mẫu bệnh án tia xạ

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MÃ BA: HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi giới Nghề nghiệp Địa Vào viện: ngày tháng .năm Ra viện: ngày tháng .năm Lý vào viện Đại tiện máu .Đau bụng Thiếu máu Khác Tiền sử 1.Xạ trị ung thư vùng khung chậu Liều lượng tia xạ 3.Thời điểm bắt đầu xuất đại tiện máu sau xạ trị Bệnh khác Bệnh sử Diễn biến bệnh: ngày Triệu chứng (Đánh dấu x có) Rối loạn phân: có □ không □ Tính chất phân: lỏng □ nhầy □ dây máu□ táo bón □ máu đỏ tươi □ máu cục □ khác □ HCT□ MST□ Số lần ngoài/ ngày Đau bụng: có □ không□ Vị trí đau: HCP □ MSP□ Thượng vị □ HV□ khác Quanh rốn□ Mức độ đau bụng: Khám lâm sàng Sốt: có □ không □ độ Thiếu máu: có □ không □ Vàng da: Có □ không □ Gầy sút: Có □ không □ kg ( có ) Khối u : có □ không □ vị trí ( có) Triệu chứng đường tiêu hóa Ho : có □ không □ Tức ngực: có □ không □ Hạch ngoại biên: có □ không □ khác: Xét nghiệm máu HC Hb HCT Sắt huyết URE CREATININ GLUCOSE GOT Na K Cl Protid Ferritin GPT Albumin máu Bạch cầu CEA Tiểu cầu CA19-9 Cyfra 21 CA72-4 Hình ảnh nội soi đại tràng: PSA CA 125 AFB Vị trí tổn thương : Trực tràng □ ĐT sigma □ ĐT xuống □ ĐT ngang □ ĐT lên □ Toàn ĐT □ Đặc điểm : Niêm mạc phù nề xung huyết : có □ không□ Dị sản mạch: có□ không □ Số lượng: nhiều □ □ Loét: Có □ không Có giả mạc trắng: Chảy máu: có □ có □ không □ không □ Hẹp ruột có □ không □ Hoại tử: có □ không □ Tổn thương ung thư : có □ Kết chụp CLVT ổ bụng : Kết sinh thiết (nếu có): không □