CÁC DỊCH THỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH LƯU HÀNH TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH pot

CÁC DỊCH THỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH LƯU HÀNH còn gọi là dịch thể làm đầy mạch máu.. Do đó: Khi dùng RL để bổ sung một lượng thể tích lưu hành bị mất, phải sử dụng một lượng dịch thể bằng 3 – 5

CÁC DỊCH THỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH LƯU HÀNH

TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH

I MỞ ĐẦU:

Trong nhiều hoàn cảnh, trước một trạng thái giảm thể tích lưu hành có hiệu quả, do bất

kỳ nguyên nhân gì, nhiệm vụ của người thầy thuốc gây mê hồi sức là phải bù đắp bằng hay hơn thể tích lưu hành đã mất

Kỹ thuật bù đắp thể tích lưu hành phải đạt được các yêu cầu sau đây:

- Phục hồi thể tích nội mạch, ngoại mạch và nội bào được trở lại bình thường, bảo đảm vận chuyển oxy đầy đủ đến các mô

- Cải thiện được vi tuần hoàn

- Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải, cân bằng toan kiềm

- Ngoài ra: hạn chế tối đa các tác dụng thứ phát, giá tiền rẻ và dễ dàng sử dụng

Tất cả các yêu cầu trên cần đáp ứng tốt trong mọi bối cảnh bệnh lý

II CÁC DỊCH THỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH LƯU HÀNH (còn gọi là dịch thể làm đầy mạch máu)

II.1 Dịch thể dạng tinh thể: NaCl đẳng và ưu trương; Ringer và Ringer Lactate

II.2 Các dịch thể dạng keo tự nhiên (sản phẩm từ máu): Huyết tương, huyết thanh,

Albumine

II.3 Các dạng dịch thể dạng keo nhân tạo: hai loại sản phẩm chủ yếu:

II.3.1 Các đa peptides:

- Gélatine lỏng (GFM)

- Gélatine có cầu nối Urê (GPU)

II.3.2 Các đa Saccharides:

- Dextran 40 và 70

- Hyroxyl-ethyl-amidon (HEA) hay Hyroxyl-Ethyl-Starch (HES) 200, 250 và 450

II.4 Cần phân biệt:

Các dịch thể Glucose 5% (có hay không bổ sung điện giải) không có khả năng làm đầy mạch máu, vì khi vào cơ thể, chúng khuếch tán tự do trong tất cả các khu vực nước của cơ thể Do đó chỉ dùng để điều trị trong trường hợp mất nước, chứ không thể bù đắp thể tích lưu hành

III CÁC DỊCH THỂ TINH THỂ:

III.1 Dịch thể đẳng trương:

- Có tác dụng kiềm hoá, khi Lactate được biến thành Bicarbonate (chức gan còn tốt)

- Nhưng trong trường hợp sốc, sử dụng RL có thể làm tăng giả tạo Lactate lưu hành, gây khó khăn cho công việc thuyết minh lâm sàng

III.1.2 Dược động học:

- Na+ sau khi vào cơ thể khuếch tán tự do trong toàn thể khu vực ngoại bào, nước được truyền phân phối trong vòng < 1 giờ vào khu vực ngoại mạch và nội mạch, theo định luật Starling

+ Truyền 1.000ml RL, thể tích huyết tương được phát triển vào khoảng 200 – 250 ml Mức độ phát triển thể tích huyết tương phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh của vi tuần hoàn Như vậy: ở một người khoẻ mạnh có thể tích lưu hành bình thường, sau khi truyền 1.000 ml

RL, thể tích lưu hành tăng 190 ml Nhưng ở một bệnh nhân như thế, có thể tích lưu hành giảm (bằng cách lấy bớt đi 12% thể tích lưu hành) thì thể tích lưu hành sẽ tăng 300 ml sau khi truyền 1.000 ml RL

Do đó: Khi dùng RL để bổ sung một lượng thể tích lưu hành bị mất, phải sử dụng một lượng dịch thể bằng 3 – 5 lần thể tích cần bù

+ Mặt khác, khi dùng RL để làm đầy mạch máu, huyết động lực chỉ có thể ổn định được nếu truyền kéo dài, như thế sẽ dẫn đến lạm phát nước – muối tăng dần ở khu vực khe

kẽ

Khi lạm phát quá 3 kg ở một người 70 kg sẽ xuất hiện phù nề dưới da và ống tiêu hoá

Phù phổi chỉ có thể xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, suy dinh dưỡng hay tăng áp lực động mạch phổi (do nhiều bệnh lý khác nhau)

+ Trong mọi trường hợp, các dịch tinh thể chỉ dùng cho các trường hợp giảm thể tích lưu hành vừa phải,  1lít (tức là phải bù đắp 3 – 4 RL), cho bệnh nhân không suy dinh dưỡng, có thể duy trì được thể tích lưu hành sau khi truyền, nhờ huy động được Albumine ở khu vực khe kẽ

Sử dụng thường quy một lượng lớn RL là nguồn gốc gây mất ổn định huyết động lực, tai biến càng nhiều nếu lượng dịch sử dụng càng lớn

III.2 Các dung dịch ưu trương:

III.2.1 Vào những năm đầu của thập kỷ 80, các dung dịch mặn ưu trương đã được

nghiên cứu và áp dụng trong điều trị sốc chảy máu và bỏng ở giai đoạn đầu Trước tiên là dung dịch mặn ưu trương 7,5% và sau đó với nồng độ thấp hay cao hơn: NaCl 1,2% (200 mEq Na+/ lít), NaCl 3,6% và 10% Tuy nhiên, NaCl 7,5% tỏ ra có hiệu quả hơn cả nên được

sử dụng nhiều hơn

III.2.2 Cơ chế tác dụng của dung dịch mặn ưu trương:

- Bổ sung một khối lượng lớn muối sẽ làm cho thể tích các khu vực ngoại bào phát triển mạnh, có thể ngang với các dung dịch keo bằng thể tích tương đương Tuy nhiên, sự phát triển này không bền vững, một phần do hồng cầu và tế bào nội mô gọi nước vào

- Có tác dụng làm dãn các mạch máu tiền mao mạch ở thận, vành tim và vùng tạng

- Có tác dụng co mạch có tính chất phản xạ ở khu vực tĩnh mạch (hệ thống thể tích), cải thiện được dòng máu tĩnh mạch trở về tim

- Tăng cường co bóp tim

- Làm giảm tỷ lệ phù não, tăng áp lực nội sọ so với các dịch keo có trọng lượng phân tử cao

III.2.3 Bất lợi chủ yếu của dung dịch NaCl 7,5%

- Gây tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào thái quá (trung bình là 350 mmol/kg) và Na+ máu thông thường > 150 mm/ol/lít Do đó các tai biến do tăng áp lực thẩm thấu có thể xảy ra

III.2.4 Sử dụng trên lâm sàng:

- Trong điều trị bỏng: Chỉ định rộng rãi nhất, với các dung dịch 1,2% - 1,8%, có thể giảm

30% lượng dịch cần truyền bằng các dung dịch đẳng trương

- Sốc chấn thương: Sử dụng NaCl 7,5% phối hợp với Dextran 70 được công nhân tốt hơn

so với RL, kỹ thuật sử dụng cũng đơn giản

- Trong phẫu thuật:

+ Trong phẫu thuật động mạch chủ bụng, dùng NaCl 1,5% hay 1,8% tốt hơn là RL do sức chứa của tĩnh mạch tăng ít hơn (thuận lợi cho phẫu thuật viên)

+ Trong giai đoạn hậu phẫu sớm của phẫu thuật mạch vành, các dung dịch mặn ưu trương cũng hay được sử dụng

- Chỉ định:

+ Hạn chế đối với bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tiềm tàng tim – phổi

+ Liều lượng: không được quá 0,4ml NaCl 7,5%/kg trọng lượng cơ thể

+ Chỉ nên dùng khi đã kiểm soát được chảy máu, nếu không sẽ làm tăng chảy máu do huyết áp tăng

- Thời gian bảo quản: 1 năm, ở nhiệt độ – 300C

- Thể tích của một bọc PFC từ 200 – 250 ml, trong đó có 30 – 50 ml chống đông Citrat

- Một bọc PFC gồm: 10 – 13 g protéines; 150 – 160 mmol Na+; 3 mmol K+; 150 – 200 đv các yếu tố đông máu kèm theo: II, V, VII, VIII, IX, XII, XIII; 600mg Fibrinogène; 21 mmol Citrat

IV.1.2 Sử dụng:

- PFC phải dược làm tan đông nhanh chóng bằng cách lấy hấp thuỷ ở 370C và sử dụng trong 2 giờ sau khi đã tan đông

- Phải tôn trọng qui tắc tương hợp ABO bởi sự có mặt của kháng thể chống A hay chống

B của người cho máu, nhất là khi truyền 2 – 3 đơn vị cho người lớn Vấn đề tương hợp yếu

tố Rhesus cũng phải tôn trọng, đặc biệt là ở những người trẻ, phái nữ Rh (-) Trong trường hợp có bất tương hợp Rh (-), người ta khuyên nên tiêm 100 mcg Immunoglobuline chống D cho 3 – 5 bọc PFC

IV.1.3 Bất lợi của PFC:

- Lây lan bệnh truyền nhiễm là bất lợi chính Các bệnh lây lan có nguồn gốc từ siêu vi như: viêm gan A, B, C, HIV; ngoài ra: bệnh giang mai, bệnh sốt rét…

- Nhiễm độc Citrat: Nhận thấy ở bệnh suy gan chức năng hay thực thể, đặc biệt truyền máu với khối lượng lớn có sử dụng nhiều bọc PFC kèm theo

- Ngoài ra có thể làm tăng Na+ bởi dung dịch Citrat Na cung cấp một lượng lớn Na+

- Để sử dụng an toàn đòi hỏi phải có dây chuyền làm lạnh và hâm nóng Vì vậy, có khó khăn cho tiến hành điều trị ngoài bệnh viện

IV.1.4 Vị trí hiện nay của PFC:

- Không được sử dụng như một dịch thể làm đầy mạch máu, nhưng cần thiết để điều chỉnh những hiện tượng bất thường về đông máu, có kết hợp hay không với giảm thể tích lưu hành

- PFC kiểm soát tức thì trạng thái chảy máu do sử dụng quá liều thuốc chống sinh tố K, nếu không có dung dịch PPSB (Prothrombine + Proconvertine + Stuart + Antihémophilique B)

- Trong truyền máu với khối lượng lớn, nên sử dụng một cách thường quy PFC theo phát đồ: 1 đơn vị PFC cho 3 đơn vị máu toàn bộ hay hồng cầu lắng

IV.2 Albumine:

IV.2.1 Đặc điểm:

- Là một phân tử có 575 - 600 acide amine Trọng lượng phân tử hằng định 56.000 - 69.000 daltons Đường kính thuỷ động lực khoảng 35A0, điện tích (-) ở pH sinh lý, hệ số phân tán = 1

- Chức năng chủ yếu của Albumine là phát triển áp lực keo của huyết tương và giữ nước trong khu vực nội mạch

IV.2.2 Dược động học:

- Albumine vào cơ thể tự phân phối rất chậm: 40% trong khu vực nội mạch và 60% trong khu vực khe kẽ Sự trao đổi giữa 2 khu vực xảy ra với thời gian bán sống (T1/2) vào khoảng

20 giờ

- Thời gian bán sống chuyển hoá của Albumine trong cơ thể từ 18 – 20 ngày Mỗi ngày lượng Albumine được chuyển hoá từ 130 – 200 mg/kg Lượng tích luỹ toàn bộ Albumine là

4 giờ ở phụ nữ và 4,5 – 5 giờ ở nam giới

- Albumine tích luỹ điện tích âm cho nên không qua được hàng rào mao mạch cầu thận Nếu một phần Albumine tiêm vào cơ thể có chuyển qua khu vực khe kẽ một cách chậm chạp thì vẫn không thể ra khỏi cơ thể được, chỉ trừ 10% được chuyển hoá mỗi ngày

- Hoà lẫn và được dẫn lưu bởi ống bạch mạch, Albumine tham gia lâu dài cùng với hệ thống tuần hoàn nhằm duy trì thể tích tuần hoàn

IV.2.3 Bất lợi của Albumine:

- Gây phản ứng dị ứng do sự có mặt của các phân tử khác, tỷ lệ 1/8600 lọ (tỷ lệ tinh khiết dịch thể đạt 95%)

- Hiện nay Albumine được pha chế từ máu của nhau thai, tỷ lệ tinh khiết cao hơn, cho nên 99% sản phẩm được bảo đảm an toàn

IV.2.4 Dạng thuốc:

Ở nồng độ 4%, Albumine có phần nào nhược trương so với áp lực keo của huyết tương (với nồng độ protéines toàn bộ là 70 g/lít) Như vậy, áp lực keo được Albumine phát triển chỉ bằng 60 – 70% của áp lực keo huyết tương bình thường Tác dụng phát triển thể tích ngay tức thì của 500 ml Albumine 4% chỉ đạt từ 300 – 350 ml

IV.2.5 Bảo quản:

Trong 3 năm ở nơi không có ánh sáng, nhiệt độ < 250C và trong 5 năm ở nhiệt độ +40C

IV.2.6 Giá tiền:

Rất đắc và không phải lúc nào cũng có sẵn để sử dụng

So sánh thành phần cấu tạo của các dung dịch Albumine sẵn có trên thị trường hiện nay

Thành phần

Albumine 20%

Ap lực keo (so với HT) x 4 lần x 0,6 – 0,7 lần x 4 lần

V CÁC DỊCH THỂ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG DẠNG KEO (NHÂN TẠO):

V.1 Đặc điểm chung:

V.1.1 Trọng lượng phân tử trung bình (PM):

- Tất cả các phân tử Albumine đều có trọng lượng phân tử giống nhau, hằng định Về mặt

kỹ thuật, không thể pha chế các dịch thể thay thế huyết tương đáp ứng được tính chất cơ bản này

- Các dịch thể thay thế huyết tương có mặt trên thị trường hiện nay có trọng lượng phân

tử rất thay đổi, vì thế được gọi là “các dịch thể đa phân tán” Để nêu lên đặc điểm của các dung dịch này, người ta thường xem xét các trọng lượng phân tử trung bình của chúng Có phương pháp xác định bằng trọng lượng (PMp) và cũng có phương pháp xác định bằng số lượng (PMn): Ví dụ:

PMn của Dextran 70 là 70.000 daltons và PMn của nó là 39.000

PMn của Dextran 40 là 40.000 daltons và PMn của nó là 27.000

PMp/PMn = hệ số phân tán

V.1.2 Độ keo: Các dịch thể có trọng lượng phân tử lớn có độ keo cao Có hai loại keo:

- Độ keo của sản phẩm trong lọ thuốc, còn gọi là độ keo nội tại, gắn liền với kích thước

và hình dáng của phân tử Dextran có hình dáng đường thẳng, độ keo nội tại của nó lớn hơn

độ keo các phân tử HEA hình cầu Vì thế cho nên độ keo nội tại của Dextran 70 với PMn = 70.000 dalton cũng bằng độ keo nội tại của HEA với PMp = 450.000 dalton Các dịch thể thay thế huyết tương có độ keo ngang nhau đều đi qua thành mao mạch giống nhau Điều

này giải thích rằng thời gian tác dụng của hai loại dung dịch nói trên giống nhau mặc dầu PMp rất khác nhau

- Tác dụng của độ keo của sản phẩm trong máu:

Tác dụng đầu tiên là pha loãng máu, làm độ keo giảm, rõ nét khi dòng chảy chậm

Nhưng với Dextran thì khác: Với Dextran 70, độ keo của máu thường xuyên tăng (so với độ keo của máu hoà loãng trong huyết tương) Với Dextran 40, ngược lại, độ keo của máu giảm

Để giải thích, người ta cho rằng: ở một tỷ lệ Hématocrite nhất định, sức cản do dòng chảy tăng với Dextran 70, trong khi đó lại giảm đối với Dextran 40 Trên cơ sở của quan niệm này, Dextran 40 được sử dụng như là một chất chống keo kết (anti sludge) từ vài chục năm qua

V.1.3 Yếu tố quyết định thời gian tồn tại trong nội mạch của các dịch thể:

- Đường bán kính thuỷ động lực: khi phân tử của dịch thể có đường bán kính > 35A0 thì ít thấm qua thành mạch hơn là các phân tử có đường bán kính nhỏ hơn

- Điện tích: phân tử Albumine có đường bán kính lớn hơn 35A0 Phân tử Dextran cũng có đường bán kính tương tự, nhưng phân tử Albumine mang điện tích (-) nên không qua được cầu thận, trong khi đó phân tử Dextran lại qua được cầu thận do trung hoà về điện tích

- Ap lực thuỷ tĩnh: khi thể tích lưu hành tăng, áp lực thuỷ tĩnh càng cao thì độ thẩm thấu qua thành mao mạch càng lớn

V.1.4 Hiệu quả tức thì và hậu quả lâu dài: Là hai yếu tố quan trọng chi phối việc chọn lọc và nhịp độ bổ sung thể tích lưu hành

- Dung dịch có khả năng phát triển thể tích huyết tương mạnh và tức thì khi nồng độ của dung dịch cao nhất và PMn nhỏ nhất Ví dụ:

+ Dextran 40 nồng độ 10% và HEA 250 nồng độ 10% có khả năng phát triển thể tích huyết tương nhiều hơn so với thể tích dịch thể được truyền, do đó được gọi là “Plasma Expander”

+ Dung dịch Dextran 70 nồng độ 6% và HEA 450, nồng độ 6%, chỉ phát triển được thể tích huyết tương cao hơn một ít so với thể tích dịch thể được truyền

+ Dung dịch Dextran 40, nồng độ 3,5% (Plasmacair) và Gelatine lỏng cải tiến (Plasmion) hoặc có cầu nối urê (Haemaccel) nồng độ 2,3% - 2,5% cókhả năng phát triển thể tích huyết tương ít hơn so với thể tích dịch thể được truyền

- Hiệu quả lâu dài:

Nói chung hiệu quả của các dịch thể bù đắp thể tích lưu hành giảm dần với thời gian, do chúng khuếch tán qua ngoại mạch hay bài tiết qua nước tiểu, chuyển hoá và tích luỹ tuỳ theo từng loại Những dịch thể có hiệu quả phát triển thể tích huyết tương nhanh và mạnh thì đào thải ra khỏi cơ thể sớm hơn và ngược lại

Ví dụ: Sau khi truyền Dextran 40 (10%), 1/2 lượng dịch truyền ra khỏi tuần hoàn trong vòng hai giờ và 80% trong vòng 6 giờ Ngược lại, gần đến 24 giờ sau khi truyền, 50% Dextran 70 (6%) mới ra khỏi tuần hoàn

- Một điểm đáng chú ý là tá dược để pha các dịch thể thay thế huyết tương:

+ Nếu Dextran 60 (6%) hay Dextran 40 (10%) được pha bằng dung dịch đa điện giải như RL, thì đầu tiên nó cũng đóng góp vào hiệu quả phát triển thể tích huyết tương, nhưng

về sau sẽ khuếch tán ra khu vực ngoại mạch Và nếu truyền với thể tích lớn thì nó cũng có thể gây phù nề khe kẽ, giống như trong trường hợp sử dụng đơn thuần dịch thể đẳng trương

đa điện giải vậy

+ Và ngược lại, nếu tá dược là Glucose 5% thì sẽ bất lợi bởi vì Glucose ngay từ đầu đã khuếch tán vào tất cả các khu vực nước của cơ thể

V.2 Dextran thuộc họ polysaccharides:

Rhéomacrodex  Dextran 40.000

Plasmacair  Hemodex 

- Tác dụng keo thẩm thấu của Dextran 40 (3,5%) chỉ bằng 1,2 lần huyết tương Khả năng phát triển thể tích huyết tương so với thể tích dịch được truyền là 100% T 1/2 nội mạch là 4 giờ

- Tác dụng keo thẩm thấu của Dextran 60 (6%) = 1,5 lần huyết tương Khả năng phát triển thể tích huyết tương so với thể tích dịch được truyền: 100 – 120% Thời gian T 1/2 nội mạch: 6giờ