Bài giảng cận lâm sàng trong tim mạch học

Những bất thường trên điện tâm đồ... Trục điện học của tim  Ph ng pháp vectPh ng pháp vectươươ ơơ  Ph ng pháp Ph ng pháp ươươ ¼¼... Block nhánh phải hoàn toàn... Block nhánh trái hoàn

CẬN LÂM SÀNG TRONG

TIM MẠCH HỌC

Ths Đoàn thị Tuyết Ngân

Mục tiêu

 Trình bày ch nh c a các CLS trong b nh l tim m ch.Trình bày ch nh c a các CLS trong b nh l tim m ch.ỉ địỉ đị ủủ ệệ ýý ạạ

 Mô t các b t th ng th ng g p trênMô t các b t th ng th ng g p trênảả ấấ ườườ ườườ ặặ

 ECG

ĐIỆN TIM

Khái niệm

 là m t th ghi nh ng i n th do tim sinh ralà m t th ghi nh ng i n th do tim sinh raộ đồ ịộ đồ ị ữữ đ ệđ ệ ếế

 L i ích lâm sàng c a i n tâm L i ích lâm sàng c a i n tâm ợợ ủ đ ệủ đ ệ đồđồ

 phát hiện các loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền và thiếu máu

cơ tim

tăng kali huyết hoặc những ca tăng khả năng bị chết đột ngột do tim như HC QT dài

Các chuyển đạo điện tâm đồ

 Các chuy n o trên m t ph ng trán Các chuy n o trên m t ph ng trán ể đạể đạ ặặ ẳẳ

Chuyển đạo trên mặt phẳng trán

Chuyển đạo trên mặt phẳng ngang

chuyển đạo trước tim

 V1: LS IV ngay sát b ph i x ng cV1: LS IV ngay sát b ph i x ng cờờ ả ươả ươ ứứ

 V2: LS IV ngay sát b trái x ng cV2: LS IV ngay sát b trái x ng cờờ ươươ ứứ

 V4: LS V V4: LS V đườđường gi a ònng gi a ònữ đữ đ

 V3: gi a v trí i n c c V2 và V4V3: gi a v trí i n c c V2 và V4ữữ ị đ ệị đ ệ ựự

 V5:ngang V4 trên V5:ngang V4 trên đườđườ ng nách tr c tráing nách tr c tráiướướ

 V6: ngang V4 trên V6: ngang V4 trên đườđườ ng nách gi a trái ng nách gi a trái ữữ

Chuyển đạo trên mặt phẳng ngang

Các chuyển đạo khác

 M c ích c bi t:M c ích c bi t:ụ đụ đ đặđặ ệệ

điện hay monitor

Phân tích điện tâm đồ

 Phân tích i n tâm c n toàn di n và t m : tu i, gi i, lâm Phân tích i n tâm c n toàn di n và t m : tu i, gi i, lâm đ ệđ ệ đồ ầđồ ầ ệệ ỉ ỉỉ ỉ ổổ ớớsàng + các c n lâm sàng khácậ

Các bước phân tích điện tâm đồ

Những bất thường trên điện tâm đồ

 Nh p tim không u :Nh p tim không u :ịị đềđề

Trục điện học của tim

 Ph ng pháp vectPh ng pháp vectươươ ơơ

 Ph ng pháp Ph ng pháp ươươ ¼¼

TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG NHĨ

Tăng gánh (dày) các buồng nhĩ

 Dày nh trái: Sóng P Dày nh trái: Sóng P ĩ ĩ

 rộng> 0,11s (DI, V5, V6)

 Dày nh ph i Dày nh ph i ĩ ĩ ả ả

 Dày 2 nhĩ

TĂNG GÁNH THẤT

Dày hay phì đại thất

 Dày th t trái: Dày th t trái: ấấ

Romhilt- Estes

H th ng thang i m Romhilt- Estes ệ ố đ ể

H th ng thang i m Romhilt- Estes ệ ố đ ể

Đ ạ Đ ạ o n ST và sóng T trái chi u ph c b QRS o n ST và sóng T trái chi u ph c b QRS ề ề ứ ứ ộ ộ

+ không có s d ng digitalis + không có s d ng digitalis ử ụ ử ụ 3

Xác nh DTT = 5 , đị đ Có kh n ng DTT = 4 Có kh n ng DTT = 4 ả ă ả ă đ đ

Dày thất phải

 R cao V1, V2, V3R (0.7mV)R cao V1, V2, V3R (0.7mV)ởở

 R/S V1 > 1 (R > 0.5mV)

 Sokolow- Lyon: RV1 + SV5 ho c V6 > 1.1mV Sokolow- Lyon: RV1 + SV5 ho c V6 > 1.1mV ặặ

 Công th c Butler- LeggettCông th c Butler- Leggettứ ứ

 Công thức Butler- Leggett

Biên độ R hoặc R’ cao

nhất ở V1 hoặc V2

DÀY 2 THẤT

 D ng ng pha l n V3,V4 (Katz Wachtel)D ng ng pha l n V3,V4 (Katz Wachtel)ạạ đẳđẳ ớ ởớ ở

 Dày th t trái + tr c l ch ph i (>100Dày th t trái + tr c l ch ph i (>100ấấ ụ ệụ ệ ảả 0)

 HC S nông (SV1 nông, SV2 sâu rõ r t)HC S nông (SV1 nông, SV2 sâu rõ r t)ệệ

 Dày th t trái + R cao C tr c tim ph i Dày th t trái + R cao C tr c tim ph i ấấ ở Đ ướở Đ ướ ảả

 P c a DNT + v i b t k bi u hi n DTPP c a DNT + v i b t k bi u hi n DTPủủ ớ ấ ỳ ểớ ấ ỳ ể ệệ

DÀY 2 THẤT

Dày th t trái + R cao C tr c tim ph i ấ ở Đ ướ ả

Dày th t trái + R cao C tr c tim ph i ấ ở Đ ướ ả

BLOCK NHÁNH

BLOCK NHÁNH PHẢI

BLOCK NHÁNH PHẢI

Block nhánh ph i hoàn toàn ả

Block nhánh ph i hoàn toàn ả

 ST chênh xu ng và T âm ST chênh xu ng và T âm ố ố ở ở

chuy n o tr c tim ph i ể đạ ướ ả

chuy n o tr c tim ph i ể đạ ướ ả

Block nhánh phải hoàn toàn

BLOCK NHÁNH PHẢI KHÔNG

HOÀN TOÀN

 D ng rSr’ V1 D ng rSr’ V1 ạ ạ ở ở

 Th i gian QRS (<0,12s) Th i gian QRS (<0,12s) ờ ờ

BLOCK NHÁNH TRÁI

Block nhánh trái hoàn toàn

Chậm dẫn truyền trong thất

không đặc hiệu

 Ch m d n truy n trong th t không c hi u: Ch m d n truy n trong th t không c hi u: ậ ậ ẫ ẫ ề ề ấ ấ đặ đặ ệ ệ

Th i gian QRS (>0,11s), QRS có th có ho c không ờ ể ặ

Th i gian QRS (>0,11s), QRS có th có ho c không ờ ể ặ

có móc, sóng T th ng không trái chi u QRS ườ ề

có móc, sóng T th ng không trái chi u QRS ườ ề

Chậm dẫn truyền trong thất

không đặc hiệu

HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM

HC WPW

Nhồi máu cơ tim

 D u hi u ch i m vùng NM: Q, ST chênh lên, T âm D u hi u ch i m vùng NM: Q, ST chênh lên, T âm ấ ấ ệ ệ ỉ đ ể ở ỉ đ ể ở

 Hình nh soi g ng các c/ xuyên tâm i Hình nh soi g ng các c/ xuyên tâm i ả ả ươ ươ ở ở đ đ đố đố

 Thay i t ngày này sang ngày khác ( ng h c Thay i t ngày này sang ngày khác ( ng h c đổ ừ đổ ừ độ độ ọ ọ

ECG)

Tiêu chuẩn chẩn đoán sóng Q bệnh lý

 Kinh i n: Kinh i n: đ ểđ ể

 H i Tim m ch Châu Âu và Tr ng Môn Tim m ch Hoa K H i Tim m ch Châu Âu và Tr ng Môn Tim m ch Hoa K ộộ ạạ ườườ ạạ ỳỳ(2002):

ở ít nhất 2 cđ liên tiếp và sâu ≥ 1mm)

Nhồi máu cơ tim

Giai đoạn

 Nh i máu c tim (NMCT) c p: Nh i máu c tim (NMCT) c p: ồồ ơơ ấấ

dương đơn dạng dạng vòm

Giai đoạn

 NMCT bán c p (m i):NMCT bán c p (m i):ấấ ớớ

 Thay đổi khu trú tồn tại và ngày đến vài tuần

 ST có thể hoặc chưa về đẳng điện

 Xuất hiện sóng Q hoặc QS

 Sóng T âm đối xứng ở vùng nhồi máu

 NMCT c :NMCT c :ũũ

 Q hoặc QS hoặc giảm biên độ R biểu hiện rõ

 Đoạn ST đẳng điện (trừ phình vách thất)

 Có thể còn tồn tại sóng T âm rõ

Thành hoành (DII, DIII, aVF)

Hình ảnh soi

gương ở các c/đ

xuyên tâm đối

DII, DIII, aVF DI, aVL, các c/đ

trước tim Thay đổi từ ngày này sang ngày khác (động học ECG)

VỊ TRÍ VÙNG NMCT

 NMCT th t trái: NMCT th t trái: ấ ấ

 NMCT th t ph i NMCT th t ph i ấ ấ ả ả

VỊ TRÍ VÙNG NMCT

 NMCT th t trái: NMCT th t trái: ấ ấ

Những hình ảnh giống NMCT thành trước

 Dày th t trái Dày th t trái ấ ấ

 Block nhánh trái không hoàn toàn

 Block phân nhánh trái tr c ho c trái sau Block phân nhánh trái tr c ho c trái sau ướ ướ ặ ặ

 C tim b thay th b i kh i u C tim b thay th b i kh i u ơ ơ ị ị ế ở ế ở ố ố

 B nh c tim B nh c tim ệ ệ ơ ơ

 H i ch ng WPW H i ch ng WPW ộ ộ ứ ứ

TMCT dưới nội mạc ≠ TMCT xuyên thành

MỘT SỐ DẤU HIỆU GỢI Ý SUY ĐMV

 Đ ạ Đ ạ o n ST n m ngang (chênh xu ng n m ngang o n ST n m ngang (chênh xu ng n m ngang ằ ằ ố ố ằ ằ

t o góc v i T d ng) ạ ớ ươ

t o góc v i T d ng) ạ ớ ươ

 Sóng U âm

 Sóng T d ng cao b nh l vùng tr c tim Sóng T d ng cao b nh l vùng tr c tim ươ ươ ệ ệ ý ở ý ở ướ ướ

 Sóng T c a nhát sau NTT b thay Sóng T c a nhát sau NTT b thay ủ ủ ị ị đổ đổ i hình d ng i hình d ng ạ ạ (chuy n h ng) ể ướ

(chuy n h ng) ể ướ

 Sóng T V1 > TV6 (TV1 d ng và cao h n TV6) Sóng T V1 > TV6 (TV1 d ng và cao h n TV6) ươ ươ ơ ơ

 ST -T ch thay i trong c n au ng c ST -T ch thay i trong c n au ng c ỉ ỉ đổ đổ ơ đ ơ đ ự ự

 ECG bình th ng không lo i tr b nh l MV ECG bình th ng không lo i tr b nh l MV ườ ườ ạ ừ ệ ạ ừ ệ ý Đ ý Đ

Những yếu tố chuyển hoá và ảnh

hưởng của thuốc

 H can xi huy t H can xi huy t ạạ ếế

 T ng can xi huy t T ng can xi huy t ăă ếế

 H kali huy t H kali huy t ạạ ếế

 T ng kali huy t T ng kali huy t ăă ếế

 Hi u qu digitalis và ng c digitalisHi u qu digitalis và ng c digitalisệệ ảả ộ độộ độ

Hạ can xi huyết

 Kho ng QT kéo dài Kho ng QT kéo dài ảả

 Đ ạĐ ạo n ST kéo dàio n ST kéo dài

 Ph c b QRS h i kéo dàiPh c b QRS h i kéo dàiứứ ộộ ơơ

 Sóng T có th d t ho c âmSóng T có th d t ho c âmể ẹể ẹ ặặ

Tăng can xi huyết

 QT ng n l iQT ng n l iắ ạắ ạ

 Đ ạĐ ạo n ST ng n l io n ST ng n l iắ ạắ ạ

 Sóng T d c lên nhanh, d c xu ng ch mSóng T d c lên nhanh, d c xu ng ch mốố ốố ốố ậậ

 V i t ng Calci huy t tr m tr ng:V i t ng Calci huy t tr m tr ng:ớ ăớ ă ế ầế ầ ọọ

Hạ canxi huyết Bình thường Tăng canxi huyết

Hạ kali huyết

 Sóng T gi m biên , d t ho c âmSóng T gi m biên , d t ho c âmảả độ ẹđộ ẹ ặặ

 Sóng U n i b t (n u U>T k+ huy t <2,7mEq/l)Sóng U n i b t (n u U>T k+ huy t <2,7mEq/l)ổ ậổ ậ ếế ếế

 Đ ạĐ ạo n ST chênh xu ng o n ST chênh xu ng ốố

 QT kéo dài rõ r t QT kéo dài rõ r t ệệ

 Nhanh th t và rung th tNhanh th t và rung th tấấ ấấ

HẠ KALI HUYẾT

 T gi m biên , d t ho c âmT gi m biên , d t ho c âmảả độ ẹđộ ẹ ặặ

 U n i b t (U>T Kali huy t <2,7mEq/l) U n i b t (U>T Kali huy t <2,7mEq/l) ổ ậổ ậ ếế

 ST chênh xu ng ST chênh xu ng ốố

 QT kéo dài rõ r t QT kéo dài rõ r t ệệ

 Nhanh th t và rung th t Nhanh th t và rung th t ấấ ấấ

Tăng kali huyết

 Sóng T cao nh n m nhSóng T cao nh n m nhọọ ảả

 Th i gian QRS kéo dàiTh i gian QRS kéo dàiờờ

 Sóng P r ng h n có th th p ho c d t, ng ng xoang có th x y Sóng P r ng h n có th th p ho c d t, ng ng xoang có th x y ộộ ơơ ể ấể ấ ặặ ẹẹ ừừ ể ảể ảra

 Có th ST chênh lên ki u dòng i n t n th ng Có th ST chênh lên ki u dòng i n t n th ng ểể ểể đ ệ ổđ ệ ổ ươươ

 Block tim, nhanh th t ho c rung th t n ng huy t thanh Block tim, nhanh th t ho c rung th t n ng huy t thanh ấấ ặặ ấ ở ồấ ở ồ độđộ ếếcao

TĂNG KALI HUYẾT

C QRS hẹp lại, T giảm kích thướcA.QRS rất rộng

B QRS rộng, T cao, mất P Kali huyết 7,9mmol/l

Hiệu quả digitalis và ngộ độc digitalis

X QUANG LỒNG NGỰC

Khái niệm

 Là CLS c b n, quan tr ng trong b nh l tim m ch: c b n, quan tr ng trong b nh l tim m ch: ơ ả ơ ả ọ ọ ệ ệ ý ý ạ ạ

 M c ích: M c ích: ụ đ ụ đ

X quang ngực tư thế trước sau & bên

X quang ngực tư thế trước sau

BN phình ĐMC ngực

Bóng tim

 Nh ph i to: bóng tim to l i sang ph i nhi u h nNh ph i to: bóng tim to l i sang ph i nhi u h nĩĩ ảả ồồ ảả ềề ơơ

 Th t ph i to: t th nghiêng ph i b y i, và m t Th t ph i to: t th nghiêng ph i b y i, và m t ấấ ảả ở ư ếở ư ế ổ ị đẩ đổ ị đẩ đ ấấ

kho ng sáng sau x ng cả ươ ứ

kho ng sáng sau x ng cả ươ ứ

 Nh trái dãn: Nh trái dãn: ĩĩ

 tư thế chéo trái (phải) với thực quản ngấm barium bị đẩy ra sau

 Nếu nhĩ trái dãn to nữa, tạo ra bờ thứ hai bên cạnh thành nhĩ phải

 Phế quản gốc trái có thể bị đẩy ra sau và lên trên

 Thất trái hạ xuống dưới, ra sau và sang trái và thường làm tăng tỷ lệ tim/lồng ngực

 4 cung bên trái

 T l tim l ng ng c: T l tim l ng ng c: ỷ ệỷ ệ ồồ ự đườự đườ ng kính ngang l n nh t c a tim ng kính ngang l n nh t c a tim ớớ ấ ủấ ủchia đườ ng kính ngang l n nh t c a l ng ng c, bình th ng ớ ấ ủ ồ ự ườ

chia đườ ng kính ngang l n nh t c a l ng ng c, bình th ng ớ ấ ủ ồ ự ườ

<0,50

X quang ngực tư thế trước sau

Bn tứ chứng Fallot

X quang ngực tư thế trước sau

Bn bệnh van tim do thấp

Các mạch máu phổi

 bình th ng các m ch máu nh d n tbình th ng các m ch máu nh d n tườườ ạạ ỏ ầ ừỏ ầ ừ

 trung tâm tới ngoại vi

 phía trong tới phía ngoài phổi

 Khi l u l ng máu t ng (shunt trái-ph i) các m ch máu dãn Khi l u l ng máu t ng (shunt trái-ph i) các m ch máu dãn ư ượư ượ ăă ảả ạạ

Các mạch máu phổi

 T ng áp l c TM ph i: T ng áp l c TM ph i: ă ă ự ự ổ ổ

 gây hình mờ bao quanh khí quản, quanh rốn phổi và vùng ngoại vi phổi

 những đường đậm nét (đường Kerley B) vuông góc với màng phổi

Đó là dịch ứ đọng tại vách phế nang tương ứng

với lúc bắt đầu có thay đổi huyết động

X quang ngực tư thế trước sau

Bn bệnh hẹp van hai lá

Đường Kerley

Các mạch máu phổi

 T ng áp l c m ph i:T ng áp l c m ph i:ăă ự đự đ ổổ

phổi tiên phát) thì các nhánh ở đm ngoại vi thường nhỏ

SIÊU ÂM TIM

SIÊU ÂM TIM

 Siêu âm tim ã Siêu âm tim ã đ đượđ đượ c ch p nh n là có tin c y và có tính c ch p nh n là có tin c y và có tính ấấ ậậ độđộ ậậ

quy t nh cho vi c ánh giá tr c khi m c a ph n l n các ế đị ệ đ ướ ổ ủ ầ ớ

quy t nh cho vi c ánh giá tr c khi m c a ph n l n các ế đị ệ đ ướ ổ ủ ầ ớ

b nh tim ệ

b nh tim ệ

 Sóng siêu âm Sóng siêu âm đượđượ c dùng ghi hình tim và các m ch máu l nc dùng ghi hình tim và các m ch máu l nđểđể ạạ ớớ

 Có ba lo i ki u M, ki u 2 chi u và Dopper Có ba lo i ki u M, ki u 2 chi u và Dopper ạạ ểể ểể ềề

Loại M

u dò phát ra 1000-2000 xung i n/giây, d c theo

Đầ u dò phát ra 1000-2000 xung i n/giây, d c theo đ ệ ọ

khoan b ng), mà phân gi i v th i gian r t t t ă độ ả ề ờ ấ ố

 N u thay i h ng c a chùm sóng siêu âm ta có th N u thay i h ng c a chùm sóng siêu âm ta có th ế ế đổ ướ đổ ướ ủ ủ ể ể quét th m dò tim t tâm th t n MC và nh trái ă ừ ấ đế Đ ĩ

quét th m dò tim t tâm th t n MC và nh trái ă ừ ấ đế Đ ĩ

Loại M

Siêu âm hai chiều

 Ghi nh n Ghi nh n ậ đượậ đượ c hình nh tim theo hai chi u không gian do chùm c hình nh tim theo hai chi u không gian do chùm ảả ềềsóng âm đượ c quét theo m t cung 90ộ

sóng âm đượ c quét theo m t cung 90ộ 0 v i t c ô 30-60 v i t c ô 30-60 ớ ố đớ ố đ

hình/giây

 ĐộĐộ phân gi i v không gian, kho ng cách gi a các c u trúc phân gi i v không gian, kho ng cách gi a các c u trúc ả ềả ề ảả ữữ ấấ

cho phép phân tích s v n ng c a các c u trúc theo th i gian ự ậ độ ủ ấ ờ

cho phép phân tích s v n ng c a các c u trúc theo th i gian ự ậ độ ủ ấ ờ

t nhi u v trí c a u dò trên l ng ng c và b ng, th c qu nừ ề ị ủ đầ ồ ự ụ ự ả

t nhi u v trí c a u dò trên l ng ng c và b ng, th c qu nừ ề ị ủ đầ ồ ự ụ ự ả

Siêu âm hai chiều

Siêu âm hai chiều

M c tiêu: ánh giáụ đ

M c tiêu: ánh giáụ đ

Siêu âm Dopper

Siêu âm Dopper

 Dopper xung: m t tinh th Dopper xung: m t tinh th ộộ ể đượể đượ c dùng ánh giá v n t c c dùng ánh giá v n t c để đđể đ ậ ốậ ốdòng máu và vùng r i t i vùng ố ạ đượ c ch n trong tim và các m ch ọ ạ

dòng máu và vùng r i t i vùng ố ạ đượ c ch n trong tim và các m ch ọ ạ

máu l n, và các b t th ng c a dòng ch y do h p, h van và ớ ấ ườ ủ ả ẹ ở

máu l n, và các b t th ng c a dòng ch y do h p, h van và ớ ấ ườ ủ ả ẹ ở

lu ng thông có th xác nh rõ ồ ể đị đượ c v tríị

lu ng thông có th xác nh rõ ồ ể đị đượ c v tríị

Siêu âm Dopper

 Dopper liên t c: l ng hoá v n t c l n Dopper liên t c: l ng hoá v n t c l n ụụ ượượ ậ ố ớậ ố ớ

 M t u dò phát sóng liên t c g m 2 tinh th riêng r x p c nh M t u dò phát sóng liên t c g m 2 tinh th riêng r x p c nh ộ đầộ đầ ụụ ồồ ểể ẽ ếẽ ế ạạnhau:

 một tinh thể liên tục phát sóng

 một tinh thể liên tục nhận sóng dội về

 Dopper liên t c không xác nh Dopper liên t c không xác nh ụụ địđị đượđượ c v trí b t th ng c a dòng c v trí b t th ng c a dòng ịị ấấ ườườ ủủ

ch yả

ch yả

nên dùng cả 2 loại xung và liên tục

Siêu âm Dopper liên tục

Siêu âm Dopper

 Dopper màu: là k thu t ph c t p, ph i h p k thu t ghi Dopper màu: là k thu t ph c t p, ph i h p k thu t ghi ỹỹ ậậ ứ ạứ ạ ố ợố ợ ỹỹ ậậhình v i k thu t Doppler trong ó h ng c a dòng máu, v n ớ ỹ ậ đ ướ ủ ậ

hình v i k thu t Doppler trong ó h ng c a dòng máu, v n ớ ỹ ậ đ ướ ủ ậ

t c t ng i, và dòng r i ố ươ đố ố đượ c th hi n b i các màu s c ể ệ ở ắ

t c t ng i, và dòng r i ố ươ đố ố đượ c th hi n b i các màu s c ể ệ ở ắ

khác nhau ghép trong hình nh SA 2 chi u c a tim ả ề ủ

khác nhau ghép trong hình nh SA 2 chi u c a tim ả ề ủ

Siêu âm Dopper

GHI HÌNH TIM BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ

Chỉ định

 ĐĐánh giá CN tâm th tánh giá CN tâm th tấấ

 Xác nh và l ng hoá các lu ng thông trong timXác nh và l ng hoá các lu ng thông trong timđịđị ượượ ồồ

 ĐĐánh giá tình tr ng t i máu c timánh giá tình tr ng t i máu c timạạ ướướ ơơ

 Phát hi n các ho i t c p c tim do NMCTPhát hi n các ho i t c p c tim do NMCTệệ ạ ử ấạ ử ấ ơơ

 ĐĐánh giá chuy n hoá c timánh giá chuy n hoá c timểể ơơ

Ứng dụng

 Ch p tâm th t b ng ng v phóng x : Ch p tâm th t b ng ng v phóng x : ụụ ấ ằấ ằ đồđồ ịị ạạ

ranh giới của các buồng tim và mạch máu lớn

 Ch p nh p nháy lu ng máu thông:Ch p nh p nháy lu ng máu thông:ụụ ấấ ồồ

được xác định qua việc phân tích tập trung “vùng cần thiết” tại một nơi ở phổi