Giáo Trình Y Học Tư Pháp

Bài Giới thiệu môn học Mục tiêu: Hiểu rõ định nghĩa, khái niệm môn học, mối quan hệ qua lại chặt chẽ y học pháp luật Bớc đầu hình thành ý thức tuân thủ pháp luật hành nghề y Nhận rõ ý nghĩa phục vụ công dân, phục vụ xã hội cách thiết thực chiều hớng phát triển môn học Nội dung: Khái niệm Y học t pháp Lợc sử phát triển Chức năng, nhiệm vụ chuyên ngành Khái niệm y học t pháp: 1.1 Định nghĩa: Y học t pháp môn khoa học ứng dụng kiến thức phơng tiện y học, sinh học để bổ trợ cho hoạt động t pháp đáp ứng vấn đề sức khỏe ngời liên quan đến điều chỉnh pháp luật Đồng thời, y học t pháp có chức xây dựng lực pháp lý cho cán sở y tế, cung cấp khái niệm, kiến thức y học cho việc chế định pháp luật pháp qui liên quan đến y học, y tế Khi nói y học t pháp đề cập đến phạm vi chuyên khoa, đa khoa rộng rãi toàn ngành y, tất hoạt động y tế liên quan đến chức phục vụ pháp luật Còn nói đến pháp y, đề cập đến chuyên ngành sâu có đặc tính giao thoa, lồng ghép khoa học hình (Forensic science) y học Trong sách này, sử dụng thuật ngữ y học t pháp , tác giả đề cập đến nội dung kiến thức chung cần cung cấp cho tất thầy thuốc tơng lai; sử dụng thuật ngữ pháp y muốn nói đến kiến thức chuyên ngành pháp y học với nội dung yêu cầu mức độ bác sĩ đa khoa chuyên khoa khác cần biết 1.2 Y pháp y học: Với định nghĩa nêu trên, thấy lĩnh vực rộng, chuyên sâu mà y học t pháp giao thoa với tất chuyên khoa bạn y học, sinh học với ngành khoa học tự nhiên, khoa học xã hội khác Sức khỏe ngời, cộng đồng đòi hỏi chăm sóc, chữa trị đủ chuyên khoa mặt y học Nhng, theo định nghĩa sức khỏe Tổ chức sức khỏe Thế giới (WHO) sức khỏe ngời không đơn không bị bệnh tật mà phải trạng thái lành mạnh thể chất, tinh thần xã hội Con ngời vừa thực thể sinh học lại vừa tiểu vũ trụ tổng hòa mối quan hệ xã hội Do đó, y học t pháp tham gia vào phần tinh thần xã hội việc chăm sóc sức khỏe ngời Mọi ngời dân (kể ngời bị kết án) đợc hởng chăm sóc sức khỏe nh bảo hộ pháp luật để có đợc trạng thái cân bằng, tin tởng tích cực tinh thần, mối quan hệ xã hội Một ngời bệnh, cần phải đến sở y tế để khám chữa bệnh thực tế hình thành quan hệ dân có tính pháp lý, giao dịch ngời bệnh nhân viên, sở y tế cần thiết phải đợc điều chỉnh, xử lý theo luật định Hơn nữa, việc khám chữa bệnh đợc tha kiện, tất hồ sơ bệnh án, định, y lệnh thầy thuốc đơng nhiên trở thành chứng vụ việc Trong lĩnh vực nghiên cứu y học, việc nghiên cứu không dựa lý thuyết, phơng pháp phơng tiện y học, sinh học túy mà ngời, nghiên cứu phải tuân theo chuẩn mực y đức, đạo lý đặc biệt phải tuân theo pháp luật để đảm bảo tính nhân văn, nhân đạo phù hợp với quan điểm xã hội 1.3 Y học t pháp pháp luật: Các hoạt động t pháp hiểu theo nghĩa rộng hay nghĩa hẹp hoạt động điều tra, tố tụng cần trợ giúp cách đắc lực ngành khoa học tự nhiên xã hội khác để tiếp cận đến mức gần tới thật Trong xã hội phát triển, ngành khoa học phát triển theo hớng ngày chuyên sâu, không dù thông thái đến đâu nắm bắt hết đợc Vì vậy, hoạt động t pháp phải luôn có vai trò bổ trợ t pháp Đây hoạt động chuyên gia thuộc đủ ngành khoa học làm chức t vấn, giám định vấn đề thuộc chuyên ngành giúp cho hoạt động t pháp tiến hành cách khoa học, khách quan công Trong hoạt động bổ trợ t pháp đó, hoạt động y học bổ trợ cho t pháp loại hình phổ biến nhất, thờng nhật có xu hớng phát triển ngày chuyên sâu, liên tục cập nhật với thành tựu khoa học công nghệ Nói cách khác, thành tựu y học nói riêng khoa học khác nói chung đợc động viên kịp thời để giúp giải vấn đề mà xã hội pháp luật đặt 1.4 Y học t pháp - pháp y: Y học t pháp phát triển mở rộng pháp y - chuyên khoa có từ lâu đời ngày phát triển thành nhiều nhánh chuyên sâu Pháp y với quan niệm kinh điển có nhiệm vụ nghiên cứu vấn đề tính mạng, thân thể ngời vụ án hình giúp cho quan điều tra tố tụng điều tra xét xử xác, khoa học khách quan Có thể coi pháp y khoa học điều tra kiến thức y học Hệ thống quan t pháp nhiều nớc theo mô hình Anh - Mỹ có quan chuyên điều tra vụ có ngời chết đợc gọi thành tên riêng Coroner Trong quan có điều tra viên y học (Medical inspector, medical examiner), họ vừa sĩ quan điều tra thuộc cảnh sát lại vừa đợc đào tạo y học, đặc biệt chuyên khoa pháp y để trực tiếp điều tra toàn diện vụ chết ngời Tơng tự nh vậy, Việt Nam có bác sĩ pháp y biên chế quan cảnh sát khoa học hình Các bác sĩ vừa sĩ quan cảnh sát quan công an vừa đợc đào tạo y khoa pháp y có cấp bác sĩ chuyên khoa pháp y Xuất phát từ phát triển vừa rộng vừa chuyên sâu khoa học điều tra nói chung pháp y nói riêng mà ngày pháp y đại trở thành khoa học tơng đối độc lập nằm kề cận với bên y học bên khoa học hình (Forensic science) Với t cách khoa học độc lập, pháp y học phân nhánh thành nhiều chuyên khoa sâu khác có xu hớng ngày phát triển thêm nhiều chi nhánh chuyên sâu khác Những chuyên khoa sâu pháp y học bao gồm: 1.4.1 Bệnh học pháp y (Forensic pathology): Việt Nam, chuyên khoa phổ biến đợc gọi theo quan niệm cũ giải phẫu bệnh - pháp y 1.4.2 Dấu vết học pháp y: Nghiên cứu dấu vết sinh học phục vụ điều tra nh máu, dịch thể, ADN 1.4.3 Nhân chủng học pháp y: Nghiên cứu đặc điểm nhân trắc, chủng tộc, giới tính, độ tuổi, thờng nghiên cứu đối tợng xơng cốt, lông, tóc 1.4.4 Nha khoa pháp y (Forensic odontology): Nghiên cứu đặc tính cá thể thông qua răng, hàm mặt đối tợng, quan trọng tàng th nhận diện (dental record) dùng để nhận diện phần mềm bị rữa nát hết 1.4.5 Độc chất học pháp y (Forensic toxicology) phân tích (kiểm nghiệm) độc chất pháp y (Forensic toxicologycal analysis): Nghiên cứu tác động chất độc lên thể xét nghiệm phân tích mẫu chất độc 1.4.6 Tâm thần học pháp y (Forensic psychiatry): Việt Nam có ngành tơng đơng khoa pháp y Viện sức khỏe tâm thần có chức giám định bệnh tâm thần bị can lực chịu trách nhiệm hình họ Lợc sử phát triển: Có thể nói, với phát triển xã hội có tổ chức, xã hội đợc điều hành luật pháp y học t pháp xuất để làm nhiệm vụ trợ giúp cho việc điều tra xét xử 2.1 Lợc sử giới: Trung Quốc, thời Chiến Quốc (475-221 trớc Công nguyên), sách Lễ ký Lã Thị Xuân Thu ghi: mệnh lý chiêm thơng, sát sáng, thị tích, thẩm đoán, ngục tụng, tất đoan bình, có nghĩa Lý giải mạng ngời, quan sát thơng tích, quan sát phân tích vết thơng, thẩm tra phán đoán để định tội tất công Khi khai quật mộ cổ niên đại nhà Tần 220 năm trớc Công nguyên phát nhiều văn viết thẻ tre liên quan đến pháp y Trong có nội dung vấn đáp pháp luật phong chẩn thức qui định: gây vết thơng nặng nhẹ khác phải chọn hình phạt nặng nhẹ khác Phong chẩn thức ghi rõ nội dung công tác pháp y: kiểm nghiệm thể sống, kiểm nghiệm thủ cấp, kiểm nghiệm thi thể, khám nghiệm trờng ghi chép dấu vết (vết tay, vết máu, vết khí, ) thời thợng cổ, Vua Ha-mu-ra-bi nớc Ba-bi-lon (1792-1750 TCN) qui định việc hành nghề y theo luật pháp, nêu rõ quyền lợi ngời thầy thuốc nội, ngoại khoa, cụ thể có điều lệ truy tố họ mắc sai sót điều trị vi phạm đến tính mạng bệnh nhân Tùy theo cơng vị xã hội ngời chết, ngời thầy thuốc bị xử tội chặt tay bồi thờng tiền bạc Pháp luật đề cập đến mối liên quan bệnh tật khả lao động ngời bệnh, đến hành vi bạo động nh hãm hiếp, phá thai Tại Trung Quốc khoảng từ 3000 đến 200 năm trớc Công nguyên, ngành y phân loại chất độc nh: Thạch tín, thuốc phiện, a-cô-nít dùng chất ma túy ha-sích để gây mê mổ xẻ Tại Hy Lạp tử thi đợc coi vật thiêng liêng, nhng chết nghi vấn, thầy thuốc đợc mổ xác để tìm nguyên nhân chết Thầy thuốc Hê-rô-phin phát xơng móng cổ nhng cha biết tìm tổn thơng xơng chết treo cổ Hip-pô-crat đợc tôn sùng cha đẻ ngành y, nhận định ngời béo dễ chết đột ngột ngời lứa tuổi từ 40-60 thờng vỡ mạch máu não Trong lời thể thầy thuốc trớc hành nghề, Hi-pô-crat đề cập đến việc tránh thai thuốc ấn Độ năm đầu sau Công nguyên, luật pháp cha qui định rõ tội trạng, nhng truy tố kẻ phá hoại thuốc kẻ loạn luân Ai Cập, kẻ phá thai, đánh đập trẻ em, thầy thuốc làm chết bệnh nhân, bị đa tòa xét xử Qua giám định pháp y, thống kê số ca chấn thơng sọ não kín tợng xác khô đét bị vùi sâu cát nóng, mở đầu cho việc tìm tòi phơng pháp ớp xác vua chúa trớc đem quàn dới hầm sâu kim tự tháp Tại nớc Ba T cổ, sai sót điều trị bệnh nhân bị phạt tiền vụ phá thai bị trừng trị nặng Thời có văn phân loại thơng tích làm bảy nhóm, từ vết bầm tím đến thơng tổn làm chết ngời, khám cho ngời bị thơng phải sử dụng bảng phân loại Tại La Mã pháp y đợc trọng đặc biệt Vào khoảng 600 năm trớc Công nguyên, xác phụ nữ có thai đến ngày sinh đợc mổ sớm để cứu lấy đứa trẻ, việc mai táng bị cấm ngặt cha làm việc Trong chơng XII Bộ luật Hình nớc ghi: Thời gian dài thai nghén 300 ngày đứa trẻ đời dới thời hạn 10 tháng Hai nghìn năm sau, Bộ luật Na-pô-lê-ông ấn định nh Luật nghiêm cấm phá thai thầy thuốc làm chết bệnh nhân bị đày xử trảm Khi Xê-da bị ám sát, thầy thuốc Ang-tit-sti-uýt ghi nhận tử thi có 23 vết th ơng vết gây chết sâu thấu khoang ngực, thuộc liên sờn thứ Dới thời hoàng đế Juytsti-ni-ăng giám định viên pháp y nhân chứng phiên tòa mà tham gia vào việc định mức án cho bị cáo Đã có sách đề cập đến chết đột tử, chết dới nớc, phá thai, hãm hiếp, trúng độc, bệnh tâm thần, giả bệnh, giả thơng tật thời chuyển tiếp, khoảng đầu kỷ V sau Công nguyên, ngời Đức dân tộc thời đề việc giám định thơng tích để xác minh khí thầy thuốc phải gửi văn giám định cho tòa án Tại Pháp dới thời Sác-lơ-ma-nhơ, nhà hình pháp thờng xuyên cần đến cộng tác thầy thuốc để tìm manh mối vụ án, tự tử, hãm hiếp phá thai Nhng phải đợi đến vài kỷ sau, pháp y khởi đầu tiến triển dới thời Vua Hăng-ri đệ tứ, cụ thể luật pháp qui định bác sĩ, nội, ngoại, sản sau đợc trng dụng giám định trờng hợp chết thơng tích thai nghén phải làm nhân chứng tòa án Trờng đại học tỉnh Mông-pe-li-ê đợc phép Giáo hoàng cho mổ tử thi Các dợc sĩ đợc định giám định phẩm chất thuốc có liên quan đến điều trị bệnh vụ án Nhà phẫu thuật Am-broa-dơ Pa-rê tiếng thắt mạch cầm máu dao điện viết chết thơng tích gây tàn phế cụt chi số chuyên mục pháp y nh: chết sơ sinh, chết sét, chết treo cổ; thơng tích trớc sau chết; trúng độc ô-xýt các-bon Ông soạn thảo mẫu báo cáo pháp y Cùng thời Xê-vơ-rin Pi-nô xuất sách trinh tiết trinh Tác giả tranh luận sôi với bác sĩ pháp y đặc điểm màng trinh nhận định sau giao hợp số phụ nữ màng trinh nguyên vẹn Giám định viên Ăng Toan Lu-i thụ lý vụ án Ca-la chứng minh tự treo cổ chết, phục hồi quyền công dân cho ông bố bị tuyên án tử hình nghi giết kỷ XII Do Thái số nớc Hồi giáo vùng Cận đông, cấm mổ xác ngời chết bệnh nhng phải khám nghiệm tử thi ngời chết án mạng giám định viên phải xác minh nguyên nhân chết vật gây thơng tích làm chết ngời kỷ XIII, Trung Quốc ấn hành Pháp y học gồm đề cập đến dấu hiệu chết, khám nghiệm tử thi, chết treo, chết đuối, chết cháy trúng độc Tại ý, bác sĩ ngoại khoa Hu-gô Đơ-lu-ca tuyên thệ giữ chức giám định pháp y thức Đức, trờng y tỉnh Lai-xích giảng pháp y lần đầu vào năm 1650, số tác giả nh Vens Bon viết nhiều tài liệu thơng tích tai nạn, tự tử, án mạng Cat-spe giảng pháp y ngót 40 năm viết Pháp y thông dụng đợc dịch tiếng Anh năm 1856 áo, pháp y đợc giảng dạy lần đầu thủ đô Viên năm 1804 Pháp y bác sĩ Phôn-hớp-man đợc thông dụng nhiều nớc Châu Âu Tại Anh, giáo s pháp y Đơn-can Crit-sti-sơn viết chuyên đề chất độc năm 1829 sau chiến II Viện Hàn lâm pháp y đợc thành lập Tại Mỹ từ kỷ XVII, ngời Anh sang Mỹ khai khẩn đem theo luật lệ thủ tục pháp y áp dụng đất Mỹ Ca pháp y vụ án mạng, bác sĩ khám nghiệm tử thi cho sinh viên trờng y tham dự Sách pháp y sách Anh, kỷ XIX, pháp y đ ợc giảng dạy sách Mỹ trờng đại học Ha-vớt Nữu-ớc Phi-la-đen-phi-a Năm 1923 nớc Mỹ qui định ca mổ tử thi 24 40đôla Từ 1918 đến 1938, riêng thành phố Nữu-ớc giám định 11 vạn vụ pháp y gồm vạn vụ chết tai nạn loại, vạn vụ tự tử ngót vạn vụ án mạng Đến năm 1954 bắt đầu giám định tâm thần kẻ gây án Từ kỷ XVIII đến cuối kỷ XIX, pháp y Châu Âu phát triển mạnh có sở khoa học vững Pháp, Ooc-fi-la, giáo s pháp y Pa-ri, tác giả Chuyên đề độc chất học tiếng vụ trọng án, với đội ngũ chuyên viên Pháp Tác-đi-ơ, Bru-a-den, La-ca-sa-nhơ, Ban-ta-da phục vụ đắc lực pháp luật viết sách đợc dịch sang nhiều thứ tiếng Tại Đức, sách pháp y Hen-kê-men-đê đợc tái ngót chục lần dịch sang tiếng Anh Đến kỷ XX phần lớn n ớc tiên tiến có Viện Y pháp Trong chuyên đề áp-đê-ép, Pas-cô-vôi, Sa-pôgiơ-nhi-cốp (Nga), Cơn-béc-sơn, Crát-uôn (Mỹ), Đề-Rô-be, Lô-ca, Si-mô-nanh (Pháp), Sim-son, Bếch (Anh).v.v phổ cập đến 2.2 Lợc sử Pháp y Việt Nam: Dới thời Pháp thuộc Trờng Đại học Y Hà Nội đợc khánh thành năm 1904 nhng đến năm 1919 pháp y đợc đa vào giảng dạy cha thành môn Bác sĩ pháp y phụ trách môn chuyên viên pháp y Sau bác sĩ Vũ Công Hòe bác sĩ Trơng Cam Cống chuyên viên giải phẫu bệnh giảng dạy môn Bác sĩ Hòe chọn đề tài pháp y Vấn đề tự tử Việt Nam làm luận án tốt nghiệp đảm nhận hai môn Giải phẫu bệnh - Pháp y suốt thời kỳ trớc sau cách mạng Tháng Tám Thời kỳ từ 1947-1954 Giáo s Vũ Công Hòe chuyên viên pháp y sau tháng 10-1954 công tác pháp y đợc chuyển cho bác sĩ Trơng Cam Cống phụ trách giảng dạy lẫn giám định Năm 1976 Tổ pháp y đợc hình thành Bộ môn Giải phẫu bệnh Năm 1983 Bộ Y tế định thành lập Bộ môn Y pháp Trờng đại học Y Hà Nội Giáo s Nguyễn Nh Bằng làm Chủ nhiệm Phó tiến sĩ Trần Văn Liễu làm Phó chủ nhiệm Bộ môn Sau ngày thống đất nớc, hoạt động pháp y ngày tăng, Bộ Y tế giao cho trờng Đại học Y Hà Nội đào tạo bác sĩ chuyên khoa pháp y nhng đội ngũ chuyên viên ỏi cha đáp ứng đợc nhu cầu cho nớc Song chuyên viên giải phẫu bệnh Hà Nội nh thành phố lớn tỉnh giám định viên phục vụ đắc lực cho quan pháp luật Trong cha có Viện Y pháp, Nhà nớc ta tổ chức đợc Viện Khoa học hình đặt dới quyền lãnh đạo Bộ Công an có đội ngũ chuyên viên đợc đào tạp trog nớc nớc làm công tác giám định Bộ môn Y pháp trờng Đại học Y Hà Nội thành lập năm 1983 đặt sở Bệnh viện Việt - Đức để giám định vụ án quan trọng thuộc nội, ngoại thành số tỉnh lân cận Hà Nội Bộ môn vừa giảng dạy vừa xúc tiến việc đào tạo chuyên viên về: Chấn thơng học, sinh vật học, cốt học, độc học để kiện toàn kiến thức chuyên môn chuẩn bị đội ngũ để tiến tới việc thành lập Viện Y pháp với đội ngũ giám định viên chuyên nghiệp từ trung ơng đến địa phơng, đợc Nhà nớc thức công nhận Hoạt động giám định t pháp nói chung giám định pháp y nói riêng có bớc ngoặt quan trọng nhà nớc ta bắt đầu thể chế hóa văn có tính pháp qui dới luật Ngày 21/7/1988 Hội đồng Bộ trởng Nghị định số: 117/HĐBT qui định rõ nhiệm vụ, chức năng, quyền hạn hoạt động giám định t pháp Nghị định giao cho Bộ Uỷ ban Khoa học Nhà nớc (trong có Bộ Y tế) bổ nhiệm chuyên gia có đủ t cách lực làm giám định viên, đồng thời định hệ thống quan quản lý điều hành Tổ chức giám định t pháp Thực Nghị định này, ngày 18/2/1989 Bộ Y tế định số: 64/BYT-QĐ bổ nhiệm giám định viên pháp y tâm thần trung ơng với PTS Nguyễn Đăng Dung Giám đốc bệnh viện tâm thần trung ơng làm giám định viên trởng 20 giám định viên pháp y trung ơng thuộc nhiều chuyên ngành y dợc, với Giáo s Nguyễn Nh Bằng, Trởng Bộ môn Y -Pháp trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Giải phẫu bệnh viện Việt - Đức làm giám định viên trởng Tiếp đó, ngày 30/11/1990, Bộ Y tế lại định số: 1059/ BYT-QĐ thành lập Tổ chức giám định pháp y trung ơng trực thuộc Bộ Y tế có nhiệm vụ, chức đầu ngành hệ thống pháp y ngành Y tế Cũng thời gian đó, địa phơng, ủy ban nhân dân tỉnh định thành lập Tổ chức giám định pháp y bổ nhiệm giám định viên pháp y cấp tỉnh cho địa phơng Nh là, lần lịch sử Việt Nam, giám định pháp y trở thành chuyên ngành Y tế thống hoạt động theo luật pháp hành, chấm dứt giai đọan hoạt động kiêm nhiệm cá nhân thầy thuốc đợc trng cầu giám định theo vụ việc Trong tiến trình cải cách t pháp Nhà nớc Việt Nam, việc hoàn thiện, tăng cờng hiệu lực quan bổ trợ t pháp đợc ngành t pháp quan tâm tích cực ngành y tế triển khai nhiều bớc quan trọng Ngày 17/1/2001 Viện Y học t pháp TW thuộc Bộ Y tế đợc thành lập sở Tổ chức Giám định pháp y Trung ơng theo Quyết định Thủ tớng Chính Phủ PGS.TS Trần Văn Liễu đợc bổ nhiệm làm Viện trởng Ngày 3/4/2002 Bộ trởng Bộ Y tế ký Quyết định số: 1119/QĐ-BYT bổ nhiệm 52 chuyên gia thuộc nhiều chuyên khoa khác làm giám định viên pháp y trung ơng Trong số này, có nhiều giảng viên Trờng Đại học Y Hà Nội nh PGS Nguyễn Lân Việt Hiệu trởng trờng Đại học Y Hà Nội làm giám định viên chuyên khoa tim mạch, PGS Hà Văn Quyết Trởng Bộ môn Ngoại làm giám định viên chuyên khoa ngoại, toàn giảng viên Bộ môn Pháp y làm giám định viên chuyên trách Ngày 1/1/2005, Pháp lệnh giám định t pháp thức có hiệu lực Đây văn pháp luật cao từ trớc đến nớc ta, điều nói lên tầm quan trọng cấp bách tiến trình pháp luật hóa hoạt động xã hội nh kiện toàn vững mạnh máy công quyền Ngày 19/5/2005 Chính phủ ban hành Nghị định số: 67/2005/NĐ-CP Qui định chi tiết thi hành số điều Pháp lệnh giám định t pháp Nh có hành lang pháp lý chuẩn mực cho việc giám định t pháp Thời kỳ đơng đại: Với phát triển nhanh chóng, toàn diện chuyên sâu ngành khoa học tự nhiên xã hội, với ứng dụng ngày hiệu công nghệ tin học, kỹ thuật số hóa, công nghệ viễn thông, ngày tiến ngành ngành vợt lên dự đoán nhà khoa học; thấy đợc định hớng sau: Yêu cầu ngời dân chăm sóc sức khỏe ngày cao: Từ ngời dân bình thờng đến ngời bệnh đòi hỏi ngành y tế ngời thầy thuốc ban ơn khám chữa bệnh mà loại hình dịch vụ y tế có chất lợng chuyên môn kỹ thuật cao, có thái độ phục vụ tận tình chu đáo, có đảm bảo an toàn, bảo hộ pháp luật, bảo hiểm xã hội để họ có chất lợng sống ngày tiến Yêu cầu đặt tính pháp lý chặt chẽ điều hòa mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân Sẽ xuất điều luật qui định cụ thể, chặt chẽ việc mà thầy thuốc ngời bệnh phải thực thi song song với trình điều trị Sự kiểm soát xã hội luật pháp với nghiên cứu, phát triển y học: Năm 1997, thành tựu nhân vô tính cừu Dolly làm chấn động không ngành y, mà thực đặt vấn đề trọng đại cho xã hội loài ngời triết học, đạo đức, pháp luật tôn giáo Quốc hội nhiều nớc phải ban hành điều luật để kiểm soát phát triển công nghệ nhân vô tính Tiếp đó, việc giải trình tự toàn bộ gène loài ngời lại đặt thử thách quyền ngời việc xử lý mối quan hệ ngời - sinh học ngời - xã hội Kỹ thuật siêu cắt lớp vi tính cho phép dựng cá thể ngời thành ngời ảo kỹ thuật 3D Trong tơng lai, kỹ thuật số có khả sâu vào ngõ ngách thầm kín ngời truyền lên mạng Internet Tất tiến kỳ diệu thoát kiểm soát, điều chỉnh xã hội, pháp luật có nguy trở thành tai ơng cho an toàn xã hội Vì vậy, có định hớng thứ là: hoạt động nghiên cứu y học thực tiễn hoạt động y tế, ngời thầy thuốc sở y tế phải chịu điều khiển, kiểm soát hành lang pháp lý mà cộng đồng xã hội đặt Hoạt động t pháp (điều tra, xét xử, dân sự) tiếp nhận thành tựu khoa học kỹ thuật bổ trợ cho quyền mình: Hiện nay, số bang Hoa Kỳ qui định sử dụng kết xét nghiệm ADN mẫu - phụ hệ thay cho giấy khai sinh Những xét nghiệm ADN xác định giới tính, xét nghiệm y học xác định độ tuổi đợc sử dụng để kiểm tra vận động viên thi đấu thể thao Những nhận dạng cớc sinh học (ADN, ghi hình mống mắt, ) thay cho nhận dạng vân tay Ngân hàng liệu ADN (ADN finger data base) thay cho tàng th vân tay tội phạm truyền thống Một vài dẫn chứng vừa nêu cho thấy, để đảm bảo an toàn xã hội, an ninh thể chế, bối cảnh hoạt động tội phạm gia tăng biết sử dụng tiến công nghệ để gây án; ngành t pháp quốc tế nh nớc ta tích cực chủ động mời chuyên gia giám định trợ giúp triển khai kỹ thuật công nghệ để đảm bảo bổ trợ hiệu cho hoạt động t pháp Chức năng, nhiệm vụ chuyên ngành: 3.1 Tổng quan: Y học t pháp môn khoa học giao thoa y học khoa học xã hội nên chức năng, nhiệm vụ xuất phát từ hai phía Cũng tơng tự nh vậy, chức nhiệm vụ phát triển ngày sâu rộng động lực từ phát triển y học, phát triển yêu cầu hoạt động t pháp Trong pháp y kinh điển, thầy thuốc giỏi đợc trang bị hiểu biết luật pháp đợc gọi thầy thuốc y luật (medecin legist) có chức đơn giản trợ giúp cho hoạt động t pháp vấn đề tính mạng sức khỏe ngời (họ thờng giám định nguyên nhân tử vong vụ án mạng) Dần dần, chức đợc mở rộng phân định theo chuyên khoa khác Khi có bác sĩ pháp y thuộc chuyên khoa cụ thể Ví dụ: Dentiste légist (nha sĩ pháp y) Mặt khác, từ nhiệm vụ ngày phức tạp mình, thân chuyên ngành pháp y phân định nhánh chuyên sâu để thực tốt công vụ Ví dụ, ngời ta có mô hình nh: - Pháp y hình - Pháp y dân - Pháp y tâm thần - Pháp y độc chất - Hiện nay, quốc gia, mô hình tổ chức chức nhiệm vụ y học t pháp có đặc điểm khác tùy thuộc vào thân lực ngành y học n ớc theo yêu cầu chế vận hành pháp luật nớc Cũng cần nhấn mạnh rằng, chức nhiệm vụ luôn vận động phát triển đó, cần thiết phải cập nhật kiến thức thành tựu y học nh cập nhật điều luật ban hành quan lập pháp 3.2 Y học t pháp hoạt động y tế: 3.2.1 Y học t pháp cần thiết cho cán y tế: Y học t pháp vừa hiểu biết, t có tính pháp lý vừa kỹ hành xử theo pháp luật, nhân viên y tế từ ngời làm quản lý lãnh đạo đến ngời điều dỡng viên, từ ngời làm lâm sàng ngời làm y tế cộng đồng phải tâm niệm tiêu chí sống hành nghề y theo pháp luật Sống theo pháp luật bổn phận công dân ngời, thầy thuốc công dân bình quyền đời sống pháp luật phải có nghĩa vụ hiểu biết pháp luật phù hợp với bối cảnh xã hội để xử lý pháp lý giao tiếp hàng ngày Hành nghề y theo pháp luật bổn phận cao nghề nghiệp cao quí đòi hỏi Trong nhiều nghề nghiệp khác đời sống, nghề y có đặc điểm liên quan đến sức khỏe, tính mạng ngời (cả cá nhân lẫn cộng đồng) Do đó, vừa đợc coi trọng nh quan niệm đạo lý phơng Đông truyền thống tôn vinh thầy thuốc lại vừa gánh chịu trách nhiệm nặng nề quan niệm xã hội Trách nhiệm đòi hỏi cao t cách, phẩm chất, y đức hết trách nhiệm pháp lý nghề nghiệp Trách nhiệm trách nhiệm cá nhân cụ thể ngời thầy thuốc pháp nhân sở y tế ngời bệnh t cách công dân có quyền đợc chăm sóc sức khỏe cách đắn chuyên môn y học đắn pháp luật Hiện nay, xã hội có nhiều loại hình sở y tế vận hành theo chế khác bao gồm: sở y tế nhà nớc, sở y tế t nhân, sở y tế bán công, sở y tế có yếu tố nớc Sự khác thực chất nguyên tắc tài toán, chi trả chi phí cho chăm sóc sức khỏe; từ dẫn đến vị pháp lý bên khác đòi hỏi việc xử lý mối quan hệ giao dịch dân khác Mối quan hệ dân đợc điều chỉnh theo Bộ luật dân sự, Luật chăm sóc bảo vệ sức khỏe, Luật doanh nghiệp, Pháp lệnh hành nghề y tế t nhân văn dới luật khác 3.2.2 Y học t pháp cần thiết hoạt động thờng nhật: Để làm tốt vấn đề pháp lý hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe, ngời thầy thuốc cần nhận rõ nguyên tắc: Xử lý pháp lý song song với xử lý chuyên môn Ngay từ bắt đầu tiếp xúc với ngời dân cần chăm sóc sức khỏe, toàn trình khám chữa bệnh cuối công đoạn vấn đề toán, chế độ, chứng nhận y tế cho ngời bệnh sau viện; toàn qui trình cần thiết có xử lý pháp lý, luật định Ví dụ: Một ngời bệnh bị thơng vào viện Ngay từ khâu tiếp đón, nhân viên y tế phải đảm bảo ghi nhận đợc thông tin cần thiết xác tên, tuổi, cớc họ, nguyên nhân bị thơng (do tai nạn, rủi ro hay bị hành hung) Trong trình điều trị, thầy thuốc phải thăm khám tỉ mỉ mô tả chi tiết toàn trạng thơng tích cụ thể nhằm xác định đợc loại hình chế gây nên (vết thơng bị đâm chém, bị đánh, hỏa khí ), bệnh án phải đợc ghi chép đầy đủ định can thiệp, định xét nghiệm thăm dò chức năng, giải thích thầy thuốc với ngời bệnh (nh giải thích cần cắt bỏ phận bị hoại tử ) ý kiến ngời bệnh, ngời thân họ (đồng ý hay không đồng ý với định thầy thuốc, xin nằm viện 10 Trên xơng dẹt nh xơng sờn, xơng cánh chậu đặc biệt xơng sọ, lỗ vào nhỏ tơng đối đều, mặt hẹp, mặt rộng, trái lại lỗ mặt hẹp, mặt rộng xơng điển hình tạo nên hình nón cụt Ngoài phải dựa vào vết rạn x ơng, lỗ vào có vết rạn xơng hình nan hoa hay vòng đồng tâm, lỗ có đờng rạn xơng bị cắt cụt Mặt khác lỗ vào bị khuyết da (da bị bung đi) cố phục hồi chỗ khuyết da, có da đầy đủ nơi phục hồi da thờng bị răn rúm Trái lại phục hồi da lỗ phẳng da bị khuyết (tỷ lệ khuyết da lỗ vào 100%, khuyết da lỗ khoảng 30% Đây đặc trng cho vết thơng hỏa khí) Nếu tử thi h thối muốn xác định lỗ vào, lỗ cần làm xét nghiệm mô học, sinh hóa hóa học để phân biệt - Phát thuốc súng thuốc cháy hoàn toàn: Có gốc nitro lỗ vào, ngời ta tìm chất có phản ứng với nitro để nhuộm mô - Diphenilamin axit sunfuric + nitro -> màu xanh - Anpha naphtylamin + nitro -> màu đỏ Tìm lỗ vào lỗ dễ dàng, có thấy lỗ vào mà không thấy lỗ (đạn chột) có thấy lỗ mà không thấy lỗ vào (trờng hợp tự bắn vào mồm ) Đôi gặp lỗ vào, lỗ thứ đầu đạn xuyên qua chi xuyên qua thân ngời (hoặc ngợc lại) 4.4 Thơng tích đạn ghém: 4.4.1 Sơ lợc súng đạn: Nòng súng rãnh khơng tuyến Có cỡ nòng: 19,70mm; 18,60mm; 17,20mm; 16,10mm; 13,10mm Đạn súng săn có phận: Vỏ đạn, thuốc đạn, ngòi nổ, chất đệm đầu đạn Đầu đạn thuộc loại đạn ghém viên chì tròn có kích th ớc khác có ký hiệu khác Số 6/0 đờng kính 5,5mm Số 4/0 đờng kính 5,0mm Số 2/0 đờng kính 4,5mm Số đờng kính 4,0mm Số đờng kính 3,5mm Số đờng kính 3,0mm Số đờng kính 2,5mm Số đờng kính 2,0mm Số 9/0 đờng kính 5,25mm Số 3/0 đờng kính 4,75mm Số đờng kính 4,25mm Số đờng kính 3,75mm Số đờng kính 3,25mm Số đờng kính 2,75mm Số đờng kính 2,05mm Số 10 đờng kính 1,75mm Nh viên chì to 5,5mm nhỏ 1,75mm Đạn ghém mềm, dễ vỡ bắn tỏa thành chùm hình nón, dày đặc Bắn xa chùm đạn tỏa rộng - Việt Nam đạn chì kèm mẩu dây thép chặt nhỏ để bắn thú nhỏ Thuốc đạn kinh điển màu đen Ngày ngời ta dùng thuốc trắng, thuốc đầu đạn có vật đệm, vật gây thơng tích bầm tím thủng Yếu tố phụ: - Thuốc đạn sót bắn xa 1m 75 - Hơi đạn không khói tỏa 1m - Đạn có khói, khói tỏa rộng 2m, lửa bốc cháy xa 50cm 4.4.2 Xác định hớng bắn: Đạn ghém súng săn có đặc điểm khác với súng quân dụng Thơng tích gây viên đạn mà nhiều viên bi tròn nhỏ mảnh kim loại nhỏ, vết thơng phần lớn vết thơng chột Các hình vết thơng thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh cỡ súng tính chất nòng súng, số lợng đạn, chất lợng thuốc, v.v Vì xác định tầm bắn qua vết thơng khó khăn, phải dựa vào thực nghiệm loại súng 4.4.2.1 Lỗ vào: Có hình thái lỗ vào tầm: Tầm kề: Lỗ vào tròn rộng thủng da cụm đạn gây nên thể dới hình thái: - Lỗ thủng gần đờng kính nòng súng (lỗ tròn) bờ phẳng - Lỗ thủng tròn nhng bị bị phá nên vết thơng có hình - Lỗ thủng gần tròn bầu dục, to nòng súng tác động cụm đạn với thuốc đạn - Lỗ to nòng súng có tính chất vết rách: bắn vào đầu chi phá rách làm đứt chi, vỡ sọ, v.v Tầm gần: Tầm gần có mức độ tổn thơng số lợng đạn: - Cụm dày đặc: Tất viên ghém sát nhau, vết thơng có lỗ chính, đờng kính 2,3,4cm cá biệt tới 10cm Xung quanh bờ vết thơng nham nhở kèm bầm tím lan rộng Ngoài thấy vết cháy (ở tầm 50-100cm) thuốc đen, 50cm thuốc không khói Vết ám khói lỗ vào tầm 150cm đạn khói, tầm 50-76cm đạn không khói Các mảng thuốc bám da tầm 200cm, thuốc đen tầm xa hơn, 100-150cm thuốc không khói - Cụm đạn không dày đặc: Trong hoàn cảnh thấy vết thơng trung tâm, xung quanh có vết thơng nhỏ, có tình xảy ra: + Cả cụm đạn tập trung tầm khoảng từ 30cm -100cm + Cả cụm đạn với mảnh đạn + Vết thơng trung tâm mảnh đệm vết thơng xung quanh đạn Tầm xa: Không có dấu vết yếu tố phụ - Nhiều lỗ vết thơng, có viên đạn ghém xuyên thủng, chột sợt, có có mảnh viên ghém, có có viên ghém chột mảnh gây sây sát 76 - Từ 2-5m trở lên không thấy lỗ trung tâm thấy vết thơng nhỏ rải rác, xa vài chục mét thấy vết thơng nhỏ, nông đạn ghém giắt vào da - Nhận định tầm gần loại súng phức tạp, muốn xác định phải thực nghiệm loại súng bị nghi ngờ Tầm gần thực nghiệm 30-200cm 250-500cm Xây dựng lại đờng đạn, ta nói điểm tới đạn với đỉnh nòng súng 4.4.2.2 Lỗ ra: Đa số đạn ghém lỗ ra, khoảng 70% lỗ kể tầm kề có số lỗ Trớc mổ, chụp điện quang xác định hớng số lợng đạn - Lỗ tầm gần tầm kề, đặc biệt cụm dày đặc có lỗ trung tâm lớn Nếu cụm không dày đặc lỗ nhỏ - Lỗ viên ghém, xung quanh vết thơng có vành sợt rõ, vành sợt có có bên Tóm lại tầm kề đạn phá tung tổ chức lỗ tầm gần thấy thủng trung tâm, tìm đạn ghém khó, cần tỉ mỉ kiên trì thấy đợc 4.5 Thơng tích mảnh sóng nổ: 4.5.1 Vũ khí nổ đầu đạn nổ (đạn trái phá): Các loại vũ khí hạng nặng nh súng cối, pháo loại đạn tên lửa, đạn phản lực có đầu đạn lớn gồm vỏ kim loại, thuốc nổ mạnh ngòi nổ Sau đợc bắn đi, phóng thuốc đạn, thuốc phóng, đầu đạn đợc gây nổ chế ngòi chạm nổ ngòi nổ định trớc Hậu sát thơng mảnh kim loại vỏ đầu đạn nổ văng theo hình vòm cầu đến mục tiêu Dấu vết khám nghiệm thể phát thấy: vết thơng thờng chột có kích thớc khác độ xuyên thấu khác Trờng hợp nổ gần sát mục tiêu kèm theo sóng nổ cực mạnh, phá toang thân thể, cắt cụt nham nhở chi văng phần thân thể 4.5.2 Vũ khí nổ đầu đạn Cấu tạo chung thờng gồm: Một vỏ kim loại, thuốc có sức phá lớn hạt nổ Ngày ngời ta cho thêm mảnh kim loại viên bi, mũi tên, v.v nên có tên gọi khác - Vũ khí nổ mảnh (bộc phá) - Vũ khí có vỏ kim loại đơn thuần: lựu đạn, mìn - Vũ khí có viên bi: bom bi, lựu đạn bi - Vũ khí chứa mảnh kim loại hình thù định - Vũ khí chứa mũi tên (hình bom bớm) 77 Trong trờng hợp vũ khí nổ có mảnh, dấu vết thơng tích tơng tự nh vũ khí nổ đầu đạn nổ sát thơng mảnh nổ Trong trờng hợp vũ khí nổ mảnh, chế gây thơng tích khác hẳn Sóng nổ loại động vô hình giãn nở cực nhanh không khí Động phá mục tiêu lệ thuộc vào mật độ vật chất mô mô tạng chứa nhiều không khí nh phổi hay chứa nhiều máu nh gan; không khí hay máu (chất lỏng) vật chất dẫn truyền sóng nổ cao gây nên tổn thơng nặng nh rách vỡ phế nang, phế quản, tim hay chảy máu nhu mô gan Trờng hợp nổ trực tiếp thể phá nát phận thể có đặc điểm xơ t ớp kiểu cành dập nát toẽ rộng vết thơng Tùy theo khoảng cách với trung tâm nổ có sóng dồn khác nhau, gây thơng tích khác nhau: + áp suất 0,35/1cm2 không gây tổn thơng + áp suất 1kg/1cm2 làm thủng màng nhĩ + áp suất 10kg/1cm2 gây ngã + áp suất 10 đến 20kg/1cm2 làm thủng vỡ tạng rỗng + áp suất 30kg/1cm2 làm chết chỗ Khám bên thơng tích, cần lu ý nạn nhân bị rách tớp quần áo, chảy máu tai, mũi, miệng Chủ yếu hay gặp thơng tích phổi ống tiêu hóa Phổi: Dập vỡ mao mạch, vách phế nang gây chảy máu toàn nh mô phổi ống tiêu hóa: Chảy máu niêm mạc ruột, thủng vỡ ruột, hay thấy vùng hỗng- hồi manh tràng Sát trung tâm nổ, thể bị phá hủy phần, hay tan rã mảnh Nếu phần thể, phần lại thấy nổ xé rách phần mềm, có vệt s ớt da xuôi chiều với sóng nổ, làm ám khói Gần sát: Có thể thấy bỏng, ám khói, nhiều vết thơng chấn động thể Tầm xa: Có nhiều vết thơng Cần lu ý thờng gặp thơng tích trờng bị phá nổ làm văng mảnh đất đá, gạch, gỗ, kim loại, cối vào ngời Cơ chế gây thơng tích - vật gây thơng tích: Sự hình thành thơng tích trình có tham gia nhiều yếu tố tác động qua lại theo qui luật vòng xoắn bệnh học ngoại khoa - nội khoa Thơng tích không tập hợp kiểu tổn thơng mô, tạng mà thơng tích có số phận riêng hậu tác nhân bên ngoài, chịu ảnh hởng nhiều yếu tố xunh quanh, thời điểm cụ thể khó lập lại với phản ứng cá nhân cụ thể, riêng biệt không giống Do đó, việc đánh giá, chẩn đoán thơng tích không 78 mô tả (mặc dù việc mô tả tối quan trọng) mà thực tế phải hoạt động t chẩn đoán ngời thầy thuốc Điều có nghĩa ngời thầy thuốc phải biết huy động, vận dụng kiến thức chuyên khoa bạn giúp cho việc chẩn đoán Trong kiến thức pháp y học có giá trị định hớng, dẫn đờng khuyến cáo Cơ chế gây thơng tích có tính qui luật nhng điều quan trọng tìm chế gây cho thơng tích đó, thơng tích bao gồm nhiều loại, nhiều cấp độ, nhiều mô, tạng bị tổn thơng khác nói cách xác bao gồm nhiều chế 5.1 Các yếu tố tạo thành vết thơng: Các yếu tố tham gia vào chế gây thơng tích gồm: 5.1.1 Vật gây thơng tích: Vật gây thơng tích (trớc đợc gọi khí theo nghĩa hẹp) yếu tố trình hình thành thơng tích Nó cần đợc xem xét từ đặc điểm sau: - Bản chất cấu tạo riêng biệt vật lý, hóa học định mật độ vật chất - Kết cấu hình dạng - Trọng lợng, khối lợng - Kích thớc - Cơ cấu vận hành, cấu tạo lực truyền lực - Vận tốc Về chất, thơng tích thơng tích học tuân theo định luật học Có công thức biểu thị tác động lực học: Công thức 1: F = m.a Trong gia tốc a= với m: Khối lợng a: Gia tốc V - Vo t - to V: Tốc độ thời điểm tác động Vo: Tốc độ xuất phát t: Thời gian tác động to: Thời điểm xuất phát Qua công thức dễ dàng nhận thấy: Khối lợng gia tốc vật gây thơng tích lớn lực tác động lớn gây thơng tích nặng Công thức 2: EK = 1/2 mV2 Biểu thị lợng vật gây thơng tích phát sinh tác dụng chuyển động Khối lợng vật đặc biệt vận tốc vật (bình phơng) cao lợng phát sinh tác dụng lớn lên thể Công thức 3: Ep = mgh V = egh 79 Trong đó: g: Gia tốc trọng lực h: độ cao Đây công thức biểu thị trờng hợp thân thể bị rơi từ độ cao xuống vật gây thơng tích rơi từ độ cao xuống thể Hai công thức cho thấy thể vật gây thơng tích cao tổn thơng nặng Công thức 4: Trong đó: P= F S P: Cờng độ nén, ép F: Lực tác động S: Diện tích bị tác động Công thức cho thấy S nhỏ cờng độ nén, ép lớn Điều giải thích trờng hợp vật sắc nhọn dễ xuyên thấu thể gây thơng tích sâu nội tạng Do phát triển công nghệ, đời sống thờng ngày, vật vốn sinh để làm việc khác trở thành vật gây thơng tích cho ngời dù vô tình hay cố ý Tuy vậy, để dễ ứng dụng thực tế, pháp y học từ kinh điển đến đại đơn giản chia vật gây thơng tích theo dạng sau: + Vật tày (tù): Với biến thể: Vật tày mềm, vật tày cứng, vật tày có cạnh, vật có diện cứng rộng, phẳng, + Vật sắc: Với biến thể: Vật sắc có lỡi sống, vật sắc có lỡi, vật sắc nhọn, vật có chi tiết sắc phức tạp + Vật nhọn: Với biến thể mũi nhọn tròn đều, hay mũi nhọn có cạnh, mũi nhọn thân tròn, mũi nhọn thân có cạnh + Vật có kết cấu phức tạp: Chỉ vật gây thơng tích có kết cấu hình dạng phức tạp bao gồm vật tày, vật sắc, vật nhọn chi tiết khí nhiều hình thù khác 5.1.2 Đối tợng bị thơng tích: Là phận giải phẫu, loại mô thể Do cấu tạo giải phẫu chất mô khác dẫn đến việc phân tích lực vật gây thơng tích môi trờng, hớng khác làm cho vật gây thơng tích tạo nên thơng tích có hình dạng khác Thể trạng chung, tuổi tác, trạng thái tinh thần, thần kinh bệnh lý ngẫu nhiên có trớc ngời bị thơng gây phản ứng khác dẫn đến thay đổi thơng tích Ví dụ, khí vật sắc nhọn, ngời thể tạng béo mô mỡ phát triển có vết thơng khác với ngời gầy, ngời tạng săn 5.1.3 Hoàn cảnh, điều kiện môi trờng: Bình thờng, thể có phản ứng thích nghi với thay đổi môi trờng bên Tơng tự nh vậy, thể bị thơng tích, cách thức phản ứng thể chịu ảnh hởng môi trờng, cụ thể thời điểm bị thơng nh trình hình thành thơng tích, thời tiết nóng lạnh, khô hạn hay ma gió, độ ẩm không khí cao hay thấp, vi khí hậu kín gió hay thoáng gió, điều kiện trời hay phòng kín, dị vật nhiễm 80 phải v.v tất tham gia nhiều hay vào hình thành tiến triển th ơng tích 5.1.4 Sự can thiệp việc cấp cứu, chữa trị: Việc cấp cứu, chữa trị thờng đợc thực nhanh sau bị thơng Dù can thiệp hay sai, có chuyên môn y hay không để lại vết thơng tích thay đổi khác với ban đầu Ví dụ vết bầm tụ máu đợc xoa mật gấu, xoa dầu nóng Những vết thơng chảy máu đợc cầm máu kiểu ứng dụng, đợc garot v.v Tất nguyên lý cần đợc vận dụng xem xét thơng tích, để đúc rút lại mô hình phổ biến nhất, ta nghiên cứu thơng tích dạng thức sau: 5.2 Thơng tích vật tày: Gây vật tày tác động theo dạng: va đập, chèn ép, đè nén, cọ sát Bản thân vật tày, gây nên nhiều hình thái tổn thơng khác Những hình thái kết hợp với nạn nhân nh: Bầm tím, dập nát, rạn xơng, gẫy xơng Những loại vật tày thờng gặp nh: nắm tay, khuỷu tay, gót chân, đầu, gậy gộc, đá, bánh xe, mặt đờng Khi giám định pháp y thơng tích vật tày, cần tìm dấu hiệu để xác định tính chất vật tày, xác định hớng tác động Trờng hợp nhiều thơng tích, cần xác định thứ tự thơng tích xảy nêu rõ thơng tích nhiều vật hay có vật gây nên Trên sở dấu tích nạn nhân phán đoán tơng quan nạn nhân vật, mức độ thơng tích gây tác hại nạn nhân 5.2.1 Những thơng tích vật tày gây thờng gặp: Phần mềm Phần cứng Vết sây sát Vết bầm máu Tụ máu Dập nát Vỡ tạng Rạn xơng Lún xơng Gẫy xơng Vỡ xơng Trật khớp xơng Bai khớp xơng 5.2.2 Đặc điểm thơng tích vật tày phần mềm: - Vết thơng dập nát bầm máu - Bờ vết thơng nham nhở, tụ máu - Vết thơng có nhiều cầu nối tổ chức Nền phía dới vết thơng bầm tụ máu lan rộng bề mặt 81 5.3 Thơng tích vật sắc: Vật sắc thông thờng lỡi hai lỡi (dao díp, dao phay, dao găm, mã tấu, lỡi lê, mảnh thủy tinh, v.v ) Tác động cách: cắt, đâm, bổ, chém, v.v thơng tích hình thành đè ấn xuyên thấu lớt vật sắc mặt thể 5.3.1 Đặc điểm thơng tích vật sắc: - Vết thơng dài nông hay sâu tùy thuộc lực tác động - Mép (bờ) vết thơng phẳng gọn, không dập nát, không bầm máu nhng rớm máu thành vết thơng - Hình đuôi nhọn (đuôi chuột) tận cùng, nông biểu bì xuất vật sắc đ ợc rút không vuông góc với bề mặt - Vết thơng há miệng: vết thơng sâu, dài, miệng há rộng - Vết thơng đầy đủ tổ chức phục hồi phụ thuộc vào cấu trúc lớp, thể cơ, cân vị trí giải phẫu 5.3.2 Biến dạng thơng tích vật sắc: Hình ảnh thơng tích vật sắc biến dạng phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh: Đặc điểm vật sắc, phơng thức gây nên thơng tích đặc điểm khu vực giải phẫu thể - Vết cắt: Lỡi dao chém nghiêng thơng tích có mảnh vạt da, bong da - Đầu vết thơng có nhiều khía da (đuôi) chứng tỏ lỡi dao đa đa lại nhiều lần diện (hay gặp tự tử, nạn nhân thử ớm lỡi dao vào chỗ định tự đâm đợc gọi vết ớm - Thơng tích thẳng hay cong nơi bị thơng phẳng hay tròn nạn nhân đổi t - Lỡi khí cùn mẻ khiến vết thơng có vết nham nhở 5.3.3 Tình xảy thơng tích vật sắc: - Do nạn nhân gây ra: Thờng thấy thơng tích vùng mà tay nạn nhân dễ dàng tạo đợc nh cổ, ngực, bụng, cổ tay Đặc điểm thơng tích tự gây thờng nhiều vết thơng song song nông (vết ớm) - Do ngời khác gây ra, thơng tích thấy nơi thể Các vết thơng nạn nhân tự vệ thờng thấy bàn tay, cánh tay (tác động chống đỡ, tránh né khí) 5.4 Thơng tích vật nhọn: 82 Vật nhọn thờng có đầu nhọn hay mũi nhọn Vật nhọn có mũi nhọn thân tròn dài nh dùi, kim, đinh, mũi lao, v.v Mũi nhọn thân có cạnh nh loại dũa, dùi mở nút chai, 5.4.1 Mũi nhọn không lỡi sắc: 5.4.1.1 Đặc điểm thơng tích vật nhọn: - Miệng hẹp hình bầu, hình khe, có độ sâu lớn, có rãnh xuyên, có lỗ vào có lỗ - Kích thớc vết thơng da nhỏ kích thớc khí đàn hồi da - Xung qanh lỗ đâm thấy vòng sớc da bề mặt vật thô ráp thờng tụ máu 5.4.1.2 Biến dạng thơng tích vật nhọn: - Hung khí nhọn tròn: vết đâm hình trám lớp chun thợng bì chi phối - Hung khí nhọn có góc cạnh: vết thơng có hình 5.4.2 Thơng tích vật nhọn có lỡi sắc: Hung khí nhọn sắc khí vừa có mũi nhọn vừa có lỡi sắc có sống tày, nh dao găm, dao bầu, kiếm, dao díp, dao mổ, mũi kéo, v.v Thơng tích gây nên lỡi sắc vừa đâm sâu vừa cắt 5.4.2.1 Đặc điểm thơng tích vật nhọn có lỡi: - Hình khe hay hình bầu dục - Mép phẳng không tụ máu tụ máu - Đuôi nhọn phần cắt đứt biểu bì - Có hai góc nhọn (dao hai lỡi) - Có góc tù (sống tày) góc nhọn (lỡi) - Có rãnh xuyên có lỗ vào có lỗ 5.4.2.2 Biến dạng thơng tích vật nhọn sắc: - Dao găm, kiếm, v.v có lỡi sống vết thơng có đầu tù đầu nhọn Đuôi tù nhiều hay sống dao dày hay mỏng - Miệng lỗ vào vết rách phụ động tác rút dao gây - Chiều dài lỗ vào tùy thuộc vào góc đâm khí so với mặt da, đâm thẳng góc tạo kích thớc vết thơng kích thớc chiều ngang khí Nếu đâm chéo góc kích thớc vết thơng lớn kích thớc chiều ngang khí (bản dao) 83 - Rãnh xuyên nông chiều dài khí đâm cha ngập dao: ngợc lại chiều dài rãnh dài chiều khí đâm mạnh dao có chắn làm da mô dới da bị lõm vào Trờng hợp thờng để lại dấu ấn chắn dao 5.5 Nguyên tắc khám chấn thơng: 5.5.1 Xác định loại hình thơng tích: 5.5.1.1 5.5.1.2 5.5.1.3 5.5.1.4 5.5.1.5 5.5.1.6 5.5.1.7 5.5.1.8 5.5.1.9 5.5.2 Mô tả, chụp ảnh vết thơng nguyên dạng Bao phải rửa vết thơng để đánh giá phân loại tổn thơng Mô tả kỹ bờ (miệng) vết thơng Đo kích thớc độ sâu vết thơng Mô tả hớng thơng tích Xác định vị trí thơng tích Mô tả màu sắc vết thơng Chẩn đoán phân biệt Gọi tên theo phân loại thơng tích pháp y theo chẩn đoán ngoại khoa Không đợc bỏ qua thơng tích nhẹ ví dụ vết sây sát hay bầm máu: Mặc dù thơng tích không cần xử lý ngoại khoa nhng mặt pháp y có ý nghĩa chứng nhiều dấu hiệu định dẫn dắt phơng hớng điều tra 5.5.3 Mô tả ghi chép đầy đủ triệu chứng lâm sàng toàn thân chỗ, đa chẩn đoán ban đầu để xác định tình trạng thực thể chức ngời bệnh thời điểm bị nạn cha có can thiệp thầy thuốc 5.5.4 Khi phát có dị vật khí vùng tổn thơng: Cần mô tả đầy đủ số lợng, chất, vị trí mức độ xâm nhập vào thể Lu giữ lại dị vật, khí đó, có niêm phong biên Sau đó, bàn giao cho quan điều tra có yêu cầu Khám thơng tích lâm sàng: Mọi ngời thầy thuốc chuyên khoa làm việc sở y tế gặp nạn nhân bị thơng tích, bên cạnh việc xử lý cấp tính cấp cứu đòi hỏi phải xử lý mặt pháp luật, pháp lý chức đơng nhiên y tế có trách nhiệm phục vụ cho pháp luật 6.1 Tiếp đón - giao tiếp: 84 Thái độ ngời bị nạn cần đặc biệt hòa nhã, bình tĩnh giải thích, động viên để họ trả lời trung thực hợp tác thăm khám, họ vừa trải qua tai nạn bất ngờ, tâm trạng cha ổn định bình tĩnh Đôi khi, ngời bị nạn bình tĩnh, có cử lời nói thiếu mức mà ngời thầy thuốc cần cảm thông - Hỏi rõ họ tên, chức danh, số hiệu (của cảnh sát) tên quan, địa ngời đa nạn nhân đến, cần, yêu cầu xuất trình giấy tờ - Hỏi, kiểm tra, ghi lại số biển kiểm soát phơng tiện vận chuyển nạn nhân - Ghi vào sổ lu lại giấy giới thiệu đến khám thơng tích có 6.2 Thăm khám ngời bị nạn: Toàn diện, tỉ mỉ, xác, khách quan Hỏi: Nhằm xác định rõ tên, tuổi, địa chỉ, nơi xảy vụ tai nạn, tính chất vụ việc: tai nạn hình sự, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, v.v - Cố gắng xác định thời điểm xác việc - Những chi tiết dài dòng, chi tiết kể lại, thiếu không nên đa vào hồ sơ Nếu đa vào hồ bệnh án cần ghi rõ tên ngời kể lại Khám toàn trạng: Thể trạng chung, trạng thái tinh thần, khả tiếp xúc, trạng thái tâm lý, mạch, huyết áp, nhiệt độ Khám thơng tích cụ thể: - Nếu có nhiều thơng tích cần đánh số thứ tự - Xác định xác vị trí vết thơng theo mốc giải phẫu, u tiên mốc gần mốc cố định, vị trí khó mô tả lời nên vẽ sơ đồ Mô tả thơng tích: Để nhận dạng đúng, làm vết thơng loại bỏ quần áo, băng, dị vật che lấp vết thơng Ghi chép mô tả: gọi tên theo thơng tích phân loại thơng tích pháp y, kích thớc (dài, rộng, sâu) đo theo đơn vị dài (thờng dùng tốt theo cm) Đặc điểm vết thơng: bờ, mép, đáy vết thơng, hình ảnh tổn thơng mô, thần kinh mạch máu, dị vật có vết thơng Khám triệu chứng để xác định ảnh hởng vết thơng đến chức năng, cử động Chú ý phân biệt đợc triệu chứng thực thể với triệu chứng chủ quan ngời bệnh tạo ra, cờng điệu lên Chỉ định xét nghiệm, thăm dò chức năng: Chỉ định xét nghiệm thông thờng nh trờng hợp bệnh lý thông thờng khác 85 Nhng đặc biệt, khám thơng tích, đợc khuyên mở rộng định, kết xét nghiệm thăm dò bên cạnh giá trị phục vụ cho chẩn đoán lâm sàng có giá trị đặc biệt quan trọng trở thành chứng y học có giá trị pháp lý kể kết luận âm tính, bình thờng có tác dụng chứng minh, khẳng định Chỉ định xử lý cấp cứu theo chuyên môn: Ghi chép hồ sơ bệnh án: Một bệnh án thông thờng có giá trị pháp lý, bệnh án thơng tích đòi hỏi ghi chép cẩn trọng, xác trung thực Ngay trờng hợp đơn giản, nạn nhân nằm viện y lệnh, đơn thuốc, v.v ghi y bạ, phiếu khám bệnh phải đợc ghi chép cẩn thận, rõ nghĩa phải ghi vào sổ chứng thơng sổ khám bệnh để lu lại sau làm tài liệu để cấp giấy chứng thơng Những trờng hợp bất thờng: Hay gặp nh bệnh nhân ngời nhà không chấp hành y lệnh, không làm xét nghiệm lý phải yêu cầu họ ghi lại ý kiến hồ sơ bệnh án Những trờng hợp lý khách quan: cố điện, nớc, không bàn mổ, nghĩa lý cản trở việc thực định thực y lệnh phải đợc giải thích cho bệnh nhân phải ghi lại bệnh án Khám dấu vết thơng tích tử thi: Bên cạnh nguyên tắc chung, khám thơng tích ngời chết, cần thiết phải có ghi nhớ sau: 7.1 Phân biệt thơng tích có trớc chết hay sau chết: Muốn phân biệt đợc thơng tích trớc chết hay sau chết đợc xác cần phải nắm vững nguyên tắc sau: 7.1.1 Phải rửa vết thơng Nếu bầm máu ngấm vào tổ chức rửa không tổn thơng xảy sống ngợc lại xảy sau chết Đây yếu tố nhất, quan trọng để phân biệt tổn thơng sống hay sau chết 7.1.2 Quan sát kỹ miệng vết thơng, vết thơng vật sắc Vết thơng vật sắc ngời sống há miệng sợi chun dới da sau bị cắt đứt co lại tạo nên hình ảnh Trái lại miệng vết thơng gây sau chết gần nh khép kín sợi chun tính chất đàn hồi 7.1.3 Nhuộm sợi chun mô dới da vết thơng orcéine Nếu thơng tích có sống, thấy sợi co lại, giãn thẳng tợng sau chết 7.2 Phân biệt vết hoen tử thi với vết bầm máu: 86 Vết hoen tử thi tập trung nơi trũng thấp thể, lấy dao rạch nơi rửa hết tím bầm máu 7.3 Phân biệt vết côn trùng, súc vật ăn tử thi với thơng tích vật gây nên: (kiến, chuột, côn trùng, thú hoang, v.v ) - Vết kiến ăn: Bờ mềm mại, nham nhở lăn tăn không bầm máu - Vết chuột cắn: dấu tích thờng hình thù định song hay gặp tổ chức nông Quan sát kỹ thấy vết gậm nhấm da Bờ dấu tích ngấm máu - Thú lớn: Có thể cắn, xé chi mảng lớn thể 7.4 Đối với rạn xơng đặc biệt xơng sọ: Phải bóc hết màng cứng gõ vùng để so sánh âm thanh: rè hay không rè, giơ mảnh sọ qua ánh sáng để kiểm tra phát tổn thơng chảy máu tủy xơng tạo thành mảng sẫm mầu so với xung quanh Chứng nhận thơng tích: Chứng nhận y tế (Y chứng) (medical certificat) loại hình văn y tế hay gặp, đợc gọi chung cho giấy tờ nh: giấy chứng sinh, giấy chứng tử, giấy khám sức khỏe, giấy chứng nhận thơng tích, v.v Trên thực tế có yêu cầu hợp pháp đó, ngời thầy thuốc xác nhận văn vấn đề thuộc tình trạng sức khỏe, bệnh tật, chẩn đoán y học, trình điều trị, kết điều trị, định điều trị phục hồi, v.v Những giấy tờ đợc sử dụng vào nhiều lĩnh vực khác phục vụ cho lợi ích đáng sức khỏe công dân xã hội phát triển vận hành theo thể chế pháp quyền ổn định, chứng nhận y tế có hiệu lực giá trị khẳng định, thay đợc nghi ngờ bàn cãi tính pháp lý tính khoa học Trong hoàn cảnh nớc ta chứng nhận y tế nặng tính thủ tục hình thức, mang tính hành văn th nhiều tính pháp lý; vậy, thầy thuốc cha thực quan tâm đến mức có đủ lực pháp lý vững vàng hoạt động nghề nghiệp * Nguyên tắc cấp chứng nhận thơng tích nói gọn là: - Chính xác y học - chặt chẽ pháp lý - Cá nhân bác sĩ chịu trách nhiệm * Nội dung chứng nhận thơng tích: Sau thăm khám, định xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, điều trị bệnh nhân; sau bệnh nhân viện, có yêu cầu ngời thầy thuốc phải xem xét kỹ lại toàn 87 hồ sơ, bệnh án, tổng hợp lại, tu chỉnh từ ngữ để hoàn chỉnh giấy chứng nhận thơng tích hội đủ đợc nội dung xác thiếu nh sau: - Đúng qui định thủ tục văn th hành chính, văn th pháp lý - Chẩn đoán xác định: chẩn đoán xác thay cho chẩn đoán lúc vào hay chẩn đoán tạm thời khác - Kết xét nghiệm, thăm dò chức cận lâm sàng - Tóm tắt trình điều trị, xử lý, mổ xẻ - Kết trình điều trị - Chỉ định điều trị phục hồi, điều dỡng - Tiên lợng di chứng, biến chứng * Thủ tục hành việc cấp chứng nhận thơng tích: - Cấp theo yêu cầu quan có chức giải hậu cho ngời bị thơng nh: cảnh sát điều tra, cảnh sát giao thông, Viện Kiểm sát, Tòa án, Bảo hiểm xã hội, Công ty Bảo hiểm, quan chủ quản v.v Hiện ta cha qui định bệnh nhân trực tiếp lấy giấy chứng nhận thơng tích - Việc giao dịch thực công việc để làm cấp chứng nhận thơng tích phòng chức bệnh viện nh phòng kế hoạch tổng hợp, phòng y vụ đảm nhiệm để tiện quản lý tra tìm, lu giữ hồ sơ, bệnh án - Về văn th, chứng nhận thơng tích làm bản, bệnh viện lu giữ Có sổ sách ghi lại mã số để tra tìm, lu giữ lâu dài Giám định mức độ thiệt hại sức khỏe: Thờng quen gọi giám định tỷ lệ thơng tật Đây chức đặc biệt đợc giao cho giám định viên Nhà nớc bổ nhiệm Mục đích hoạt động khám bệnh nhân sau điều trị ổn định, đa chẩn đoán giám định xác nhất, để từ vào bảng tiêu chuẩn thơng tật để xếp loại tỷ lệ phần trăm mức độ thiệt hại sức khỏe Việc giám định phục vụ cho nhiều việc khác nh: xếp hạng tỷ lệ thơng tật cho thơng binh, bệnh binh, xếp hạng tỷ lệ sức lao động cho ngời lao động sức nghỉ hu, xếp tỷ lệ thơng tật cho bảo hiểm thân thể, Riêng giám định t pháp y học, theo Bộ luật tố tụng hình Pháp lệnh giám định t pháp, Bộ Y tế Bộ T pháp bổ nhiệm chuyên gia y học làm giám định viên pháp y thành lập quan giám định Những quan giám định giám định viên thực giám định theo vụ việc cụ thể có yêu cầu giám định văn quan trng cầu Hiện tại, theo luật hành, quan thờng có yêu cầu giám định quan điều tra, tố tụng, quan bảo hiểm (trong hoạt động bồi thờng cho ngời bị nạn có mua bảo hiểm), bảo hiểm xã hội 88 Hệ thống quan giám định ngời giám định có hai cấp: địa phơng (tỉnh, thành phố) cấp trung ơng Khi giám định lần thứ cha đáp ứng đợc yêu cầu, lý khách quan đó, có giám định bổ sung để củng cố, làm rõ kết luận giám định lần đầu Khi có ý kiến tranh chấp, có trng cầu để giám định lại Ngời thầy thuốc cần biết hiểu biết hoạt động giám định để hớng dẫn, t vấn cho ngời dân biết sử dụng quyền lợi công dân có tranh chấp sức khỏe cần phải giải pháp luật 89 [...]... Deontologie và y đạo của th y thuốc Việt Nam, ng y 6/11/1996; Bộ trởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số: 2088/BYT-QĐ Qui định về y đức: Qui định về y đức (Tiêu chuẩn đạo đức của ngời làm công tác y tế) (Ban hành kèm theo Quyết định số: 2088/BYT-QĐ ng y 6/11/1996 của Bộ trởng Bộ Y tế) Y đức là phẩm chất tốt đẹp của ngời làm công tác y tế, đợc biểu hiện ở tinh thần trách nhiệm cao, tận t y phục vụ, hết... nghề y dợc học cổ truyền t nhân thực hiện các hành vi sau đ y: Thông t số: 04/2002/TT-BYT ng y 29/5/2002 của Bộ Y tế Hớng dẫn việc xét cấp chứng chỉ hành nghề y dợc Thông t số: 16/2000/TT-BYT ng y 18/9/2000 của Bộ Y tế Hớng dẫn tiêu chuẩn, điều kiện, phạm vi hoạt động chuyên môn, hồ sơ, thủ tục, thẩm quyền thành lập cơ sở khám chữa bệnh bán công Thông t số: 10/2001/TT-BYT ng y 22/5/2001 của Bộ Y tế...thêm hay xin ra viện, chuyển viện ) Cuối cùng, khi ra viện, th y thuốc có trách nhiệm cấp cho họ những gi y tờ y tế liên quan nh gi y ra viện, gi y mổ, đơn thuốc và gi y chứng nhận thơng tích khi có y u cầu khắc phục hậu quả (để bảo hiểm chi trả tiền bồi thờng, để cơ quan pháp luật xử lý vụ g y thơng tích, để cơ quan chủ quản giải quyết chế độ ) Qua dẫn chứng trên đ y, có thể th y những y u tố pháp... 3.3.4.2 Các chuyên gia y học đợc bổ nhiệm làm giám định viên t pháp về y học (giám định viên pháp y) thuộc các chuyên khoa khác nhau, hoạt động theo hình thức kiêm nhiệm (hoặc nửa thời gian): Ví dụ: Tòa thợng thẩm Paris (Pháp) có niên giám hơn 400 th y thuốc thuộc đủ mọi chuyên khoa y học là những chuyên gia đợc bổ nhiệm (có tuyên thệ trớc tòa, tuyên thệ về y khoa) làm giám định viên y học t pháp (experts... lý th y thuốc, chỉ ra quyết định xử lý vụ việc khi đã có kết luận giám định, kết luận của thanh tra hay kết luận điều tra Kết luận: Đ y là vấn đề rất nh y cảm với công luận xã hội và khá bức xúc với ngành y; có nguy cơ ng y càng hay gặp và nguy cơ hình sự hóa vụ việc, đòi hỏi th y thuốc và quản lý y tế phải có năng lực pháp lý khi ứng xử và biết địa chỉ cần tìm để đợc t vấn, trợ giúp giải quyết vụ... cấm cá nhân, tổ chức hành nghề y t nhân thực hiện các hành vi sau đ y: Điều 22 Ngời đợc cấp chứng chỉ hành nghề y dợc học cổ truyền phải có đủ các điều kiện sau đ y: Điều 23 1 Cá nhân, tổ chức hành nghề y dợc học cổ truyền t nhân có các quyền sau đ y: Điều 24 Ngời hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y dợc học cổ truyền đợc khám bệnh, kê đơn, bán thuốc y dợc học cổ truyền cho ngời bệnh tại cơ sở hành... của hoạt động chuyên trách là các bác sĩ pháp y làm việc tại các cơ quan giám định pháp y Một số nớc có các Viện pháp y riêng, trong đó các th y thuốc pháp y làm chức năng nghiên cứu chuyên sâu về pháp y học và đồng thời đảm nhiệm chức năng giám định pháp y ở Việt Nam, theo Pháp lệnh Giám định t pháp, đã và đang x y dựng hệ thống cơ quan giám định pháp y chuyên trách với Viện Pháp y Quốc gia và các... 08/1999/TT-BYT ng y 4/5/1999 của Bộ Y tế Hớng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ Kèm 6 phụ lục Chỉ thị số: 02/1999 CT-BYT ng y 1/2/1999 của Bộ trởng Bộ Y tế về việc tăng cờng quản lý thuốc g y nghiện, thuốc hớng tâm thần Quyết định số: 2032/1999/QĐ-BYT ng y 9/7/1999 của Bộ trởng Bộ Y tế về việc ban hành Qui chế quản lý thuốc độc, danh mục thuốc độc và danh mục thuốc giảm độc Quyết định số: 2557/2002/QĐ-BYT... nói lên rõ ràng và đ y đủ hiện trạng n y Lý do quan trọng để x y ra tình trạng n y là thiếu sót chủ quan của phía th y thuốc và cơ sở y tế, cha có khả năng giải quyết vụ việc có lý có tình, để có thể vừa thuyết phục đ ợc ngời bệnh vừa tự bảo vệ đợc uy tín nghề nghiệp của mình Vì v y, ngời th y thuốc phải có một hàm lợng pháp lý nhất định trong tố chất của mình mới trở thành ngời th y thuốc có triển vọng... pháp y khá phong phú t y thuộc từng nớc nhng nguyên tắc và tiêu chí cơ bản nhất là đảm bảo sự hoạt động có hiệu quả của các chuyên gia y học, chuyên gia pháp y phục vụ tốt cho đời sống xã hội và cho hoạt động t pháp 16 Bài 2 y học t pháp và hoạt động y tế Mục tiêu: 1 Nhận thức rõ năng lực về pháp lý cần phải có trong hoạt động y tế 2 Nắm vững 10 kỹ năng y học - pháp lý cần phải có 3 Nắm vững nguyên