Nuôi ăn hỗ trợ bênh nhân trong bệnh viện

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NUÔI ĂN HỖ TRỢ BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH CÁC KIỂU NUÔI ĂN 1.1 Tự nhiên - Đường nuôi: qua đường miệng - Thực phẩm: tự nhiên 1.2 Nhân tạo - Đường nuôi: + Qua đường miệng + Qua sonde + Qua đường tĩnh mạch - Thực phẩm: có thay đổi thành phần hóa học NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG MIỆNG 2.1 Ưu điểm: - Tự nhiên - Dễ chấp nhận - Không xảy biến chứng cung cấp thừa 2.2 Nhược điểm: - Thường ăn đủ nhu cầu trường hợp bệnh nặng 2.3 Ăn bổ sung qua đường miệng: Bổ sung qua bữa ăn phụ tráng miệng  Bổ sung 500 kcal - ly Enalaz (Isocal, ensure…) 250 ml cấp 250 kcal - ly sữa 250 ml cấp 170 kcal - chuối già cấp 80 kcal  Bổ sung 1000 kcal - ly Enalaz (Isocal, ensure…) 250 ml cấp 500 kcal - hủ yaourt Vinamilk cấp 200 kcal - chuối già cấp 80 kcal - cục fromage cấp 200 kcal BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NUÔI ĂN NHÂN TẠO Đặc điểm sinh lý Không thể ăn Giảm hấp thu Không thể ăn đủ nhu cầu Dịch nuôi Đường nuôi Tình trạng bênh Soup Sonde Sản phẩm cao lượng Ung thư thực quản, dày Phẩu thuật miệng Hôn mê Sản phẩm cao đạm, giảm béo Viêm tụy Bệnh đường mật Đạm thủy phân bán phần hay toàn phần - Lactose free - Beó tăng MCT Acid amin, glucose, triglyceride, acid béo Sonde Miệng Nuôi ăn tĩnh mạch Soup Sonde Sản phẩm cao lượng Miệng Acid amin, glucose, triglyceride, acid béo Nuôi ăn tỉnh mạch Hội chứng ruột kích thích Hội chứng ruột ngắn Tiền phẩu Dò tiêu hoá Phẩu thuật lớn Bỏng, chấn thương Sốt kéo dài Chán ăn NUÔI ĂN QUA SONDE 4.1 Đường nuôi Ngắn hạn (< tuần): Sonde mũi-dạ dày Dài hạn (≥ tuần): Sonde dày tá tràng da 4.2 Các loại dung dịch nuôi ăn qua sonde 4.2.1 Elemental (monomeric) formulas Acid amin tự do, béo < 5% lượng Ưu trương 550-650 mOsm/1000 ml CĐ: Chức tiêu hóa ruột, tụy Tên thương mại: Vivonex 4.2.2 Semi-elemental (oligomeric) formulas Peptides acid amin tự do, Ưu trương CĐ: Chức tiêu hóa ruột, tụy suy giảm Tên thương mại: Pregestimilk 4.2.3 Polimeric formulas Protein từ sữa đậu nành, lactose free Đẳng trương 300 mOsm/ 1000 ml Tên thương mại: Ensure, enplus, enalaz, isocal… BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 4.3 Đậm độ dưỡng chất dung dịch nuôi ăn qua sonde (% lượng)  Đạm: 4-26 % Đa số 14-16 % Đối với loại cao đạm 18-26 %  Lipid: 1-43% Ở trường hợp dung nạp, béo tăng dần 10g/l ngày  Xơ: 6-14 g/l  Vitamin khoáng: theo RDA 4.4 Kỹ thuật 4.4.1 Các loại kỹ thuật nuôi qua sonde Bơm đợt (intermittent bolus): - Cử ăn đầu 50-100 ml, tăng từ 100, 150, 200 ml tối đa 400 ml/ cử 8-24 đạt nhu cầu - Ở trẻ em dao động từ 10-200 ml/cử Nuôi ăn đợt (gravity feedings): - Nhỏ giọt vòng 30-60 phút Nuôi ăn cách nhỏ giọt đặn qua sonde: - Bắt đầu 40-50 ml/giờ 18-24 đầu, tăng 25 ml 8-12 đạt tối đa100 ml/ 400ml/cử Trẻ em dao động từ 10-200ml/cử - Một bữa ăn không 4.4.2 Kỹ thuật thực hành nuôi qua sonde Bệnh nhân nằm tư cao 30-45 độ cho ăn giữ tư tối thiểu từ 0.5- sau ăn Kiểm tra thức ăn thừa dày trước buổi ăn Nếu thừa >10% phải tạm hoãn cử ăn kế Rửa đường nuôi 30-60 ml nước sau cử ăn 4.4.3 Theo dõi nuôi ăn qua sonde Cân nặng, dấu hiệu phù, nước, dịch nhập xuất, tính chất phân ngày Ion đồ, BUN, albumin tuần BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 4.5 Biến chứng nuôi ăn qua sonde Vấn đề Triệu chứng Xử trí Nguyên nhân Tiêu hóa Tiêu chảy > lần/ ngày - Truyền nhanh Kém dung nạp lactose Dịch nuôi ưu trương Nhiễm khuẩn Albumin máu ≤ 2.5 g/dl Tồn đọng dày Thức ăn tồn lại dày nhiều - Truyền nhanh - Công thức có béo cao - Albumin máu ≤ 2.5 g/dl - Giảm tốc độ Đổi sang loại lactose free Pha loảng Một bữa không Truyền albumin - Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8 sau cho truyền lại - Dùng thuốc - Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8 sau cho truyền lại - Dùng thuốc Ói Cơ học Tắt ống - Không rửa ống sau bữa - Ong nhỏ - Rửa ống coca cola viên men tụy, đặc biệt trước sau bơm thuốc - Truyền liên tục Viêm phổi hít - Tư cho ăn - Dung dịch cao béo - Sonde lớn - Đổi sang đặt sonde tá tràng - Đổi sang dung dịch thấp béo - Dùng sonde nhỏ mềm - Thừa kali/ dịch nuôi - Chọn loại kali thấp - Thiếu nước - Thừa đạm - Tăng lượng nước tráng ống - Thay loại có đạm thấp Chuyển hóa Tăng Kali/máu K/máu > 5.5 meq/l Nhiễm toan Hạ Na/máu Na/máu < 130 meq/l - Thiếu Na/ dịch nuôi - Bổ sung muối Tăng đường/máu Đa niệu Glucose/máu tăng - Truyền nhanh - Nhiễm khuẩn - Truyền chậm lại - Thấp đường cao xơ Cách bù albumin qua tĩnh mạch (chỉ định Albumin/máu ≤ g/dl có tiêu chảy dùng dung dịch đạm thủy phân để nuôi ăn)  Liều Albumin (g) = [ 2.5-albumin/máu (g/dl) ] × cân nặng (kg) × 2.5 Sẽ bù qua ngày chia liều  Tốc độ truyền: 5ml/phút với Albumin 5% & 1-2ml/phút với Albumin 20% BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH  Nồng độ Albumin máu sau truyền trì vòng 7-10 ngày NUÔI ĂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 5.1 Các kiểu nuôi ăn  Nuôi qua tỉnh mạch trung ương - Áp suất thẩm thấu: > 1500 mOsm/l - Nuôi ăn dài ngày  Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên - Áp suất thẩm thấu: < 900 mOsm/l - Nuôi ăn ngắn ngày # 10 ngày - Tối thiểu 50% lượng nên từ béo không vượt 2.5 g/kg/d - Tổng thể tích < 3500 ml/ ngày 5.2 Chỉ định  Nuôi qua tỉnh mạch trung ương - Không thể nuôi qua đường tiêu hóa ngày - Stress chuyển hóa trung bình đến nặng - Bệnh tim, gan, thận cần hạn chế lượng nước nhập - Không thể lấy đường truyền ngoại biên  Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên - Tạm nuôi qua đường tiêu hóa vòng 5-7 ngày - Nuôi ăn bổ sung nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu - Stress chuyển hóa bình thường tăng nhẹ - Không cần hạn chế dịch 5.3 Dung dịch nuôi  Acid amin: - Tỷ lệ acid amin cần thiết : acid amin không cần thiết = 0.7-1 - Tốc độ truyền: < 0.1 g/kg/giờ - Bắt đầu nên 0.5 g/kg/ngày, tăng 0.5 g/kg/ngày đạt 1-2 g/kg chuẩn/ngày  Glucose: - Tối thiểu 150g glucose/ ngày - Tốc độ: 0.12-0.24 g/kg/ - Bắt đầu nên 0.3 g/kg/giờ sau tăng dần  Béo: - 25-35% tổng lượng không vượt 60% (2g/kg/d) - Tốc độ < 0.11 g/kg/giờ - Chống định Triglyceride > 400 mg/dl BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 5.4 Các bước tính toán - Tính tổng thể tích - Tính nhu cầu lượng - Tính liều lượng đạm, béo thể tích dịch chiếm - Tính nhu cầu điện giải thể tích dịch tối thiểu sử dụng - Tính nhu cầu lượng lại sau tính đạm, béo để quy lượng glucose phải truyền - Nồng độ thể tích dung dịch glucose định thể tích dịch lại truyền 5.5 Theo dõi  Sự tăng trưởng - Cân nặng ngày  Chuyển hóa - Ion đồ, BUN, glucose/máu, men gan, Hb: lần/ tuần - Đường niệu ngày  Sinh hiệu ngày - Nước tiểu, nước uống, dịch nhập - Thân nhiệt - Tổng trạng 5.6 Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch  Do catheter a Nhiễm trùng catheter nuôi ăn qua tỉnh mạch trung ương  Triệu chứng - Sốt bất thường không tìm nguyên nhân - Có biểu bất dung nạp glucose - Thể trạng bệnh nhân xấu  Xử trí - Ngưng nuôi ăn 48-72 - Chỉ định rút catheter tức (không chờ kết cấy): + Có chảy mũ có dấu hiệu abscess vùng đặt + Shock nhiễm khuẩn mà không tìm tác nhân - Rút catheter sau có kết cấy + Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến catheter + Nhiễm Candida Pseudomonas + Nhiễm đa khuẩn + Staphylococcus aureus - Điều trị kháng sinh từ 2-6 tuần - Cấy lại máu 48 72-96 BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Phải hết sốt vòng 72-96 sau dùng kháng sinh phù hợp, sốt tồn rút catheter b Tràn khí, máu màng phổi c Dò động tĩnh mạch d Tổn thương ống ngực  Chuyển hóa a Tăng Glucose máu  Mục tiêu trì Glucose/ máu - - Không có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn: 80 – 110 mg/dl  Có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn (dùng insulin, thuốc hạ glucose/ máu): 150 mg/dl - Thêm 0.15 đơn vị regular insuline cho g dextrose Nếu Glucose/ máu >300 mg/dl - Ngưng nuôi tĩnh mạch - Ổn định Glucose/ máu đến 400 Regular insulin (đv) tiêm da 2-3 4-6 6-8 8-12 - Regular insulin (đv/giờ) tĩnh mạch 2.5 3.0 4.0 6.0 8.0 Điều chỉnh liều insuline vòng 24 sau: - Nếu glucose/ máu > 200 mg/dl, + Bệnh nhân tiêm insulin da: thêm 50% tổng lượng insulin dùng 24 trước vào tổng BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH b c d e f lượng dung dịch nuôi ăn/ngày tăng liều tiêm da gấp đôi + Bệnh nhân insulin tĩnh mạch: thêm 50% tổng lượng insulin dùng 24 trước vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ngày tăng 50% liều tĩnh mạch Đa niệu thẩm thấu Rối loạn nước điện giải Thiếu vi chất Thiếu acid béo cần thiết Tăng lipid máu DINH DƯỠNG Ở GIAI ĐOẠN CHUYỂN TIẾP 6.1 Phân loại - Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde - Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng - Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng 6.2 Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde 6.2.1 Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn < tuần không suy dinh dưỡng - Qua sonde + Nhỏ giọt với tốc độ 40-60ml/giờ, tăng 25 ml 8-24 + Loại bình thường có tượng dung nạp đổi sang dạng có đạm thủy phân (peptide acid amin) - Qua tĩnh mạch: phần lượng dưỡng chất thiếu - Ngưng 75% nhu cầu cung cấp qua tiêu hóa - Thời gian chuyển tiếp 2-3 ngày 6.2.2 Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn > tuần có suy dinh dưỡng - Tốc độ bắt đầu 30 ml/giờ thời gian kéo dài gấp đôi 6.3 Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng 6.3.1 Loại thức ăn - Nên bắt đầu loại dịch nước trái kế nước sau nước soup sữa dung dịch cao lượng - Pha đặc dần từ ¼ đến ½ cuối 6.3.2 Thể tích - 30-60 ml/ uống vòng 20-30 phút Tăng dần 30-60 ml/ ngày - Chỉ đạt đủ thể tích nhu cầu tăng nồng độ 6.3.3 Thời gian ngưng đường tĩnh mạch: 3-4 ngày đạt 75% nhu cầu đạt qua đường miệng BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 6.4 Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng - Nhỏ giọt qua sonde từ 8-20 tập cho bệnh nhân uống dần qua đường miệng - Rút sonde bệnh nhân uống đủ thể tích theo nhu cầu TÀI LIỆU THAM KHẢO - Block A.S, Mueller C Enteral and Parenteral Nutrition Support “Krause's Food, Nutrition & Diet Therapy Maham L.K; Escott-Stump, W.B Saunders Company, USA, 2000” p 463 – 481 - A.S.P.E.N Board of directors and the clinical guidelines task forceguilines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 26, 1, Supplement, 2002, 1SA-18SA - Ministry of Health and Welfare; Medico-pharmaceutical Bureau Guideline for Usage of Blood Products (Summary), 2000 - Aron Cook, Albumin Use to Be Examined Current Topics from the Drug Information Center 31, 1, 1-4 (2001)