cac dich the bu dap the tich

Các dung d ch dùng bù đ p th tích l u hƠnh s c gi m th tích M C TIểU BẨI GI NG Bi t đ c: đ đ y m ch máu n n t ng c a h i s c gi m th tích c p (tuy t đ i hay t ng đ i) Hi u đ c: d ch th bù đ p th tích l u hành g m có nhi u lo i: th tích, d ng keo (t nhiên hay t ng h p) M i lo i đ u có kh n ng phát tri n th tích huy t t ng, th i gian t n t i n i m ch, tác d ng th phát, cách s d ng khác C n ch đ nh đúng, phù h p v i nguyên nhân tình hình c th c a b nh nhân Bi t đ c: nhi u tr ng h p, d ch th bù đ p th tích ph i k t h p v i thu c ho t m ch I M U: Trong nhi u hoàn c nh, tr c m t tr ng thái gi m th tích l u hành có hi u qu , b t k nguyên nhân gì, nhi m v c a ng i th y thu c gây mê h i s c ph i bù đ p b ng hay h n th tích l u hành m t K thu t bù đ p th tích l u hành ph i đ t đ c yêu c u sau đây: - Ph c h i th tích n i m ch, ngo i m ch n i bào đ c tr l i bình th ng, b o đ m v n chuy n oxy đ y đ đ n mô - C i thi n đ c vi tu n hoàn i u ch nh cân b ng n c, n gi i, cân b ng toan ki m - Ngoài ra: h n ch t i đa tác d ng th phát, giá ti n r d dàng s d ng T t c yêu c u c n đáp ng t t m i b i c nh b nh lý II CÁC D CH TH BÙ P TH TệCH L U HẨNH (còn g i d ch th làm đ y m ch máu) II.1 D ch th d ng tinh th : NaCl đ ng u tr ng; Ringer Ringer Lactate II.2 Các d ch th d ng keo t nhiên (s n ph m t máu): Huy t t ng, huy t thanh, Albumine II.3 Các d ng d ch th d ng keo nhân t o: hai lo i s n ph m ch y u: II.3.1 Các đa peptides: - Gélatine l ng (GFM) - Gélatine có c u n i Urê (GPU) II.3.2 Các đa Saccharides: - Dextran 40 70 - Hyroxyl-ethyl-amidon (HEA) hay Hyroxyl-Ethyl-Starch (HES) 200, 250 450 II.4 C n phân bi t: Các d ch th Glucose 5% (có hay khơng b sung n gi i) khơng có kh n ng làm đ y m ch máu, vào c th , chúng khu ch tán t t t c khu v c n c c a c th Do ch dùng đ u tr tr ng h p m t n c, ch khơng th bù đ p th tích l u hành III CÁC D CH TH TINH TH : III.1 D ch th đ ng tr ng: 16 D ch th Na+ K+ Cl- Ca++ Lactate Osm (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) pH NaCl 0,9% 154 154 308 5,7 Ringer 147 156 309 RL 130 109 28 273 5,1 III.1.1 L i m c a RL so v i NaCl 0,9%: - Cung c p Cl- h n - Có tác d ng ki m hoá, Lactate đ c bi n thành Bicarbonate (ch c gan t t) - Nh ng tr ng h p s c, s d ng RL có th làm t ng gi t o Lactate l u hành, gây khó kh n cho cơng vi c thuy t minh lâm sàng III.1.2 D c đ ng h c: + - Na sau vào c th khu ch tán t toàn th khu v c ngo i bào, n c đ c truy n phân ph i vòng < gi vào khu v c ngo i m ch n i m ch, theo đ nh lu t Starling + Truy n 1.000ml RL, th tích huy t t ng đ c phát tri n vào kho ng 200 – 250 ml M c đ phát tri n th tích huy t t ng ph thu c vào áp l c th y t nh c a vi tu n hoàn Nh v y: m t ng i kho m nh có th tích l u hành bình th ng, sau truy n 1.000 ml RL, th tích l u hành t ng 190 ml Nh ng m t b nh nhân nh th , có th tích l u hành gi m (b ng cách l y b t 12% th tích l u hành) th tích l u hành s t ng 300 ml sau truy n 1.000 ml RL Do đó: Khi dùng RL đ b sung m t l ng th tích l u hành b m t, ph i s d ng m t l ng d ch th b ng – l n th tích c n bù + M t khác, dùng RL đ làm đ y m ch máu, huy t đ ng l c ch có th n đ nh đ c n u truy n kéo dài, nh th s d n đ n l m phát n c – mu i t ng d n khu v c khe k Khi l m phát kg m t ng i 70 kg s xu t hi n phù n d i da ng tiêu hoá Phù ph i ch có th x y nh ng b nh nhân l n tu i, suy dinh d ng hay t ng áp l c đ ng m ch ph i (do nhi u b nh lý khác nhau) + Trong m i tr ng h p, d ch tinh th ch dùng cho tr ng h p gi m th tích l u hành v a ph i,  1lít (t c ph i bù đ p – RL), cho b nh nhân không suy dinh d ng, có th trì đ c th tích l u hành sau truy n, nh huy đ ng đ c Albumine khu v c khe k S d ng th ng quy m t l ng l n RL ngu n g c gây m t n đ nh huy t đ ng l c, tai bi n nhi u n u l ng d ch s d ng l n III.2 Các dung d ch u tr ng: III.2.1 Vào nh ng n m đ u c a th p k 80, dung d ch m n u tr ng đ c nghiên c u áp d ng u tr s c ch y máu b ng giai đo n đ u Tr c tiên dung d ch m n u tr ng 7,5% sau v i n ng đ th p hay cao h n: NaCl 1,2% (200 mEq Na+/ lít), NaCl 3,6% 10% Tuy nhiên, NaCl 7,5% t có hi u qu h n c nên đ c s d ng nhi u h n III.2.2 C ch tác d ng c a dung d ch m n u tr ng: - B sung m t kh i l ng l n mu i s làm cho th tích khu v c ngo i bào phát tri n m nh, có th ngang v i dung d ch keo b ng th tích t ng đ ng Tuy nhiên, s phát tri n không b n v ng, m t ph n h ng c u t bào n i mô g i n c vào - Có tác d ng làm dãn m ch máu ti n mao m ch th n, vành tim vùng t ng - Có tác d ng co m ch có tính ch t ph n x khu v c t nh m ch (h th ng th tích), c i thi n đ c dòng máu t nh m ch tr v tim - T ng c ng co bóp tim - Làm gi m t l phù não, t ng áp l c n i s so v i d ch keo có tr ng l ng phân t cao III.2.3 B t l i ch y u c a dung d ch NaCl 7,5% - Gây t ng áp l c th m th u ngo i bào thái (trung bình 350 mmol/kg) Na+ máu thơng th ng > 150 mm/ol/lít Do tai bi n t ng áp l c th m th u có th x y III.2.4 S d ng lơm sƠng: - Trong u tr b ng: Ch đ nh r ng rãi nh t, v i dung d ch 1,2% - 1,8%, có th gi m 30% l ng d ch c n truy n b ng dung d ch đ ng tr ng - S c ch n th ng: S d ng NaCl 7,5% ph i h p v i Dextran 70 đ c công nhân t t h n so v i RL, k thu t s d ng c ng đ n gi n - Trong ph u thu t: 17 + Trong ph u thu t đ ng m ch ch b ng, dùng NaCl 1,5% hay 1,8% t t h n RL s c ch a c a t nh m ch t ng h n (thu n l i cho ph u thu t viên) + Trong giai đo n h u ph u s m c a ph u thu t m ch vành, dung d ch m n u tr ng c ng hay đ c s d ng - Ch đ nh: + H n ch đ i v i b nh nhân l n tu i, có b nh lý ti m tàng tim – ph i + Li u l ng: không đ c 0,4ml NaCl 7,5%/kg tr ng l ng c th + Ch nên dùng ki m soát đ c ch y máu, n u không s làm t ng ch y máu huy t áp t ng IV CÁC S N PH M T MÁU: IV.1 Huy t t ng t i đông l nh (PFC): IV.1.1 ThƠnh ph n: - PFC đ c tách t máu tồn ph n đơng l nh nhi t đ –300C 5gi sau l y máu - Th i gian b o qu n: n m, nhi t đ – 300C - Th tích c a m t b c PFC t 200 – 250 ml, có 30 – 50 ml ch ng đông Citrat - M t b c PFC g m: 10 – 13 g protéines; 150 – 160 mmol Na+; mmol K+; 150 – 200 đv y u t đông máu kèm theo: II, V, VII, VIII, IX, XII, XIII; 600mg Fibrinogène; 21 mmol Citrat IV.1.2 S d ng: - PFC ph i d c làm tan đơng nhanh chóng b ng cách l y h p thu 37 0C s d ng gi sau tan đông - Ph i tôn tr ng qui t c t ng h p ABO b i s có m t c a kháng th ch ng A hay ch ng B c a ng i cho máu, nh t truy n – đ n v cho ng i l n V n đ t ng h p y u t Rhesus c ng ph i tôn tr ng, đ c bi t nh ng ng i tr , phái n Rh (-) Trong tr ng h p có b t t ng h p Rh (-), ng i ta khuyên nên tiêm 100 mcg Immunoglobuline ch ng D cho – b c PFC IV.1.3 B t l i c a PFC: - Lây lan b nh truy n nhi m b t l i Các b nh lây lan có ngu n g c t siêu vi nh : viêm gan A, B, C, HIV; ra: b nh giang mai, b nh s t rét… - Nhi m đ c Citrat: Nh n th y b nh suy gan ch c n ng hay th c th , đ c bi t truy n máu v i kh i l ng l n có s d ng nhi u b c PFC kèm theo - Ngồi có th làm t ng Na+ b i dung d ch Citrat Na cung c p m t l ng l n Na+ s d ng an tồn đòi h i ph i có dây chuy n làm l nh hâm nóng Vì v y, có khó kh n cho ti n hành u tr ngồi b nh vi n IV.1.4 V trí hi n c a PFC: - Không đ c s d ng nh m t d ch th làm đ y m ch máu, nh ng c n thi t đ u ch nh nh ng hi n t ng b t th ng v đơng máu, có k t h p hay không v i gi m th tích l u hành - PFC ki m sốt t c tr ng thái ch y máu s d ng li u thu c ch ng sinh t K, n u khơng có dung d ch PPSB (Prothrombine + Proconvertine + Stuart + Antihémophilique B) - Trong truy n máu v i kh i l ng l n, nên s d ng m t cách th ng quy PFC theo phát đ : đ n v PFC cho đ n v máu toàn b hay h ng c u l ng IV.2 Albumine: IV.2.1 c m: - Là m t phân t có 575 - 600 acide amine Tr ng l ng phân t h ng đ nh 56.000 - 69.000 daltons ng kính thu đ ng l c kho ng 35A0, n tích (-) pH sinh lý, h s phân tán = - Ch c n ng ch y u c a Albumine phát tri n áp l c keo c a huy t t ng gi n c khu v c n i m ch IV.2.2 D c đ ng h c: - Albumine vào c th t phân ph i r t ch m: 40% khu v c n i m ch 60% khu v c khe k S trao đ i gi a khu v c x y v i th i gian bán s ng (T1/2) vào kho ng 20 gi - Th i gian bán s ng chuy n hoá c a Albumine c th t 18 – 20 ngày M i ngày l ng Albumine đ c chuy n hoá t 130 – 200 mg/kg L ng tích lu tồn b Albumine gi ph n 4,5 – gi nam gi i 18 - Albumine tích lu n tích âm không qua đ c hàng rào mao m ch c u th n N u m t ph n Albumine tiêm vào c th có chuy n qua khu v c khe k m t cách ch m ch p v n khơng th kh i c th đ c, ch tr 10% đ c chuy n hố m i ngày - Hồ l n đ c d n l u b i ng b ch m ch, Albumine tham gia lâu dài v i h th ng tu n hoàn nh m trì th tích tu n hồn IV.2.3 B t l i c a Albumine: - Gây ph n ng d ng s có m t c a phân t khác, t l 1/8600 l (t l tinh t d ch th đ t 95%) - Hi n Albumine đ c pha ch t máu c a thai, t l tinh t cao h n, 99% s n ph m đ c b o đ m an toàn IV.2.4 D ng thu c: n ng đ 4%, Albumine có ph n nh c tr ng so v i áp l c keo c a huy t t ng (v i n ng đ protéines tồn b 70 g/lít) Nh v y, áp l c keo đ c Albumine phát tri n ch b ng 60 – 70% c a áp l c keo huy t t ng bình th ng Tác d ng phát tri n th tích t c c a 500 ml Albumine 4% ch đ t t 300 – 350 ml IV.2.5 B o qu n: Trong n m n i khơng có ánh sáng, nhi t đ < 250C n m nhi t đ +40C IV.2.6 Giá ti n: R t đ c không ph i lúc c ng có s n đ s d ng So sánh thành ph n c u t o c a dung d ch Albumine s n có th tr ng hi n ThƠnh ph n Albumine 20% Albumine 4% Albumine thai 20% Albumine (g/lít) 200 40 200 Na+ (mmol/l) 100 – 300 150 130 – 160 K+ (mmol/l) 10 ngày đ u tr tai bi n m ch não thuyên t c m ch, có th x y tai bi n máu t não) Li u l ng: khơng nên truy n q 20ml/kg HEA có tr ng l ng phân t cao ngày 20ml/kg/gi cho b nh nhân ch y máu - T ng Amylase máu: sau truy n 500 ml HEA có tr ng l ng phân t th p, Amylase máu t ng rõ r t vòng gi kéo dài 24 gi Có th s hình thành ph c h p gi a HEA Alpha – Amylase (macro-amylase) Ch t đào th i qua th n ch m, làm cho amylase máu t ng d n M c đ Amylase máu t ng tu thu c vào li u l ng HEA đ c s d ng tình hình ch c n ng th n Nh ng Amylase máu t ng khơng có ngh a có r i lo n ch c n ng tu - T ng đ ng máu: có th gi i phóng c n bã Glucose Amylopectine b thu phân Hi n t ng ch thoáng qua - T c đ l ng máu t ng: gi ng nh d ch th huy t t ng khác S b n v ng c a h ng c u tr ng thái l l ng gi m Khi t c đ l ng máu t ng, s hình thành cu n h ng c u Vì th có th làm sai l ch k t qu phân lo i nhóm máu nghi m pháp t ng h p làm m t cu n h ng c u phân bi t tr ng h p gi ng ng k t, ch c n cho thêm m t huy t NaCl 0,9% đ c - Nói tóm l i: D ch th thay th huy t t ng d ng HEA sau lo i khác nhi u n m, t d ng tinh th đ n d ng keo: Gélatine, Dextrans Nh ng qua phân tích đ c m v lý hoá h c, hi u qu tai bi n, c ng nh cách s d ng hi n HEA, đ c bi t lo i có tr ng l ng phân t th p, đ c a chu ng nh t công vi c bù đ p gi m th tích l u hành M t s ý ki n g n đây, qua theo dõi trình s d ng thu c, c ng c n đ c l u ý: + Tu theo m c đ hydoxyéthyl hoá mà thu c có th gây nên r i lo n đơng máu nguyên phát (h i ch ng Willebrand, type I) nhi u nghiêm tr ng Th tích d ch truy n h n ch m c 33 ml/kg/ngày (Hemohes – Heastéril) đ u tiên ti p theo 20 ml/kg/ngày (Elohes) 24 + Nh n th y có t n th ng ng th n t ng ti t 1-microglobuline protéine Tamn Horsfall Cittananova c ng s nh n xét có t l suy th n c p nh ng b nh nhân ghép th n có truy n HEA (Médicine d’urgence – SFER – 9/2001 39 – 48) TẨI LI U THAM KH O 1) Conseiller Ch D’enfert J “Compensation des pertes sanguines en chirurgie générale – Place respective des produits sanguins et des subtituts colloidaux” MAPAR Bicêtre – CHU 1993 Librairien Arnette 46 – 61 2) F.D’athis “Les produits de remplissage vasculaire” H i th o l n v Y t c p c u TP HCM 25/03/1994 Sách “Tóm t t báo cáo c a h i th o” 53 – 58 3) Christian Conseiller Yres Ozier “Les produits de remplissage vasculaire: Les substituts” CHU, Cochin-port royal 1991 99 – 139 4) Beon – K.Babajeen “Expansion volémique” Perturbations Hémodynamiques en Anesthésie et Réanimation Arnette édit 1991 277 – 293 5) Claude Saint Maurice – Isabelle Murat – Claude Ecoffey “Transfusion et économie des produits sanguins Stratégies transfusionnelles “Manuel d’anesthésie pédiatrique – 2e édition Edit Pradel 1994 107 – 154 6) J.J.Buffat – J.P.Chabanne – “Les moyens de restauration de la masse sanguine” Médicine en situation de catastrophe e édition Masson 1992 152 – 160 7) G.Fabffat – J.J.Buffat et Ch Lombard – Dumêmelivre Transfusion – Hémodilution – Autotransfusion 161 – 168 8) Lê Minh i: “Các ch t thay th máu s d ng h i s c ch ng s c gi m th tích” 295 – 312 9) “Máu tai bi n truy n máu” Sách “Gây mê h i s c” Tr ng i h c Y D c Tp HCM Tái b n l n th 1997 313 – 347 10) Lê Minh i: “Các ch t thay th máu s d ng h i s c ch ng s c gi m th tích” – Bài gi ng gây mê h i s c c p c u sau đ i h c TT T BDCBYT Tp HCM 1995 118 – 127 25 ... n đ s d ng So sánh thành ph n c u t o c a dung d ch Albumine s n có th tr ng hi n ThƠnh ph n Albumine 20% Albumine 4% Albumine thai 20% Albumine (g/lít) 200 40 200 Na+ (mmol/l) 100 – 300 150 130... bán s ng chuy n hoá c a Albumine c th t 18 – 20 ngày M i ngày l ng Albumine đ c chuy n hoá t 130 – 200 mg/kg L ng tích lu tồn b Albumine gi ph n 4,5 – gi nam gi i 18 - Albumine tích lu n tích âm... truy n máu v i kh i l ng l n, nên s d ng m t cách th ng quy PFC theo phát đ : đ n v PFC cho đ n v máu toàn b hay h ng c u l ng IV.2 Albumine: IV.2.1 c m: - Là m t phân t có 575 - 600 acide amine