hồi sức cấp cứu trong bệnh viện

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG KHỐI NỘI HỒI SỨC – CẤP CỨU LIỆU PHÁP OXY A Tổng quan : - Sự trao đổi khí phổi lấy O2 thải CO2, liên quan đến : + Sự di chuyển phân phối khí vào phế nang + Sự khuếch tán khí phế nang máu + Thể tích máu phân phối dòng máu qua tuần hoàn phổi - Sự giảm O2 máu động mạch xảy : + Giảm O2 khí hít vào (PiO2) + Giảm thông khí phế ang làm giảm áp lực O2 phế nang (PAO2) + Giảm khuếch tán qua hàng rào phế nang mao mạch + Thay đổi thông khí tưới máu bệnh lý phổi tim + Cũng phối hợp bão hòa máu tĩnh mạch hệ thống cách bất thường mà tiên phát suy giảm trao đổi khí vả giảm cung lượng tim + Sự phân phối O2 đến mô tùy thuộc nhiều yếu tố :  PAO2  Độ bão hòa HbO2 máu  Nồng độ Hb máu  Hình dạng vị trí đường cong phân tách HbO2  Cung lượng tim  Sự tưới máu quan  Giảm Oxy mô thay đổi nhiều yếu tố  Một tăng FiO2 PiO2 có lợi điều trị giảm O2 máu mô B Chỉ định liệu pháp O2 : - Trong tình trạng cấp cứu, O2 định : + PaO2 < 60mmHg + SaO2 < 90% + Ngộ độc CO PaO2 cao Mục tiêu liệu pháp O2 : - Mục tiêu ban đầu điều chỉnh giảm O2 máu, làm tăng nồng độ O2 máu động mạch (CaO2) + Phương pháp đánh giá khả phổi vận chuyển O2 đến giường mao mạch PAO2 – PaO2 hay P(A-a)O2 (PAO2 = FiO2 (Pb – PH2O) x PaCO2/R với BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Pb : áp lực khí (760mmHg) PH2O : áp lực bốc nước (47mmHg 37oC) R : thương số hô hấp (0,8) + Ở người trẻ, khỏe mạnh : P(A-a)O2 11 ± (±SD)mmHg  Chỉ số tăng theo tuổi FiO2 + P(A-a)O2 tăng giảm thông khí phế nang giảm PiO2 giảm khuếch tán + Tùy thuộc chế bệnh sinh giảm O2 máu, liệu pháp O2 điều chỉnh giảm O2 máu + FiO2 thấp ( 4l/phút + Khi đòi hỏi FiO2 > 40% cannula mũi không thích ứng - Mask mặt dùng để cung cấp O2 cao cannula mũi, làm tăng dự trữ O2 cao dự trữ đường hô hâp + Để đạt hiệu dùng mask vừa khít với mặt bệnh nhân BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG + Mask mặt sử dụng thực hành phải mở thực động tác bệnh nhân điều dưỡng dẫn tới giảm FiO2 a Mask mặt đơn giản : - Có đường vào O2 đáy lỗ thở bên - FiO2 tùy thuộc vào : + Lượng O2 dòng khí thở vào + Vt bệnh nhân + Tốc độ dòng thở vào - FiO2 thay đổi từ 35% (6l/phút) đến 55% (10l/phút) - Tốc độ dòng O2 < 6l/phút CO2 tích tụ lại mask, hỗ trợ khoảng chết cách hiệu - Nói chung, làm ẩm không khí không cần thiết b Mask thở lại phần : - Gồm mask mặt đơn giản + túi dự trữ xẹp, gắn - Dòng O2 vào tùi dự trữ liên tục - Trong thở ra, khoảng 1/3 khí thở vào túi dự trữ để phối hợp với nguồn O2 2/3 lại thoát qua lỗ bên - Trong hít vào, BN thở lại phần khí thở Nếu dòng vào O2 cộng thêm vào túi không bị xẹp hít vào, số lượng CO2 tích tụ không đáng kể - FiO2 cao # 60% (O2 10l/phút) c Mask không thở lại : - Giống mask thở lại phần có sử dụng phận valve chiều - Trong mask không thở lại, phận valve chiều đậy vào lỗ bên hít vào mà gần khí hít vào lấy từ túi dự trữ Một valve chiều khác đặt mask túi dự trữ khí thở không vào túi dự trữ thoát qua lỗ xung quanh mask - FiO2 đạt 80%-95% với O2>10l/phút - Cẩn thận đề phòng xẹp túi - loại mask dùng cho BN bị suy hô hấp cấp từ chối đặt nội khí quản - Mask dùng NPPV thất bại BN không dung nạp d Mask venturi : mask gắn với : - Một phận lấy khí vào có màu đánh số để phân phối FiO2 cài đặt với tốc độ dòng cài đặt - Bộ phận lấy khí có nhiều lỗ khác với kích cỡ hạn chế mà qua dòng O2 với tốc độ cao luồng khí - Sự trộn lẫn O2 với khí lực xoắn xảy ranh giới jetflow mà áp lực bên lỗ jet - FiO2 không vượt giá trị chuyên biệt, từ 24%-50% - Lý tưởng cho BN COPD bù (tăng CO2) BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG II Phương pháp xâm lấn : bao gồm - Catheter mũi - Catheter qua khí quản - Nội khí quản - Ống khai khí quản Catheter mũi phân phối O2 tương đương cannula mũi tốc độ dòng thông dụng dùng thời gian dài phải thay đổi lỗ mũi 8h gây kích thích màng nhầy mũi nhiều Theo dõi dùng liệu pháp O2 : - Mục tiêu liệu pháp O2 trì PaO2 đầy đủ, việc đo trực tiếp PaO2 SaO2 cần thiết để đánh giá hiệu liệu pháp - PaO2 xác định khí máu động mạch, cho phép phân tích thông tin tình trạng thông khí acid-base - Khi O2 định, khí máu nên lấy phân tích sau 30 phút - Việc đo SaO2 không xâm lấn, liên tục với pulse oxymetry sử dụng rộng rãi để theo dõi sử O2 hóa máu động mạch người khỏe bệnh nhân với tưới máu động mạch đầy đủ + Tính xác pulse oxymetry giảm dần SaO2 giảm dần đến 80% BN thở máy + Ở BN giảm oxy máu, độ bão hòa HbO2 ghi lại qua pulse oxymeter vượt ước lượng SaO2 cách hệ thống - Cần cẩn thận đặt mục tiêu SpO2 92% hay 95% FiO2 thấp tùy thuộc vào màu da BN Tác dụng có hại liệu pháp O2 : - Tác dụng có hại liệu pháp O2 gồm : + Dụng cụ phân phối O2 + Nồng độ cao O2 - Dụng cụ phân phối O2 : + Kích thích màng nhầy mũi (cannula mũi) + Viêm kết mạc + Chướng thượng vị (NPPV) + Viêm trung thất (catheter khí quản) + Hít chất tiết + Barotrauma + Volumtrauma 10 - BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Nồng độ cao O2 (100%) : + Tăng CO2 máu (COPD nặng) + Giảm cung lượng tim tăng trở kháng mạch máu hệ thống BN suy tim sung huyết + Xẹp phổi hấp thu + Độc tính phổi O2, tạo chất tự (O2-, OH-), phân tử O2 H2O2 tốc độ mà vượt ngưỡng phòng vệ tự nhiên tế bào Các gốc tự làm tổn thương tế bào gây chết tế bào + Khi tiếp xúc với O2 100% 1atm (40 – 66h) bao gồm tổn thương tế bào nội mạc tiến triển đến làm tăng tế bào viêm mô kẽ, sau (80h) tổn thương mao mạch lan tỏa, phù mô kẽ, thoái hóa dạng fibrin màng bản, phá hủy tế bào phế nang type tăng sinh tế type + Các yếu tố chi phối độc tính CO2 :  FiO2  Thời gian tiếp xúc  Áp lực khí mà tiếp xúc xảy + Khi FiO2 > 60% nỗ lực cần có để cải thiện trao đổi khí phồi :  Đặt PEEP tối ưu  Đặt Vt tối ưu  Nằm úp  Các cách khác lưu ý + Sự sử dụng bừa bãi O2 nguy hiểm + Tuy nhiên BN nặng O2 không nên từ chối lo sợ độc tính (Hậu giảm Oxy đe dọa tử vong, độc tính O2 phải nhiều xuất hiện) 11