Chơng II: Ngời giám định t pháp
2.1. Thơng tích cơ bản theo phân loại pháp y
Thơng tích là một loại tổn thơng mà nhiều chuyên khoa y học cùng quan tâm tới với những mục đích đặc thù của chuyên khoa mình. Đối với pháp y, mục tiêu nghiên cứu và cơ sở để phân loại thơng tích là nhằm vào cơ chế gây nên thơng tích để từ đó có thể xác
định đợc vật gây thơng tích cũng nh tình huống xảy ra. Vì vậy, trong khám và giám định thơng tích pháp y không có tổn thơng nào đợc coi là “nhẹ” vì nhiều khi một vài vết sây sát hay bầm máu “nhẹ” trong con mắt nhà ngoại khoa (vì có thể không cần có can thiệp gì cũng có thể khỏi) thì ngợc lại, đối với pháp y, những dấu tích “nhẹ” ấy lại có ý nghĩa rất lớn, đôi khi là chìa khóa mở vào bí mật của vụ việc. Một đặc điểm cần quan tâm trong pháp y là sự quan tâm đến hình thái học của thơng tích thể hiện ngay từ cách thức thăm khám, mô tả trong văn bản và việc sử dụng hình ảnh để giữ lại dấu vết thơng tích.
Tùy theo điều kiện, có thể đo vẽ sơ đồ cho đến chụp ảnh, quay video các thơng tích đợc thăm khám.
2.1.1. Thơng tích phần mềm:
2.1.1.1. Sây sát:
Tổn thơng này có thể thấy ngoài da hay trong nội tạng dới hình thức vết hoặc mảng sây sát là tổn thơng làm mất một phần biểu bì da, thanh mạc hoặc vỏ bao các phủ tạng.
Lúc đầu vết sây sát đỏ hồng rớm máu hoặc không, có màu hơi sẫm có vảy máu khô che phủ, nắn thấy cứng. Qua kính hiển vi thấy có đọng hồng cầu, phía trên phủ một lớp huyết tơng (vảy). Từ 7 đến 12 ngày bong vảy.
Nếu diễn biến bình thờng, không bị bội nhiễm, vết sây sát sẽ tự lành, không tạo thành sẹo. Đôi khi, có thể để lại vết sạm sẫm màu trên da do vết thơng không đợc làm sạch dị vật gây nên phản ứng đại thực bào ăn dị vật.
2.1.1.2. Bầm máu:
Tổn thơng này làm vỡ các mạch máu nhỏ, thờng gặp ở dới da hay trong các tạng. Đặc
điểm của vết bầm máu là da vẫn phẳng nhng có màu tím nhạt hay sẫm. Hiện diện của vết bầm máu chứng tỏ thơng tích có từ khi còn sống. Tổn thơng này cần phân biệt với vết hoen tử thi hoặc vết xuất huyết của một số bệnh về máu. Dựa vào sự đổi màu của bầm máu ta có thể ớc đoán đợc thời gian gây nên thơng tích (mảng bầm máu từ 1cm trở lên):
- Màu tím: Thơng tổn xảy ra khoảng một vài giờ.
- Màu đen: Thơng tổn xảy ra khoảng 2 đến 3 ngày.
- Màu xanh: Thơng tổn xảy ra khoảng 3 đến 6 ngày.
- Màu xanh lá mạ: Thơng tổn xảy ra khoảng 7 đến 12 ngày.
- Màu vàng: Thơng tổn xảy ra khoảng 12 đến 25 ngày.
Sau 25 ngày thơng tích mất dấu vết. Quá trình thay màu sắc này do hiện tợng thoái hóa của huyết sắc tố.
2.1.1.3. Tụ máu:
Là thơng tổn do dập vỡ các mạch máu cỡ vừa. Do áp lực của vật cứng trên phần mềm làm vỡ mạch máu tràn vào mô, tạo ra cục tụ máu đông tại chỗ đó. Nếu thơng tích ở ngoài da hoặc dới thành mạc, vùng tụ máu hơi lồi lên, màu tím. Tổn thơng này gặp ở da, thanh mạc ống tiêu hóa, trong sọ, gan,... đôi khi tổn thơng này gây chết nhanh chóng đặc biệt là ở trong sọ (ở đây không đề cập đến tụ máu nội sọ nội khoa và ngoại khoa vì phạm vi, mức độ quan trọng của vấn đề).
2.1.1.4. Vết thủng:
Tổn thơng thủng là sự mất liên tục của tổ chức gây ra bởi nhiều loại hung khí khác nhau.
Đặc điểm của vết thơng là một hình khe, hay lỗ thủng kèm theo đờng hầm có tụ máu.
Nếu thơng tích ở bụng hoặc ở ngực, có thể kèm theo tổn thơng nội tạng. Đôi khi có lỗ vào và lỗ ra nếu vật gây thơng tích tạo thành rãnh xuyên.
2.1.1.5. Vết đứt cắt:
Vết đứt cũng là tổn thơng mất tính chất liên tục của mô nh vết thủng nhng diện rộng hơn, mô bị tách ra không bị mất đi.
Đặc điểm của tổn thơng này là:
- Mép vết đứt thẳng gọn, đôi khi nham nhở do hung khí cùn.
- Thờng không có tụ máu ở mép vết đứt, trừ khi lỡi hung khí quá cùn.
- Vết thơng há miệng.
2.1.1.6. Vết chém hay băm chặt:
Thơng tích do vật có diện rộng hoặc có trọng lợng lớn tác động với lực mạnh vào cơ thể:
nh dao dựa, dao phay, búa, rìu. Tổn thơng có đặc điểm:
- Vết thơng dài, diện rộng, đáy hẹp, độ sâu ít.
- Mép vết thơng có vết xớc da.
- Nếu vết thơng sâu, thờng thấy phía trên đáy có những thớ cơ đứt dở dang hoặc có vết mẻ xơng.
- Nếu vật có lỡi cùn, thơng tích vừa có hình dáng vật chém (đứt) vừa có hình dáng vật tày (tụ máu).
Cần lu ý, với cả 2 hình thái 2.1.1.5 và 2.1.1.6, có thể có một loại rách - đứt da do vật tày tác động tơng đối mạnh ở những vùng da có nền xơng phẳng, rộng bên dới, hay gặp những vết này ở vùng đầu, mặt.
Cũng cần lu ý để có thể phân biệt với những vết rách, thủng, đứt da và các mô dới da của những trờng hợp, gãy xơng hở mà đầu gãy đâm ra ngoài.
2.1.1.7. Dập nát:
Bao gồm vết rách, đứt kèm theo đụng dập phức tạp của các mô mềm và thần kinh, mạch máu kể cả các nội tạng.
2.1.2. Thơng tích xơng khớp:
2.1.2.1. Tổn thơng nông bề mặt của xơng:
Đây là loại thơng tích có tính đặc thù của pháp y dễ bị ngộ nhận là rạn xơng, thờng do vật sắc tác động qua màng xơng tạo thành một vết rạch, vết khía hay một vết bập nông ở một phần bề mặt của xơng, chụp X.quang không phát hiện ra mà chỉ do phẫu thuật viên nhìn thấy và sờ thấy khi cắt lọc, phẫu tích vết thơng. Tổn thơng nông và gọn, không để lại hình ảnh can xơng khi chụp X.quang kiểm tra.
2.1.2.2. Rạn xơng:
Là vết nứt của xơng cha gây gãy rời hoàn toàn với nhiều hình ảnh:
- Đờng rạn đơn độc ngắn hoặc dài.
- Đờng rạn có nhiều nhánh.
- Đờng rạn hình sao có tâm điểm là nơi bị tác động trực tiếp.
- Đờng rạn chặn, cắt đờng rạn khác khi xảy ra ở 2 thời điểm trớc, sau.
- Đờng rạn đi kèm đờng vỡ xơng hay đờng bai khớp (tách rộng khe khớp).
2.1.2.3. Lún xơng:
Thờng gặp trong xơng sọ:
Lún bản ngoài khi chỉ bản ngoài bị vỡ và lõm lún vào phần tủy cha tổn thơng bản trong.
Lún cả bản ngoài và bản trong đè ép vào màng cứng.
Đây là một chỉ định ngoại khoa cấp cứu nhng riêng với pháp y có ý nghĩa đặc biệt vì đặc
điểm hình dạng, kích thớc của vết lún nh một dấu ấn giữ lại hình dạng của vật gây thơng tích hoặc cho phép nhận định cơ chế gây thơng tích.
2.1.2.4. Thủng xơng:
Mô xơng bị mất hẳn đi một lỗ, thờng có kích thớc nhỏ và kèm theo rạn xơng, vỡ xơng.
Gặp trong tổn thơng do đạn bắn, mảnh nổ, hoặc hung khí có mũi nhọn.
2.1.2.5. Gẫy xơng:
Bên cạnh sự chẩn đoán và phân loại gẫy xơng theo ngoại khoa, pháp y học quan tâm đến cơ chế gẫy xơng nên phân biệt: gẫy trực tiếp và gẫy gián tiếp.
- Gẫy trực tiếp: Xơng bị gẫy ngay nơi bị tác động, trờng hợp điển hình ở gẫy có hình chêm và đỉnh là chính điểm bị tác động.
- Gẫy gián tiếp: Vật tác động ở vị trí khác nhau nhng do cơ chế truyền lực và cấu tạo giải phẫu của xơng, cơ và hệ dây chằng nên điểm gẫy ở nơi khác, ở ngời già hoặc ng- ời có bệnh lý của xơng có gẫy xơng cũ cũng tạo thành yếu tố thuận lợi cho gẫy xơng gián tiếp, hay gặp trong bẻ, vặn, chèn ép, hay ngã.
2.1.2.6. Vỡ xơng:
Chỉ những trờng hợp vỡ rời nhiều mảnh làm biến dạng giải phẫu của xơng sọ, xơng hàm mặt, xơng chậu, xơng bánh chè, xơng gót... Những trờng hợp vỡ xơng sọ, xơng chậu th- ờng do lực đè ép rất mạnh gây nên.
2.1.2.7. Bai khíp:
Thờng gặp ở những khớp đã có liên kết cố định chặt chẽ nh các khớp của hộp sọ, khớp cùng - chậu.
Khi lực tác động đúng vào điểm có khớp hoặc một đờng vỡ xơng gần kề, cơ chế phân tán lực sẽ làm tách rộng đờng khớp là nơi có sự liên kết yếu hơn bản xơng liền. Tuy nhiên,
đánh giá về mức độ tổn thơng bai khớp cũng có ý nghĩa gần nh một đờng vỡ xơng (trừ trờng hợp của trẻ em khi các khớp xơng cha cố định chặt chẽ ).
2.1.2.8. TrËt khíp:
Đợc quan tâm khi phát hiện chậm gây nên di chứng hoặc những trờng hợp trật khớp mạn tính gặp trong giám định thơng tật.
2.1.3. Thơng tích phối hợp:
Trong thực tế, đặc biệt trong các tai nạn giao thông, tai nạn lao động và thảm họa hay gặp những thơng tích phối hợp trên toàn cơ thể hay trên từng vị trí giải phẫu. Ví dụ: gẫy xơng kèm theo những tổn thơng phần mềm, tổn thơng thần kinh, mạch máu hay các tạng. Điều này đòi hỏi ngời thầy thuốc khi khám thơng tích không chỉ liệt kê số lợng các thơng tích mà cần biết tập hợp, hệ thống hóa các tổn thơng dựa trên sự liên quan giải phẫu cũng nh cơ chế bệnh học ngoại khoa của nó...
2.1.4. Thơng tích thuộc các chuyên khoa:
Đặc biệt hay gặp trong các thơng tích vùng đầu - mặt vì các tác nhân ngoại lực vào vùng này thờng không “chừa” các chấn thơng về răng - hàm - mặt, mắt, tai- mũi - họng. Thầy thuốc pháp y cũng giống nh thầy thuốc ngoại khoa không thể không biết những kiến thức tối thiểu về các chuyên khoa bạn.
2.1.4.1. Răng - hàm - mặt:
- Những thơng tích phần mềm nh các vết rách da vùng mặt có nguy cơ ảnh hởng thẩm mỹ nếu không đợc xử lý đúng ngay từ đầu theo đúng chuyên khoa.
- Gẫy cung tiếp xơng gò má.
- Gãy xơng hàm (trên, dới hoặc cả 2).
- Chấn thơng răng (vỡ xơng ổ răng, hay lung lay răng, mất răng chấn thơng...).
- Tổn thơng lỡi.
- Tổn thơng hệ thống tuyến nớc bọt.
2.1.4.2. Mắt:
- Thơng tích phần mềm quanh mắt nh rách da, tụ máu, đụng dập mi mắt.
- Thơng tích xơng các thành hốc mắt.
- Xuất huyết kết mạc, củng mạc.
- Tổn thơng dây thần kinh III, IV, VI.
- Tổn thơng giác mạc.
- Tổn thơng thể thủy tinh, dịch thủy tinh.
2.1.4.3. Tai - mũi - họng:
Tai:
• Tổn thơng vành tai.
• Hậu quả của vỡ xơng đá.
• Liệt mặt ngoại biên.
• Thủng màng nhĩ do sức ép của vũ khí nổ.
Mòi:
• Gẫy xơng chính mũi.
• Lệch vẹo vách ngăn.
• Thơng tích gây biến dạng mũi (thẩm mỹ).
Họng:
• Vết thơng họng.
• Di chứng mở khí quản.
• Di chứng tổn thơng bóp, chẹt cổ.
3. Thơng tích do các tác nhân lý, hóa:
3.1. Các thơng tích do điện: (xem bài tổn thơng do điện).