SỐC GIẢM THỂ TÍCH Bs Vũ Thế Hồng Bs Vũ Minh Đức I. ĐỊNH NGHĨA • Sốc là tình trạng mà tưới máu đến các mô bị giảm cấp tính không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá bình thường. • Sốc giảm thể tích là hậu quả của giảm thể tích máu lưu thông dẫn đến giảm cung lượng tim cấp tính. II. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC GIẢM THỂ TÍCH • Mất qua đường tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, dẫn lưu, chảy máu tiêu hoá • Chảy máu: chấn thương, rối loạn đông máu • Mất qua thận: dùng lợi tiểu, đa niệu ở bệnh nhân toan ceton do đái tháo đường, bài niệu sau tắc nghẽn. • Mất dịch vào “Khoang thứ ba” (thoát thể tích trong lòng mạch ra khoang ngoài tế bào): viêm tụy cấp, viêm phúc mạc IV. BỐN GIAI ĐOẠN CỦA SỐC MẤT MÁU CHỈ SỐ ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III ĐỘ IV Lượng máu mất (ml) 1 < 750 750-1500 1500-2000 >2000 Lượng máu mất (%tổng lượng máu) < 15% 15-30% 30-40% >40% Nhịp tim (lần/phút) < 100 >100 >120 >140 Huyết áp Bình thường Bình thường ↓ ↓↓ Áp lực mạch (mmHg) Bình thường hoặc ↑ ↓ ↓↓ ↓↓ Nhịp thở (lần/phút) 14-20 20-30 30-40 > 35 Nước tiểu (ml/h) >30 20-30 5-15 Không đáng kể Ý thức Hơi lo lắng Lo lắng, kích thích Kích thích và lẫn lộn Lú lẫn và lờ đờ Bù dịch Tinh thể Tinh thể Tinh thể và máu 2 Tinh thể và máu 1 Giá trị dựa trên chỉ số của người lớn có cân nặng lý tưởng 70kg 2 Tỷ lệ tinh thể: máu là khoảng 3:1 ↓ giảm, ↓↓ rất giảm, ↑ tăng V. SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC GIẢM THỂ TÍCH • Hai yếu tố quyết định cung lượng tim là nhịp tim và thể tích nhát bóp; thể tích nhát bóp lại phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh, độ co giãn tâm thất trong thì tâm trương và tâm thu. • Sốc giảm thể tích được đặc trưng về mặt huyết động là tình trạng giảm tiền gánh dẫn đến giảm thể tích nhát bóp. Cơ chế bù trừ cho hiện tượng giảm cung lượng tim hoặc hạ huyết áp được thực hiện bởi đáp ứng của hệ giao cảm. Độ co cơ tim và sức cản mạch hệ thống tăng lên và tiếp đó là nhịp tim nhanh nhằm duy trì cung lượng tim khi thể tích nhát bóp giảm xuống (xem Hình 6-2). Ngoài ra, máu được di chuyển từ da, cơ vân, tuần hoàn tạng và thận để đảm bảo dòng máu tới tim và não (ví dụ dòng máu thận chỉ còn 5-10% bình thường trong trường hợp giảm thể tích cấp tính). Ngoài ra, hệ tĩnh mạch cũng co lại làm tăng máu về tim. • Hệ thống renin-angiotensin được hoạt hoá dẫn tới co mạch tạng và giải phóng aldosterone và arginine vasopressin (ADH). Các chất này tăng tái hấp thu natri và nước tại thận góp phần phục hồi thể tích tuần hoàn. Arginine vasopressin cũng là một chất co mạch mạnh. Các đáp ứng nội tiết khác dẫn đến tăng nồng độ glucagon, cortisol và GH. Cùng với hiện tăng catecholamin nội sinh ức chế tác dụng của insulin, các hormone này có xu hướng làm tăng đường máu. Đường máu tăng làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương dẫn đến kéo nước từ khoang ngoại mạch sang khoang nội mạch. VI. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • Mạch nhanh và tụt huyết áp lưu ý các biểu hiện này có thể xuất hiện muộn ở những người trẻ, thể trạng tốt do khả năng co mạch mạnh để bù lại tình trạng giảm cung lượng tim. Ví dụ dấu hiệu mạch nhanh có thể không rõ ở bệnh nhân dùng chẹn beta và huyết áp tâm thu 120 mmHg có thể coi là tụt ở những bệnh nhân cao tuổi vốn có huyết áp cao. • Giảm tứới máu cấp tính các cơ quan đích Da tái, lạnh, nổi vân tím, đầu chi lạnh: bàn chân và bàn tay thường lạnh hơn thân mình và nghiệm pháp hồng móng tay (đánh giá bằng ấn lên móng tay của ngón giữa, giữ trong 5 giây ở mức ngang với tim, sau đó thả nhanh) trên 2 giây. ý thức thay đổi tuỳ lượng máu lên não. Tuỳ mức độ của sốc mà trạng thái ý thức có thể là lú lẫn, kích thích hay vật vã. Lượng nước tiểu giảm một phần do giảm tưới máu thận, một phần do tác dụng của aldosterone. • Nguyên nhân của sốc giảm thể tích thường được phát hiện từ khai thác bệnh sử và khám lâm sàng. • Tĩnh mạch cổ thường xẹp (ngọai trừ các tình huống có tăng áp lực tiểu tuần hoàn từ trước như COPD, hẹp hai lá). VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. Sốc tim 2. Sốc phản vệ 3. Sốc nhiễm khuẩn VIII. XỬ TRÍ LÂM SÀNG • Đảm bảo các chức năng sống theo nguyên tắc ABC • Đặt ống NKQ và thở máy là cần thiết co các bệnh nhân rối loạn huyết động hoặc hôn mê. • Cần đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn và kiểm soát nguồn chảy máu. • Công việc bồi phụ dịch được thực hiện đầu tiên bằng dịch muối sinh lý trong khi tìm nguyên nhân gây sốc. • Việc dùng các dịch cao phân tử, kể cả máu thay cho dung dịch tinh thể cũng không cải thiện tiên lượng mà lại tốn kém hơn. • Đối với sốc mất máu, nên truyền khối hồng cầu ngay nếu các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân không ổn định sau khi đã truyền nhanh 2 lít dung dịch tinh thể. • Cần theo dõi tần số và nhịp tim bằng máy theo dõi, kiểm tra huyết áp thường xuyên bằng tay với một băng đo huyết áp tự động hoặc tốt nhất là một catheter động mạch. • Cần đặt sonde tiểu để theo dõi chính xác lượng nước tiểu. • Nếu nguyên nhân gây sốc khó phát hiện hoặc chưa thể kiểm soát được ngay, hoặc nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị như mong muốn thì cần đặt catheter tĩnh mạch trung ương để đo CVP một chỉ số cho biết thể tích tuần hoàn. • Nên đặt catheter động mạch phổi ở những bệnh nhân suy tim, bệnh mạch vành, suy thận hay suy đa phủ tạng. • Điều trị nguyên nhân. . SỐC GIẢM THỂ TÍCH Bs Vũ Thế Hồng Bs Vũ Minh Đức I. ĐỊNH NGHĨA • Sốc là tình trạng mà tưới máu đến các mô bị giảm cấp tính không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá bình thường. • Sốc giảm thể tích. tâm trương và tâm thu. • Sốc giảm thể tích được đặc trưng về mặt huyết động là tình trạng giảm tiền gánh dẫn đến giảm thể tích nhát bóp. Cơ chế bù trừ cho hiện tượng giảm cung lượng tim hoặc. 3:1 ↓ giảm, ↓↓ rất giảm, ↑ tăng V. SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC GIẢM THỂ TÍCH • Hai yếu tố quyết định cung lượng tim là nhịp tim và thể tích nhát bóp; thể tích nhát bóp lại phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh,