Bài Giảng Siêu Âm Tại Khoa Cấp Cứu

The FAST Exam! Dr. David Easton MD FRCPC Critical Care and Emergency Medicine University of Manitoba Canada Dr. David Easton MD FRCPC Assistant Professor Section of Critical Care and Emergency Medicine University of Manitoba, Canada Winnipeg Regional Health Authority Chair, Critical Care Quality Committee SIÊU ÂM CC 1 dạng đặc biệt cùa SA  Mục đích và triết lý khác SA thong qui  SA cấp cứu để:   Cải tiến chăm sóc BN nhờ giảm bớt thời gian chẩn đoán và quyết định Phẫu thuật  Giúp hoặc loại trừ bệnh nhanh bằng các câu hỏi dễ trả lời ( Có/không) SIÊU ÂM CC  Các tình huống lâm sàng/vấn đề  Tràn dịch màng tim?  Dịch trong ổ bụng?  Vỡ phình ĐMC bụng?  Thai ngoài TC?  Cử động của tim? SIÊU ÂM CC  Ứng dụng đột phá mới hơn: ○ SA ổ mắt – bóc tách võng mạc ○ Tràn khí lồng ngực ○ Tràn máu lồng ngực ○ Phát hiện ống NKQ ở thực quản ○ Đặt TM trung tâm ○ Phát hiện gãy xương nhanh ○ Đánh giá áp xe ○ Đánh giá túi mật và tắt TM sâu SIÊU ÂM CC  Vấn đề chính an toàn cho nhà SA vì được cho SA là không xác định ○ DH dương hoặc âm tính đều dễ xảy ra ○ Phải tránh SA âm tính giả  Phải có thể coi hình ảnh và diễn tiến như không có SA  SACC chỉ là pt hổ trợ cho lâm sàng Nét chính Tổng quan về SA trong chấn thương  Tổng quan về kỹ thuật SA  Tổng quan về giải phẫu học SA  Tổng quan về chẩn đoán hình ảnh   FAST= Focused Assessment with Sonography for Trauma 7 SA TRONG CHẤN THƯƠNG?  Focused Assessment in Trauma  1 trong những lĩnh vực NC nhiều nhất của SACC  Có thể tiên đoán cần mổ thám sát  Có thể phát hiện khi tối thiểu có 200cc dịch ○ Có độ nhạy phát hiện 8-100%  NHƯNG – KHÔNG BAO GIỜ thay đổi kết cục 8 SACC Chấn Thương  Mặc dù ủng hộ hoặc chống đối, SACC trong chấn thương là cuộc cách mạng ở BN nặng có đe dọa tính mạng. ○ Cần tiêu chuẩn chăm sóc cho BN chấn thương ở toàn Bắc Mỹ. ○ Tập huấn SACC Chấn thương là bắt buộc trong CT tập huấn CC 9 SACC trong chấn thương  Mục đích: ○ Thăm dò nhanh để quyết định ai cần mổ thám sát ○ Đánh giá nhanh NN của tụt HA ở BN bị chấn thương 10 SACCCT  Khảo sát SACT như sau:  Dịch tự do ổ bụng ○ DHSP/DHST/Vùng chậu  Dịch màng tim  Dưới xương ức  Dịch trong lồng ngực (FAST +) ○ DHSP/DHST  Tất cả được làm trong 90 giây - (Nếu gặp may mắn!) SACT tốt hơn thực hành thường qui?  Chẩn đoán bằng Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (DPL), CT scan hoặc lâm sàng là gì? • DPL: nhạy và quá nhạy?? ○ Có thề phát hiện 20 cc máu trong 1 L saline ○ Rất nhiều chống chỉ định • CT ○ Không tốt ợ BN không ổn định ○ Mất 30 phút ○ Có thể phát hiện 100-250 cc máu • Khám LS có thể là bình thong trong 50% ca có thám sát (+) Ứng dụng LS  Dấu SA (+) có nghĩa gì? • Dịch tự do ổ bụng ○ Không có nghĩa là máu ○ Không là chỉ định để mổ thám sát ○ Kh6ong cần thiết để giải thích TC tụt HA Clinical Application  Dấu hiệu SA (-) nghĩa là gì? • Có ít hơn 200 cc dịch ổ bụng ○ Không có nghĩa là KHÔNG cần mổ thám sát ○ Không có nghĩa nguồn gốc của tụt HA không ở tại bụng ○ Có thể bạn không thấy dịch khi SA Ứng dụng LS  SA ảnh hưởng trên xử trí thế nào?  Thông điệp ở đây là luôn luôn dựa vào PHÁN ĐOÁN LS • Các kết quả phải phù hợp với tình huống LS • Luôn luôn xem BN ổn hoặc không ổn định? FAST Exam Hemothorax? Pericardial Effusion? Yes NO NO or unsure Yes Chest x-ray Repeat if clinical deterioration Free Fluid? YES NO Unstable : Laparotomy Unstable: look for other bleeding Stable: CT or consider laparotomy for large amt of fluid Stable: observation or CT or serial FAST Indeterminate Unstable: dpl or repeat FASTq 10min Stable: CT SACT và các BN đặc biệt  Thay đổi tri giác • BN có SACT(-) và tạm thời có Thay Đổi Tri Giác cần quan sát LS và SA nhiều lần (thay vì. CT cấp cứu) • BN có TĐTG kéo dài phải được vô cảm và phải làm CĐHA….vd: chụp CT • LOC: Level of consciousness SACT và BN đặc biệt  Có thai • Phương tiện lý tưởng • Thai gần đủ ngày, dịch tụ ở RUQ/LUQ • Vỡ nước tiểu có thể gây chảy máu nhiều • Có thể xác định nhanh thai còn sống: ○ ĐK lưỡng đỉnh thai >5cm (22weeks) ○ Tim thai còn mà bà mẹ sắp chết là còn sống – Mổ cesa cấp tốc trong phòng CC ○ Biparietal: lưỡng đỉnh SACT và BN đặc biệt  Ngừng tim trong Chấn thương •Tìm nhanh NN có thể phục hồi ○ Tim đập nhanh = Giảm TT ○ Dịch màng tim = Chèn ép ○ Tim không đập = Chết SACT– Sinh lý học?  SACT chỉ dựa vào dịch trong ổ bụng Máu tụ vùng thấp và khi nằm là ở túi Morrison và túi cùng Dòng chảy của dịch trong xoang bụng 23 Image Acquisition  Xem 4 nơi • RUQ – Túi Morrison – khoang gan- thận (và ½ lồng ngực) • LUQ – khoang lách-thận (và ½ lồng ngực) • Túi cùng – Bàng quang/ Tử cung • Dưới xương ức– Khoang màng tim 4 vị trí khảo sát trong CTB RUQ View LUQ View Vùng chậu Khám xét tim  Xem vùng dưới xương ức • Dùng cửa sổ gan • Hơi bao tử và ruột có thể che khuất khi xem • Dịch màng tim= giải vô âm màu đen ○ Lư ý – cục máu đông có thể làm tăng âm ○ Mỡ màng tim nhầm với dịch ○ Ở phí trước nhiều hơn phía sau ○ Dịch tập trung hầu hết các vùng thấp SACCCT- Mẹo Cần có thời giờ để có cửa sổ âm đủ.  Nếu (-), lập lại 15-20 phút  • Điều này làm tăng độ nhạy  Vị trí Trendelenberg làm tăng đôi chút độ nhạy • Hãy làm như vậy khi nghi ngờ cao trên LS mà SA (-) Hạn chế của SACCCT Tùy theo người SA  Mỡ màng tim giống dịch  Vùng quan sát không chuẩn  KS vùng chậu với BQ không nước tiểu sẽ khó diễn dịch  Vùng KS không rõ ở BN mập, khí dưới da và hơi trong ổ bụng  The Pretty Pictures… RUQ LUQ LUQ LUQ SubX LUQ RUQ RUQ PELVIS LUQ RUQ Sub X THÔNG ĐIỆP CUỐI CÙNG 58 Quá nhiều dịch tự do! Caddy Lake, Manitoba Canada [...]... Túi Morrison – khoang gan- thận (và ½ lồng ngực) • LUQ – khoang lách-thận (và ½ lồng ngực) • Túi cùng – Bàng quang/ Tử cung • Dưới xương ức– Khoang màng tim 4 vị trí khảo sát trong CTB RUQ View LUQ View Vùng chậu Khám xét tim  Xem vùng dưới xương ức • Dùng cửa sổ gan • Hơi bao tử và ruột có thể che khuất khi xem • Dịch màng tim= giải vô âm màu đen ○ Lư ý – cục máu đông có thể làm tăng âm ○ Mỡ màng... lần (thay vì CT cấp cứu) • BN có TĐTG kéo dài phải được vô cảm và phải làm CĐHA….vd: chụp CT • LOC: Level of consciousness SACT và BN đặc biệt  Có thai • Phương tiện lý tưởng • Thai gần đủ ngày, dịch tụ ở RUQ/LUQ • Vỡ nước tiểu có thể gây chảy máu nhiều • Có thể xác định nhanh thai còn sống: ○ ĐK lưỡng đỉnh thai >5cm (22weeks) ○ Tim thai còn mà bà mẹ sắp chết là còn sống – Mổ cesa cấp tốc trong phòng... Dịch trong lồng ngực (FAST +) ○ DHSP/DHST  Tất cả được làm trong 90 giây - (Nếu gặp may mắn!) SACT tốt hơn thực hành thường qui?  Chẩn đoán bằng Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (DPL), CT scan hoặc lâm sàng là gì? • DPL: nhạy và quá nhạy?? ○ Có thề phát hiện 20 cc máu trong 1 L saline ○ Rất nhiều chống chỉ định • CT ○ Không tốt ợ BN không ổn định ○ Mất 30 phút ○ Có thể phát hiện 100-250 cc máu • Khám... thiết để giải thích TC tụt HA Clinical Application  Dấu hiệu SA (-) nghĩa là gì? • Có ít hơn 200 cc dịch ổ bụng ○ Không có nghĩa là KHÔNG cần mổ thám sát ○ Không có nghĩa nguồn gốc của tụt HA không ở tại bụng ○ Có thể bạn không thấy dịch khi SA Ứng dụng LS  SA ảnh hưởng trên xử trí thế nào?  Thông điệp ở đây là luôn luôn dựa vào PHÁN ĐOÁN LS • Các kết quả phải phù hợp với tình huống LS • Luôn luôn... giải vô âm màu đen ○ Lư ý – cục máu đông có thể làm tăng âm ○ Mỡ màng tim nhầm với dịch ○ Ở phí trước nhiều hơn phía sau ○ Dịch tập trung hầu hết các vùng thấp SACCCT- Mẹo Cần có thời giờ để có cửa sổ âm đủ  Nếu (-), lập lại 15-20 phút  • Điều này làm tăng độ nhạy  Vị trí Trendelenberg làm tăng đôi chút độ nhạy • Hãy làm như vậy khi nghi ngờ cao trên LS mà SA (-) Hạn chế của SACCCT Tùy theo người ... quan giải phẫu học SA  Tổng quan chẩn đoán hình ảnh   FAST= Focused Assessment with Sonography for Trauma SA TRONG CHẤN THƯƠNG?  Focused Assessment in Trauma  lĩnh vực NC nhiều SACC  Có thể... định? FAST Exam Hemothorax? Pericardial Effusion? Yes NO NO or unsure Yes Chest x-ray Repeat if clinical deterioration Free Fluid? YES NO Unstable : Laparotomy Unstable: look for other bleeding... consider laparotomy for large amt of fluid Stable: observation or CT or serial FAST Indeterminate Unstable: dpl or repeat FASTq 10min Stable: CT SACT BN đặc biệt  Thay đổi tri giác • BN có SACT(-)