Điều trị cấp cứu rối loạn nhịp thất

XỬ TRÍ CẤP CỨU LOẠN NHỊP THẤT BS TRƯƠNG QUANG KHANH Phân loại loạn nhịp thất - Các rối loạn nhịp thất thường gặp bao gồm: ngoại tâm thu thất ( NTT/T), nhịp nhanh thất (NNT): không bền bỉ, bền bỉ, NNT đơn dạng, đa dạng, nhịp nhanh thất 2 chiều (bidirection NNT), xoắn đỉnh, cuồng thất, rung thất. - Phân loại các rối loạn nhịp thất: có thể dựa vào nhiều tiêu chí để phân loại như sau: + Dựa vào biểu hiện lâm sàng: . Huyết động ổn định. . Rối loạn huyết động. + Dựa vào điện tâm đồ: . NNT không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài < 30 giây). . NNT bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài > 30 giây). . NNT vòng vào lại nhánh. . NNT 2 chiều. . Xoắn đỉnh. . Cuồng thất. . Rung thất. Nhanh thất đơn dạng bền bỉ Nhanh thất trái không bền bỉ Nhanh thất đơn dạng bền bỉ Nhanh thất đa dạng không bền bỉ Nhanh thất đa dạng bền bỉ Phân loại các bệnh lý gây rối loạn nhịp thất •Thiếu máu cơ tim •Suy tim •Bệnh tim bẩm sinh •Rối loạn thần kinh tự chủ •Rối loạn nhịp thất nguyên phát •Hội chứng đột tử sơ sinh •Bệnh cơ tim ♥ Bệnh cơ tim dãn ♥ Bệnh cơ tim phì đại ♥ Loạn sản thất phải NGUYÊN NHÂN Bệnh động mạch vành là nguyên nhân thường gây nhịp nhanh thất: tạo nên mô sẹo hình thành cơ sở cho vòng vào lại điện học ở cơ tâm thất, Ngoài ra còn gặp bệnh cơ tim dãn, phì đại, loạn sản thất phải, bệnh Chages, sau phẫu thuật. Nhịp nhanh thất đơn dạng ở bệnh nhân không có bệnh tim thực thể: Tùy thuộc vào vị trí ổ xuất phát mà gọi tên, nên có thể sử dụng hình ảnh điện tâm đồ xác định vị trí khi gắng sức. Cơ chế thường được biết là ổ tự động tính, là nền tảng giúp vấn đề điều trị. Hoạt động khởi kích của nhanh thất có thể xuất phát từ bất thường điện giải, thiếu máu, ngưng thở lúc ngủ. Nhịp nhanh thất đa dạng có thể gặp: Hội chứng QT dài bẩm sinh do bất thường về gen ảnh hưởng kênh ion tế bào cơ tim Hội chứng QT dài mắc phải do 1 số thuốc tác dụng lên kênh Kali như Quinidine, Erythromycine, Haloperidol … Tỉ lệ đột tử do tim Events Incidence General population High-risk subgroups Any prior coronary event EF 100 l/ph • Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ QRS không có dạng blốc nhánh điển hình • Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì có thể chuyển sang rung thất. Nhanh thất ở BN bệnh mạch vành  Nhanh thất không bền bĩ -67%  Nhanh thất bền bĩ 3.5% Rung thất – 4.1%  Nhanh thất + Rung thất – 2.7 % Tỉ lệ tử vong  Nhanh thất - 18.6%  Nhanh thất + Rung thất – 44%  Tử vong sau một năm 7%  Không do loạn nhịp thất 3 % GUSTO I CÁC DẠNG ĐẶC BIỆT NHANH THẤT Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (0.4%) Trong cơn nhanh thất có blốc nhánh trái với trục phải. ĐTĐ dạng blốc nhánh phải, sóng T đảo ngược các chuyển đạo trước ngực phải, sóng epsilon. Bệnh cơ tim di truyền, thành thất phải mỏng và giảm động, thâm nhiễm mỡ và xơ hóa. Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải Rối loạn dẫn truyền thất phải, T âm trước tim Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải Sóng Epsilon Nhanh thất đơn dạng kéo dài của loạn sản thất phải Nhanh thất do vào lại nhánh lớn Nhanh thất nguyên phát buồng thoát thất phải Nhanh thất nguyên phát bó nhánh trái sau Nhịp nhanh thất đa dạng nhạy catecholamine  Di truyền  Xảy ra ở trẻ em hay người lớn không có bệnh tim cấu trúc.  BN thường có ngất hay đột tử cứu được do loạn nhịp thất, nhanh thất thường liên quan xúc cảm hay gắng sức.  Đoạn QT bình thường Hội chứng Brugada (1992)  30-40% là rung thất  Tỉ lệ nam: nữ là 8:1  Gây đột tử thường lứa tuổi 20-40  Blốc nhánh phải và ST chênh lên các CĐ thành trước.  Không có bệnh tim thực thể.  Gen chịu trách nhiệm cho kênh Natri. Hội chứng QT dài  QT bình thường nam- 440 ms, nữ – 470ms  Bẩm sinh, khiếm khuyết kênh Na, K.  Hội chứng Jervell Lange-Neilsen - kèm điếc bẩm sinh.  Hội chứng Romano-Ward ĐTĐ LQTS Risk for Cardiac Event QTc Interval and Risk 2.8 2.2 1.6 1.0 440 520 QTc 600 680 Holter ECG Recording in LQTS Patient with Syncope (representative strips of ECG recording, part 1 of 2) Holter ECG Recording in LQTS Patient with Syncope (representative strips of ECG recording, part 2 of 2) Các thuốc gây QT dài mắc phải         Chống loạn nhịp Phenothiazines Antihistaminic Sốt rét, pentamidine Chống trầm cảm 3 vòng Ketoconazoles Erythromycin cisapride CUỒNG THẤT Biến đổi hoàn toàn điện tim Cơ chế vòng vào lại Sóng hình sine, dao động đều biên độ lớn (150-300 l/ph) Không phân biệt được QRS ,ST, T. Khó phân biệt giữa nhanh thất tần số nhanh và cuồng thất. Cuồng thất Rung thất • Hoạt động hỗn loạn của tâm thất , biên độ và tần số không đều, không phân biệt được QRS, ST, T. Thường được khởi đầu là nhanh thất. • Không có cung lượng tim hay tưới máu mạch vành •Thường kèm thiếu máu cơ tim nặng. • Đe dọa tính mạng – Cái chết xảy ra trong 4 phút nếu không cấp cứu kịp. Rung thất được sốc điện chuyển nhịp Xoắn đỉnh • Một dạng nhanh thất– QRS biên độ không đều xoay quanh đường đẳng điện “twisting of the points”, tần số 200-250 l/ph •Tái cực thất kéo dài với QT >500ms, sóng U •Thường ở BN có kèm HC QT kéo dài Lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng có thể chỉ là những khó chịu nhẹ, cho tới những triệu chứng nặng nề hơn, hay có rối loạn huyết động. Triệu chứng nhiều mức độ khác nhau phụ thuộc vào: - Loại rối loạn nhịp thất. - Tần số thất. - Có dẫn truyền ngược thất nhĩ hay khộng. - Bệnh lý tim mạch kèm theo. Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là: - Cảm giác hồi hộp trống ngực. - Khó thở. - Đau tức ngực. - Thoáng ngất: sa sẩm mặt mày, chóng mặt, choáng váng. - Ngất xỉu, co giật. Khám lâm sàng: - Tỉnh táo hoặc hôn mê tuỳ theo từng loại rối loạn nhịp tim. - Nghe tim: nhịp tim rất nhanh, đều hoặc không đều. Có khi không nghe thấy tim đập. - Sờ mạch: nhanh, nhỏ. Hoặc thậm chí không sờ thấy mạch đập. - Huyết áp tụt, hoặc không đo được. Điều trị. Nguyên tắc điều trị: trước khi điều trị cần phải nắm được: - Nguyên nhân gây rối loạn nhịp. - Cơ chế rối loạn nhịp. - Các yếu tố khởi phát. - Các biến chứng có thể có của rối loạn nhịp. - Cân nhắc hiệu quả cũng như là tác dụng phụ của phương pháp điều trị được lựa chọn. Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bao gồm: - Ngừng ngay tất cả những thuốc nghi ngờ là nguyên nhân gây rối loạn nhịp. - Điều trị bằng thuốc. - Cấy máy tạo nhịp và cấy máy phá rung. - Điều trị bằng năng lượng sóng có tần số Radio. - Phẫu thuật. 1. Chuyển về nhịp xoang Trong giai đoạn cấp của cơn nhịp nhanh thất (NNT), mức độ khẩn cấp của việc chuyển về nhịp xoang tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và ảnh hưởng đến huyết động. a. Các ưu tiên trong điều trị: Khi cơn NNT mà có ảnh hưởng đến huyết động nhiều, có ngất hoặc mất ý thức thì cần xử trí như một ngừng tuần hoàn và phải nhanh chóng sốc điện cắt cơn. Sốc điện còn được chỉ định trong trường hợp cơn NNT lúc đầu ổn định nhưng dùng thuốc thất bại và có xu hướng ảnh hưởng đến huyết động. Thuốc sẽ được chỉ định khi có cơn NNT nhưng tình trạng huyết động còn tương đối ổn định. b. Thuốc - Lidocain (xylocaine) là thuốc được lựa chọn đầu tiên: tiêm thẳngTM 1-1.5 mg/kg cân nặng sau đó truyền TM 1-4 mg/phút. - Procainamid: được dùng khi lidocain thất bại hoặc cho ngay từ đầu. - Amiodaron là thuốc nên được chọn, nhất là trong trường hợp cơn NNT do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc khi các thuốc trên thất bại.  Đối với huyết động ổn, không bệnh lý mạch vành hay nhồi máu cơ tim cấp, có thể chuyển nhịp bằng thuốc truyền tĩnh mạch hay sốc điện. Nếu chức năng thất trái kém, sử dụng Lidocaine hay Amiodarone tốt hơn Procainamide bởi nguy cơ làm nặng tình trạng suy tim. Nếu dùng thuốc thất bại, sốc điện chuyển nhịp đồng bộ (50 – 200 J sốc đơn pha) theo sau thuốc an thần.  Nếu nhịp nhanh thất đa dạng có QT dài, nên sử dụng chuyển nhịp bằng Magnesium, Isoproteronol hay kích nhịp. Phenztoin hay Lidocain cũng có thể giúp làm ngắn QT lại trong trường hợp xoắn đỉnh này, chống chỉ định Procainamide do nguy cơ kéo dài QT. Điều chỉnh nếu kèm hạ Kali và dừng thuốc gây kéo dài QT.  BN nhịp nhanh nghi ngờ chẩn đoán giữa NNT và trên thất, phác đồ điều trị an toàn là xem như NNT. c. Sốc điện trực tiếp: Được chỉ định khi tình trạng huyết động không ổn định và dùng liều đầu tiên là 100J. Đối với những trường hợp có cơn NNT mà mất mạch thì sốc điện ngay 200J. Nếu bệnh nhân còn tỉnh, nên dùng thuốc sốc điện đồng bộ. d. Tạo nhịp vượt tần số có thể hữu ích trong một số trường hợp. e. Các biện pháp hỗ trợ khác. - Thở oxy hỗ trợ - Điều chỉnh ngay các rối loạn điện giải nếu có. - Tìm hiểu các nguyên nhân gây ra cơn NNT để điều chỉnh kịp thời nếu có thể. Đặc biệt trong NMCT cấp, việc giải quyết kịp thời các thủ thuật tái tưới máu cho động mạch vành là biện pháp triệt để nhất để điều trị đối với cơn NNT. 2. Điều trị duy trì Phụ thuộc vào mức độ nặng triệu chứng, và bệnh lý thực thể tim sẽ điều trị thuốc, cấy máy ICD, hay cắt đốt qua catheter hay kết hợp. a. Thuốc - Nghiên cứu ESVEM so sánh tác dụng của 7 loại thuốc chống loạn nhịp (imipramin, mexiletin, pimenol, procainamid, propaferon, quinidin và sotalol) trong điều trị ngăn ngừa tái phát cơn Nhịp nhanh thất thì thấy sotalol có tác dụng ngăn ngừa Nhịp nhanh thất hiệu quả nhất. - Các nghiên cứu CAMIAT và EMIAT cho thấy amiodaron có thể ngăn ngừa được cơn Nhịp nhanh thất sau Nhồi máu cơ tim cấp và giảm tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, khi dùng amiodaron lâu dài chú ý đến các tác dụng phụ của nó. - Vai trò của các thuốc chống loạn nhịp trong điều trị duy trì để ngăn ngừa tái phát cơn NNT còn chưa được thống nhất. Cần chú ý đến tác dụng gây loạn nhịp của một số thuốc. b. Cấy máy phá rung tự động trong buồng tim. - Nghiên cứu MADIT và AVIT là 2 thử nghiệm lớn đã chứng tỏ rằng việc cấy máy phá rung tự động trong buồng tim là thực sự có ích và giảm tỉ lệ đột tử rõ rệt ở những bệnh nhân thường có cơn NNT. Máy sẽ có tác dụng nhận biết cơn NNT xảy ra và tự động phát ra sốc điện để cắt cơn. C. Cắt đốt qua catheter Cắt đốt qua catheter được sử dụng sớm ở bệnh nhân nhịp nhanh thất ở người có cấu trúc tim bình thường nhưng cũng được sử dụng giảm được rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân bệnh cơ tim. Cắt đốt là phương pháp điều trị nhịp nhanh thất có triệu chứng hơn là giảm nguy cơ đột tử. Ở bệnh nhân bệnh cơ tim, mục đích cắt đốt nhằm giảm số lượng sốc của máy ICD. Nguyên tắc nhận biết rối loạn nhịp và điều trị Quyết định điều trị không dựa chủ yếu vào sự nhận biết loại nhịp nào mà còn dựa vào đánh giá trên lâm sàng. Đánh giá các triệu chứng bn và dấu hiệu trên lâm sàng: – Tình trạng hô hấp – Oxi máu – Nhịp tim – Huyết áp – Tri giác – Tìm các dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan. Điều trị khác  Điện giải: magne và Kali có thể tác động lên hoạt động điện học rối loạn nhịp thất, đặc biệt trong những bệnh lý hạ Magne và Kali máu.  Ức chế men chuyển, cải thiện sự tái cấu trúc cơ tim, phòng ngừa đột tử do tim.  Thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu: giảm đột tử do giảm huyết khối mạch.  Statins: có khả năng giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất ở bn nguy cơ cao. Cấp cứu ngừng tim Nhóm I: - Ngay khi xác định chắc chắn, hoặc nghi ngờ ngừng tim, thậm chí ngừng tim sắp xảy ra, cần phải huy động ngay đội cấp cứu chuyên khoa để kịp thời chẩn đoán cơ chế cũng như là thực hiện ngay các can thiệp cần thiết. ( Mức bằng chứng:B) - Cấp cứu hồi sinh tim phổi ngay lập tức sau khi đã gọi đội cấp cứu. (Mức bằng chứng: A) - Nếu cấp cứu ở bên ngoài bệnh viện và có máy sốc điện tự động thì cần phải sốc điện phá rung ngay lập tức theo đúng phác đồ cấp cứu ngừng tim. ( Mức bằng chứng:C) - Nếu ngừng tim do NNT, sau khi đã sốc điện ở liều tối đa ( 360J với máy sốc điện 1 pha) mà vẫn tái phát NNT thì cần phải truyền tĩnh mạch amiodarone. ( Mức bằng chứng:B) - Nếu NNT vẫn tái phát và ngừng tim không do nguyên nhân nhịp nhanh thì phải cấp cứu hồi sinh tim phổi theo phác đồ của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. - Phải điều trị ngay nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ gây ngừng tim song song với hồi sinh tim phổi như: cải thiện tình trạng thiếu oxy, cân bằng nước, điện giải… (Mức bằng chứng: C) NNT đơn dạng, bền bỉ. Nhóm I: - Tất cả các cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS giãn rộng khi không rõ cơ chế đều phải được điều trị như NNT. ( Mức bằng chứng:C) - Khi chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ là NNT có rối loạn huyết động phải sốc điện ngay lập tức. ( Mức bằng chứng:C) Nhóm IIa: - Có thể truyền procainamide ( hoặc ajmaline) như là biện pháp điều trị đầu tiên đối với NNT đơn dạng, bền bỉ và không có rối loạn huyết động. ( Mức bằng chứng: B) - Có thể truyền amiodarone cho những trường hợp NNT bền bỉ, đơn dạng, có rối loạn huyết động nhưng trơ với sốc điện, hoặc vẫn tái phát mặc dù đã dung procainamide hoặc các thuốc chống loạn nhịp khác. ( Mức bằng chứng: C) - Tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn có thể có ích với NNT đơn dạng, bền bỉ trơ với sốc điện, hoặc tái phát mặc dù đã dùng các thuốc chống loạn nhịp. (Mức bằng chứng: C) Nhanh thất đa dạng I IIa IIb III Sốc điện trực tiếp với an thần nhẹ là lựa chọn đối với nhanh thất đa dang có rối loạn huyết động. I IIa IIb III Ức chế beta tĩnh mạch chọn lựa đối với bn nhanh thất đa dạng tái phát, đặc biệt nghi ngờ thiếu máu cơ tim. I IIa IIb III Amiodarone tĩnh mạch có lợi bn nhanh thất đa dạng tái phát không có nguy cơ QT dài. Xoắn đỉnh I IIa IIb III Ngưng các thuốc gây QT dài và điều chỉnh các bất thường điện giải. I IIa IIb III Tạo nhịp cấp cứu hay kéo dài cho bn xoắn đỉnh do blốc tim hay nhịp chậm có triệu chứng. Xoắn đỉnh I IIa IIb III Truyền magnesium sulfate tĩnh mạch cho bn có kèm QT dài. Magnesium thường ít hiệu quả bn có QT bình thường. I IIa IIb III Tạo nhịp cấp cứu và lâu dài cho bn xoắn đỉnh tái phát có liên quan nhịp tim chậm. I IIa IIb III Ức chế Beta kết hợp với tạo nhịp tạm thời có thể chọn lựa điều trị cấp với bn xoắn đỉnh kèm nhịp xoang chậm. I IIa IIb III Truyền Isoproterenol có thể là điều trị tạm thời trong giai đoạn cấp bn xoắn đỉnh do nhịp chậm mà không có HC QT dài bẩm sinh.. Nhanh thất bền bỉ I IIa IIb III Tái thông mạch và thuốc ức chế beta, một số thuốc chống loạn nhịp như procainamide hay amiodarone tĩnh mạch cho bn nhồi máu cơ tim cấp có nhanh thất đa dạng kéo dài I IIa IIb III Amiodarone hay procainamide tĩnh mạch, triệt phá nhanh thất qua catheter có thể hiệu quả ở bn nhanh thất đơn dạng bền bỉ. XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ [...]... ly nhĩ thất, phức bộ QRS không có dạng blốc nhánh điển hình • Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì có thể chuyển sang rung thất Nhanh thất ở BN bệnh mạch vành  Nhanh thất không bền bĩ -67%  Nhanh thất bền bĩ 3.5% Rung thất – 4.1%  Nhanh thất + Rung thất – 2.7 % Tỉ lệ tử vong  Nhanh thất - 18.6%  Nhanh thất + Rung thất – 44%  Tử vong sau một năm 7%  Không do loạn nhịp thất 3... NC theo dõi 157 bn • • • • Rung thất - 62.4% Nhịp chậm (gồm blốc nhĩ thất và vô tâm thu) - 16.5% Xoắn đỉnh - 12.7% Bệnh cảnh nhanh thất - 8.3% Bayes de Luna et al Am Heart J 1989;117:151–9 Do tâm thất chịu trách nhiệm chính bơm máu đi khắp cơ thể, nên rối loạn nhịp thất thường gây nên triệu chứng so với các rối loạn nhịp khác Nhịp nhanh thất • Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph... ĐẶC BIỆT NHANH THẤT Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (0.4%) Trong cơn nhanh thất có blốc nhánh trái với trục phải ĐTĐ dạng blốc nhánh phải, sóng T đảo ngược các chuyển đạo trước ngực phải, sóng epsilon Bệnh cơ tim di truyền, thành thất phải mỏng và giảm động, thâm nhiễm mỡ và xơ hóa Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải Rối loạn dẫn truyền thất phải, T âm trước tim Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải Sóng... thất phải Sóng Epsilon Nhanh thất đơn dạng kéo dài của loạn sản thất phải Nhanh thất do vào lại nhánh lớn Nhanh thất nguyên phát buồng thoát thất phải Nhanh thất nguyên phát bó nhánh trái sau Nhịp nhanh thất đa dạng nhạy catecholamine  Di truyền  Xảy ra ở trẻ em hay người lớn không có bệnh tim cấu trúc  BN thường có ngất hay đột tử cứu được do loạn nhịp thất, nhanh thất thường liên quan xúc cảm... dài mắc phải         Chống loạn nhịp Phenothiazines Antihistaminic Sốt rét, pentamidine Chống trầm cảm 3 vòng Ketoconazoles Erythromycin cisapride CUỒNG THẤT Biến đổi hoàn toàn điện tim Cơ chế vòng vào lại Sóng hình sine, dao động đều biên độ lớn (150-300 l/ph) Không phân biệt được QRS ,ST, T Khó phân biệt giữa nhanh thất tần số nhanh và cuồng thất Cuồng thất ... lớn không có bệnh tim cấu trúc  BN thường có ngất hay đột tử cứu được do loạn nhịp thất, nhanh thất thường liên quan xúc cảm hay gắng sức  Đoạn QT bình thường Hội chứng Brugada (1992)  30-40% là rung thất  Tỉ lệ nam: nữ là 8:1  Gây đột tử thường lứa tuổi 20-40  Blốc nhánh phải và ST chênh lên các CĐ thành trước  Không có bệnh tim thực thể  Gen chịu trách nhiệm cho kênh Natri Hội chứng QT dài ... chọn Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bao gồm: - Ngừng tất thuốc nghi ngờ nguyên nhân gây rối loạn nhịp - Điều trị thuốc - Cấy máy tạo nhịp cấy máy phá rung - Điều trị lượng sóng có tần... trước điều trị cần phải nắm được: - Nguyên nhân gây rối loạn nhịp - Cơ chế rối loạn nhịp - Các yếu tố khởi phát - Các biến chứng có rối loạn nhịp - Cân nhắc hiệu tác dụng phụ phương pháp điều trị. .. Nhanh thất - 18.6%  Nhanh thất + Rung thất – 44%  Tử vong sau năm 7%  Không loạn nhịp thất % GUSTO I CÁC DẠNG ĐẶC BIỆT NHANH THẤT Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (0.4%) Trong nhanh thất có