Mẫu bệnh án tổng hợp1

Phụ lục MẪU BỆNH ÁN Ngày I Hành chính: tháng năm 2013 Mã bệnh nhân - Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới: nam nữ - Địa chỉ: - Điện thoại: cố định Di động - Nghề nghiệp: CB- CC CN ND HS- SV KD Hưu II Tiền sử bệnh sử: Tiền sử cá nhân: - Thời gian bị bệnh lần (từ lúc phát rụng tóc đến ngày khám): - Sang chấn tâm lý: Có Không - Tiền sử bị RTTV: Có Không + Mắc bệnh địa dị ứng: Có Không + Mắc bệnh bạch biến: Có Không + Bệnh tuyến giáp: Có Không + Lichen phẳng: Có Không + Lupus ban đỏ hệ thống: Có Không - Các bệnh phối hợp: + Các bệnh khác:(ghi rõ) Tiền sử gia đình bị RTTV (bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con): Có Không III Thăm khám: Toàn thân: - Mạch: .lần/phút - Nhiệt độ: độ C - Huyết áp: / mmHg Tại chỗ: - TTCB: + Số lượng tổn thương: .đám + % Diện tích tổn thương so với da đầu: % Bên trái đầu: 18% Bên phải đầu: 18% Đỉnh đầu : 40% Phía sau gáy: 24% + Mức độ tổn thương: S1 S2 S3 S4 S0= không tóc S1(nhẹ)= ... Thời gian Sau tháng Mức độ Tốt (75-100%) Trung bình (25-74%) Kém (0-24%) - Tác dụng không mong muốn thuốc: Tác dụng không mong muốn Rát bỏng Sau tháng tháng tháng Sau tháng tháng Ngứa Ban đỏ... lại + Sau tháng điều trị: Tốt Trung bình Kém + Sau tháng điều trị: Tốt Trung bình Kém + Sau tháng điều trị: Tốt Trung bình Kém - Đánh giá kết điều trị theo SALT Hoa Kỳ (Thầy thuốc đánh giá): +... (ghi rõ): - Tổn thương móng phối hợp: Có Không IV Kết điều trị: - Đánh giá kết lâm sàng gian điều trị (bệnh nhân tự đánh giá): Đánh giá kết lâm sàng: mức độ Tốt: tóc mọc đều, dày, đen, kín đám