển hóa chấn thương gây nên (và nhiễm khuẩn thứ phát) yếu tố giảm thể tích chủ yếu, có sách tác giả gọi sốc chấn thương sốc giảm thể tích IV.3.2 Điều trị sốc chấn thương: I.3.2.1 Điều trị bản: Phẫu thuật để giải nguyên nhân gây sốc (chảy máu + tổn thương tạng + xương khớp + phần mềm…) - Phẫu thuật bản: giải tất tổn thương lúc Tùy tình hình tổn thương, tình trạng bệnh nhân, điều kiện gây mê hồi sức, phẫu thuật mà xúc tiến 1-2-3 kíp mổ đồng thời - Phẫu thuật cấp cứu: giải cần thiết để cứu lấy sinh mạng bệnh nhân Còn lại mổ sau tình hình bện nhân ổn định I.3.2.2 Vừa hồi sức vừa mổ Tranh thủ thời gian mổ sớm tốt, giải nguyên nhân gây sốc chấn thương đặc biệt chảy máu, trước tiên phải hồi sức tích cực để bệnh nhân chịu đựng tối thiểu Đặc biệt giai đoạn hôn mê (dễ bị ngừng tuần hoàn, hô hấp tác dụng thuốc mê, thuốc dãn thủ thuật đặt ống nội khí quản) Quan niệm vừa hồi sức vừa mổ phải quán triệt giai đoạn mổ, phối hợp nhịp nhàng người gây mê phẫu thuật viên I.3.2.3 Biến chứng sau mổ: Trong sốc giảm thể tích đơn biến chứng chủ yếu truyền dịch truyền máu khối lượng lớn Trong sốc chấn thương, công tác bù đắp khối lượng máu mức phải: - Oxy liệu pháp Thông khí thích hợp từ thấp đến cao Ngăn ngừa điều trị suy hô hấp cấp (nếu có) - Chống đau đớn: bất động + an thần + giảm đau - Hỗ trợ tuần hoàn: Catéecholamines + trợ tim - Ngăn ngừa suy thận cấp - Chống nhiễm toan chuyển hóa - Ngăn ngừa điều trị hội chứng ĐMRRNM - Chống nhiễm khuẩn Với nạn nhân đa chấn thương, phải điều trị bệnh viện dài ngày, cần quan tâm đến công tác nuôi dưỡng, chống lỡ loét suy kiệt, chống bội nhiễm đường tiết niệu, hô hấp nhiễm khuẩn máu thứ phát tai biến xảy qua nhiều lần mổ mổ lại gây mê hồi sức 17