Sách Điện tâm đồ trong lâm sàng của bộ môn nội Đại Học Y Dược TP HCM là tài liệu quý cho các sinh viên và bác sĩ tham khảo trong quá trình học của mình. Điện tâm đồ (tiếng Anh: Electrocardiogram) là đồ thị ghi những thay đổi của dòng điện trong tim. Quả tim co bóp theo nhịp được điều khiển của một hệ thống ...
Trang 2Nhip cham va bléc dẫn truyền nhĩ that oo cccccccecccccccecescecececeseseeeeeeeeeeeeeseeees BO Chuong 6
Ngoại tâm thư ốc an nh 101 Chương Z
Nhip nhanh trến Tthất ss eer n1
Chương 8
Nhịp nhanh thất - an 4
Chuong 9
Trang 3) webu a
"phat ra tm
hiệu được phát hiện bằng cách đặt
các điện cực ở chi và thành ngực, sau đĩ được khuếch đại và ghi bởi máy đo
điện tim Các chuyển đạo ECG thực
chất hiển thị những khác biệt tức thời về điện thế giữa các điện cực
Phép ghi điện tim là một phương pháp
chẩn đốn đơn giản, khơng xâm lấn, rẻ tiền giúp phát hiện các rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền và bệnh mạch vành, ngồi ra nĩ cịn cĩ thể phát hiện những dấu hiệu khác liên quan đến những rối loạn chuyển hĩa (tăng kali máu) hay tăng nhạy cảm
với đột tử do tim (hội chứng QT dài)
ĐIỆN SINH LÝ
Khử cực là quá trình đầu tiên của co bĩp tim Dịng điện lan truyền trong tim được tạo ra bởi ba thành phần là các tế bào tạo nhịp tim, mơ dẫn truyền biệt hĩa và bản thân các tế bào cơ tim Tuy nhiên, điện tâm đồ chỉ ghi điện thế khử cực (kích thích) và tái cực (hồi phục) phát ra từ cơ nhĩ
và cơ thất Trong trạng thái nghí, các
tế bào cơ tim bị phân cực do sự tích
điện trên bề mặt của chúng gây ra bởi sự khác biệt nồng độ ion qua
mang Điện thế đo được qua màng tế
bên ngồi Khi các tế bào này
thích vượt quá điện thế ngưỡng, chúng Sẽ nhanh chĩng khử cực và phục hồi
Sự phân cực qua màng Quá trình khủ cực này lan truyền theo dạng sĩng qua nhĩ và thất Sự trỏ lại trạng thái
nghỉ ban đầu của các Si cơ tìm diễn ra trong thời kỳ tái cực
Sự kích thích khử cực để tạo nhịp tìm
bình thường bắt nguồn từ nút xoang nhĩ (SA) hay nút xoang Các tế bào này hoạt động tự ý, thể hiện tính tự động Pha đầu tiên của Sự hoạt hĩa điện thế tim là sự lan truyền sĩng khử Cực qua nhĩ phải và nhĩ trái, tiếp theo sau là sự co bĩp của nhĩ Kế đến, xung động kích thích tế bào tạo nhịp
va các mơ dẫn truyền được biệt hĩa ư nút nhĩ thất (AV) và vùng bĩ His; hai vùng này kết hợp nhau tạo thành bộ nối nhĩ thất Bĩ His chia làm hai nhánh chính, nhánh phải và nhánh trái, sẽ nhanh chĩng truyền những sĩng khử cực xuống cơ thất phải và thất trái
qua các sợi Purkinje Nhánh trái lại
chia thành hai phân nhánh, phân nhánh trái trước và phân nhánh trái sau Sĩng khử cực sau đĩ lan truyền tới thành tâm thất, từ nội tâm mạc ra
Trang 4_ Nhánh trái PS He Purkinje Nhánh phải
Hình 1 Hệ thống dẫn truyền cũa tim inh 1 He
= cai, ba
ä 7 g của hệ dẫn truy& hiên sv
Ề ic va chức năng của “ n 7
Bảng 1 Cấu trúc V Chức năng va Vị tri Phức
Cấu trúc Chủ nhịp chính của tim, nằm ở phần cao của nụ> phà | Ẫ ; aces i oar
F nhĩ (SA) ¡ tại 60-100 lần/phút._ - as “NP Tu
Nút xoang - 4 nội tạ Ân xung đơng điện giữa nút xoang và nút nhĩ thx đc — cm ` ¬ = : biểu :
Các đường liên nút a phần của mơ bộ nối nhĩ chớ Pues dan tru CO Điền - a 2 at i ` a `
f trước khi các xung động Xuưng en Cita 40.g50 \
đầu
it nhi tha ae
u
ayer lần/phút
Truyền xung động đến các nhánh Nằm dưới nữ
Nhi ấn thất trái nhị oa Nhánh trái Dẫn xung động đến = a ầ » Nhánh phải Dẫn xung động đến tha BỊ =_ i Mạng lưới các sợi lan Hoye ào a ơng n anh aie > ;
Hé Purkinje qua các thành của thất Nam ở phần cuối của He Ha
Nhịp nội tại 20-40 lan/phut h Z
ï
Do các sĩng khử cực cĩ chiều và độ và thời gian tu cac SBI og 4 lớn, chúng cĩ thể được biểu diễn dưới truyền ra bề mặt cọ thé im a dạng vectơ Biểu đồ vectơ điện tim đo này chịu trách nhiệm cho Quy
và biểu thị các điện thế túc thì này chế cố hữu về độ nhạy (hoạt he
khơng cịn được dùng nhiều trên lâm những vùng cơ tim TO rang động
sang Tuy nhién, nguyên lý cơ bản của : = 2 :
x n Cĩ { 2a
xOa hoac chi ghi nhận m hề,
phân tích vectơ vẫn là nền tảng để hiểu
Nà
ớt) lẫn độ chuyên (tổn Ch vg
Õ cá ‘ aa
Vect, 2%
lO tác dạng song điện tâm đồ bình nhau cĩ thể do thu Si Šotg Qiểy,
thường và bệnh lý, Điện tâm đồ ghi lại hoặc do mất các " hon
Trang 5
cùng của phức bộ @RS với
đầu của đoạn ST
Sư tái cực nhĩ thường cĩ biên
đơ quá thấp nên khĩ phát hiện, nhưng nĩ cĩ thể rõ trong một số
trường hợp như viêm màng ngồi tim
cấp hay nhồi máu nhĩ
Các sĩng @RS-T trên điện tâm đồ bề
mặt (ngồi tế bào) tương ứng với các
pha xảy ra đồng thời của điện thế động thu được từ tâm thất, hình ảnh ghi trong tế bào từ các sợi cơ tim riêng lẻ (hình 3) Đường dốc lên (pha 0) của điện thế động tương ứng với
khởi đầu của QRS Cao nguyén (pha 2) tương ứng với đoạn ST đẳng điện, và sự tái cực chủ động (pha 3) tương ứng với sĩng T Các yếu tố làm giảm độ dốc của pha 0 bằng cách làm giảm dịng Na” đi vào (các thuốc quinidine, procainamide hoặc tăng K* máu) sẽ làm tăng thời gian QRS Các
tình trạng kéo dài pha 2 giảm canxi máu) \àm
Sie
Điện tâm đồ thường được ghi trên một
loại giấy chuyên biệt được chia \àm
nhiều ơ nhỏ cĩ diện tích 1 mm° Vì tốc
độ chạy giấy ECG là 25mmis, doan năm ngang nhỏ nhất tương ứng với
0,04s (40 mili giây), và đường đâm
hơn cĩ khoảng cách 0,20s (200 mìW giây) (hình 4) Theo chiéu doc, ECG
đo biên độ của một sĩng hoặc chỗ uốn (deflection) (4 mV = 10 mm) Co 4 khoang ECG ichinh las Renter Re
QRS va QT
Tần số tim (số nhịp trong một phú) cĩ thể được tính theo khoảng cách
liên nhịp (R-R) bang cach lay 300 chia cho s6 6 vudng \dn (0,20 mill
Trang 6Sáu chuyến đạo chi gồm ba chuyến đạo lưỡng cực (l, ll va Ill) va ba chuyér
đạo đơn cue (aVR, aVL va aVF)
do diér
Mỗi chuyến đạo lưỡng cục
thế giữa các điện cực tại hai chi
điện thế tay trá
« Chuyến đạo l
tư xexeee=nehimnsdsansmnrrtmszmnnnzf ite) da Thời gian
° tay phải Chuyến đạo lÌ chân trái - tay phải chân trái - tay trái
« Chuyến đạo lll
| 108 Ị
Hình 4 Các kích thước trên giấy ghi ECG chuẩn
Các chuyến đạo đơn cWe đo điện thế
(Voltage= V) tal mot vi tric sn que
đến một điện cực (được ) n trung ta
Uc cudi cung trung
Khoảng PF (bình thường từ 120 tdi
200 mili giây) đo thời gian giữa khủ au pe 4 cực nhĩ và khử cực thất Khoảng QRS ính) ee is
Jay, a
(bình thường hoặc bằng dưới 100ms) tay pha
iV F
tương úng vĩi thời gian khử cực thất
Khoảng QT bao gồm cả hai thời gian khủ và tái cực thất và thay đổi ngược
với tần số tim Khoảng QT liên quan
lần số (“hiệu chỉnh"), QT được tính bằng QT/XH-R và thường < 0,44 giây
Phúc bộ QRS được chia thành các h
nhánh hoặc các sĩng chuyên biệt Hình 5 Cách gọi tên các
» Nếu nhánh đầu tiên của QRS do bơ QRS
được là âm, nĩ được gọi là sĩng Q Z
® Nhánh dương đầu tiên là sĩng R CÁC CHUYỂN DAO Ecc
° soit Sau song R la séng S C Mười hai chuyển đạo E: ide ch 2 Chia
co a ane hoặc âm tiếp làm hai nhĩm bao gồm chu oc nla R' va § theo à R' và S' dao chi và sáu chuyển d: 3 ¿ Lực ác nhà
chuyển đạo chi ghị dị; ;
thú tụ
® Các chữ viết thường (qrs) được dùng truyền trên mặt phẳng t:
‘ 4 Úc wen cĩ biên độ thấp S chuyển đạo ngực ghi đ
i fa QRS âm tồn bộ gọi truyền trên mặt phẳng ngang
là sĩng QS (hình 5)
Trang 7
Đưỡng trưng địn Ding trung Gor Đường nich ude Đường nách trước
Duong nach gids
* Đường nách giúa ƒ
Hình 8 Vi trí cúa các ch
- € &
Trang 8
+^.vy + kệ erty d «ly TA
Soe E
ung: — ett
Hình 15 Đoạn ECG đo trong 10 giây
as ai |
“1a “HỆ TC | SE | — a
Hình 13 Điện tâm đồ bình thường
: a)
NHIP TIM = huyền đạo DỊ Nếu trục
‘ i c tính bi Rai te awn nh chinh e ay thid = 5
Ổ một chuyển đao, sĩng dương sự tần số tim c af Sen lay ee ¡, Hưởng ĐÀ
cuc vệ tý thuye ; khử cực hướng về phia cực dương của 300 chia cho số ơ vuơng AY 1509 De Ges teenage nhất Net:
ào gia 18
khu CúC 0119 Ta: =
A Anant - 1o hình ân 20 `
á cổ tt
chuyển đạo đĩ, và âm khi sĩng chia cho số ơ vuơng gia hg :
bình 3
ee ' lên
tiếp (hình 14 ang È
ngàn,
hướng về cực âm Nếu hướng trung sĩng R liên tiếp (hình
t 4 trẻ
bình của vectơ khử cực vuơng gĩc với Trong trường hop nhip tir Ng déy
tển dao do, sé ghi được m bằng nhau) cần ghí một đoạn ECG cm (10
giây), tần số tim sẽ đượ Ang sé
khoảng cách giữa các © QRS : trong 10 giây nhân cho € 15) TAN SO TIM
Gợi là nhip tim nhanh khi tần sé tim 300 150 10
fen hơn 100 lần/phút và nhịp tìm Be
chậm khi tần số nhơ hơn 60 lần/phút
hoặc dư) S0 lần/phút trong lúc ngủ)
Một ð vuơng lớn trên giẫy ghi điện tim
f tương đương 0.2 giây Năm ơ lớn tương
nườn ung 1 gi 5 306 hệ ! — ; : ứng 1 giây và 300 ơ nhỏ là 1 phút : Hình 14 Tần số tim là 60 | hút h Ầ 9
Như vậy nếu nhịp tim đếu và tốc đơ
Trang 9r Nút x P hề tv r 7 nt 1O trệt kr †t Khử cực F dién tam
nm nt © hai buér g rie
t pt nt ung h húng thì gắn như i; t g đơi nhỏ và tạo ra t 8 độ của sĩ; g Khi vugt qua 0: 2 mV va
Ss 0,12 giay
Trang 10Hinh 21 Các thành phần của điện
tâm đỗ
Sống P thường hai pha ở V1 Lực nhĩ
phải sĩm hướng ra trước tạo nhánh dương đầu tiên, được theo sau bởi lực của nhĩ trái hướng ra sau tao ra
nhánh âm tiếp theo Nhánh âm rộng
(> 1 ơ vuơng nhỏ) gợi ý lớn nhĩ trái
Sống P bình thường cĩ thể cĩ khía
nhẹ, nhất là ở chuyển dao trước ngực
Sĩng P chả đơi là đo sự khơng đồng
bộ giữa khử cực nhĩ phải và nhĩ trái Nếu cĩ một khía rõ Với khoảng cách
giữa hai đỉnh > 1 mm (0,04 giây) thường iâ bệnh lý gấp trong bất thuờng nhĩ trái, ví dụ hẹp van hai lá
Khoảng PR
Sau sĩng P cĩ mơi đoạn ngắn trở về
đường đẳng điện tạo nan "đoạn PR”
Trong thời gian này, Xung điện được
dẫn tuyến qua nút nhị that, bd His,
Sac bé nhánh Và các sợi Purkinje
12 'Nut xeang nhị, Nút nhí thất Doan PR „59G khử cự h A | \ | 1 @ \ Park Hình 22 Khử cực nhĩ tạo nên sĩng
Khoảng PR là khoảng thời gian I lầu
từ khử cực nhĩ đến bắt đầu khử: o
va được đo từ đầu Sĩng P đ
đâu tiên của phức bộ QRS Th ìn
bình thường của khoảng PR là ‘ 0,2 giây Những bất thường của truyền cĩ thể dẫn đến chậm ¡
Xung điện, làm kéo dài khoảng P
Phức b6 QRS
Phie b6 QRS đại diện cho cá điện sinh ra bởi sự khử cực thất
dẫn truyền nội thất bình thường khử cực xảy ra nhanh chĩng và hic quả Thời gian QRS được đo ở chuyé;
đạo cĩ phức bơ QRS tơng nhất và khơng vượt quá 0,10 giây Sự chậm
trễ trong khử cưc thất, ví dụ trong biốc
nhánh, làm cho phúc bộ QRs giãn rộng bất thường (- 0,12 giây)
Sự khử cục đi qua bĩ His, các nhánh
đến vách liên thất và qua mang Purkinje
HH -=~-.-
Trang 12
Nguyén Duc Khan
Lén budng tim co thể xảy ra do SƯ tăng thể tích máu trong budéng tim hay
do su tang khang luc của sự thốt
dịng máu khỏi buồng tim (tang áp lực) Sự tăng thể tích máu trong buồng tim con go! là quá tải thể tích
(volume overload) hay qua tai tam truong (diastolic overload) va su tang
kháng lực đối với sư thốt dịng máu khỏi buồng tim gọi là quá tải áp lực
(pressure overload) hay quá tải tâm
thu (systolic overload) Tăng thể tích
máu gây dãn buồng tim va tăng kháng lực gây dây thành cơ tim
Ghi ECG theo trục ngắn cung cấp
hình ảnh chủ yếu cho sự xác định lớn một trong bốn buồng tim và khu trú vi
trí châm dẫn truyền trong hoạt hĩa thất Ở chuyển đạo V1, lớn nhĩ phải tạo ra phần đầu của sĩng P ưu thế
mot cach bất thường (hình 1, A), trong
A c
D
Hình 1 Đường chấm thể hiện sự thay
đổi điện tâm đồ của lớn các buồng tim
(chuyển đạo V1) 18 LON NHI VA h, Ta khi lỚ (hình 1, B) \ R ưu thế mộ Cc) va lon th thé mot cach
LON THAT Thi Thanh Huong
n nhĩ trái tao r4 phần sau cụ
thế một cách bat thườn,
Lớn thât phải tạo ra sĩi
t cách bất thường (hình + ất trái tạo ra sĩng s uy bất thường (hình 1, D) LỚN NHĨ Sĩng P bìn Hình 2 Đo biên độ và thở P h thường Sĩng P bình thường cĩ biên độ <2 mm (0,2 mV) ở chuyển đạo mặt phẳng trán, < † mm (0,1 mV) ä
chuyển đạo mặt phảng ngang, thời
gian < 0,12 giây
Sĩng P hồn toan dương ở DỊ,
D2, aVF, V4 - V6, âm ở aVR, vàp thay đổi ở các đạo trình khác
| 1a song Lớn nhĩ phải thường đi kèm với lớn
thất phải
đến « Trục sĩng P bình thường từ 0
+75° Sĩng P khảo sát rõ nhất ở
DII và V1 Lớn nhĩ trái cĩ thể do các nguyên nhân sau
« Bệnh van tìm như hẹp hỗ van hai lá, hẹp hở van động mạch chủ « Bệnh tìm do tăng huyết áp, làm
phì đại thất trải và sau đĩ là lớn nhĩ trải
e Bénh co tim
‹« Bệnh động mạch vành
Nguyên nhân
Lớn nhĩ cĩ thể do các nguyên nhân sau « Hẹp van nhĩ thất, ví dụ như lớn nhĩ
trái do hẹp van hai lá
e H6 van nhĩ thất, ví dụ như lớn nhi
trái do hở van hai lá hay lớn nhĩ
phải do hở van ba lá e Thứ phát sau tăng áp phối
lớn nhĩ phải do bệnh phối tac
nghẽn mạn tính `
+ Bệnh tm bẩm sinh, nữ equa Các buồng nhĩ cĩ vách mỏng hơn not phải do thơng liên nhì HÀ, Ps ¬- vn eis e Tht phat sau phi đại thất, vi du lớn với các ta prey ha a Tà
nhĩ trái thứ phát sau phì đại thất ian ae Nà danh ond ee
trái của bệnh tim do tầng huyết áp thường được gạt là lì phải va \on
vi du
Cơ chế sinh lý bệnh
e Bệnh cơ tim i nhĩ trái (enlargement) Để + ' 09.T Tuy nhiên, tử te e Bệnh động mạch vành qua tai” (overload) co thể sẽ chính 3 :
e Rung nhi man tinh xac hon tv “Idn” (enlargement) đổi với
Các nguyên nhân thưởng gập trên những thay đổi trên điện tâm đỗ, vì lâm sàng là hẹp hay ho van hal lá › động về điện học cĩ the
bénh phdi tac nghen man tinh va thấy trước khi sự dân hay phi dai cua bénh tim bam sinn các buồng tìm bị ảnh hưởng cị thể
đo ' : 3 được (như cĩ thể được thấy trên siêu
n nhĩ phải tr jap trong nhieu ` âm tìm) nh ly nt ¡ thường gặp nhat la
bệnh ph am sinh Su danh gia trén dién tam đồ của lớn
Ap (t phe nhĩ phải và lớn nhĩ trải dé dang do sv at hoa của hai nhĩ khác
cả hướng truyền khác nhau của sự hoat hoa trong mơi nh
Chuyển đạo tốt nhất để phân biệt
dng tìm trái và phải là V1, với
khởi đấu ho nhau và do
thể làm nhị
lộng
\hĩ, bât thưởng hoạt đ
¡ thấp bât điện cực dương ở khoang liên sườn Nite) thứ tư bờ phai xuong UC
19
Trang 13a trước Quá trình hoạt
† xoang nhĩ theo
uống dưới tạo ra
Nhĩ phải hoạt hĩ
hĩa khởi đầu từ nú hướng ra trước và xuơi
phần uốn cong khởi đầu của sĩng P
cĩ hướng dương ở tất cả các chuyển
đạo ngoại trừ aVH Nhĩ trái hoạt hĩa
sau, quá trình hoạt hĩa từ phần cao của vách liên nhĩ theo hướng qua trái,
xuống dưới và ra Sau Quá trình này tạo ra phần uốn cong kết thúc sĩng P,
cĩ hướng dương với trục dài DII, nhưng
hướng âm ở trục ngắn chuyển dao V1
Do đĩ, lớn nhĩ phải cĩ đặc trưng là sự
tăng phần uốn cong khởi đầu (hình a;
B), và lớn nhĩ trái cĩ đặc trưng là sư
tăng phần uốn cong kết thúc của sĩng
P (hình 3, C) Trong hầu hết các
chuyển đạo chuẩn khác, cả hai thành
phần nhĩ phải và nhĩ trái của sĩng ? tương tự nhau về hướng hoạt hĩa Tăng
cả hai phần khởi đầu và kết thúc của
sĩng P gợi ý lớn hai nhĩ (hình 3, D)
Hình 3 Thay đổi điển hình của sĩng P 6 chuyển đạo ll và V1 khi cĩ lớn nhĩ
Tiêu chuẩn điện tâm đổ
gn nhi tral
se p kéo dai > 0,12 giay 6 Dy
e Song P hal đỉnh với khoảng cách hai đỉnh > 0,04 giây (rõ nhất ở Dil) song P dang chữ M (P hai lá) 4
Tỉ số độ dài sĩng P (DI) với độ ga,
đoạn PR > 1,6 :
Phần âm cuưl của sĩng P (p
terminal force) 6 V1 > 0,04 giay
sau > 1mm (0,10 mV) > dién ita của phần âm cuồi của sĩng P , 0,04 mm giây
Trục sĩng P chuyển trái giữa âm
30 độ và +45 độ
Sĩng P của lớn nhĩ trái (hình 5, 6) thường được gol là P hai lá do được
mơ tả đầu tiên ở bệnh nhân bệnh vạn
hai lá hậu thấp
Bình thưởng Phải
RA
Hình 4 Hình anh minh hi ử cực nhĩ và sĩng P với hoạt ï bình thường (normal), lớn nhĩ | yht) va
lớn nhĩ trái (left) LA nhi trai phai
Một số bệnh nhân, đặc biệt nhúng bệnh nhân với bệnh động mạch và cĩ thể cĩ sĩng P rộng nhưng khơng
Sĩng P nh phát hiện được lớn nhĩ trái
bất thường này cĩ thể biểu hiện sự chậm dẫn truyền nhĩ trong buơng nhĩ bình thường Do đĩ, từ "bất thường nhi trai” (left atrial abnormality) dang dude
sử dụng ngày càng nhiều hơn là từ "lớn
nhi trai” (left atrial enlargement) de dien tả những sĩng P rộng bất thường nảy Lớn nhĩ phải « _ Sĩng P nhọn với biên độ (> 0/25 mV), dạng chữ A (P p rõ nhất ở DII (> 0,1 mV) 6 V1 5mm
Dill, aVF , tren V2
Hình 5 !
e Truc sĩng P chuyển phải > 75 độ
e Tang dién tich pha dương khởi đầu
của song P 6 V1 > 0,06 mm giay Những thay đổi của QRS gợi ÿ lớn nhĩ
phải Q (đặc biệt là dạng qR) Ở én dao ngực phải, và bằng chúng của nhồi độ thấp ở V1 (< 6 mm) gấp ba lần ở V2 của lớn nhĩ phải (hình 5, 7) là P phế do lớn nhĩ \g P rộng ở đạo trình chỉ (B) P hai sa av ae v WL bất thường nhĩ trái)
aVa avy avy Vị
1¬ Se Ee
Bất thường nhĩ phải vol song B mạn
Trang 14Chú ý là khi nhĩ phải rất lớn song P
cĩ thể bị đảo ngược ở chuyển đạo V1, cĩ thể chẩn đốn lầm (hình ảnh giả)
là lớn nhĩ trái Khi nhĩ trái rất lớn, biên
đơ của sĩng P cĩ thể tăng và phần cuối của sĩng P cĩ thể trở nên âm ở
II, I, va aVF
Lớn hai nhĩ
Lớn hai nhĩ cĩ cả đặc điểm của lớn
nhĩ phải và lớn nhĩ trái
Hình 8 (Từ A eae a ©) Các thay đối lớn nhĩ trên điện tâm đồ sepa os ee Mũi tên: t
phải Dấu hoa thị: thay đối sĩng P do lớn nhí trái :
2
uswamy và cộng sự (dùn
ể đánh giá cac tiêu chug lớn nhĩ trải của EGG) ghi nhân
lấn
Tiêu chuẩn nhạy nhất: độ dài cụ
phân âm sĩng P ở VI tăng (>ọ of giây)
Tiêu chuẩn đặc hiệu nhất: sĩng p rộng, CO hai đỉnh và độ dài giữ hai đỉnh của sĩng P > 0,04 giậy
như sĩng P được thấy khi
Theo Mun siêu âm đ
tương tư cĩ bloc no! nhi
Trang 15LON THAT Nguyên nhân
Nguyên nhân phi đại thất trái e Tang huyét ap
e Bệnh van động mạch chủ (hở, hẹp
hay cả hai)
e H6 van hai la
e Bénh động mạch vanh
e Phi dai v6 căn hay do dinh dưỡng (bệnh tim beriberi, viêm cơ tim mạn tính và bệnh cơ tim)
s Bệnh tim bẩm sinh: cịn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ Phi dai thất trái cịn cĩ thể thấy ở
người bình thường do sự thích nghỉ lâu
dài với các hoạt động thể lực găng
sức như vận động viên
Nguyên nhân phi đại thất phải
s Bệnh tim bẩm sinh: là một nguyên
nhân quan trọng và thường gặp
của lớn thất phải, như trong bệnh hẹp van động mạch phổi, thơng
liên nhĩ, tứ chứng Fallot, hội chứng
Eisenmenger
e Bệnh phổi mạn hay cấp: khí phế thũng, viêm phế quản mạn, dãn
phế quản, lao, thuyên tắc phổi hay
tăng áp phổi nguyên phát ¢ Hep van hai la
se Thứ phát sau suy tim trái « _ Bệnh cơ tim
Cơ chế sinh lý bệnh
Tâm thất cĩ thành dày sẽ dãn khi nhận một thể tích máu quá mức trong
24
thì tâm trương: Na trở nên phì đại gg
đáp ứng với sự tăng ap le qua mức khi tổng máu trong thì tâm
thu Quả
tải thể tích trong các buồng thất ọs thé do dong mau phụt ngược lai qua
chỗ van hở vào buồng thất được làm
trong mot phan Qua tai ap lực do sy
tac nghen khi tống máu qua van pị hẹp Sư lớn của thất phải hay thất
trại
thường kèm với Sự lớn nhĩ tương ứng
Do đĩ, những dấu hiệu ECG của lớn nhĩ nên được Xem xét gợi ý lớn thất
_ ` 2 Á
“— Thất phải
Hình 9 Thay đổi hình dạt ái (left
venticle) và thất phải (t ntricle)
trong trường hợp quá tải tÍ và quá
tai ap luc (A) Tai thé tict ên lớn
hướng lên trên: hướng củ J máu mũi tên nho hướng xuống \áu hd (B) Tải áp lực Mũi tên nl \g lên hướng dịng máu di qua var
\ \ `
2 beget ea “ei
» lhe | A | 4— “ae | CUNG 2
Hình 10 Thay đổi phức bộ QRS điển
hình của lớn thất ở chuyển dao | va V1 Normail: bình thường, LVE: lớn thất trái
RVE: lớn thất phải
Hình 10 minh họa những thay đổi điển hình của hình dạng sĩng QRS khi cĩ lớn thất Khi khơng cĩ lớn thất phải hay thất trái, phức hợp QRS ưu thê
ng ở DI và ưu thê âm ở V1 (hình Khi lớn thất trái, những phức › tăng biên độ nhưng khơng íớng (hình 10 B) Tuy nhiên it phải hướng cua dạng
tồn ngượe tro
the an huy iao V1 (hình 10 \¡ thất (thất phải vé huyết kết hợp của các 10, D) n (hinh 1 that phal
u qua tai thé tich hoac sn dao | va uu
là trong glial doan ph
sau khi sự phì đại cuối cùng khơng
thể bù trừ cho quá tải áp luc Do bị an nên thất phải sẽ hoạt hĩa dài hơn
trường hợp bình thường Đáng lẽ sự
hoạt hĩa của thất phải hồn tất ở phần giữa của phức hợp QRS, thất phải bị dãn tạo ra lực hướng ra trước và sang
phải trong thời gian hồn tất sự hoạt
hĩa thất trái Do đĩ trục của QRS trên
mặt phẳng trán dịch chuyển hướng
phải và hình ảnh RSH' xuất hiện ở chuyển đạo V1 và V2, tương tự như hình ảnh biốc nhánh phải khơng hồn
tồn Thậm chí phức bộ ORS cĩ thể
kéo dài tạo nên hình ảnh ECG thay đổi trong dan thất phải tương tự như
hình ảnh điện tâm đồ của blốc nhánh
phải hồn tồn Những thay đổi này
cĩ thể xuất hiện trong quá tải thể tích
ở giai đoạn sớm hay giat đoạn cịn bù, hoặc trong giai đoạn tiến triển hay giat
đoạn mất bù của quá tải áp lực
Sự phì đại thất phải
Thất phải phì đại do sự bù trừ của quá tải áp lực Phần ba sau cùng của phức bộ QRS bình thường chỉ do sự
hoạt hĩa thất trải (co thành dày hơn)
và vách liên thất Khi thất phải phì
đại, sẽ làm gia táng sự đĩng gĩp vào
A ˆ s ` ~
phan trude cua phức bộ QRS và cũng sau của bắt đầu gĩp phần vào phần
phức bộ nây
Chuyển đạo V1, với định hướng trái —
ải, biểu thị hình ảnh tốt nhất khi so
là sánh về ưu thế điện học giữa hai that
Trang 16c bộ QRS bình thường Ở ế âm Ở chuyển t song r nho va S ưu thế (hình Phu người lớn ưu th đạo V1, với mộ theo sau là sĩng
10, A) Khi thất phải phì đại đáp qua tai ap luc, uu thể
6 thé bị mất, tao r4 S nhỏ ứng với Sư am nay ¢ sĩng R ưu thé va song (hinh 10, C)
Khi thất phải phì đai ít, thất trái ế và hoặc là khơng co vẫn ưu th m đồ
sự thay đổi trên điên ta
hoặc là trục QRS hướng sang phải (hình 12 A) Chú ý biên đơ
6 é |, chi dinh truc
M ee
ở mặt p ang tran lệch phai n thường
LVH phi dai
hơi lớn hơn 90 độ (trục >+90 thất phải
đơ) Khi thất phải phì đại trung bình, QRS trước tiên hướng r4 trước một cách ưu thế (với một sĩng R gia
tăng ở V1), và sau cùng cĩ thể cĩ hay
khơng hướng sang phải một cách ưu thế (hình 12, B) Những thay đối này cũng cĩ thế cĩ khi nhồi máu cơ tim vùng sau Trong trưởng hợp phì đại thất phải nhiều (mức độ nặng), thay
đổi QRS điển hình ưu thế âm ở DI và
dương ở chuyển đạo V1, và sự tái cực
trễ của cơ tim thất phải cĩ thể tạo ra
đoạn ST và sĩng T âm cịn gọi là tăng gánh thất phải ở các chuyến đạo tử V1 đến V3 (hình 12, € và hình 13)
6 trẻ sơ sinh, thất phải phì đại hơn
thất trái do trong giai đoạn bào thai
kháng lực trong tuân hoar an he t
hon trong tuan ho 14) Kháng lực bên phải g khi hai phối được làm dé lực bên trái tang lên r0 ! nhau Tử thời điểm nay
dấu hiệu trên ECG của
phải mất dân va thất tr:
phi dai hon so vol that fF
Do do, su phi dai cur co thé la mot sy bu t trạng bệnh lý Sự quả †
phải cĩ thể trở lại ở n
đĩ do sự tăng kháng
máu khi qua van đột
tuần hồn phối hay bên
Trang 17thay đổi ng gánh 0O Hình 12 (Từ A đền C) Thay di phức bộ QRS cia phi dai that phai that phai
ECG
Dấu hoa thi: thay
phải bình
h Mũi tên chỉ Sự uu thé cua that
sd sinh khoe man
Hinh 1 3 Phi dai that phai vdi R cao 6 V1 Sĩng easy " a 5ng P cao, nhon 6 Dil, P (
Ill q T đáo Hình 14 Điện tâm đồ ở trí
: “4 3 là do quá tải thất phái Kho dâ
Trang 18Sự dan that trai
That trai dan cũng do cùng cơ chế gây dãn thất phải đã nêu ở trên Thời
gian để khử cực hay thời gian để xung
điện lan truyền qua that trai bi dan co
thé tao ra hinh anh điện tâm đồ như blốc nhánh trái khơng hồn tồn, thậm
chí QRS cĩ thể kéo dài tạo ra thay
đổi điện tâm dé cia dan that tral giống như trong trường hợp bloc nhánh trái hồn tồn
Khi thất trái dãn làm diện tích bề mặt
lớn lên và chuyển cơ tim ra gần hơn
với các điện cực trước ngực, làm tăng biên độ của các sĩng QRS theo hướng qua trái và ra sau (hình 15) Biên độ sĩng S tăng ở chuyển đạo V2 và V3, và sĩng R tăng biên độ ở
các chuyển đạo I, aVL,V5 và V6 (hình
10, B) Biên độ sĩng T cũng cĩ thể tăng cùng hướng với biên độ của phức bộ QRS (hình 15 A), hoặc sĩng T cĩ thể ngược hướng với phức bộ QRS trong trường hợp tăng gánh thất trái (hình 15, B) Hình 15A minh họa
những thay đổi điện tâm đồ của dãn
thất trái nhẹ tới trung bình, hình 15B minh họa những thay đổi nặng hơn
như sĩng Q ưu thế bất thường ở nhiều
chuyển đạo và tình trạng tăng gánh
thất trái
Phi dai that trai
Trong trường hợp bình thường, thất trái phì đại một cách tương đồi so với thất phải sau giai đoạn sơ sinh Phi
đại bất thường xảy ra khi đáp ứng với
30
tình trạng quá tải áp lực, làm tăng sụ uu thé that trai qua mức trên hình ảnh điện tâm đồ bình thường Cũng
nhụ trong trường hợp dãn, phì đại làm
diện tích bề mặt thất trái lớn lên, lane
tang bien độ của các sĩng QRS theo hướng qua trải và ra sau, do đĩ gây
rg sự dịch chuyển trục tương tự trên mặt
phẳng trán và mặt phẳng ngang
hì đại cần thời gian dài hơn
Thất trái P
a điện dân truyền từ cho sự hoạt ho
noi tam mac ra thượng tâm mạc của cơ tim bi phi dal lam kéo dai nhanh nơi điện Do đĩ, sự hoạt hĩa tồn bộ
thất trái cần thời gian dài hơn Vì phần
sau cùng của phức bộ QRS do thất trái
tao ra, sự chậm dân truyền n thất tương
tu nhu bloc nhánh trái khơng hồn tồn hay thậm chí hồn tồn cĩ thể cĩ khi phì đại that tral cur hu trong
trường hợp dan that trái (f 16, A) Quá tải áp lực làm cho su ực thất
trái bi chậm trễ kéo dài, tạo ra đoạn
ST và sĩng T âm ở ‹ ến đạo về hướng trái (như ở 6); tình trạng này được gọi là tä nh thất
trái (hình 16, B) Nhút bào ở
thượng tâm mạc khơng tái cực sớm, quá trình hồi phục đ Jược do đĩ sự lan truyền đi từ né mạc ra
thượng tâm mạc Cơ chê sự tăng
gánh khơng chắc chăn nÍ J cĩ liên quan dén su tang ap lu jua tal)
trong buồng thất trái Sự tăng gánh biếu hiện cĩ tương quan với sự tâng
khổi lượng thất trái trên siêu âm
n: tăng biên độ của các sĩng
a tăng gánh
rái Mũi tê
ên tâm đồ của dân thất t |
\ hị: thay đổi ST và sĩng T củ
Hình 15 Thay đối đi à ra sau Dấu hoa t
QBS theo hướng qua trải V
Trang 19
Hinh 16, Thay đối điện tâm đồ của bệnh nhân phì đại thất trai (A) ! dân truyền nội thất (B) Mũi tên: đoạn ST chênh xuống và T đảo
Các thay đổi trên ECG
Mặc dù hai bệnh cảnh khác nhau của
lớn thất (ventricular enlargement) - sự dãn (dilation) và phi đại (hypertrophy)
- cĩ ảnh hưởng hơi khác nhau trên
các dạng sĩng cla ECG, nhung
khơng cĩ bộ tiêu chuẩn riêng biệt cho
tình trạng dãn cũng như phì đại Từ “lớn” (enlargement) hiện nay được chấp nhận sử dụng cho nhĩ, nhưng từ “phì dai” (hypertrophy) hay con duge su dụng thay cho từ “lớn khi nĩi về thất
Phì đại thất phải
e Song R cao ở V1, cĩ thể cĩ dạng
RS (vdi R 2 S), Rs hay thỉnh thoảng
cĩ dang qR
Trục lệch phải
Thay đổi ST-T: ST chênh xuống
và song T dao ở các chuyển đạo trước ngực phải và giữa
Hình ảnh blốc nhánh phải hồn tồn hay khơng hồn tốn (phi dai that
phai do tang ganh dung tich)
Hình 17 Điện tâm ở bệ \h phối mạn Sự kết
hợp của điện the
VAT > 0,03 giây ở V1 hay V3R
Thời gian của phức bộ QRS tăng nhẹ (khi dãn thất phải lớn)
Sư xuất hiện của 3 dấu hiệu đầu là
chứng cứ rất mạnh của phì đại thất phải Một số trường hợp phì đại thất
phải kín đáo hơn, ECG cĩ thể chỉ biểu
hiện một trong những dấu hiệu trên Trên bệnh nhân khí phế thũng, phì đại thất phải cĩ thể biểu hiện (hình 17)
e Truc léch phải
«_ Sĩng R nhỏ tiến triển dần (ở những đao trình bên phải đến giữa ngực) Cần chẩn đốn phân biệt biốc nhánh
phải và phì dai that phat Biếc nhánh phải hồn tồn hay khơng hồn tồn cĩ thể là một dấu hiệu của phì đại
thất phải Tuy nhiên, khơng thể chẩn đốn phì đại thất phải khi chỉ cĩ thay
đổi blốc nhánh phải đơn độc trên điện tâm đổ Biếc nhánh phải hồn toản hay khơng hồn tốn kèm với trục
lệch phải gợi ý nhiều cĩ lớn thất phải
thấp tương đổi ở đạo ) sham cua song R
jua tai nhi phat (P phế), và Sự tiến triển chậm
g
Trang 20Tiêu chuẩn Sokolo!
“Hướng Trude (A) —
Biên độ hay R' cao nhất
ở V1 hay V2 _
Cơng thức phì đ Phì đại thất trái
« Sĩng R cao ở V5 va V6, song S sâu
ở V1 và SV1+ RV5 hay V62 35mm
Trục thường nằm ngang hay lệch
trái
Sĩng R điện thế cao 6 aVL2 11 13 mm (trục ORS nằm ngang) Hiếm gặp hơn, khi trục thẳng đứng, sĩng R cao ở aVF > 20 mm Thay đổi ST-T: đoạn ST chênh xuống nhẹ và sĩng T đảo: thường thấy ở chuyển đạo cĩ sĩng R cao
VAT > 0,05 giay 6 V5 V6
Thời gian của phức bộ QRS tăng
(cĩ thể đến 0,13 — 0,14 giây)
Thường thấy dấu hiệu lớn nhĩ trái đi kèm: sĩng P rộng ở chuyển đạo
chí hay P hai pha rộng với pha âm
cuối ưu thế ở V1
Chú ý phì đại thất trai kem bléc
nhánh phải cĩ thay đổi điện tâm đồ
bao gồm:
«_ Hình ảnh blốc nhánh phải
s_ Sĩng R cao kèm thay đổi ST-T bất
w-Lyon cho ph
RởV1 + S ở V5 hay V6 2
Tiêu chuẩn Butler-Leggett cho
—— qua phải (R)
ại thất phải: A+
i > 4,10 mV
phi dai thất phải: —Trái- sau(PL)
S sâu nhất Ở | SởVI _hay V6
R-PL>3 0,7 mV
thường ở các chuyển đạo bên trái
như DI, aVL và V4-V6 Tư thể tim thường năm ngang
°
Gần phân biệt bléc nhánh trái và phị
đại thất trái vì blốc nhánh trái hồn tồn hay khơng hồn tồn cĩ thể gặp
trong phì đại thất trái Phức bộ QR§
cĩ biên độ càng c9 nghĩ nhiều đến
hì đại thất trái hơn Thời gian phức nhiều đến
à cộng sự g hợp cĩ \hững tiêu ất trái kết Pp bộ QRS càng kéo dai, ng! biốc nhánh trái hơn Klel! đã gợi ý rằng trong trư
bléc nhánh trái, một tror chuẩn sau gợi ý cĩ phì đ hợp s SV2+RV6>45mn s Bằng chứng của lới thời gian QRS > 0,16 ï trái với ai that tral thế cao ở ìo cĩ the đặc biệt va ngudl Khơng nên chẩn doan p!
chỉ dựa trên tiêu chuẩn d đạo trình ngực vì điện tÌ gặp trên người bình thư‹
ở người trẻ, vận động v
gầy (hình 18)
đÀA_1h—ˆ1^¬—¬ LA-+A^_—1
Hình 18 Điể SV1+ RV5
t biến
Tiéu chuan Sokolow-Lyon cho phi dai that trai
cho phi dai that trải: Tiêu chuẩn điện thê Cornell
Tiêu chuân Romhilt-Estes cho phi dai that tral
Trang 21Su phi dai that phai va thất trái kết
hợp
Sự lớn cả hai thất được gợi ý nêu cĩ bất kỳ sự kết hợp của các thay đổi
trên điện tâm đồ sau e Phtic bo RS hai pha,
ở các chuyển đạo giữa trước ngực, thường gặp trong nhiều tổn thương bẩm sinh và cĩ thể là thường gặp nhất
trong thơng liên thất (hình 19, A)
Tiêu chuẩn điện thế phì đại thất trái ở chuyển đạo trước ngực ket
dién thé cao
hop vo! trục lệch phải ở an đao chỉ (hình 19, B)
Sĩng 8S biên độ at sau ở V2 (hình thấp ở V1 Kee 1g 4
Yển
với sĩng SI
Tiêu chuẩn phì đại thất trái ¿ Ø Các
chuyển đạo trước ngực trái kết ạ
với sĩng R ưu thế ở các chụ %p
đạo trước ngực phải (hình 19, Did Lớn nhĩ trái như là tiêu chuẩn ạ nhất cho phì đại thất trái kết nih
với bất kỳ tiều chuẩn nào gợi ý” ý } phì
đai thất pha!
Trang 22
of 5 Douglas P Zipes, Eugene Braunwald Braunwald's heart disease 7” edition 2005 chapter 9: Electrocardiography Elsevier saunders
4 Mervin J Goldman Principles
Clinical electrocardiography 12” edition
1986 chapter 8, 86-112: Hypertrophy Patterns 86-112
Hình 19 (Từ A đến D) Hình ảnh điện tâm đồ của bệnh nhân phì đại ha (A) Mũi tên: phức bộ RS hai pha điện thế cao (B,C) Mũi tên: S>H ở chuyền dé ng R uu
thé ở chuyển đạo V1 và S sâu ở V3 (D) Mũi tên: sĩng H ưu thê ở c yen dao
C Dau
trước ngực A,B Dấu hoa thị thay đổi sĩng P điển hình của lớn nhì phá hoa thị: thay đổi sĩng P điển hình của lớn nhi phải
TAI LIEU THAM KHAO
KET LUAN
1 Galen Wagner I ìctical
Tĩm lại, ECG giúp chân đốn lớn các a phi 2008 buồng tim Tuy nhiên, lớn của bất ky 1 71-96: Chai orient mot trong bon buồng tím cĩ thế hiện LWW
diện mà khơng cĩ những thay đối trên 2 Ary L Goldberger Clit ardio ECG giúp chân đốn Ngược lại, cũng grapl , implified apy 006
khong nén chan doan phi dai that trai chapter 6, 59-70: Atri ricular
Enlargement Mosby t
t ciples
Ạ
khi chỉ dựa vào điện thế cao ở các đạo
trình ngực Do đĩ, siêu âm tim nhạy cầm 3 Ary L Goldberger H
và chuyên biệt hơn trong việc đánh of Internal Medicine 1( 05
giá lớn các buồng tim so với ECG
`
Chapter 210, 1311-1316: Eh Jraphy
Trang 23
42
Giai đoạn tổn thương xuyên thành là giaI đoan cĩ khả năng hồi phục tốt (thơng qua việc can thiệp điều trị tái tưới máu
cơ tim bao gồm can thiệp mạch vành
qua da hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết)
Hồi phục hồn tồn thường xảy ra ở bệnh
nhân đau thắt ngực kiểu Prinzmetal, do co thắt động mạch vành Trong nhồi máu cơ tim cấp, sự tiến triển từ giai đoạn tổn thương thành thiếu máu cục bộ hoặc khơng thiếu máu cục bơ (cơ tim bình thường) tùy thuộc vào bệnh nhân cĩ tuần
hồn bàng hệ trước đĩ hay khơng và
cĩ được điều trị tái tưới máu hay khơng Tiêu chuẩn chẩn đốn sĩng Q bệnh lý
Kinh điển e_ Q rộng >0,04 s
e - Q cĩ biên đơ > 1⁄4 R cùng chuyển đạo
Theo Hội Tim Mạch Châu Âu và Trường
Mơn Tim Mạch Hoa Kỳ (2000)
« _ Bất kỳ sĩng Q nào từ V1 đến V3
Q >0,03 s ở I, II, aVL, aVF, V4, V5,
V6 (Để chẩn đốn nhồi máu cơ tim,
sĩng Q phải hiện diện ở ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp và sâu > 1 mm)
CÁC VEC-TO ST, Q VÀ T TRONG NHƠI MÁU CƠ TIM
Véc-ơ ST tốn thương chỉ điểm và
hướng đến vùng nhồi máu, tạo ra ST
chênh lên (hinh 2, A) Véc-to QRS hoai
tử chỉ điểm ngược hướng với vùng nhối máu, tạo ra sĩng Q bệnh lý hoặc sĩng QS (hình 2, B) Véc-to thiếu Mau cục bộ cĩ hướng đi xa khỏi vùng
nhồi máu, tạo nên sĩng T âm và đối
xứng (hình 2, C) mau
Hình 2 (A) Véc-to ST tổn thư vec-to QRS hoại tử, (C) Véc-tơ
S | tốn thương 2A thiếu máu cục bộ (B) thiêu
PHÂẦN LOẠI GIAI ĐOẠN NHỒI MÁU CƠ TIM
Cĩ nhiều cách phân loại giai đoạn nhồi máu cơ tim, chúng tơi chọn cách
phân loại đã được quy ước quốc tế
e Nhdi mau co tim giai đoạn cấp: ST
chênh lên, cĩ hoặc/khơng cĩ sĩng Q bênh lý
e Nhồi máu cơ tim giai đoạn bán cấp
và cũ: sĩng Q bênh lý, đoạn ST
bớt chênh cao, xu hướng trở về
đường đẳng điện
XÁC ĐỊNH VÙNG NHỒI MÁU CƠ TIM
CĨ SĨNG Q
Các biến đổi ST, T và sĩng Q bệnh lý ở các chuyển đạo trên điện tâm đồ
giúp định vị vùng nhồi máu cơ tim
Trong thực hành lâm sàng, hình ảnh +1 ein % "` 3 ° doa 3 Or m hất truoc (LAD) 90 LAD doa i a Tere: U rên cac giua
a `
ìạn giữa bị ngđne! thay đi
ua Be in da được dat ste \\, kết an da ương ứng đên V4) qua to
\UYE đạo tL ĩ 4 tơt
của điên tâm đồ 12 chuyển đạo sẽ gĩp phần giúp chúng ta xác định được vùng nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ Vi tìm trước vách | vl ^- _~ 1 Do chuyén dao { V1-V2-V3 được dat ở vùng vách liên thất - A va V4 dat Ở 1 V27" mồm, vì vậy khi j 7 \
cĩ nhồi máu cơ | \ tim vùng trước
vách, se cĩ
những thay đổi
trên điện tâm II \ :
đồ (sĩng Q,ST TL ^-
chênh lên và T = i
âm) ở các
chuyển đạo
này (V1-V4) tùy aVR V4 theo giai doan sh |
của nhồi máu \ |
(hình 3) =
Hình 4 Bệnh V5
nhân nam 51 aVL \
tuổi, NMCT cấp ~Ä——— \ vùng trước vách ~\ giờ thứ 3 Đoạn ST chênh lên ì dạng vịm từ V1- aVF by V3 Chụp mạch Ẳ
vành thấy hẹp inde ~d\ glee
Trang 24
I Vi
Se Bete SN (ot es Nhồi máu cơ tim trước rộng
Ì
| Nhồi máu cơ tim trước rơng bao gồm
nhồi máu vùng vách, vùng mỏm và
Il V2 thành bên của thất trái (hình 8) Vì G2 BGG ie vậy trên điện tâm đồ sẽ ghi nhận / \} những thay đổi kiểu nhồi máu cơ tìm
ỷ | V (sĩng Q, ST chênh lên và T âm) từ
L V1 đến V6, DI và aVL
Điên tâm đồ minh họa nhồi máu cơ HI V3 tim cấp trước rơng (hình 9 và 10),
PENN cư { điên tâm đồ minh họa nhồi máu cơ + >
Ỉ tim cũ trước rộng (hình 11 và 12) aVR và Ho SE) h4 Ý ca: Sate a : TS eo x f= aVL V5 : v5 Đ We NAT Tai gn i = yf đi >—— ị —~+—— ¬ HP aVE | NS) Lo, V( VE Vette
` a ae \ a Di oni Sate ale
inh 5 Bénh nhan na ổ , : 1
sa tất trưa
| ng hức vách co a _ ns NMCT cấp Hình 6 Bệnh nhân nam 94 NMCT ” Bênh nhân nam 63 tuổi NMCT Hình 8 Động mạch liên that trude (LAD)
; cat cut 6 V3/V4, ST chênh lề ae R cấp vùng trước vách ngày thu : ng Qr trước vách (1 năm) Sĩng Q8 ở
đoạn gần bị nghẽn và thay am trenreae
V5 và sĩng T âm ở V2 St 06 V1, V2- ở V2/V3 và cĩ ST chênh lên T âm
rở V3 và cĩ 8T chênh lên nhẹ ở chuyển đạo tương ứng (V1 đến V6, DỊ và mạch vành thấy hẹp 99% a Chup va doi xUng tu V2 dén V4 Be nhan
uuuẩn dao trude vach Song T am va aVL)
3 ze ngân khơn e a \
' ( > |
Bệnh nhân : 4 g g chup mach vant
¡ xứng từ V2 đến Chụp mạch vành
ì đã được đặt stent, kết quả tốt ; oa mri LAD đoạn giữa (cĩ thể
mach vành da ty tal thong)
44
Trang 25
Hinh 9 Bệnh nhân nam 36 tuổi, NMCT cấp vùng trước rộng giờ thứ 3 Nhịp nhanh
xoang, sĩng QS ở V2/Va, sĩng Q rộng và tương đối sâu ở V4, DỊ và aVL, ST chênh lên từ V1 đến V5, DI và aVL Chụp
mạch vành thấy tắc LAD đoạn giữa,
46 VI ! †1111 TH TR 1 i HN ———-— VI f | CN 4V 7 ive a HEL at HN II Be eres Hi t ~—— v + x AA V3 eit ll a aa SEE 4012447111111 TW L— Ail + FAN aVR Vé BI ng x T11 1 0N 222 ! 1 } aVL V it asia E21 aVF V6 { Ì
Hình 10 Bệnh nhân nam 64 tuổi I T cap vụng trước rộng giờ thứ nhất Run: kem
Dlưc nhánh phải khơng hồn tồn, ST chênh
lên dạng vịm từ V2 đến V6 và khơ Ig 60
sĩng © bệnh lý Chụp mạch vành thấy tác LAD
đoạn gần Bệnh nhân da duoc đặt stent
V1 - 148 mm⁄mU Loe | “ VỊ Mi : oe II V4 ais IIL | + itl V3 _- ate =A cee V3 aVR aVR V4 si : ni SẼ va L THUÊ NF aVI 6 tuổi NMCT cũ aVI
g nn song NA tee eee V6
¡ DỊ và í
t đến Võ _—
Qhụp mạsh Hình 12 Bê nh nhân nam 63 tuổi NMCT
; hình
ln Và BÊ € ũ vùng trước rộng (15 năm), cơ P \
ae S 6 V2 dé
Son
a vách thất Song as 6 V2 den a Mi
Q nhỏ ở DI, DI DIIL và aVF STo lên nhẹ ở V2 den V5
Trang 26
Nhồi máu cơ tìm vùng bên
Nhồi máu cơ tìm vùng bên hiếm khi xảy ra đơn thuần (hình 13) Khi cĩ nhồi máu cơ tim xảy ra ở vùng bên -
bên cao thì chúng ta SẼ ghi nhận
những thay đổi (sĩng Q, ST chênh lên và T âm) ở các chuyển đạo V5-
V6, DI và aVL
Hình 14 ghi nhận cĩ nhồi máu cở tim
vùng bên cao, cĩ ST chênh lên ở aVL
và hình ảnh soi gương ở các chuyển
đạo khác Hình 15 ghi nhận nhồi máu
cơ tìm vùng bên cao ngày thứ 4, cĩ
sĩng Q bệnh lý ở aVL và sĩng T âm
đối xứng ở V5/V6
_ 13 Nhánh chéo động mạch vành rai _ bị nghẽn và thay đổi trên
các chuyến đạo tương ứng (V5-\ a g ung (V5-V6, DI va Tek VI aVR wey V4 : Ị \ ¬MI bie aVL at | ¬ ae aVF A V% A v A
ja 14 Bệnh nhân nam 78 IMCT
cap vung bén cao ngày thứ 2 › tách
LCx trong lúc làm thủ thuật T col
vùng trước vách (8 tháng) N ihanh xoang Bléc phan nhanh trai t ST
chênh lên ở aVL và aVR, cĩ hình ảnh soi gương, ST chênh xuống ở DII, DIII, aVF
fae Khoảng QT dài Sĩng QS ở
: (NMCT cũ vùng trước vách) Chụp ạch vành thấy tắc LAD, và LCx CN Vo | — 1=
Bênh nhân nam 72 tuổi NMGT an cao ngày 4 Sĩng Qr Ở
avr tối xứng ở Về V6, DI và tình 46 Động ope
lành
¡ T âm
Nhồi máu cơ tim thành dưới (vùng
hồnh)
Khi cĩ nhồi máu cơ tim xảy ra ở thành
dưới thì chúng ta sẽ ghi nhận những
thay đổi (sĩng Q, ST chênh lên và T
âm) ở các chuyển đạo Dil, Dill va
aVF (hình 16)
Hình 17 và 18 minh họa nhồi máu cơ
tim cấp thành dưới Một số trường
hợp nhồi máu cơ tìm cấp thành dưới
kèm theo nh
và 20 minh họa nhồi máu e thành dưới
ồi máu thất phải Hình 19 ơ tìm cũ
đoạn giữa bị nghẽn và
chuyển đạo tương ứng
phải (RCA) thay đổi trên các
Trang 27
Hình 17 Bệnh nhân nữ 63 tuổi NMCT
cấp thành dưới giờ thứ 2 ST chênh lên ở Dil, Dill, aVF Hinh anh soi gương là ST
chênh xuống 6 DI va aVL Chup mach
vanh thay hep 90% RCA
50 aVF fn A ` `Xx V6} Hình 18 Bệnh nhân nữ 72 cấp thành dưới giờ thứ 24 kér trước vách Blốc nhĩ thất độ bệnh lý, ST chênh lên dạng vịn T âm ở Dil, Dill va aVF Séng R V2 đến V4 Sĩng T âm ở V5/V( soi gương là ST chênh xuống ở DI Chụp mạch vành thấy bệnh ba mạch vành, tắc RCA và tắc LAD 4 IMCT T cu ng Q sưng ut tu ) anh ì aVI nhánh \Í [II HH a Vue SSNS SIN : w s1 PC oes aVR V4 | aVt avi 9 tudi NMCT ĩng Q Ở Dil, DI - aVF Chụp sen n nam 5 Hình 20 Bệnh nhân na S cũ thành Qđưới ( 3 nam) Séng T am 9 DIN và aVt SN aoe
sh vanh ghi nhan hep > 50% R
mach vat
tudi NUCT LAD
Trang 28
Nhéi mau co tim ving sau thuc Hình 22 và 23 mơ tả nhồi m
Nhéi mau co tim vung sau ine Kho | vung sau thuc Hinh on dị,
nhân biết được trên điện tâm đồ 12 nhồi máu cơ tim cũ vùng sau
tị mộ ụ wi
chuyển dao Chung ta khơng ghi
"Ue A 18 m
18 8
nhận được những thay đổi điển hình
tt it LG \ của nhéi mau co tim, ma chi thay
a | erst | được hình ảnh Soi gương trên điện
II CN SE
tâm đồ 12 chuyển đạo Hình ảnh soi
i SS \ A
gương xuất hiện ở các chuyển đạo
oC
trước ngực (V1 đến V3) bao gồm ST
i
chênh xuống và sĩng F cao - rơng
THỊ hf
Khi cĩ nhồi máu cơ tim vùng sau thực
HI V3 thi các chuyển đạo V7, V8, V9 sẽ cĩ
\
hình ảnh điển hình của nhồi máu cơ
HH on
tìm (sĩng Q, ST chênh lên và T âm)
II HH
Tĩm lại, tiêu chuẩn để chẩn đốn
aVR =— š
nhoi mau co tim vung sau thuc bao
Se ete AE | ; V3
gồm sĩng R rộng 0,04 giây) và cao, kèm theo ST chênh xuống từ V1
St
đến V3 Khi đĩ chúng ta phải đo thêm
: aVR các chuyển dao V7, V8 va V9 av : prs iG V5.4 zat aVF fi — V6 Hinh 24 Bénh HN ———— =
pers nhân nam 69 ——ỷ ; 3 Bệnh nhi tuổi NMCT cũ + NMt p vùng sau thực Vậy 5 + hực ngày ins cách day 6 I IMCT ‘3 ng nỉ BẠN NMG: aVE — hành \g Cư VR cu vung ben } hình ản! ` ì ann (9 thang) Song
thanh sau a ST chuyén dao V1
R cao va rong NG
lạo Về ›ĩng R 6a 4
ở V1 và V2 St
/1/V2/ ng V9 Sĩng Q ở Diva aVL, sĩng R
biên độ ở V5/V6 do nhồi máu cũ vùng
inh 21 N : H : a u t r (LCx) độ g act vant trai b nghẽn va t ay đối trê a ct uyé da 0 tuo gu g (V7 V8 và V9 } 1O Va ï ng Chụp 2 thây bệnh 3 nhánh mạch giảm bên, Chụp mạch vành ghi nh
1, hep 70% LƠx và tac LAD
mach vant
Trang 29
g R tuong đồi cao
ở chuyển đạo từ thể gặp ở những
Phức bộ RS với sĩn
và rộng (2 0,04 giây)
V1 đến V3 cũng cĩ
người khỏe manh, đặc biệt ở người trẻ Trong khi đĩ dấu hiệu huyển đạo ST chênh xuống đơn thuần 6 cac c
V1 đến V3 gơi ý đến chấn máu cơ tim cap vung sau thuc
đốn nhồi
Nhồi máu thất phải
Nhồi máu thất phải đơn thuần c hiếm Khoảng 40% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp thành dưới cĩ
kèm theo nhồi máu thất phải, do tác động mạch vành phải đoạn gân Nhổối
máu thất phải được phát hiện ở các chuyển đạo bên phải như V3R, V4R (rất cĩ giá trị để chẩn đốn) và VSR Nhồi máu cơ tim thành dưới kèm theo nhồi máu thất phải thường xuất hiện blốc nhĩ thất ở các mức độ khác nhau
(hình 26, A) Hình 26 và 27 minh họa
nhồi máu cơ tim thành dưới kèm nhồi máu thất phải
Trong tất cả các trường hợp nhơi máu cơ tim cấp thành dưới chúng ta phải
đo các chuyển đạo bên phải V3R đến
ực kỳ
Hình 26 (A) NMCT cấp thành dưới gic
block nhĩ thất độ II (chu kỳ Wenckebach
6 DII, DIII và aVF, (C) Chuyến đạo bên ¡
V3R đến V6R Bệnh nhân từ chối can tÌ chống tim
54
V6R, cang sớm càng tốt Khi cĩ nhậi
máu thất phải thì chiến lược điều tự
nơi cũng khác Hơn nữa, 48 giờ sau
nhồi máu cơ tim, thì những dấu hiệu
điển hình của nhồi máu thất phải trên
ECG sẽ biến mất trong 50% trường
mơt tuần chúng ta khơng ghi nhận được dấu vết của nhồi máu
thất phải trên điện tâm đồ Chức năng co bĩp của thât phải cũng hồi phục
sau một tuần hợp, và sau {n) t 7 Hình 25 Động mạch vành pÏ n gần
bị nghẽn và thay đổi trên các n đạo tương ứng (V3R, V4R; DỊI, Dil F)
poy EN ree cys `
èm theo nhồi máu thât phái ›ang ›ck cao độ), (B) ST chênh lên vịm ¡hi nhận sĩng Ơ nhĩ và ST chí on tu lĩ do ich vanh va tu vong 3 ngay
VI i
#7 U v |
V6R
tình 28 Nhơi mau j tim cập truốc rộng
Và cĩ blễc nhánh trải từ V3R đến VẽR ⁄ / avi = vì i — at va NV aVF — TT VAR Hình 27 Bệnh nhân wep ị nữ 63 tuổi S0 nenevn NMCT cấp {
thanh duodl VOR ey - that phat
và vùng trước vách ngay thứ 2 Sĩng Qr, ST chênh lên và sĩng T âm ở DI, Dill và aVF Sĩng QS ở V1 và V2, sĩng R cắt cụt ở V3/V4, ST chênh lên
từ V1 đến V5 Ổ chuyển đạo
bên phải cĩ sơng Q8, ST
chênh lên nhẹ và sơng T âm
55
Trang 30
Nhồ j mau co tim 6 bénh nhan co blốc nhánh trái
Chỉ cần một trong cá
đây:
ST chênh lên cùng
e tiêu chuẩn sau chiều với phức bộ QRS dương ở V5, V6, DI và aVL ST chênh xuống ở V1, V2 và V3 ST chênh lên > 5 mm ở V1,V2 Sĩng QR ở V5, V6, DI và aVL (hình 29) Sĩng S sâu rơng, cĩ mĩc ở V3
đến V5 (dấu hiệu Cabrera) (hình
30) Phức bộ rSR' ở V5, V6, DI Giảm biên độ sĩng H từ V1 đến V4 (hình 30) Sĩng dạng RS ở V5, V6 PA / fh | | j x27 Te aap tỊ fe Wes í Ỉ H A ZX Wo LẢ- He N +) \ ¥ 4 HI ah x ` V3 NST aVR SON V4 py z s a aVL J V5 “ ist ST aVF cf TH v7 / Vũ A V⁄” T +“ ih ~ Hình 29 Bệnh nhân nữ 70 t NMCT cũ trước vách Cuồng nhĩ, b nhánh trái Sĩng Q bệnh lý ở DI và giảm p mạch biên độ sĩng R ở V2 đến V5 C
vanh thay tac LAD
| V sak ¢ V2, — — xxx _ th x aVR V4 lit : x VI c ——>~——%: aVR tin “—— V5_ aie vA : aVI ee wis MSH Liat SiS
Nhéi máu cơ tim ở bệnh nhân cĩ blốc nhánh phải
/ Thường dễ nhận định, bởi vì các thay đối Sim và sĩng Q bệnh lý khơng bị
ảnh hưởng khi cĩ blốc nhánh phải
V6
avi V6 }
uate biê) Stee
5 tuổi NMGT blốc nhánh
n nam /
oang
Sĩng 5 sâu rộng, Hình 31 Bệnh nhân nam 7Ơ tuổi NMCT
cũ trước rộng Blốc nhánh phải với sĩng
Q bệnh lý ở V1 đến V4 và T âm
Trang 31cũ th 58
Nhồi máu cơ tim khơng co song Q I (nhồi máu dưới nội mạc)
Tiêu chuẩn chẩn đốn:
« ST chênh xuống, hoặc
« Sĩng T âm, đối xứng:
|
av V5 i Hinh 33 Bénh nhar
a = Cap Knong § nent
V chênh xuống nhiều từ
DII, aVF, aVL kèm the: 2 pha) ST ct aVE | vanh co he p 80 Sh WET 50% LAD va ta IH ec RCA enn len oa ¢ [ LMCA
Hinh 32 Bénh nhan nam 58 tudi NMC anh dudi kém bléc nhanh phai T |
NMCT { 6 ST và DỊ (hoặc › mạch LCx II Ỉ No qVL | rst MB | ) STEN f | w qVE tit = \ Ty: VƠ | Sy
h 34 Bénh nhan nam 69 tuổi NMCT khơng sĩng Q, gid thu 16 Khơng cơ
¡ Q bệnh lý, sơng T âm - sâu (nhọn - ứng) ở các chuyên đạo trước ngựe
chuyển đạo chỉ ngoại trữ aVL và aVR \ụp mạch vành thây hẹp 90% LAD
CHAN DOAN PHAN BIET (SONG Q BENH LY, ST CHENH LEN VA
SĨNG T ÂM)
Chẩn đốn phân biệt với các trường hợp cĩ sĩng Q bệnh lý khơng phải
do nhồi máu cơ tim
Sinh lý hoặc tư thế
Sĩng Q “vách” bình thường, sĩng Q
bình thường ở DIII, tràn khí màng phổi
trái hoặc tim xoay phải
Tổn thương cơ tim hoặc thâm nhiễm
se Cấp tính: thiếu máu cục bộ cơ tìm khơng cĩ hoại tử, viêm cơ tìm,
tăng kali máu
Mạn tính: Bệnh cơ tìm phì đại tắc nghẽn (sĩng q ở V5/V6, DI/aVL),
viêm cơ tìm, thối hĩa dạng bột
Phì đại thất/lớn thất e Lớn thất trái
» Lớn thất phải (đặc biệt trong bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính)
Rối loạn dẫn truyền
« Block nhánh trái (song QS 6
chuyén dao Dill, aVF, V1 đến V4)
« Hội chứng Wolff - Parkinson White (sĩng QS ở chuyển đạo
Dill, aVF)
Chẩn đốn phân biệt các trường
hợp cĩ ST chênh lên
» Bệnh động mạch vành: nhồi máu cơ tìm cấp, cơn đau thắt ngực Prinzmetal, tui phinh thất sau nhồi mau co tim
59
t3
Trang 32
s Viêm màng ngồi tim cấp (ST
chênh lên lan tỏa ở tất cả các
chuyển đạo, ngoại trừ aVR, đoạn
PR chênh xuống)
e Day that trái/blốc nhánh trái (cĩ
ST chênh lên ở V1 đến V3)
s Thay đổi bình thường do tái cực
sớm
e Các nguyên nhân khác: viêm co tìm, chấn thương tim, sau sốc điện
chuyển nhịp, xuất huyết nội so,
hội chứng Brugada, tăng kali máu,
tăng canxi máu, thuốc chống loạn
nhịp nhĩm C e _ Bệnh lý cơ tim phì đại
e Thuyén tac phdi
Chẩn đốn phân biệt các trường
hợp cĩ sĩng T âm
s Thay đổi bình thường: tái cực sớm e_ Thiếu máu cục bộ cơ tim/nhồi máu
cơ tim
Lac ai fron
2 Frank G Yanowitz
Tai biến mạch máu nao Tăng gánh thất trái hoặc thất nữ « Thay đổi của sĩng T sau cơn nh
nhanh ip
« Sĩng T âm lan tỏa tự phát e Song T thay đổi thứ phát: 3
nhanh, Wolff - Parkinson — Whit ø«_ Hội chứng X
e Thiéu mau nang
e Viém co tim
e Viem mang ngoai tim
e Viem tụy
e Do thuốc
lốc 9
TÀI LIỆU THAM KHẢO
4 M Gertsch The ECG manual: An Evidence-Based Approach Springer Verlag London Limited, 2009
The Alan £ Lindsay ECG Learning Center, 2006, (http://library.med.utah.edu/kw/ecg/)
ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH MẠCH VÀNH MẠN
Trần Hịa, Trương Quang Bình
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN
Khái niệm
Bệnh động mạch vành mạn cịn được
gọi là bệnh tìm thiếu máu cục bộ mạn
tính hoặc suy vành mạn Thể lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng khác của bệnh
động mạch vành mạn khá đa dạng gồm
e Thiéu mau cục bộ cơ tim thầm lặng
(cĩ tình trạng thiếu máu cơ tìm cục bộ nhưng khơng cĩ triệu chứng đau ngực)
e Đau thắt ngực Prinzmetal (do co thắt động mạch vành)
e _ Nhồi máu cơ tim cũ
øe_ Ngồi ra, suy tim rối loạn nhịp tìm như ngoại tâm thu that va ngoal tam thu nhi, rung nhi hay bloc nhi
thất cĩ thể là các biểu hiện khác
hơng kém phân quan trong va mach ức tạp của bệnh động nh mạn \h cảnh bộ thâm lạng ¡ LÝ BỆNH CỦA BỆNH ĐỘNG
1 VANH MAN luu lugng ca
n nhận chủ yếu của bệnh động nhĩm bệnh này do tình trang gang
¡ là xơ vữa động mạch Khi sức thể lực hay xúc cảm tam ly
Đây cũng được xem là
của thiểu máu cø tìm
mảng xơ vữa trong thành động mạch
vành lớn lên, chiếm dần độ rộng của
lịng động mạch làm giảm dịng máu ‘Bey
qua chỗ hẹp đĩ va hau quả là vùng = ha lưu thiếu lượng máu nuơi dưỡng
Tình trạng thiếu máu cơ tìm cục bộ se
tùy thuộc vào sự tương quan giữa lưu
lượng máu qua chỗ hẹp và nhủ cầu máu nuơi của cơ tìm
Tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tìm sẽ
xảy ra khi cĩ sự mất cân bằng giữa
cung cấp và nhủ cầu tiêu thụ oxy cho cơ tim cũng như các dưỡng chất cho
chuyển hĩa cơ tìm để duy trì chức
nang co tim mơt cách tồn vẹn
« Thiếu máu cục bộ cơ tìm do giảm
cung cấp (giẫm lưu lượng động mach vành) hay thiếu máu cục bộ
lưu lượng thấp, nguyên nhân của nhĩm bệnh này thường nhất là do hẹp lịng động mạch vành do xơ vữa động mạch hoặc do €9 thắt động mạch vành vùng thượng tâm mac hoặc do co thắt động mạch vành vùng vì tuần hồn)
Thiếu máu cục bộ cơ tìm do tăng
cơng cơ tim, tăng nhủ cầu oxy cơ
tìm hay gọi là thiêu máu cục bộ cĩ
o; nguyên nhân của
Trang 33các cơn đau that cd tim, cịn cĩ rất
nhiều yếu tố "NỔ
bệnh lý động mạch thay đổi đoạn ST và sĩng
T (ba : la
kết hợp của cả hai chính vì vậy, Khi phân
tích, cần phải d \ ết hợp những biến đổi trên a Ệ
Cơ chế chính của ngực ổn định trong vành mạn tính là sự
cơ chế trên: tăng như cầu oxy cơ tim NT on Ề
do gắng sức trên nền đã cĩ giảm cung tam đồ và những thơng tin từ lâm sàn
cấp oxy cho co tim do hẹp động mạch Sĩng T dẹt và sĩng T âm
đảo nữ
vành (thiếu máu cục bộ dưới thượng th mạc) Ầ
Bình thường, sĩng T thường cùng hụg
với phức bộ QRS, ngoại trừ ở di
chuyển đạo trước ngực bên phải 4 mot dién tâm đồ bình thường sĩng †
luơn dương ở DI, DII và từ V3-Vg
ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ
Ngày nay, du cĩ những kỹ thuật cao
và xâm lấn giúp chẩn đốn chính xác
bệnh động mạch vành nhưng điện tâm
Hình 1 Điện tâm đồ bình thường với sĩng T luơn dương 6 Di, Dil, V3-V 6 và luơn
đồ lúc nghỉ vẫn là một thăm dị khơng
xâm lấn được chỉ định trước hết một đồng thời sĩng T luơn âm ở
} cách thường quy cho mọi bệnh nhân (hình 1) Các chuyên đạo cịn ni kẻ)
; ce, mắc bệnh động thay déi tuy vao truc QRS vie vã
a
F ; E cũng như thể trạng của bệnh nhân Tùy thuộc vào mức độ thiếu máu cd sĩng T dẹt là một t :
tìm mà những Bất tường trên điện Ko : à ộ Mong những biểu
lâm đổ cĩ thể hiện diện cả khi nghỉ N7 0900cia 5n ĩ
tĩnh hay chỉ BAe hisn ki gắng sức mạch vành mạn Khơng một tiêu
Những đặc trưng của điện tâm đồ ID Q0 xac Ge dann gia dé cag
trong bệnh động mạch vành mạn là Pema piphcua song r,t ta chỉ cĩ
những biến đổi hình thái và biên độ ge ước đốn ráng sĩng › về như
của đoạn ST và sĩng T (bảng 1) 'giảm điện thế | ||”
` Thuậ 7s ai
: 2 \
MA 3 -: ‹ "` " T - idc “để
| | ' + IiiM\\tilli : ft i gap trong bénh dong mach vanh man chuyén dao eh eae
j những h 2 Bệnh nhân nam, 64 tuổi nhập viện với chẩn đốn đau thắt ngực ổn
định CCS MI
HH iecSéngT Am dio ngugc TT tức _ ih
e | 1 duchy 1m đồ lúc nghí cĩ sơng T Am
sau doi xứng an) chuyển đạo xước ng TẾ TẾ
Sĩng T cao bất thường mà ing chuvé
1g tn ng nhat I-aVL, Chụp động mạch vành ghi nhận
hẹp 95% đoạn gần động mạch liên thất tru96:
Sĩng T "bình thường hĩa” giả h dã chuyền đạo trước ngực Hà
Đoạn ST chênh xuống ' _ Tê T âm luơn luơn bất thưởng
gee ane - eee pe xuất hiện ở các chuyển
đạo tử nhiên, những bien đổi này
của Sĩng T cao bất thường (thiểu mâu
V3đến V6 hay DI, DII Sĩng T âm ở ng T (T dẹt và ï đảo ngược) là
cục bộ dưới nội tam mac)
Tuy nhiên, những biến đổi ST và T là V 2 là bất thường nếu ở V 1
sĩng T những biển đổi khơng đặc hiệu, 0Ĩ Chính vì khơng cĩ tiêu chuẩn bình
những biến dối khơng đặc hiệu Ae dương Sĩng T âm sâu và đối
xứng thể nhận thây Ø nhiều bệnh lý do tim thường tuyệt đối của sĩng T nên cũng
động mạch vành Bên cạnh thiếu No PHẾ gợi ý nguồn gốc thiếu
máu và ngồi tim khảo nhau (bảng 2 VÂ thơng cĩ tiêu chuẩn chính xác của
62 : cục bộ cơ tim (hình 2)
các ví dụ cụ thê ở hình 3 và 4) 63
Trang 34
sĩng T cao bất thường Biên độ của sĩng T chỉ cĩ thể xác định dựa vào những tiêu chuẩn tương đối (ước đốn) Ở các chuyển đạo trước ngực, sĩng IE cao nhất thường thấy ở V3 hoặc V4
và sĩng T thấp nhất ở V1 và V2 Nĩi chung, từ V3-V6, sĩng T bình thường SS SS Se
Phi dai tam tha’ ces at (trai hodc pha :
Bénh co tim E9)
Bệnh màng ngồi tim
Viêm cơ tim
khơng cao quá 2/3 chiều ẹ
sĩng R Ở các chuyển đạo nae ù
biên độ của các song T “cùn ai (DII-DIII-aVF hoặc DI-aVL) hoặc hom bình thường hoặc cùng bất thi
phụ thuộc vào sự tương ứng ota
sĩng T và trục của phức bé6 QRg tụy
Hình 3 Bénh we Ses
vì hơn mê, xuất oe ac tuổi khơng yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vài xứng lan tỏa V2-V6, DỊ nì TH nhện Điện tâm đồ ghi nhận sĩng T a
ữ No , -Dlll-aVF GA
1S
trong nh g nhưng biến đổi của sĩng T khơng do bệnh động mane fee! Sn đổi củ và T dương “đ ch vành St
Bảng 2 Nhữn Š
TỶ trường hợp làm thay đổi
Thiếu máu cục bộ cơ tim ay đơi đoạn ST và sĩng T
ae rối loạn dẫn truyền nội thất
ối : Ai (
` giải (tãng hoặc giảm kali, ma °U
quả của một số thu n Ốc (như nhĩn ‘digi
= n
nhom digitalis Be os tac phối hoặc nhồi máu phổi Kế
uyết não h Oäc xuất huyết dưới mang nhén, un
ĩc
CU! MAN Nhén, | nạo
Pe Wo; 15 : Se gle, calci ) ap vién họn đổi
là một h 4 Sĩng T âm hoặc dẹt trong một số trường ; hợp k
K
hơng phải do thiếu máu cục bộ ái 1 tuổi, (C và D) bệnh cơ tìm
hanh kịch phát ở bệnh nhân cĩ sau đợt điều trị dài hạn với (I) sĩng T âm đi theo sau
T âm rất sâu trong
¡ từng lúc
(A và B) ở V1 và V2, T âm là bình thường ở bé g
(E) myxoedema, (F) sĩng T âm sau cơn nhịp n cơ tim, (G) sĩng T cĩ 2 cực kèm QT kéo dài
srone, (H) song T am sau đơi khi gap trong đột quy, ặp ở người trẻ khỏe mạnh, (J) sĩng
âm trong trường hợp blốc nhánh trá
'T chênh lên cĩ thể g
tim phi dai 6 mom tim (K) song T hơng cĩ bệnh lý tìm mạch rõ ràng
a
Trang 35
đối xứng ở các Sĩng T cao nhọn
hể là chỉ
chuyển đạo trước ngực cĩ †
điểm của tình trạng thiếu máu cơ tim thành sau thất trái (hình 5) Tuy
nhiên, đây cũng là một trong những
biến đổi “khơng đặc hiệu” của sĩng T
Sĩng T “cao nhọn đồ sộ” đơi khi gặp
ở những thanh niên mạnh khỏe
Ngồi ra, sĩng T cao nhọn cịn gặp
trong nhiều bệnh lý khác nhau như: tăng kali máu, xuất huyết não cấp, phì đại that trái
V1 V4 Iati | |í tì Z4, LH NHI lệ Ấr CC UV | l1} # | | | v2) V5 h | Pa» J i ee 4| /Ì- | Ị | [ i v3 | lve I1 tj ị | Le RI er Aa i
Keh5 Bệnh nhân nam 65 tuổi, nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (tang huyét
chuyén hĩa lipid, hút thuốc lá), đau thắt ngực ổn định CCS III Điện eas EY mm " Ở V2 và V3; ngồi ra cịn ghi nhận dấu phì đạ a a as 0 m cĩ thiểu mau cục bộ thành sau thất trái Chụp đ:
y hẹp e đoạn gần nhánh mũ và 80% đoạn giữa động mạch liên th
| + + ›i loạn sĩng T m thất mạch ruoc tị xe
6 Mơt số biểu hiện của sĩng T cao nhọn khơng do thiếu máu cục bộ co tim (A) ï dương cao nhọn trong bệnh co tim do rượu, (B) Sĩng T dương cao cĩ đỉnh rất
Sĩng T cao rộng kèm QT kéo dài trong đột quy cấp, (D) + T cao nhọn nhưng khơng đối xứng kèm ST chênh lên nhẹ (tái cực sớm) và nhịp xoang trên holter điện tâm đồ ghi được trong đêm của một bệnh nhân nam chơi hao cĩ hiện tượng cường thần kinh phĩ cảm về đêm (vagal overdrive), (E) Sĩng T
ặp trong trường hợp blốc nhĩ thất bẩm sinh
trong tang kali mau, (C)
Trang 36
Sĩng T “bình thường hĩa” giả hiệu
Những sĩng T "đảo ngược” ở vài
chuyển đạo là biểu hiện của bệnh
động mạch vành mạn tính, chúng ee
thể trở nên những sĩng T dương neu
6 mét giai doan thiéu mau cUuc bo
mới xuất hiện ở cùng vị trí Giai đoạn thiếu máu cục bộ mới này xảy ra tự phát hoặc liên quan đến một găng sức thể lực hoặc xúc cảm Người ta
gọi đây là sự “bình thường hĩa giả”
của những sĩng T Đĩ là một bât thường thật sự và là một chỉ điểm gần như chắc chắn của một bệnh tim thiếu máu cục bộ
Đoạn ST chênh lên
Sự biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST
chênh lên ở nhiều chuyển đạo kèm với đau ngực thường là biểu hiện của một tình trạng tổn thương cấp tính của hệ động mạch vành Đĩ cĩ thể là chỉ điểm của nhồi máu cơ tim cap ST
chênh lên (Xem chương Điện tâm đồ
trong nhồi máu cơ tim) hoặc bệnh
động mạch vành do co thắt (xem
phần Đau thắt ngực Prinzmetal) Đoạn ST chênh xuống
Rối loạn tái cực do thiếu máu cơ tim là một trong những nguyên nhân làm đoạn ST - T chênh xuống “nguyên phát Thuật ngữ “nguyên phát” dùng để chỉ
sự chênh xuống cúa đoạn ST khơng
phải thứ phát do sự chênh lên của
đoạn ST trong các chuyển đạo cịn
lại, cĩ nghĩa là khơng cĩ sự chênh lên
y¡ của đoạn ST trong an
on lại Ngồi ra, ST chênh
xuơng "nguyên phát cịn được dùng #
chỉ sự chénh xuong cua doan ST kha
phai thu phat do những
bất thường
nguyên phát từ phức bộ
QRs, ae trong trường hợp ST chênh
xuống đề phát do phi dai tam thất hay
blốc nhánh
Gĩ ba dang ST che
gap (hinh 7):
ST chénh xuong dang doc Xuống
(downsloping ST depression)
ST chénh xuống dạng dốc lên (upsloping ST depression)
ST chênh xuống dạng đỉ ngang
(horizontal ST depression)
ST chênh xuống “dạng dơc_ lên"
khơng phải là dạng đặc trưng của bênh động mạch vành, thưởng đây là dạng ST chênh lên sinh lý đáp ứng với tình trạng gắng sức Trong khi đĩ,
nh xuồng thường
hai dạng chênh xuống lại của
đoạn ST (dạng dốc xuơi ì dạng đi
ngang) gợi ý rât mạnh tìn ìng thiếu máu cục bộ cơ tim
Tỉ số QX/QT (bình thười! 50%) cĩ
giá trị cao để dự đốn k ìng đoạn ST chênh xuống là b ường do
bệnh động mach vant y khơng (trong điện tâm đồ lúc ¡ ;ũng nhu khi găng sức) (hình 8)
Sự chênh xuồng của đo ›T cĩ thổ
xây ra trong giai đoạn phat cua
thiếu máu cơ tim hoặc tương quan với cơn đau thắt ngực khởi phát bdi gang
sức thể lực hoặc xúc cảm
Sự chênh xuống của đoạn ST trên
điện tâm đồ thường được “chẩn đốn”
là bệnh động mạch vành (hình 9 và
10) Tuy nhiên, sự chênh xuống của
đoạn ST cĩ thể là những biến đổi
ee đặc hiệu, cĩ thể gặp ở nhiều
nh lý tim mạch khác nhau cũng như Các rồi loạn khác ngồi tim (bảng 2 hình 11)
am i re dang ST chénh xuống (A) ST chênh xuống dạng dốc xuống (downsloping ), (B) ST chênh xuống dạng dốc lên (upsloping ST), (C) ST chênh xuống dạng đi
ngang (horizontal ST) : : B (7/0 DA D le OX 05 OX 505 | QT QT An VNI
Hìi \) Điện tâm đồ lúc nghỉ bình thưởng (B) Điện tâm đồ đáp ứng bình thường khi g năc dù điểm J chênh xuơng nhưng no nhanh chĩng chênh lên lại, vì vay ti T 0.5 (X la giao diém cua song ST va dudng dang dién), (C) ST chénh
„ 05, rất gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tìm (thiếu
ST chênh xuống dạng dốc xuong va tỉ số QX/QT > 0,5
TP bình thường và cĩ sự đi xuống của khoảng PR,
qua PR và đoạn ST chênh xuống
lạng đi ngang và tí SỐ QX/QT tam mac), (D)
jng hdp nay, mat khoang
đinh là giao điềm cua đường thăng
mau duo} nol
Trong trt điểm X được xat
Trang 37
Hình 9 Bệnh nhân nữ 60 tuổi, đau th Điện tâm đồ này đo trong lúc đau ngực tự
đạo trước ngực, ST chênh xuơng kiêu dốc xuơng xuống khơng đặc hiệu nhưng rât gợi y kiểu thiêu
phat) nh
các bất thường khác (gây ST chênh xuong thứ p phát, ghi nhà
Hình 10 Bệnh nhân nam
76 tuổi, đau thắt ngực ổn E—
dinh CCS Ill Điện tâm đồ “Aw
lúc nghi (ngồi cơn) ghi
nhận ST chênh xuơng dang
—
ah
dỗc xuơng tạo với sĩng T
một gĩc sắc nhọn, ở các | chuyến đạo thành bên cao „xxx
(DI, aVL, V5 và V6) Ngồi
ra, cịn cĩ sĩng QS ở VỊ V2 và V3 là dấu nhồi máu cơ tim cũ vùng trước vách Đây là điện tâm đồ điển hình của bệnh động mạch |
vanh mạn tính
70
mau co tim
| Wa aVR aVL aVFf
a I ge
At nauc CCS Il, dien tam đồ ngồi cơn bình thường
ân sĩng T giảm điện thê ở các chuyển từ V3-V6 Đây là dạng ST chênh Ngồi ra, khơng ghi nhân
phi dai tam that, bloc nhanh
Vi V2 V3 V4 V5 V§
Sgr
|
=
cc
Hình 11 Đoạn ST chênh xuống thứ phát do bl6c nhánh trái hồn tồn (khơng phải do thiêu máu cơ tim)
Sĩng Q bệnh lý
Ngồi những biến đổi trên của điện
tâm đổ trong bệnh động mạch vành
mạn tính, băng chứng của nhồi máu
C( ¡ như sĩng Q hoại tử ở nhiều
ct lạo hoặc sĩng R cao ở VỊ (t lương sĩng Q, gợi ý nhồi máu
( ¡ vùng sau thực) Đây cũng là n ều hiện của bệnh động mạch
n (hình 12)
f im đồ lúc nghỉ và tiên lượng
bí động mạch vành mạn
pH im d6 luc nghi gop phan quan
t ong phan tang nguy co bénh
a nach vanh man
e Pién tam đồ lúc nghỉ bất thường › nguy oơ cao hơn điện tâm do lúc nghỉ bình thường
Hình 12 Nhồi máu cơ tìm cũ vùng dưới
T
lý
sau thực (QS sâu và rộng kèm sĩng dương ở DII, DIII và AVE, R cao bệnh
6 V1-3)
Cĩ bằng chứng của nhồi máu cơ
tìm cũ làm tăng nguy cơ các biên cé tim mạch
Tiên lượng xấu ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định nều điện tam đồ lúc nghỉ kèm theo blốc nhánh trái hồn
71
Trang 38
e Su hién dién của lớn thất trái trên
điện tâm đồ cũng kèm theo tặn
nguy co bệnh suất và tử suất trong
bênh động mạch vành mạn tồn, blốc hai nhánh (thường là bloc
phân nhánh trái trước kèm với pio’
nhánh phải), blốc nhĩ thất độ I! hoặc độ II, rung nhĩ hoặc rối loạn nhịp thất
tgs trong ofl dint ole alen 4m 9° eng 2a
Tuyệt đối Ae ay)
di má j tim cấp (ít nhất 2 n : : ý
N11 te inven cguy ea rag bi ao, cove cue
Bối loạn nhịp cĩ triệu chứng hoặc cĩ rối loạn huyết động Hẹp van động mạch chủ nặng cĩ triệu chứng
Suy tim cĩ triệu chứng
Thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi cấp Viêm cơ tim cấp, viêm màng ngồi tim cấp
Bĩc tách động mạch chủ cấp
Tương đối
Hẹp thân chung động mạch vành trái
Hẹp van động mạch chủ trung bình, bệnh cơ tim phì đại
| Rối loạn điện giải
Huyết áp tâm thu > 200 mmHg, huyét ap tam trudng > 110 mmHg
| Bối loạn nhịp nhanh hoặc rối loạn nhịp chậm, blốc nhĩ thất cao độ Bảng 4 Các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ giúp chẩn đốn thiếu máu ‹
7 tim do
gắng sức
1 Đoạn ST chênh xuống: là biếu hiện thường gặp nhất của thiếu máu cơ tim di SỨC,
a ST chênh xuống > 1 mm dạng đi ngang hoặc dạng dốc xuống ở J ì tiêu
chuẩn chẩn đốn dương tính
b ST chênh xuống dạng dốc đặc hiệu hơn dạng đi ngang hoặc đi lê:
c Độ chênh, thời gian xuất hiện, thời gian kéo dài, số chuyển đạo ‹ hênh
xuống giúp tiên đốn khả năng mắc bệnh và độ nang cua bệnh động ình
da ST chênh xuống ở mức gắng sức càng thấp tiên lượng càng nặng uy cd
cao cĩ tốn thương nhiều động mach vành ST chênh xudng cang | trong giai đoạn hồi phục, bệnh động mạch vành càng nặng
vl ST chênh lên: ST chênh lên ở bệnh nhân cĩ sĩng Q, thường gặp, liên /ới sự
giảm động nặng hoặc vơ động của vùng thất trái đã bị nhồi máu ST cl lên ở bệnh nhân khơng cĩ sĩng Ơ: thường định vị vùng thiếu mau co tim n hống qua do tổn thương quan trọng của đoạn gần hoặc do co thắt động mạch h
3 Bình thường hĩa đoạn ST: ST chênh xuống và T âm đảo ngược trên đi: im dé
lúc nghỉ cĩ thế trở về bình thường kèm với cơn đau ngực khi găng sức bệnh
ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG sức
Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dị
khơng chảy máu rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn
đốn xác định, phân tầng nguy cơ và
theo dõi điều trị
Năm 1928, Fiel và Siegel quan sát trên
những bệnh nhân đã biết bệnh mạch
vành xuất hiện những cơn đau ngực khi
gắng sức đồng thời với sự biến đổi của
đoạn ST-T trên điện tâm đồ Năm 192g, Master lần đầu tiên đã mơ tả thử nghiệm
gắng sức dựa trên mạch và huyết áp để đánh giá khả năng hoạt động thể lực Nguyên lý gắng sức
Bệnh nhân gắng sức bằng đạp xe hoặc
chạy thảm lăn cĩ điều chỉnh tốc độ làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm tăng sức co bĩp cơ tim, tăng tiền tải và hậu tải
Việc tăng nhu cầu oxy cơ tìm sẽ dẫn
đến một lúc sẽ xuất hiện triệu chứng
của thiếu máu cục bộ cơ tim như cơn
dau thất ngực, những biến đổi trên
điện tâm đồ hoặc những hình ảnh
khác mà khi nghỉ cĩ thể sẽ khơng cĩ Điện tâm đổ gắng sức được khuyến cao cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn
định mà khả năng cịn nghi ngờ dựa
trên tuổi, giới, triệu chứng, cĩ thể kèm
blốc nhánh phải hồn tồn hoặc đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm khi nghỉ
Điện tâm đồ gắng sức cĩ độ nhạy và
độ đặc hiệu cao hơn điện tâm đồ lúc nghỉ trong phát hiện thiếu máu cục bộ
cơ tìm Điện tâm đồ gắng sức cĩ khả năng chẩn đốn bệnh mạch vành với
độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu
khoảng 77% Điện tâm đồ gắng sức cũng cĩ một số hạn chế (bảng 6) Điện tâm đồ găng sức giúp đánh giá
đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến SN HỆ No nny 2 Ngee Bộ huy p, thơng qua đĩ, sẽ đánh giá 3 rt ae ve a nee cũng như giúp dự đốn mức độ hoạt mae “ye ` »
SN BẠN QẠ001900/965 bệnh nhận động thể lực an tồn cho bệnh nhân,
s tm tand anise Kee nee Ang đặc biệt là sau nhồi máu cơ tim cấp
cá thụ oxy cơ tìm tăng lên và
Bé Những dữ kiện giúp dự đốn nguy cơ cao mắc bệnh động mạch vành trên đi đồ găng sức _
Kh thực hiện ở những bệnh nhân cĩ chứng dau cach hồi, những bệnh ảnh hưởng đến
I 1g gang suc clla bénh nhân (bệnh phổi nặng, bệnh khớp nặng, )
Dif 1 dé gang stic it cd giá trị chẩn đốn và thường cho dương tính giả ở những bệnh n n blốc nhánh trai, day that trái, đang được đặt máy tạo nhịp, rỗi loạn dân truyen, h ng Wolfí-Parkinson-White, rối loạn điện giải nặng, sử dụng kèm digoxin,
Op ữ, điện tâm đồ gắng sức cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, thường cĩ tỉ lệ dương tính
gi \o Ở người lớn tuổi, điện tâm dé gang suc thường cĩ tỈ lệ âm tính giả cao
Điện tâm đồ gắng sức khơng dự đốn được mức độ hẹp động mạch vành, SỐ nhánh động
mạch vành bị hẹp cũng như khơng định vì chính xác được vùng cơ tìm thiều máu cụe bộ
73
tần
Trang 39
Masa nth 5 gang suc
Bang 6 Một số han che cua điện : 4 ác tâm 45 Sẽ ng>—— đồ Brue®:
Khơng đủ khả năng chạy 6 phut theo phac gm (<3 phut) geen f ‘
hiém phap duong MẠI BC: ê (uống
> 2 mm)
Đệ na a sức dương tính mạnh (đoạn ST chênh xuơng a ừ ang sức
Đoạn ST vẫn cịn chênh xuống > 3 phút sau khi
đã N gang su
: i mein
Đoạn ST chênh xuống kiéu doc Saale TT Thường
Be snip (nip
ié a én ỏ hip tin
g
Thiéu mau co tim xuất hiện ở muc nn! tim < 120 lần/phút)
Huyết áp khơng tăng hoặc tụt đi Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim
Bảng 7 Các chỉ đỉnh n ừng nghiệm pháp
Tuyệt đồi
Đoạn ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đ
Tụt huyết áp tâm thu kéo dài > 10 mmHg (so V
cơng, đi kèm với bất cú bang c a thiếu máu cục bộ Đau ngực trung bình đên nặng ( )
Cĩ triệu chứng của giảm tưới mau mơ (tím tái hay xanh tái)
Cĩ triệu chứng của thần kinh trung ương như kém hợp tác, bứt rứt, € ngất hoặc ngất
Nhịp nhanh thất kéo dài
Trục trặc kỹ thuật khơng thé theo dõi huyết áp va dient
Bénh nhân địi hỏi phải ngừng gang suc
Tương đổi
Tut huyét ap tam thu kéo dài > 10 mmHg (so
cơng nhưng khơng cĩ bất cú bằng chứng nào của thiêu mau cục bộ Đoan ST chênh xuống dạng dốc xuống hoặc dạng đi ngang > 2 mm
Chuyển trục của tim dang ké
Bối loạn nhịp như: ngoại tâm thu thất đa ổ, ngoại tâm thu thất nhịp ba trên thất blốc tim hoặc nhịp tim chậm, blốc nhánh hoặc blốc nội tỈ
thể phân biệt với nhịp nhanh thất
(*) Đánh giá mức độ đau ngực trong quá trình găng sức
Đau ngực nhẹ, độ 1: Cơn đau ngực mới bät đầu, nhẹ nhưng mức độ thuộc với bệnh nhân
Đau ngực trung bình, độ 2: Cơn đau nhiều hơn gây khĩ chịu rõ rệt ¡ nhân vân cịn chịu được
Đau ngực nặng, độ 3: Đau ngực nhiều đến mức bệnh nhân muơn ngưn
120 lần/phút găng suc ao khơng cĩ sĩng Q ới mức ban đ hứng nào củ co tim am do
với mức ban đâu) mã:
74 hĩng m ầu) mặc dù đã tăng at, sap ja tang nhanh khơng i quen g bénh
yang suc loai nguy cd cao
huyết áp và rồi loạn chuyển hoa lipid,
Hình trên là điện tâm đồ lúc nghi (trudge gang sức) trong giới 75 lan/phut Hinh dusi la sau gang suc 2 phút với mức sau xương ức kèm vã mồ hơi Điện tâm đồ nh xuống dạng đi ngang từ V2-V6, đặc nh ngưng ngay gắng sức và được xếp đoạn giữa và đoạn xa
Bênh nhân nam, 64 tuổi, tien can tang t khi gang suc
thudng, nhip xoang deu
25 W, bénh nhân lên cơn đau ngựe íy nhịp xoang đêu 100 lần/phút, ST chént
T chênh xuống # 3 mm Cĩ chỉ địi
Chụp mạch vành ghi nhận hẹp nậng (95%)
rái và hẹp 90% đoạn giữa động mạch vành trái liên thất
/4-V5 S
ân chung động mạch vành t trước
Trang 4010,5 phút 2 phút sau gắng sức 6 phút 9 phút Trước gắng sức Lead || - Bệnh nhân
ÚC Trước gắng sức LÍ 1L LL 2 phút §$ phút 2 phút sau gắng sức 6 phút sau pắng sức
Hình 14 (A) Bệnh nhân nam 51 tuổi, đau ngực khơng điển hình Điện tâm đồ trước và Sau nghiệm pháp gắng sức bình thường Tuy nhiên, ở phút găng sức thứ 10,5, cĩ ST chênh xuống dạng đi ngang tạo với sĩng T một gĩc sắc nhọn Đây là một biểu hiện
khá điển hình của bệnh tim thiếu máu cục bộ (B) Bệnh nhân nữ B 62 tuổi, cĩ
THIẾU MÁU CỤC Bộ cơ + WANG IM THAM
Thiéu mau CUC BO cơ tim cĩ thể hồn tồn khơng đau ngực và chẩn đốn
thế bệnh này là một thách thức lớn
Bệnh lý này chỉ cĩ thể chẩn đốn
duge bang các kỹ thuật phát hiện
thiểu máu cơ tím Ghi holter điện tim cho thay 70% các cơn thiếu máu cơ
tim thoang qua khéng gay dau ngực
hay cĩ bất kỳ triệu chứng nào khác Lý do tại sao khơng đau ngực được
giải thích bằng nhiều giả thiết như các
cấu trúc thần kinh trung ương ảnh
hưởng đến việc tiếp nhận cảm giác đau như hệ thống gác cửa (gating
system) ở tủy sống, ở mức đổi thị
hoặc vỏ não Ngồi ra, cảm giác đau
cịn tùy thuộc vào từng bệnh nhân,
bệnh lý mà họ đồng mắc phải, tình
trạng xúc cảm, tâm lý, cũng như kinh
nghiệm đã từng trải qua các cơn đau
Holter điện tim cĩ vai trị rất quan trọng trong chẩn đốn bệnh lý này
ĐAU THẮT NGỰC PRINZMETAL
Năm 1959, Myron Prinzmetal (1908 -
1987) - nhà tim mạch học người Mỹ - đã miêu tả một dạng biến thái của
cơn đau thắt ngực, được gọi là đau
thất ngực Prinzmetal hay đau thắt
ngực do co thắt động mạch vành (động mạch vành khơng hẹp hoặc hẹp khơng cĩ ý nghĩa) Đau thắt ngực
Prinzmetal được xem như một thể đặc
biệt của bệnh động mạch vành mạn,
đơi khi nĩ lại biểu hiện dưới dạng một
hội chứng động mạch vành cấp
iaU ngực
găng sức điển hình Ở phút gắng sức thứ 5, đoạn ST chênh xuống dạng đi ng tạo Với Sĩng T một gĩc khá sắc nhọn Sĩng T vẫn cịn âm sau ngưng gắng sức 6 phút
Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ hiện những thời điểm xuất n bệnh tương đối an tồn với tỉ lệ tử vong và tim thiếu máu cục bộ t ngày
nhơi máu cơ tim khoảng 1⁄2.500 trường Phương pháp này tất cĩ ý nghĩa ỏ
hợp Yếu tố quan trọng nhất đảm bảo những bệnh nhân bị co L động
sự an tồn khi thực hiện điện tâm đồ mạch vành (hội chứng Prin: !) hoặc găng sức là sự hiểu biết và kinh nghiệm bệnh tim thiếu máu cục b‹ n lang
của người thầy thuốc, biết rõ các (bệnh mạch vành nhưn: ng cĩ chống chỉ định cũng như thời điểm cần — cơn đau thắt ngực) Trong ›o thắt ngưng găng sức (bảng 3 và 7) mach vanh co thé thay hin! ì đoạn
b ST chênh lên thống qua ( 7) HOLTER DIEN TIM To
Ngồi ra, holter điện tâm on cĩ
Điện tâm đồ lúc nghỉ chỉ giúp đo điện thể thay được các rối loạn khác tâm đồ trong một vài thời điểm nào - là hâu quả của bệnh tim ¡ máu
đĩ trong ngày Trong một số trường cục bộ Tuy nhiên, đây kh: phải là
hợp, holter điện tim (đo điện tâm đồ thăm dị thường quy trong ‹ đốn
liên tục trong 24 giờ) cĩ thể giúp phát
76
bệnh mạch vành
tÍ
MA
)ây là một diên tiến điển hình của một cơn đau thắt ngực Prinzmetal (qua 4 iược đo bằng holter điện tâm đồ Khởi đầu và sau 1 phút đau ngực, sĩng T
lối xứng (thiếu máu dưới nội tâm mạc) Tiếp theo tử phút thứ 2-3, sĩng ST kèm T dương nhọn, là quá trình eo thắt tắc nghẽn hồn tồn động mạch
thiêu máu cả vùng thượng tâm mạc Từ phút thứ 4, khi kết thúc cơn đau tồn tại sĩng T thiếu máu dưới nội tâm mạc trước khi điện tâm đồ trở về bình