Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ quốc phòng Học viện quân y Lô quang nhật Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị honh bẩm sinh qua lỗ sau bên trẻ em chuyên ngnh: ngoại lồng ngực m số : 62 72 07 05 tóm tắt luận án tiến sỹ y học h nội - 2009 Công trình đợc hon thnh học viện quân y Cán hớng dẫn khoa học: gs.ts nguyễn liêm Pgs.ts ngô văn hong linh Phản biện 1: PGS.TS Phạm Minh Thông Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn hữu ớc Phản biện 3: PGS.TS Trần ngọc Bích Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp Học viện Quân y Vào hồi 14 ngày 25 tháng 11 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y Danh mục công trình nghiên cứu đ công bố tác giả có liên quan đến luận án Lô Quang Nhật, Nguyễn Thanh Liêm (2002), Kết phẫu thuật thoát vị hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên Viện nhi qua 39 trờng hợp, Y học thực hành, 410, tr 65- 67 Nguyễn Thanh Liêm, Lô Quang Nhật (2008), Kết điều trị thoát vị hoành bẩm sinh phẫu thuật nội soi lồng ngực, Báo cáo hội nghị ngoại nhi toàn quốc lần thứ III, tr 3- 11 Lô Quang Nhật, Tô Mạnh Tuân, Nguyễn Thanh Liêm (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị thoát vị hoành bẩm sinh bên phải, Tạp chí YDợc học quân sự, 5, tr 125- 128 Nguyen T Liem, Le A Dung, Lo Q Nhat, Nguyen Q Ung (2008), Thoracoscopic repair for right congenital diaphragmatic hernia, J Laparoendosc Adv Tech A, 18 (4), pp 661- 663 Đặt vấn đề Tính cấp thiết đề tài Thoát vị hoành bẩm sinh (TVCHBS) qua lỗ sau bên di chuyển tạng ổ bụng lên khoang lồng ngực qua lỗ khuyết phía sau bên hoành, gây nên tình trạng chèn ép phổi, ảnh hởng đến phát triển phổi bên bị thoát vị phổi bên đối diện Nguyên nhân hoành không phát triển hoàn chỉnh ống phế mạc- phúc mạc không ngăn cách hoàn toàn thời kỳ bào thai Năm 1848, Bochdalek mô tả trờng hợp thoát vị hoành bẩm sinh qua vị trí sau bên, đợc gọi thoát vị qua lỗ Bochdalek TVCHBS qua lỗ sau bên cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao trẻ em Tỷ lệ bị bệnh Mỹ 1/2000- 1/5000 trẻ sinh sống, tỉ lệ nam/ nữ từ : đến : Tỷ lệ chết lúc sinh tài liệu nghiên cứu, khoảng 1/3 trẻ thoát vị hoành bẩm sinh chết lúc sinh, trẻ thờng có dị tật bẩm sinh phối hợp, dị tật hệ thần kinh trung ơng Năm 1901, Aue lần phẫu thuật thành công cho bệnh nhân 18 tuổi phải 45 năm sau Gross lần báo cáo mổ thành công cho trẻ sơ sinh 24 tuổi Ngày có nhiều tiến gây mê- hồi sức phẫu thuật nhng tỷ lệ tử vong bệnh nhân cao, đặc biệt trờng hợp có biểu lâm sàng sớm sau sinh Trờng hợp TVCHBS đợc phẫu thuật nội soi lồng ngực năm 1995 Tuy nhiên phơng pháp mổ nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên cha đợc nghiên cứu đầy đủ, số lợng bệnh nhân đợc mổ không nhiều, đặc biệt bệnh nhân sơ sinh Việt Nam, báo cáo năm 2001 Bệnh viện Nhi Trung ơng cho thấy tỷ lệ chẩn đoán TVCHBS qua lỗ sau bên 23,3% Các trung tâm có đủ phơng tiện chữa dị tật không nhiều chủ yếu áp dụng mổ mở cho bệnh nhân tuổi sơ sinh Năm 2001, trờng hợp phẫu thuật nội soi thành công Việt Nam đợc Nguyễn Thanh Liêm thực cho bệnh nhân TVCHBS tháng tuổi bệnh nhân sơ sinh bị TVCHBS đợc phẫu thuật vào năm 2002 Mục tiêu đề tài Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thoát vị hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên trẻ em Nghiên cứu định, kỹ thuật đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên trẻ em ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Thoát vị hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên cấp cứu ngoại khoa Tỷ lệ tử vong cao Vì việc phát sớm can thiệp kịp thời dị tật việc cần thiết Tuy nhiên, thực tế để làm đợc điều nhiều việc dễ dàng Cho đến phẫu thuật đợc coi biện pháp điều trị có hiệu đóng vai trò quan trọng cứu chữa bệnh Trớc năm 90 phẫu thuật mổ mở kinh điển phơng pháp đợc lựa chọn điều trị bệnh lý Nhờ tiến khoa học công nghệ, phẫu thuật nội soi dần đợc áp dụng triển khai hầu hết trung tâm phẫu thuật lớn giới nh Việt Nam Để nâng cao chất lợng điều trị cho bệnh nhi, đào tạo nớc nh khu vực, việc tiến hành nghiên cứu bệnh lý đánh giá kết điều trị cần thiết Nghiên cứu cho thấy: tìm đợc số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng giúp phát trờng hợp trẻ sơ sinh sơ sinh bị thoát vị hoành qua lỗ sau bên Kết nghiên cứu đánh giá đợc u điểm phẫu thuật nội soi lồng ngực: tỷ lệ thành công cao (88,8%), tỷ lệ tử vong thấp (6,7%) Nhờ giúp nâng cao kết điều trị ngoại khoa bệnh Kết phẫu thuật thành công đóng góp có giá trị ứng dụng nội soi phẫu thuật nhi nớc giới, khẳng định khả hội nhập y tế Việt Nam Cấu trúc luận án Luận án đợc trình bày 126 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục) Luận án đợc chia ra: + Đặt vấn đề trang + Chơng 1: Tổng quan tài liệu 33 trang + Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 19 trang + Chơng 3: Kết nghiên cứu 32 trang + Chơng 4: Bàn luận 37 trang + Kết luận trang kiến nghị trang Luận án gồm 42 bảng, biểu đồ Trong 171 tài liệu tham khảo có 40 tài liệu tiếng Việt, 124 tài liệu tiếng Anh, tài liệu tiếng Pháp Phụ lục gồm công trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo, số hình ảnh minh hoạ, bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân Chơng 1: Tổng quan ti liệu 1.2 Triệu chứng 1.2.1 Lâm sàng Trớc có siêu âm phần lớn trẻ bị TVCHBS đợc phát có tình trạng suy hô hấp sau sinh với hình thức khởi phát bệnh, phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ bệnh: - Các trờng hợp nặng bệnh biểu suy hô hấp sau sinh với tím quanh môi, gốc mũi, khó thở, cánh mũi phập phồng, rút lõm hõm ức - Những trờng hợp trầm trọng bệnh khởi phát muộn với triệu chứng khó thở tăng dần, tím tái co kéo Thăm khám thấy bệnh nhân có ngực bên thoát vị vồng bên đối diện, bụng lõm Nghe thấy rì rào phế nang giảm đáy phổi bên, tim bị lệch sang bên đối diện, thấy tiếng nhu động ruột ngực Hầu hết trẻ TVCHBS có biểu triệu chứng 24 đầu, nhng có từ 10%- 20% trờng hợp TVCHBS biểu triệu chứng muộn hơn, triệu chứng không điển hình nh viêm phế quản phổi, tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi Một số trờng hợp có biểu triệu chứng đờng tiêu hoá nh đau bụng, nôn, táo bón ỉa máu 1.2.2 Cận lâm sàng Chụp X- quang ngực bụng Hình bóng ruột lồng ngực, tim, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện hình ảnh kinh điển để chẩn đoán TVCHBS Nếu phim chụp X- quang ngực bụng không khẳng định đợc thoát vị hoành cần cho trẻ uống thuốc cản quang để xác định vị trí dày ruột trẻ sơ sinh nên dùng loại thuốc hấp thụ vào máu (visotrate ) tránh nguy hiểm trào ngợc nhiễm độc ruột bị hoại tử 1.4 Điều trị 1.4.1 Điều trị trớc mổ Điều trị trớc mổ nhằm ổn định tình trạng khí máu chức tim mạch để chuẩn bị phẫu thuật Đầu tiên cần đặt sonde dày để giảm áp lực đờng tiêu hoá Không nên hô hấp hỗ trợ đeo mặt nạ bóp bóng động tác đẩy không khí vào lòng dày ruột, làm tăng áp lực dày Cần đặt ống nội khí quản để thở máy có suy hô hấp Trong trờng hợp tăng PaCO2(> 80 mmHg), giảm oxy rõ, thờng xuyên có toan chuyển hóa cần điều chỉnh natri bicacbonat 1/2 mmol/kg Điều chỉnh máy thở để trì bão hòa oxy > 85% 1.4.2 Điều trị phẫu thuật cho trẻ em thoát vị hoành bẩm sinh 1.4.2.1 Phẫu thuật quy ớc Thời điểm định phẫu thuật Cho đến năm 80, TVCHBS đợc coi cấp cứu ngoại khoa tức thì, bệnh nhi đợc mổ sau sinh với mục đích đa tạng thoát vị lên lồng ngực trở lại ổ bụng giải phóng chèn ép phổi, hồi sức tích cực sau mổ Những nghiên cứu gần cho thấy mổ tức có tỷ lệ tử vong cao mổ trì hoãn Hiện nay, quan điểm mổ cấp cứu trì hoãn xu hớng đợc nhiều trung tâm áp dụng, thời gian hồi sức trớc mổ dao động khoảng từ 4- 24 Haugen cộng cho nên mổ trì hoãn thấy rõ tình trạng tăng áp phổi giảm Sau nhiều tác giả áp dụng mổ trì hoãn thời gian hồi sức trớc mổ dao động từ 100 đến 360 Kỹ thuật mổ kinh điển Hầu hết phẫu thuật viên nhi khoa thờng chọn mổ chữa TVCHBS theo đờng dới bờ sờn bên trái thoát vị bên trái Nếu thoát vị bên phải phẫu thuật viên hay mở ngực theo đờng sau bên phải 1.4.2.2 Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị thoát vị hoành bẩm sinh Năm 1995, Van der Zee thông báo trờng hợp đợc mổ nội soi ổ bụng cho trẻ tháng tuổi TVCHBS Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị hoành bẩm sinh Năm 2001, Becmeur cộng báo cáo mổ nội soi lồng ngực chữa thoát vị hoành bẩm sinh cho bệnh nhân (hai trẻ trai: 8,3 tháng 19 tháng bé gái tháng tuổi) áp lực khí CO2 mmHg Khâu lỗ thoát vị hoành ethibond 2/0 Tác giả kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS phẫu thuật an toàn hiệu quả, đảm bảo tính thẩm mĩ cao Năm 2003, Arca cộng báo cáo phẫu thuật nội soi lồng ngực thành công cho trẻ thoát vị Morgagni trẻ TVCHBS qua lỗ sau bên, bệnh nhân nhỏ tuổi ngày tuổi, trẻ lớn 32 tháng tuổi, bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi Có ba bệnh nhân chuyển mổ mở Thời gian mổ trung bình 165 28 phút Một bệnh nhân thoát vị tái phát sau mổ 11 tháng Tác giả khuyến cáo không khuyến khích mổ nội soi lồng ngực cho bệnh nhân sơ sinh bị TVCHBS qua lỗ sau bên bệnh nhân thờng có tăng PaCO2 1.4.3 Điều trị sau phẫu thuật Thở máy sau mổ Sau mổ chữa thoát vị hoành tình trạng giảm oxy đợc cải thiện nhiên nhiều vấn đề nh chức hoành cha bình thờng, trung thất bị di lệch, phổi cha nở hoàn toàn Từ thực tế tác giả đề nghị cho bệnh nhân thở máy sau mổ Điều trị tăng áp động mạch phổi Nhiều tác giả giới đề nghị điều trị tăng áp động mạch phổi dopamine (10à/kg/phút) chlopromazine 1mg/kg/8h 1.5 Tình hình nghiên cứu nớc Năm 2003, Nguyễn Thanh Liêm báo cáo phẫu thuật nội soi lồng ngực cho bệnh nhân TVCHBS Thời gian trung bình mổ 80 phút Bệnh nhân viện sau mổ ngày, khám lại sau mổ tháng, bệnh nhân bình thờng Năm 2007, Đào Trung Hiếu báo cáo bệnh nhân TVCHBS tuổi, đợc điều trị phẫu thuật nội soi Tác giả kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu lỗ thoát vị hoành dễ dàng thời gian mổ ngắn phẫu thuật nội soi ổ bụng Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Gồm 89 bệnh nhân bị TVCHBS qua lỗ sau bên đợc phẫu thuật nội soi lồng ngực Bệnh viện Nhi Trung ơng từ tháng năm 2001 đến tháng 12 năm 2007 + Tiêu chuẩn chọn: tuổi: từ sơ sinh đến 15 tuổi Cả hai giới (nam nữ) + Tiêu chuẩn chẩn đoán: đợc xác định mổ + Tiêu chuẩn loại trừ: thoát vị hoành chấn thơng Thoát vị khe thực quản, nhão hoành Thoát vị hoành tái phát Thoát vị sau xơng ức Thoát vị qua lỗ động mạch chủ Thoát vị hoành có tình trạng rối loạn khí máu nặng không đáp ứng với hồi sức nội khoa (pH 60 mmHg) Bệnh tim bẩm sinh nặng phối hợp (thông liên thất, tứ chứng fallot ) Chọn cỡ mẫu sử dụng công thức tính cho thiết kế nghiên cứu cắt ngang n = Z2/2 p (1 p ) d2 n = cỡ mẫu cần nghiên cứu p : tỷ lệ mổ thành công phẫu thuật nội soi lồng ngực (ớc tính 70%) = 0,05 (khoảng tin cậy 95%) tơng ứng Z2/2= 1,96 d = 0,1 (khoảng sai lệch cho phép) n = (1 , 96 ) x , (1 , ) = 81 ( ,1 ) 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Phơng pháp nghiên cứu: sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả loạt trờng hợp, kết hợp hồi cứu tiến cứu Tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 11/2005 đến 12/2007 Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 6/2001 đến 12/2005 2.2.1 Nghiên cứu trớc mổ 2.2.1.1 Lâm sàng Tất thông tin đợc thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất, thông tin nghiên cứu bao gồm: tuổi (nhóm sơ sinh nhóm sơ sinh), giới (nam nữ), tiền sử sản khoa, gia đình liên quan tới bệnh, tiền sử thân, lý vào viện Chẩn đoán tuyến trớc Các biểu lâm sàng đờng hô hấp: ho, đau ngực, khó thở, suy hô hấp, quan sát lồng ngực, nghe phổi, tim bị đẩy lệch sang bên đối diện Các biểu đờng tiêu hoá: bụng lép, đau bụng, nôn, trớ Các triệu chứng khác: cân nặng, dị tật bẩm sinh phối hợp 2.2.1.2 Cận lâm sàng Chụp X- quang lồng ngực qui ớc hai phim thẳng Chụp lu thông dày ruột Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi (ALĐMP) Đo chất khí máu: pH máu, PaCO2,PaO2 2.2.2 Phơng pháp phẫu thuật 2.2.2.1 Hồi sức trớc mổ + Trớc mổ, bệnh nhi đợc hút ngắt quãng qua sonde dày, giữ ấm Nếu bệnh nhân có nhiễm toan máu điều chỉnh thở máy thuốc chống toan + Thở máy trớc mổ sử dụng loại máy thở Newport Breeze + Thở máy tần số cao, áp lực thấp (HFOV), loại máy Calliop (Nhật Bản) Chỉ định không đáp ứng với máy thở thông thờng 2.2.2.2 Chỉ định, chống định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên: + Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực - Mổ muộn (mổ cấp cứu trì hoãn) với bệnh nhân vào viện phải thở máy đến bão hoà oxy ổn định 90%, pH > 7,2) huyết áp bệnh nhân giới hạn bình thờng - Mổ phiên với bệnh nhân không thở máy, bệnh nhân sơ sinh - Thoát vị hoành bên trái bên phải - Không có dị tật tim bẩm sinh nặng phối hợp nh thông liên thất, tứ chứng fallot + Chống định: - Cân nặng dới 1800 gam - Dị tật tim bẩm sinh nặng kèm theo nh thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng fallot + Ngừng phẫu thuật nội soi lồng ngực chuyển mổ mở trờng hợp sau: bão hoà oxy máu giảm dới 80% không nâng lên đợc phẫu thuật, quai ruột dính, lỗ thoát vị rộng, không đẩy đợc tạng thoát vị xuống ổ bụng, tổn thơng tạng thoát vị đẩy xuống ổ bụng 2.2.2.3 Gây mê hồi sức: gây mê nội khí quản 2.2.2.4 Phẫu thuật - Dụng cụ phẫu thuật nội soi hãng Karl- Storz - Hệ thống mổ nội soi hãng Karl- Storz (made in Gemany) Kỹ thuật mổ: T bệnh nhân: bệnh nhân nằm nghiêng 900 Nghiêng bàn mổ cho đầu bệnh nhi cao Bộc lộ toàn ngực bụng bên thoát vị Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân, phía bên phải phẫu thuật viên máy gây mê, trợ thủ viên đứng bên phải (hoặc bên trái) phẫu thuật viên Màn hình phẫu thuật đặt đối diện phẫu thuật viên (phía chân bệnh nhân) Vị trí trocar: khoang liên sờn III đờng nách giữa, khoang liên sờn IV đờng nách trớc khoang liên sờn V trớc góc dới xơng vai Bơm oxit cacbon (CO2) với áp lực 2- mmHg Kiểm tra đánh giá, đẩy tạng thoát vị, khâu lỗ thoát vị: đánh giá phổi bên thoát vị, tạng thoát vị, thoát vị có màng bọc hay không màng bọc Đẩy tạng thoát vị khâu lỗ thoát vị Đóng thành ngực: Rút trocar đóng thành ngực Đặt dẫn lu khoang màng phổi 2.2.3 Nghiên cứu mổ Đánh giá phổi bên thoát vị Đánh giá tạng thoát vị tính chất tạng Đánh giá lỗ thoát vị có màng bọc hay không màng bọc Đánh giá đợc bờ trớc bờ sau lỗ thoát vị Biến chứng liên quan đến phẫu thuật Thời gian phẫu thuật 2.2.4 Nghiên cứu sau mổ Thời gian thở máy sau mổ Tử vong nguyên nhân tử vong Thời gian hậu phẫu Biến chứng sau mổ: viêm phổi, nhiễm trùng máu, tắc ruột sau mổ, tái phát sau mổ, tăng áp động mạch phổi sau mổ Tiêu chuẩn viện: - Trẻ tự thở, không khó thở, bú đợc tự ăn đợc - Phim X- quang lồng ngực thấy rõ hình ảnh vòm hoành hai bên 2.2.5 Đánh giá kết sau viện Khám lâm sàng: đo chiều cao cm, cân nặng, nhịp thở/ phút, hình dạng lồng ngực, nhịp tim/ phút, sẹo mổ (sẹo lồi, sẹo mờ) + Cận lâm sàng: chụp X- quang lồng ngực hai phim thẳng, nghiêng Đo bão hoà oxy máy oxymeter + Đánh giá bệnh nhân sau viện: - Tốt: bệnh nhân sống, không thoát vị tái phát, lồng ngực cân đối, X- quang lồng ngực qui ớc thấy lồng ngực hai bên cân đối - Trung bình: lõm xơng ức phẫu thuật, phổi không nở hết - Xấu: thoát vị hoành tái phát liệt hoành sau phẫu thuật Bệnh nhân tử vong nguyên nhân thoát vị hoành 2.3 Xử lý số liệu Kết số liệu nghiên cứu đợc xử lý máy vi tính theo chơng trình thống kê y học EPI- INFO 2002 Chơng 3: Kết nghiên cứu 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1 Đặc điểm chung Từ tháng 6/2001 đến tháng 12 năm 2007 có 89 bệnh nhân TVCHBS qua lỗ sau bên, đợc điều trị Bệnh viện Nhi Trung ơng Có 61 bệnh nhân nam (68,5%), 28 bệnh nhân nữ (31,5%) Nghiên cứu hồi cứu 48 bệnh nhân, tiến cứu 41 bệnh nhân Trong nghiên cứu có 39 bệnh nhân sơ sinh, 50 bệnh nhân sơ sinh Trong 25 bệnh nhân sơ sinh dới ngày 61 bệnh nhân nam (68,5%) 28 bệnh nhân nữ (31,5%) Bảng 3.2 Liên quan tuổi vào viện bên thoát vị Sơ sinh Ngoài sơ sinh Cộng p Bên thoát vị Trái Phải 33 (84,6) (15,4) 38 (76) 12 (24) 71 (79,8) 18 (20,2) > 0,05 Cộng 39 (100) 50 (100) 89 (100) (*): số ngoặc tỷ lệ % Qua bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sơ sinh bị thoát vị hoành bên trái (84,6%) cao thoát vị hoành bên phải (15,4%) RRPN giảm phổi bên thoát vị Tim lệch sang bên đối diện Khó thở Ngực bên thoát vị vồng Tím tái Ho Suy hô hấp Phải Trái 17 70 87 > (94,4) (98,6) (97,8) 0,05 12 59 71 > (66,7) (83,1) (79,8) 0,05 12 56 > 44 (62) (66,7) (62,9) 0,05 35 41 > (33,3) (49,3) (46,1) 0,05 30 37 > (38,9) (42,3) (41,6) 0,05 12 34 22 (31) 0,05 (66,7) (38,2) 24 30 > (33,3) (33,8) (33,7) 0,05 Qua kết bảng 3.9 cho thấy 44 bệnh nhân (62%) thoát vị hoành sau bên trái có dấu hiệu khó thở 12 bệnh nhân (66,7%) thoát vị sau bên phải có dấu hiệu khó thở 10 Bảng 3.10 Liên quan dấu hiệu hô hấp tuổi Ngoài sơ sinh (n=50) p RRPN giảm phổi bên 39 thoát vị (100) 48 (96) > 0,05 Tim lệch sang bên đối 39 diện (100) 32 (64) 0,05 đối diện (87,3) (72,2) Đám mờ đáy phổi phải 18 < 0,05 (100) Đám mờ cạnh tim bên trái (2,8) Không có quai ruột (5,6%) ngực trái Qua kết bảng 3.14 thấy phim X- quang lồng ngực qui ớc thấy hình ảnh bóng quai ruột ngực trái 65 bệnh nhân (91,5%), ngực phải có trờng hợp (5,6%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 3.15 Chụp lu thông ruột cho 32 bệnh nhân Chụp lu thông ruột Ruột ngực trái Dạ dày, ruột ngực trái Đám mờ đáy phổi phải Dạ dày ngực trái Ruột ngực phải Đám mờ cạnh tim bên trái Số lợng 15 Tỷ lệ % 46,9 21,9 18,7 6,3 3,1 3,1 12 Kết bảng 3.15 thấy 24/25 (96%) bệnh nhân thoát vị hoành trái có hình ảnh thuốc cản quang ngực trái bệnh nhân thoát vị bên phải đợc chụp lu thông ruột, phát trờng hợp có hình ảnh ruột lồng ngực phải Chụp cắt lớp vi tính: định cho trờng hợp khó xác định X- quang qui ớc Kết chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán đợc gan thoát vị lên ngực phải bệnh nhân thoát vị hoành bên phải bệnh nhân thoát vị hoành bên trái có lách thoát vị lên lồng ngực trái nằm phía sau bên tim (hai trờng hợp thấy hình ảnh đám mờ lồng ngực cạnh tim bên trái phim X- quang lồng ngực qui ớc) Xét nghiệm chất khí máu Bảng 3.17 Xét nghiệm chất khí máu vào viện tuổi Khí máu vào viện Trên 7,25 pH Dới 7,25 Trên 60 PaCO2 Dới (mmHg) 60 Trên 50 PaO2 Dới (mmHg) 50 Tuổi vào viện Ngoài sơ Sơ sinh sinh 18 (56,3) 15 (83,3) 14 (43,7) (16,7) 14 (43,7) (22,2) 18 (56,3) 14 (77,8) (25) (44,4) 24 (75) 10 (55,6) p < 0,05 > 0,05 > 0,05 Qua kết bảng 3.17 thấy 50 bệnh nhân đợc làm xét nghiệm chất khí máu vào viện Tỷ lệ pH dới 7,25 bệnh nhân sơ sinh cao bệnh nhân sơ sinh (43,7% so với 16,7%) với p < 0,05 3.2 Điều trị 3.2.1 Hồi sức trớc mổ 48 bệnh nhân hô hấp hỗ trợ trớc mổ 19 bệnh nhân thở oxy trớc mổ 22 bệnh nhân phải thở máy trớc mổ, 19 bệnh nhân sơ sinh (86,4%), bệnh nhân sơ sinh (13,6%) Bảng 3.20 Chế độ thở máy trớc mổ cho 22 bệnh nhân Chế độ thở máy trớc mổ AC AC-HFOV Số lợng Tỷ lệ % 14 63,6 9,1 13 SIMV-AC AC-SIMV HFOV HFOV-AC SIMV-HFOV Tổng 1 1 22 9,1 4,5 4,5 4,5 4,5 100,0 Kết bảng 3.20 thấy thời gian trung bình thở máy trớc mổ 22 bệnh nhân 64 55,2 Thở máy tần số cao áp lực thấp (HFOV) cho bệnh nhân (22,7%) Thời gian trung bình từ vào viện đến phẫu: bệnh nhân hồi sức hô hấp là: 148,3173,1 Bệnh nhân thở máy trớc mổ: 72 53,3 Bệnh nhân thở oxy trớc mổ: 116,7 134,3 bệnh nhân phải dùng natri bicacbonat (6 bệnh nhân sơ sinh, bệnh nhân tuổi sơ sinh, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05) Huyết áp tối đa bệnh nhân trớc mổ: - Sơ sinh: 75,87 1,67 mmHg - Ngoài sơ sinh: 94,6 1,66 mmHg 3.2.2 Điều trị phẫu thuật Chỉ định điều trị phẫu thuật: mổ cấp cứu trì hoãn 50 bệnh nhân (39 trẻ sơ sinh, 11 trẻ tuổi sơ sinh) Mổ phiên 39 bệnh nhân tuổi sơ sinh 89 trờng hợp đặt trocar để phẫu thuật, có bệnh nhân dùng đến trocar (2,2%) Bảng 3.21 Liên quan phơng pháp mổ vị trí bên thoát vị Phơng pháp mổ Nội soi hoàn toàn Chuyển mổ mở Vị trí thoát vị hoành phải trái 16 (88,9) 63 (88,7) (11,1) (11,3) Cộng 79 (88,8) p > 0,05 10 (11,2) Qua bảng 21 cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn cho 79 bệnh nhân (88,8%), 10 bệnh nhân phải chuyển mổ mở (11,2%) Chuyển mổ mở bệnh nhân sơ sinh (15,4%) bệnh nhân sơ sinh (8%), khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.23 Lý chuyển mổ mở Lí chuyển mổ mở Số lợng 14 Khó đẩy tạng thoát vị Bão hoà oxy giảm Tạng thoát vị dính Phổi biệt lập Lỗ thoát vị bờ sau Rách mạc đại tràng Tổng 10 Mức độ phổi giảm sinh Giảm sinh 1/3 khoang lồng ngực có 47 bệnh nhân (52,8%) Giảm sinh khoang lồng ngực 2/3 có 42 bệnh nhân (47,2%) Hai bệnh nhân phổi không bị giảm sinh Các tạng thoát vị Trong nghiên cứu cho thấy thoát vị bên trái có bệnh nhân có tạng thoát vị (2 bệnh nhân có ruột non, bệnh nhân: lách, bệnh nhân: mạc nối lớn) 67 bệnh nhân thoát vị hoành sau bên trái có từ hai tạng thoát vị (31 bệnh nhân có ruột non, đại tràng; 17 bệnh nhân có ruột non, đại tràng, lách) 66 trờng hợp (74,2%) có ruột non thoát vị lên ngực, 62 trờng hợp (69,7%) có đại tràng thoát vị lên lồng ngực Thoát vị sau bên phải có trờng hợp ruột lên ngực Bảng 3.27 Thời gian phẫu thuật Phơng pháp mổ Thời gian mổ trung bình (phút) Trung bình Ngắn Dài Nội soi hoàn toàn (n = 79) 66,0 27,5 15 180 Chuyển mổ mở (n = 10) 99,5 33,3 65 180 Cộng 69,7 29,9 15 180 p < 0,05 Kết bảng 3.27 cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi hoàn toàn 66 27,5 phút Thời gian chuyển mổ mở trung bình 99,5 33,3 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Bảng 3.28 Phơng pháp xử trí lỗ thoát vị Phơng pháp xử trí lỗ thoát Số lợng Tỷ lệ % 15 vị Khâu gấp màng bọc, khâu lỗ thoát vị Khâu kín lỗ thoát vị đơn Cắt màng bọc, khâu kín lỗ thoát vị Khâu kín lỗ thoát vị miếng vá Tổng 49 36 89 55,1 40,4 3,4 1,1 100 Kết bảng 3.28 cho thấy khâu kín lỗ thoát vị chiếm 40,4% Trong nghiên cứu khâu lỗ thoát vị với thành ngực 18 trờng hợp (20,2%) 3.2.3 Điều trị sau mổ Thở máy sau mổ cho 56 bệnh nhân, 48 bệnh nhân đợc mổ nội soi hoàn toàn Bảng 3.30 Liên quan thở máy sau mổ tuổi Sơ sinh Thở máy thờng (n=42) Thở HFOV (n= 6) Cộng 24 (57,1) Ngoài sơ sinh 18 (42,9) p < 0,05 (100) 30 (62,5) 18 (37,5) Qua kết bảng 3.30 cho thấy thở máy sau mổ cho 48 bệnh nhân mổ nội soi hoàn toàn HFOV đợc sử dụng cho bệnh nhân sơ sinh (100%) Tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhân sơ sinh thở máy sau phẫu thuật cao bệnh nhân sơ sinh (62,5% so với 37,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian trung bình thở máy sau mổ phẫu thuật nội soi 58 55,3 Thời gian trung bình thở máy sau mổ chuyển mổ mở 208,6 164,7 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời gian trung bình điều trị sau phẫu thuật nội soi 11,2 ngày, phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở 18,3 ngày Bảng 3.35 Liên quan thời gian trung bình điều trị sau phẫu thuật phơng pháp mổ (cho 83 bệnh nhân sống) Phơng pháp mổ Thời gian hậu phẫu trung bình (ngày) Trung Ngắn Dài bình p 16 Nội soi hoàn toàn (n = 73) Mổ mở (n = 10) 11,8 12,8 18,8 11 81 39 < 0,05 Kết sau phẫu thuật Diễn biến sau mổ: bệnh nhân tử vong mổ Sau mổ có 83 bệnh nhân sống (93,3%), bệnh nhân tử vong (6,7%) Tỷ lệ tử vong tính riêng cho mổ nội soi 6/79 (7,6%), tỷ lệ bệnh nhân sống 92,4% Không có bệnh nhân chuyển mổ mở tử vong Bảng 3.39 Đặc điểm bệnh nhân tử vong pH Tuổi Bên St vào thoát Trớc Sau t viện vị mổ mổ Cân nặng (g) 1 ngày Trái 7,3 ngày Trái 7,13 7,19 2800 11 Trái 7,04 7,03 3000 Trái 6,86 7,36 3500 ngày Trái 7,41 7,4 2700 6,9 7,4 3000 27 Phải ngày 7,24 2300 Thở máy Lý tử sau vong mổ (giờ) Tăng áp 147 phổi Tăng áp 10 phổi Tăng áp 206 phổi Nhiễm trùng 91 máu Nhiễm trùng 96 máu Nhiễm trùng 29 máu Qua kết bảng 3.39 cho thấy bệnh nhân tử vong nhóm tuổi sơ sinh Trong có bệnh nhân thoát vị bên trái tử vong, bệnh nhân thoát vị bên phải, khác biệt ý nghĩa thống kê p > 0,05 Biến chứng xảy thời gian hậu phẫu: Trong nghiên cứu có bệnh nhân (6,7%) nhiễm trùng máu sau mổ, cấy máu thấy k pneumoniae, có bệnh nhân tử vong Tăng áp lực động mạch phổi bệnh nhân (3,3%) Một bệnh nhân tái phát sau mổ 39 ngày nằm điều trị bệnh viện (1,1%) Theo dõi sau viện Chúng theo dõi đợc 72 bệnh nhân sau viện (79,8%) 70 bệnh nhân sống (97,2%), bệnh nhân tử vong (1 bệnh nhân tử vong sau viện sau mổ tháng viêm phổi; bệnh nhân tử vong sau mổ lần hai 19 ngày viêm phổi) 17 Theo dõi thời gian ngắn tháng, dài 78 tháng, thời gian trung bình khám lại 33,1 24,9 tháng trờng hợp tái phát sau mổ (5%) bệnh nhân mổ lại đờng khâu lỗ thoát vị lần mổ đầu, thoát vị xảy rách phần hoành bám vào thành ngực cạnh đờng khâu trớc Thời gian tái phát sau mổ trung bình 4,5 tháng 3,5 tháng Đánh giá kết sau viện: - Kết tốt: 67 bệnh nhân (94,4%) - Kết xấu: bệnh nhân (5,9%) (Bỏ trờng hợp tử vong sau mổ tháng viêm phổi) Chơng 4: Bn luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên trẻ em 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Đặc điểm giới tuổi Nghiên cứu gồm 89 bệnh nhân TVCHBS, 61 trẻ trai 28 bé gái Tỉ lệ nam/ nữ 2,2 : 1, u trội thuộc nam, điều phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Các tác giả giới thấy đợc điểm khác biệt giới song cha có lí giải vấn đề Điểm khác biệt nam nữ cha có nguyên nhân rõ ràng Trong nghiên cứu có 39 bệnh nhân sơ sinh (43,8%), 50 bệnh nhân tuổi sơ sinh (56,2%) 25 bệnh nhân sơ sinh (28,1%) biểu triệu chứng dới 72 tuổi Tuổi TVCHBS đến viện phân tán không tập trung, gặp lứa tuổi từ sơ sinh đến trẻ lớn Kết cho thấy có điểm khác biệt với tác giả nớc nớc châu Âu, Mỹ chẩn đoán trớc sinh chiếm tỷ lệ 30%, nớc Anh trẻ TVCHBS có tuổi trung bình từ 24 - 36 4.1.1.2 Các biểu lâm sàng Cân nặng trung bình đến viện bệnh nhân sơ sinh 2500 gam Việc chọn lựa bệnh nhân có cân nặng 2500 gam phù hợp với nghiên cứu tác giả nớc nh Arca, Yang 42 bệnh nhân đến viện với triệu chứng khó thở (47,2%), suy hô hấp 15 bệnh nhân chiếm 16,8% Đa số bệnh nhân đến viện lí biểu triệu chứng đờng hô hấp nhiều triệu chứng đờng tiêu hoá, điều phù hợp với nghiên cứu tác giả giới nh Stolar Y tế tuyến trớc chẩn đoán đợc thoát vị hoành phải 27%, cho thấy tỷ lệ chẩn đoán thấp (bảng 3.7) Triệu chứng khó thở xuất 56 bệnh nhân (62,9%) Triệu chứng khó thở gặp nhiều lứa tuổi sơ sinh với 94,9%, bệnh nhân sơ sinh có tỷ lệ thấp hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tim bị lệch sang bên đối diện chiếm tỷ lệ 79,8% Đây dấu hiệu quan trọng để giúp chẩn đoán bệnh Triệu chứng tím tái gặp tuổi sơ sinh cao bệnh nhân sơ sinh (76,9% so với 14%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Rì rào phế nang giảm dấu hiệu lâm sàng có giá trị để giúp chẩn đoán xác định lâm sàng Rì rào phế nang giảm thoát vị sau bên phải sau bên trái chiếm tỷ lệ cao (98,6% 94,4%) 18 100% bệnh nhân sơ sinh có rì rào phế nang giảm phổi bên thoát vị, chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân sơ sinh (96%) Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Dấu hiệu bụng lõm dấu hiệu mang tính chất gợi ý chẩn đoán Qua nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bụng lõm thoát vị bên trái cao có ý nghĩa thống kê so với thoát vị bên phải với p < 0,05 Trong nghiên cứu có trẻ sơ sinh thoát vị sau bên phải, biểu triệu chứng 24 đầu có hai bệnh nhân (9 tuổi 24 giờ) Các bệnh nhân khác biểu triệu chứng muộn hơn, điều phù hợp với nghiên cứu Midrio cho bệnh nhân thoát vị sau bên phải thờng biểu triệu chứng muộn không đặc hiệu 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng X- quang lồng ngực qui ớc 66 bệnh nhân (74,2%) phim X- quang lồng ngực thẳng, nghiêng có hình ảnh bóng quai ruột lồng ngực Thoát vị bên trái ruột thoát vị lên lồng ngực cho thấy hình đám mờ, hình tròn, đa giác, đồng thời thấy rõ viền quai ruột ngực trái, hình ảnh phế trờng điển hình, phế trờng bị thu hẹp 91,5% có hình ảnh bóng quai ruột ngực trái thoát vị bên phải có 5,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 18 bệnh nhân (100%) thoát vị hoành bên phải có hình ảnh đám mờ vùng đáy phổi phải Kết cho thấy tạng thoát vị bên phải chủ yếu gan, ruột thoát vị lên khoang lồng ngực phải ít, trờng hợp Chụp lu lu thông ruột 24 trờng hợp TVCHBS sau bên trái (96%) đợc chụp lu thông ruột có hình ảnh thuốc cản quang quai ruột ngực trái Dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh lí khác nh nang phổi Nh chụp lu thông ruột cho trờng hợp phim X- quang lồng ngực qui ớc cha xác định chắn thoát vị hoành sau bên trái Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho bệnh nhân thoát vị sau bên trái, xác định tạng thoát vị lách nằm sau bên tim Chụp cắt lớp vi tính cho bệnh nhân thoát vị sau bên phải, thấy hình ảnh nhu mô gan ngực phải Nh chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán trờng hợp thoát vị hoành bẩm sinh khó xác định Khí máu trớc mổ Xét nghiệm chất khí máu vào viện cho 50 bệnh nhân (bảng 3.17) Tỷ lệ bệnh nhân sơ sinh có pH máu < 7,25 cao bệnh nhân tuổi sơ sinh (p < 0,05) 4.2 Điều trị thoát vị hoành bẩm sinh 4.2.1 Điều trị trớc mổ Trong nghiên cứu có 19 bệnh nhân thở oxy qua mũi vào có khó thở, bão hoà oxy dới 90% Bệnh nhân sơ sinh có tỷ lệ thở oxy cao bệnh nhân sơ sinh (13 bệnh nhân sơ sinh, bệnh nhân sơ sinh) 22 bệnh nhân phải thở máy Tỷ lệ bệnh nhân sơ sinh phải thở máy trớc mổ cao bệnh nhân tuổi sơ sinh (86,4% so với 13,6%) Thời gian thở máy trung bình trớc mổ 64 Mục đích việc thở máy trớc mổ để đảm bảo thông khí, đa khí máu bệnh nhân mức bình thờng mức chấp nhận đợc (50/55 bệnh nhân đợc làm khí máu trớc mổ có pH máu > 7,25) 46 bệnh nhân vào viện tự thở, môi hồng, không cần hô 19 hấp hỗ trợ Nh bệnh nhân tuổi sơ sinh có rối loạn thông khí nhiều bệnh nhân tuổi sơ sinh bệnh nhân phải dùng natri bicacbonat trớc mổ để điều chỉnh tình trạng toan máu Trong bệnh nhân sơ sinh bệnh nhân lứa tuổi sơ sinh, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 4.2.2 Chỉ định phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, 89 bệnh nhân vào viện đợc chuẩn bị mổ phải có huyết động ổn định trớc mổ, huyết áp động mạch giới hạn bình thờng Các chất khí máu trớc mổ giới hạn chấp nhận (pH máu > 7,25 - bảng 3.19) Thời điểm phẫu thuật trung bình là: 121,9 dài so với nghiên cứu Boloker 98 38 Nhiều tác giả nớc định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh TVCHBS lựa chọn bệnh nhân Becmeur định cho trẻ tuổi sơ sinh Arca khuyến cáo không nên phẫu thuật nội soi lồng ngực cho trẻ sơ sinh TVCHBS có tăng PaCO2 mổ Tuy nhiên, Schaarschmidl Yang định cho trẻ sơ sinh TVCHBS đợc lựa chọn cân nặng trung bình 3000 gam, tăng áp động mạch phổi trớc mổ Quan điểm mổ muộn phù hợp với nhiều tác giả giới Chuyển mổ mở: 10 trờng hợp (11,2%) Bệnh nhân sơ sinh có tỷ lệ chuyển mổ mở cao bệnh nhân tuổi sơ sinh (p > 0,05) Nguyên nhân liên quan đến nhiều yếu tố đợc phân tích cụ thể trờng hợp Tỷ lệ chuyển mổ mở thấp tác giả nớc Arca chuyển mổ mở 3/6 trờng hợp (50%) gây thơng tổn lách, thủng đại tràng tăng PaCO2 mổ 4.2.3 Những vấn đề cần ý phẫu thuật nội soi lồng ngực T mổ bệnh nhân Bệnh nhân đợc đặt nằm nghiêng gần 900 Không dùng độn bệnh nhân TVCHBS thông khí gần nh phổi nên dùng độn làm chèn ép phổi bên không thoát vị Bộc lộ rộng rãi vùng ngực phía trớc đến mũi ức, phía sau đến cột sống, phần bụng đợc bộc lộ cách rộng rãi để dự phòng trờng hợp chuyển sang mổ mở thuận lợi T bệnh nhân đầu cao tối đa tạo điều kiện cho việc đẩy tạng thoát vị xuống ổ bụng thuận lợi Vị trí đặt trocar bơm Vị trí đặt trocar giúp phẫu thuật viên thuận lợi quan sát đẩy tạng thoát vị khâu lỗ thoát vị Chúng đặt ống soi khoang liên sờn đờng nách giữa, cho phẫu trờng rộng hơn, Arca đặt ống soi khoang liên sờn đờng nách giữa, gặp khó khăn trình đẩy tạng thoát vị, đặc biệt lách Chúng tiến hành bơm khoang màng phổi với áp lực 2- mmHg, thấp nhiều so với tác giả nớc Arca bơm áp lực mmHg Becmeur bơm áp lực mmHg Đẩy tạng thoát vị khó khăn Thứ tự đẩy tạng hớng đẩy tạng chiến thuật cần đợc lu ý giúp đẩy tạng xuống dễ dàng v giảm thời gian phẫu thuật Chúng tiến hành đẩy ruột non xuống trớc, sau lách Kỹ thuật khâu lỗ thoát vị hoành: bắt đầu khâu mũi lỗ thoát vị, sau khâu dần hai phía Các nút buộc lồng ngực, đợc tiến hành thuận tiện chắn, dùng que đẩy vào lồng ngực Khâu mũi rời, 20 ethibond 3.0 không tiêu Cách khâu cho phép đờng khâu kín chắn Trong nghiên cứu có 18 trờng hợp khâu lỗ thoát vị với thành ngực Mũi khâu cho phép khép đợc góc lỗ thoát vị sát thành ngực tránh không bị rách bờ lỗ thoát vị Kỹ thuật cha đợc đề cập đến y văn nớc nớc Thời gian phẫu thuật ngắn nhiều so với tác giả nớc Thời gian trung bình phẫu thuật nội soi lồng ngực 66 phút (bảng 3.27) Arca có thời gian phẫu thuật kéo dài (165 phút), Yang 152 phút 4.2.4 Điều trị sau mổ Trong nghiên cứu có 56 bệnh nhân phải thở máy sau mổ, có 35 bệnh nhân sơ sinh Thời gian thở máy trung bình ngày Nh vậy, phẫu thuật đa tạng xuống ổ bụng, giải phóng chèn ép phổi, nhng phổi giảm sinh bị chèn ép từ thời kỳ bào thai nên có khả tăng kích thớc bình thờng để hô hấp sau mổ Các trờng hợp phổi giảm sinh vừa, kích thớc phổi tăng trởng tuần đầu sau mổ Nhng phổi bị giảm sinh nặng có khả tăng trởng bình thờng, khả thích ứng để trì khả sống Trong trờng hợp bệnh nhân có khả cứu sống Kết bảng 3.32 cho thấy nhóm tuổi sơ sinh thở máy sau mổ nhiều nhóm tuổi sơ sinh (p < 0,05) Bệnh nhân tuổi sơ sinh có phổi thích nghi phát triển trẻ sơ sinh, nên khả tự thở sau phẫu thuật không cần thở máy Thời gian điều trị sau mổ phẫu thuật nội soi ngắn chuyển mổ mở (p < 0,05) 4.2.5 Khả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực - Tỷ lệ phẫu thuật thành công cao với 79 bệnh nhân (88,8%) - Tính an toàn cao: bệnh nhân tử vong phẫu thuật - Không có bệnh nhân tử vong phẫu thuật - Tuổi mổ: áp dụng phẫu thuật thành công cho bệnh nhân sơ sinh sơ sinh Bệnh nhân sơ sinh tuổi ngày tuổi - Phẫu thuật đợc tiến hành cho thoát vị bên phải thoát vị bên trái - Cân nặng: 89 bệnh nhân, cân nặng thấp 2120 gam đợc phẫu thuật thành công 4.2.6 Kết 4.2.6.1 Kết sau mổ Tỷ lệ tử vong 6,7%, tính riêng cho phẫu thuật nội soi 6/79 (7,6%) thấp tác giả nớc Dubois (2000) báo cáo tỷ lệ tử vong 44%, Crankson (2006) báo cáo 33% Năm 2001, thống kê tỷ lệ tử vong sau mổ mở điều trị thoát vị hoành bẩm sinh 28,2% Nh vậy, tỷ lệ tử vong phẫu thuật nội soi lồng ngực thấp hơn, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với mổ mở Trong bệnh nhân tử vong, có bệnh nhân phải thở máy trớc mổ, bệnh nhân phải đặt nội khí quản chuyển đến Bệnh viện Nhi Trung ơng Nh bệnh nhân có toàn trạng nặng từ đến viện Trong số bệnh nhân tử vong có ba bệnh nhân tử vong tăng áp động mạch phổi đợc điều trị nhng không kết Trong có bệnh nhân tử vong hẹp eo động mạch chủ Trờng hợp không phát đợc trớc mổ Trong nghiên cứu có (3,3%) bệnh nhân tử vong sau mổ nhiễm trùng máu Những trờng hợp 21 tránh đợc biện pháp chống nhiễm trùng chéo bệnh viện đợc thực tốt Biến chứng sau phẫu thuật Nhiễm trùng máu sau mổ bệnh nhân (6,7%), bệnh nhân tử vong (3,4%) Tỷ lệ thấp Rozmiarek Tỷ lệ biến chứng thấp báo cáo Skari 4.2.6.2 Kết sau viện Tỉ lệ thoát vị tái phát 5%, thấp Yang (14,3%) Arca (16,7%) Một bệnh nhân tử vong sau mổ 100 ngày Nguyên nhân tử vong viêm phổi Một bệnh nhân tử vong sau mổ 55 ngày, bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi lồng ngực cháu ngày tuổi, viện 20 ngày tuổi Bệnh nhân đợc mổ lần hai Tình trạng trẻ không tốt lên sau mổ lần hai, gia đình xin cho cháu nhà Kiểm tra sau mổ đợc 72 bệnh nhân, với thời gian trung bình 33,1 tháng Trong nghiên cứu kết lâu dài tốt 69 bệnh nhân, trẻ có chiều cao, cân nặng đạt chuẩn, khoẻ mạnh, biểu khó thở Khám lâm sàng bệnh nhân hoàn toàn bình thờng Kết nghiên cứu lâu dài cho thấy bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi điều trị TVCHBS có khả hồi phục tốt thơng tổn giải phẫu 22 Kết luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Biểu lâm sàng sơ sinh: khó thở (94,9%), tím tái (76,9%), rì rào phế nang giảm (100%), suy hô hấp 66,7% bụng lõm (69,2%) Biểu trẻ sơ sinh: khó thở (38%), tím tái (14%), rì rào phế nang giảm (96%), suy hô hấp 8%, bụng lõm (18%) Chụp X- quang lồng ngực phơng pháp giúp chẩn đoán bệnh TVCHBS: hình ảnh bóng quai ruột ngực (69,7%), trung thất bị lệch sang bên đối diện (64%) Chụp lu thông ruột: hình ảnh dày ngực trái (28,2%), ruột ngực trái (26,9%), ruột ngực phải (3,1%) Tỷ lệ pH máu vào viện < 7,25 bệnh nhân sơ sinh cao bệnh nhân sơ sinh (43,7% so với 16,7%) Kết điều trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS cho bệnh nhân sơ sinh (nhỏ ngày tuổi) sơ sinh Khả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên có tính khả thi cao tỷ lệ thành công cao 88,8%, tỷ lệ chuyển mổ mở thấp 11,2% Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên trẻ em phẫu thuật an toàn, bệnh nhân tử vong mổ Kỹ thuật đặt trocar bơm vào khoang màng phổi từ 2- mmHg cho phép phẫu thuật thuận lơi Tỷ lệ bệnh nhân sống sau mổ nội soi hoàn toàn cao 92,4%, tỷ lệ tử vong sau mổ thấp 7,6% Kết khám bệnh nhân sau viện: tỷ lệ bệnh nhân sống sau viên cao (97,2%), tỷ lệ thoát vị tái phát sau mổ thấp 5% Kiến nghị Mở lớp tập huấn cho bác sỹ sản khoa nữ hộ sinh triệu chứng v xử trí ban đầu TVCHBS Phổ biến phẫu thuật nội soi lồng ngực cho trung tâm có trang bị phẫu thuật nội soi có hồi sức tốt 23 24,1,2,23,22,3,4,21,20,5,6,19,18,7,8,17,16,9,10,15,14,11,12,13 [...]... trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS cho bệnh nhân sơ sinh (nhỏ nhất là 1 ngày tuổi) và ngoài sơ sinh Khả năng ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên có tính khả thi cao vì tỷ lệ thành công cao 88,8%, tỷ lệ chuyển mổ mở thấp 11,2% Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên ở trẻ em là một phẫu thuật an toàn, không có bệnh... < 0,05) 4.2.5 Khả năng áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực - Tỷ lệ phẫu thuật thành công cao với 79 bệnh nhân (88,8%) - Tính an toàn cao: không có bệnh nhân nào tử vong trong phẫu thuật - Không có bệnh nhân nào tử vong do phẫu thuật - Tuổi mổ: chúng tôi áp dụng phẫu thuật thành công cho bệnh nhân sơ sinh và ngoài sơ sinh Bệnh nhân sơ sinh ít tuổi nhất là 1 ngày tuổi - Phẫu thuật đợc tiến hành cho thoát... điều trị sau phẫu thuật nội soi là 11,2 ngày, phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở là 18,3 ngày Bảng 3.35 Liên quan giữa thời gian trung bình điều trị sau phẫu thuật và phơng pháp mổ (cho 83 bệnh nhân còn sống) Phơng pháp mổ Thời gian hậu phẫu trung bình (ngày) Trung Ngắn Dài nhất bình nhất p 16 Nội soi hoàn toàn (n = 73) Mổ mở (n = 10) 11,8 12,8 18,8 11 2 8 81 39 < 0,05 Kết quả sau phẫu thuật Diễn biến... phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, 89 bệnh nhân vào viện đợc chuẩn bị mổ phải có huyết động ổn định trớc mổ, huyết áp động mạch đều trong giới hạn bình thờng Các chất khí trong máu trớc mổ trong giới hạn chấp nhận (pH máu > 7,25 - bảng 3.19) Thời điểm phẫu thuật trung bình là: 121,9 giờ dài hơn so với nghiên cứu của Boloker là 98 38 giờ Nhiều tác giả nớc ngoài chỉ định phẫu thuật nội soi lồng. .. đợc phẫu thuật thành công 4.2.6 Kết quả 4.2.6.1 Kết quả sau mổ Tỷ lệ tử vong của chúng tôi là 6,7%, tính riêng cho phẫu thuật nội soi là 6/79 (7,6%) thấp hơn các tác giả nớc ngoài Dubois (2000) báo cáo tỷ lệ tử vong là 44%, Crankson (2006) báo cáo là 33% Năm 2001, chúng tôi thống kê tỷ lệ tử vong sau mổ mở điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh là 28,2% Nh vậy, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật nội soi lồng. .. kín và chắc chắn Trong nghiên cứu này có 18 trờng hợp khâu lỗ thoát vị với cơ thành ngực Mũi khâu này cho phép khép đợc góc của lỗ thoát vị sát thành ngực và tránh không bị rách bờ lỗ thoát vị Kỹ thuật này cha đợc đề cập đến trong y văn trong nớc và ngoài nớc Thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn rất nhiều so với các tác giả nớc ngoài Thời gian trung bình phẫu thuật nội soi lồng ngực là 66 phút... sơ sinh: 94,6 1,66 mmHg 3.2.2 Điều trị phẫu thuật Chỉ định điều trị phẫu thuật: mổ cấp cứu trì hoãn 50 bệnh nhân (39 trẻ sơ sinh, 11 trẻ ngoài tuổi sơ sinh) Mổ phiên 39 bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh 89 trờng hợp đặt 3 trocar để phẫu thuật, có 2 bệnh nhân dùng đến 4 trocar (2,2%) Bảng 3.21 Liên quan giữa phơng pháp mổ và vị trí bên thoát vị Phơng pháp mổ Nội soi hoàn toàn Chuyển mổ mở Vị trí thoát vị... có đại tràng thoát vị lên lồng ngực Thoát vị sau bên phải chỉ có một trờng hợp ruột lên ngực Bảng 3.27 Thời gian cuộc phẫu thuật Phơng pháp mổ Thời gian cuộc mổ trung bình (phút) Trung bình Ngắn nhất Dài nhất Nội soi hoàn toàn (n = 79) 66,0 27,5 15 180 Chuyển mổ mở (n = 10) 99,5 33,3 65 180 Cộng 69,7 29,9 15 180 p < 0,05 Kết quả bảng 3.27 cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi hoàn toàn 66 27,5 phút... kết quả bảng 3.30 cho thấy thở máy sau mổ cho 48 bệnh nhân mổ nội soi hoàn toàn HFOV đợc sử dụng cho 6 bệnh nhân sơ sinh (100%) Tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhân sơ sinh thở máy sau phẫu thuật cao bệnh nhân ngoài sơ sinh (62,5% so với 37,5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian trung bình thở máy sau mổ của phẫu thuật nội soi là 58 55,3 giờ Thời gian trung bình thở máy sau mổ của chuyển... (97,2%), tỷ lệ thoát vị tái phát sau mổ thấp 5% Kiến nghị 1 Mở các lớp tập huấn cho bác sỹ sản khoa và nữ hộ sinh về triệu chứng v xử trí ban đầu TVCHBS 2 Phổ biến phẫu thuật nội soi lồng ngực cho các trung tâm có trang bị phẫu thuật nội soi và có hồi sức tốt 23 24,1,2,23,22,3,4,21,20,5,6,19,18,7,8,17,16,9,10,15,14,11,12,13 ... 1.4.2.2 Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị thoát vị hoành bẩm sinh Năm 1995, Van der Zee thông báo trờng hợp đợc mổ nội soi ổ bụng cho trẻ tháng tuổi TVCHBS Phẫu thuật nội soi lồng. .. điều trị phẫu thuật nội soi Tác giả kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu lỗ thoát vị hoành dễ dàng thời gian mổ ngắn phẫu thuật nội soi ổ bụng Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1... pháp nghiên cứu Phơng pháp nghiên cứu: sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả loạt trờng hợp, kết hợp hồi cứu tiến cứu Tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 11/2005 đến 12/2007 Nghiên cứu hồi cứu