1 • • • • • • • • • • • • • • SỐC I. ĐẠI CƯƠNG: Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu, hậu quả giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như giảm lấy đi những chất biến dưỡng tế bào như: acid lactic, CO 2 . Nếu không điều trò kòp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan đưa đến tử vong. Phân loại sốc: Sốc giảm thể tích: thường gặp nhất ở trẻ em, do thể tích máu lưu thông giảm như tiêu chảy, mất máu, phỏng, nhiễm trùng huyết. Sốc phân bố: giãn mạch, kháng lực mạch máu giảm: như shock phản vệ và nhiễm trùng huyết. Sốc tim: ít gặp ở trẻ em, do suy yếu chức năng co bóp cơ tim như: tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhòp tim, tràn dòch màng tim. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh: Tiền căn tim bẩm sinh, thấp tim. Bệnh sử: sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết tiêu hóa. Tiền căn dò ứng và các thuốc dùng trước đó, côn trùng đốt. b) Khám lâm sàng: Chú ý dấu hiệu tim mạch và hô hấp để xác đònh mức độ sốc và loại trừ nguyên nhân sốc tim. Dấu hiệu nghi ngờ sốc tim: Gallop, âm thổi, tim to, gan to, tónh mạch cổ nổi. Đánh giá mạch, huyết áp, nhòp thở, màu da, tay chân ấm hay lạnh, thời gian phục hồi màu da, tri giác, nước tiểu. Ở trẻ em dấu hiệu tiểu ít giúp theo dõi đáp ứng điều trò nhiều hơn là đánh giá ban đầu. Khám toàn diện từ đầu đến chân. Đặc biệt chú ý các dấu hiệu như dấu mất nước; thiếu máu; ổ nhiễm trùng; tử ban; hồng ban. c) Đề nghò cận lâm sàng: Công thức máu, dung tích hồng cầu, đếm tiểu cầu. Ion đồ, đường huyết. Nếu nghi sốc nhiễm trùng: Phết máu ngoại biên, cấy máu, CRP, chức năng gan thận, TPTNT, cấy nước tiểu (nếu có triệu chứng tiết niệu), soi cấy phân (nếu có tiêu chảy). Nếu sốc tim đo ECG, X quang tim phổi, siêu âm tim tìm nguyên nhân hoặc đánh giá chức năng co bóp cơ tim. Chức năng đông máu trong trường hợp sốc nhiễm trùng, sốc kéo dài, lâm sàng có biểu hiện rối loạn đông máu. 2 • : Khí máu khi có suy hô hấp. 2. Chẩn Đoán sốc: • Sốc: - Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹp. - Thời gian phục hồi màu da > 3 giây. - Lừ đừ, bứt rứt. - Tiểu ít (nước tiểu < 1 ml/kg/giờ). • Sốc nặng: - Tay chân lạnh có hoặc không da nổi bông. - Mạch = 0, huyết áp = 0. - Vật vã, hôn mê. - Tiểu ít hoặc không có nước tiểu. 3. Chẩn đoán nguyên nhân sốc: • Sốc phản vệ: tiếp xúc dò nguyên như thuốc, thức ăn lạ, côn trùng đốt. • Sốc mất máu: vết thương đang chảy máu, chấn thương ngực bụng, gãy xương, ói, tiêu máu, kèm dung tích hồng cầu giảm. • Sốc giảm thể tích: tiêu chảy mất nước, phỏng, CVP thấp. • Sốc nhiễm trùng: Lâm sàng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, ổ nhiễm trùng, nếu có ban máu nghó não mô cầu. Cận lâm sàng: bạch cầu tăng chuyển trái, hạt độc, không bào, CRP tăng, cấy máu dương tính. • Sốc sốt xuất huyết: sốc ngày thứ 4-5, xuất huyết da niêm, gan to kèm dung tích hồng cầu tăng, tiểu cầu giảm. • Sốc tim: Lâm sàng: tiền căn bệnh tim, tim nhanh, gallop, gan to, tónh mạch cổ nổi. Cận lâm sàng: X-quang có bóng tim to; siêu âm có bất thường tim hoặc mạch máu lớn, chức năng co bóp cơ tim giảm. III. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc điều trò: • Điều trò thiếu oxy mô. • Phục hồi cung lượng tim. • Điều trò biến chứng. • Điều trò nguyên nhân. 2. Điều trò chống sốc: • Điều trò chung - Thở oxy qua canulla, đặt nội khí quản thở máy nếu trẻ sốc nặng kèm tím tái, ngưng thở. 3 - Đặt bệnh nhân nằm phẳng chân cao để tăng lượng máu về tim, không nên đặt trẻ nằm đầu thấp vì có thể chèn ép cơ hoành gây khó thở. Ngoại trừ sốc tim cho nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi. - Cầm máu nếu đang chảy máu (đè ép hoặc băng ép). - Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền TM: chọn TM lớn ở chi, dùng kim luồn lớn nhất có thể được, nếu sau 5 phút chưa thiết lập được đường truyền cần bộc lộ tónh mạch ở cổ chân hoặc ở trẻ < 6 tuổi, có thể truyền tủy xương bằng kim 18, tạm thời trong khi chờ bộc lộ tónh mạch. • Sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích: a. Điều trò ban đầu: Truyền nhanh Normal saline hoặc Lactate Ringer 20 mL/kg/giờ. Nếu mạch=0 và HA = 0 truyền nhanh trong 15 phút hoặc bơm trực tiếp. Nếu sau đó thất bại mà không có dấu hiệu quá tải thì truyền dung dòch cao phân tử (Gelatine, Dextran) 10-20 mL/kg/giờ. Nếu sốc mất máu thì cần nhanh chóng xử trí cầm máu và truyền máu toàn phần 10-20 mL/kg/giờ, trong khi chờ máu cần truyền dòch điện giải Lactated Ringer hoặc Normal saline 20ml/kg/giờ. b. Điều trò tiếp theo: + Nếu huyết động học ổn đònh duy trì bằng Dextrose saline hoặc Dextrose 1/2 saline 10ml/kg/giờ sau đó giảm dòch dần. + Nếu tổng lượng dòch ≥ 60ml/kg và không đáp ứng nên có chỉ đònh đo CVP: .Nếu CVP thấp < 4cmH 2 O tiếp tục truyền dòch dung dòch ĐPT: Dextran 40 hoặc Dextran 70: 10-20 mL/kg/giờ. .Nếu không dấu quá tải + CVP bình thường (6-10 cm H 2 O): test dòch truyền với Dextran tốc độ 5ml/kg/30 phút. Sau đó đánh giá lại lâm sàng, CVP. Nếu đáp ứng: tiếp tục bù dòch. Nếu xấu hơn, quá tải: cho Dopamine .Nếu có dấu quá tải hoặc CVP cao > 10 cm H 2 O: cho Dopamin liều bắt đầu 2,5 µg/kg/phút tăng dần cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 10 µg/kg/phút. Nếu không đáp ứng Dopamine liều cao thay vì tăng Dopamine có thể phối hợp với Dobutamine 3-10 µg/kg/phút kèm Dopamine liều 3-5 µg/kg/phút. Cách pha Dopamine và Dobutamine: Cân nặng BN(kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5% Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số µ g/kg/phút + Trong trường hợp sốc nhiễm trùng: nếu thất bại Dobutamine+Dopamine: một số tác giả đề nghò sử dụng Norepinephrine bắt đầu 0,1 µg/kg/phút TTM tăng dần đến khi đáp ứng, tối đa 1µg/kg/phút. Cần lưu ý Norepinephrine gây co mạch, giảm tưới máu thận nên chỉ sử dụng trong các tình huống đe dọa tính mạng và không dùng kéo dài. Công thức pha Epinephrine: Câân nặng BN(kg) x 0,3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5% Tốc độ bơm tiêm: 1ml/giờ = 0,1µg/kg/phút + Nếu đang lúc bù dòch nhanh xuất hiện dấu hiệu quá tải như: ho, khó thở, TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh → ngưng truyền dòch và xử trí như phù phổi cấp. Lưu đồ xử trí sốc nhiễm trùng: Sốc nhiễm trùng Lactate Ringer / CPT 20 ml/kg nhanh Tổng lượng dòch ≥ 60ml/kg Sốc không đáp ứng bù dòch Sốc đáp ứng bù dòch Đo CVP / HA xâm lấn Dopamine:5–10 µg/kg/ph Tru y ền dòch du y trì Sốc không đáp ứng bù dòch và Dopamine Huyếr động học ổn đònh Tiếp tục Dopamine Xem xét Hydrocortisone 50mg/kg (Nhiễm trùng huyết) Dobutamine 2–20µg/kg/ph Dopamine + Dobutamine Dobutamine + Noradrenalin (0,1–1µg/kg/ph) 4 5 • Sốc tim: - Dopamine: 3-10 µg/kg/phút qua bơm tiêm - Dobutamine: được chỉ đònh trong trường hợp thất bại Dopamine hay sốc nặng hoặc kèm phù phổi. Liều 3-10 µg/kg/phút. • Sốc phản vệ: Xem phác đồ điều trò sốc phản vệ 3. Điều trò triệu chứng và biến chứng: • Hạ đường huyết: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC. • Toan biến dưỡng nặng: pH <7,10 hay bicarbonate < 10mEq/l: Natribicarbonate 8,4% 1 ml/kg/lần TMC. • Rối loạn đông máu: DIC: truyền huyết tương đông lạnh 10-20 ml/kg. Giảm tiểu cầu < 40.000/mm 3 : truyền tiểu cầu 1 đơn vò/5 kg. 4. Điều trò nguyên nhân: • Nhiễm trùng huyết: kháng sinh tónh mạch (xem phác đồ nhiễm trùng huyết). • Tim bẩm sinh (xem phác đồ tim bẩm sinh), thấp tim (xem phác đồ bệnh thấp). • Sốc mất máu do chấn thương: phẫu thuật cầm máu. • Xuất huyết tiêu hóa: xem phác đồ xuất huyết tiêu hóa. 5. Theo dõi: 5.1. Theo dõi (TD): • TD Mạch, huyết áp, nhòp thở, tri giác, tím tái mỗi 15-30 phút trong giai đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 2-3 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc. • TD lượng nước tiểu mỗi giờ. Theo dõi lượng nước tiểu là thông số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trò sốc, nhưng do nguy cơ nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiểu trong những trường hợp sốc kéo dài và tháo bỏ khi tình trạng huyết động học ổn đònh. • Khi sốc nặng cần đo CVP, duy trì CVP từ 6 -10 cm H 2 O và đo huyết áp động mạch xâm lấn. • Theo dõi dung tích hồng cầu, đặc biệt trong sốc mất máu hoặc sốc sốt xuất huyết và duy trì dung tích hồng cầu >30%. • Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, mạch – huyết áp – nhòp thở trở về trò số bình thường theo tuổi, tay chân ấm, thời gian phục hồi màu da < 2 giây, nước tiểu > 1 ml/kg/giờ. Tuổi (năm) Nhòp thở (nhòp/phút) Huyết áp tâm thu (mmHg) Mạch (nhòp/phút) <1 2-5 30-40 25-30 70-90 80-100 110-160 95-140 6 5-12 >12 20-25 15-20 90-110 100-120 80-120 60-100 5.2. Khám chuyên khoa: • • • Bệnh lý tim, sốc tim: khám và điều trò theo chuyên khoa tim mạch. Xuất huyết tiêu hóa: khám chuyên khoa tiêu hóa, nội soi, ngoại. Mất máu do chấn thương: khám ngoại khoa sớm trong lúc hồi sức sốc để can thiệp phẩu thuật cầm máu kòp thời. Vấn đề Mức độ chứng cớ Corticoides không có hiệu quả mà có thể làm nặng hơn tình trạng sốc nhiễm trùng I Mandell: principle and practice of Infectious Disease 2000 Dòch truyền điện giải, huyết tương và cao phân tử có hiệu quả như nhau trong điều trò sốc nhiễm trùng II Critical Care Medicine 1999 Nồng đồ Hb nên duy trì ở mức 8-10g/dL trong sốc nhiễm trùng. III Critical Care Medicine 1999 Dopamin và Dobutamin có hiệu quả trong sốc nhiễm trùng khi đã bù đủ dòch. II Critical Care Medicine 1999 Norepineprine nên dùng sớm trong sốc nhiễm trùng sau khi thất bại với Dopamin II Critical Care Medicine 1999 . vong. Phân loại sốc: Sốc giảm thể tích: thường gặp nhất ở trẻ em, do thể tích máu lưu thông giảm như tiêu chảy, mất máu, phỏng, nhiễm trùng huyết. Sốc phân bố: giãn mạch, kháng lực mạch máu giảm: . phản vệ và nhiễm trùng huyết. Sốc tim: ít gặp ở trẻ em, do suy yếu chức năng co bóp cơ tim như: tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhòp tim, tràn dòch màng tim. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Công việc. b) Khám lâm sàng: Chú ý dấu hiệu tim mạch và hô hấp để xác đònh mức độ sốc và loại trừ nguyên nhân sốc tim. Dấu hiệu nghi ngờ sốc tim: Gallop, âm thổi, tim to, gan to, tónh mạch cổ nổi. Đánh