Uon van.pdf

Chia sẻ kiến thức về uốn ván.

1 BỆNH UỐN VÁN TS. Trần Quang Bính 1. Mục tiêu tổng quát : Mô tả được các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của các thể uốn ván, biết cách xử trí đặc hiệu và hồi sức ban đầu trước khi chuyển đến chuyên khoa. 2. Mục tiêu chuyên biệt : 2.1 Thái độ: cần nhận đònh uốn ván là một cấp cứu nội khoa cần phải được chẩn đoán nhanh và xử trí kòp thời, đúng cách. 2.2 Hiểu biết: uốn ván là một bệnh nhiễm trùng do Clostridium tetani gây ra. Chẩn đoán hoàn toàn dựa vào triệu chứng lâm sàng, không có các xét nghiệm để xác đònh chẩn đoán vì vậy cần chẩn đóan phân biệt với các bệnh khác có triệu chứng lâm sàng tương tự. 2.3 Kỹ năng : Biết cách xử trí ban đầu tại khoa cấp cứu và thành thạo các biện pháp hồi sức nội khoa để giảm tỉ lệ tử vong do các biến chứng của uốn ván gây ra. NỘI DUNG Uốn ván là một bệnh cấp tính co thắt cơ thường gây tử vong hậu quả từ vết thương nhiễm vi trùng Clostridium tetani. Tất cả biểu hiện lâm sàng của bệnh uốn ván đều thứ phát do ngoại độc tố được phóng thích từ vết thương đưa tới kết quả là co cứng cơ tòan thân và co thắt cơ tại chỗ. I. Đặc điểm lâm sàng Tại Mỹ, phần lớn các trường hợp uốn ván xảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi, là những người có miễn dòch không đầy đủ. Uốn ván thường xảy ra sau một vết thương cấp tính không được chú ý, thường gặp nhất là do một vết thương do vật nhọn. Tuy nhiên uốn ván cũng có thể do chấn thương nhẹ, thủ thuật ngọai khoa, phá thai hoặc ở trẻ sơ sinh do săn sóc cuống rốn không tốt. Đa số các trường hợp uốn ván ở Mỹ xẩy ra ở vùng nông thôn các tiểu bang miền Nam, nhất là ở California, Texas, Florida. Thời kỳ ủ bệnh của uốn ván có thể thay đổi từ dưới 24 giờ đến trên 30 ngày.Về mặt lâm sàng, uốn ván có thể được chia làm 4 thể bệnh dựa vào vò trí tổn thương và thời kỳ ủ bệnh: tại chỗ, toàn thân, đầu, sơ sinh. - Uốn ván tại chỗ đặc trưng bởi co cứng kéo dài của cơ gần nơi tổn thương và thường khỏi không để lại di chứng. - Uốn ván toàn thân là dạng thường gặp nhất, trong giai đoạn khởi bệnh mỏi hàm thường là biểu hiện sớm của bệnh, sau đó xuất hiện triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau và cứng cơ hàm và cơ vùng thân. Sau đó co cứng cơ dẫn đến chứng cứng khít hàm và có nét mặt đặc trưng (risus sardonicus). Phản xạ co thắt và co cơ trương lực tất cả các nhóm cơ gây ra những triệu chứng khác của bệnh gồm: khó nuốt, ưỡn cong người ra sau, gấp cánh tay, nắm chặt bàn tay như quả đấm, và duỗi chi dưới. Bệnh nhân thường tỉnh táo, ý thức được trong lúc co thắt trừ khi co thắt thanh quản và co cơ hô hấp gây suy hô hấp. Rối loạn thần kinh thực vật gây ra tình trạng cường giao cảm xảy ra ở tuần thứ hai của bệnh, biểu hiện bằng nhòp tim nhanh, tăng huyết áp dao động, đổ mồ hôi dữ dội và sốt cao. Những rối loạn thần kinh thực vật này làm tăng tỷ suất bệnh và tỷ lệ tử vong và gây khó khăn cho trò liệu. 2 - Uốn ván đầu theo sau những chấn thương vùng đầu và cổ thường gây rối loạn chức năng thần kinh sọ, thường là dây thần kinh số VII. Dạng uốn ván này có tiên lượng xấu. - Uốn ván sơ sinh có tỷ lệ tử vong cao và đi kèm với miễn dòch của mẹ không đủ mạnh và chăm sóc rốn không tốt. II. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt Uốn ván được chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng. Bệnh sử có miễn dòch chủ động với mũi tiêm nhắc lại trong vòng mười năm trước loại trừ uốn ván như một khả năng chẩn đoán. Không có thử nghiệm vi sinh hoặc xét nghiệm để xác đònh chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt gồm ngộ độc strychnine, phản ứng rối loạn trương lực với phenothiazine, cơn tetani do hạ canxi máu, bệnh dại và bệnh khớp thái dương hàm. III. Chăm sóc và xử trí tại khoa cấp cứu Bệnh nhân bò uốn ván nên được điều trò tại khoa săn sóc đặc biệt vì bệnh có khả năng gây suy hô hấp. Những yếu tố kích thích từ môi trường phải được hạn chế nhằm phòng ngừa thuận lợi cho phản xa co thắt co giật. Cần xác đònh và cắt lọc mô hoại tử ở vết thương nếu có để hạn chế sự tạo độc chất thêm nữa. Xử trí tại khoa cấp cứu: 1. Globulin miễn dòch uốn ván (Tetanus immune globulin- TIG) 500 đv tiêm bắp liều duy nhất. 2. Kháng sinh có giá trò chưa rõ ràng trong điều trò uốn ván. Nếu cần thì metronidazole (500mg mỗi 6h truyền tónh mạch) là kháng sinh được chọn. Nếu có những vết thương khác kèm theo có thể cho kháng sinh tùy theo vò trí của vết thương và loại tác nhân gây bệnh nghi ngờ. 3. Benzodiazepine đặc biệt là diazepam 5mg tiêm mạch mỗi 3h cho tới lúc có hiệu quả, là thuốc được dùng rộng rãi gây an thần cũng như giảm trí nhớ, tuy nhiên lorazepam (2mg tiêm mạch cho tới lúc có hiệu quả) do tác dụng kéo dài, có thể tốt hơn và là thuốc được chọn. Có thể thay thế Midazolam. 4. Thuốc ức chế thần kinh cơ có thể cần để kiểm soát thông khí và co thắt cơ và để ngăn ngừa gãy xương và ly giải cơ vân. Trong những trường hợp này, dùng Vecuronium (6 đến 8 mg tiêm mạch mỗi giờ) vì thuốc ít có tác dụng phụ về tim mạch. Bắt buộc phải dùng an thần trong quá trình ức chế thần kinh cơ. 5. Kết hợp thuốc ức chế α và β, labetalol (0.25-1mg/phút truyền tónh mạch liên tục) được dùng điều trò cường giao cảm nhưng có thể làm suy cơ tim. Magnesium sulfate (1 - 4mg/h tiêm tónh mạch) được khuyến khích trong trường hợp này. Morphin sulfate (0,5-1mg/kg/h) cũng có ích trong kiểm soát thần kinh giao cảm mà không ảnh hưởng cung lượng tim. Clonidine (300μg mỗi 8h qua ống thông mũi dạ dày) cũng có ích trong việc ổn đònh tim mạch. 6. Bệnh nhân sau khi hồi phục uốn ván về lâm sàng phải được tiêm chủng chủ động do thiếu miễn dòch. Giải độc tố uốn ván nên được chích ngừa lúc bò thương và 6 tuần và 6 tháng sau bò thương. Chích ngừa bạch hầu-uốn ván (Td) cho bệnh nhân trên 7 tuổi và chích ngừa bạch hầu-uốn ván-ho gà cho bệnh nhân nhỏ hơn 7 tuổi.Tóm tắt hướng dẫn chích ngừa ở bảng dưới đây. 3 Bảng tóm tắt hướng dẫn phòng ngừa bệnh uốn ván trong săn sóc vết thương: Vết thương nhỏ,sạch Vết thương khác(1) Số mũi tiêm giải độc tố uốn ván Td(2) TIG 0.5ml TB 250 đơn vò TB Td TIG 0.5ml TB 250 đơn vò TB -Không biết hay dưới 3 mũi - 3 mũi hay hơn(4) Chích ngừa(3) Không Không(5) Không Chích ngừa Chích ngừa Chích ngừa(6) Không Ghi chú: (1) vết thương khác :vd vết thương >6giờ, bò dính đất, nước bọt, phân hoặc nhiễm bẩn, vết thương do vật nhọn hay dập nát, vết thương hỏa khí, phỏng hoặc phỏng lạnh. (2) chủng ngừa bạch hầu uốn ván ho gà cho trẻ hơn 7 tuổi [chủng hầu bạch hầu uốn ván (Td) nếu vắc xin ho gà bò chống chỉ đònh]. Chủng ngừa bạch hầu uốn ván (Td) cho người lớn hơn 7 tuổi. (3) số mũi chủng ngừa chủ yếu nên đầy đủ. Tổng cộng 3 mũi, mũi thứ hai cách mũi thứ nhất ít nhất 4 tuần và mũi thứ ba 6 tháng sau. (4) nếu chỉ chích 3 mũi, sau đó nên chích thêm mũi giải độc tố uốn ván thứ tư. (5) chủng ngừa nhắc lại nếu thời hạn chủng ngừa thông thường hết hiệu lực ở trẻ nhỏ hơn 7 tuổi hay nếu cách mũi cuối hơn 10 năm (6) chích ngừa, nếu thời hạn chủng ngừa thông thường hết hiệu lực ở trẻ nhỏ hơn 7 tuổi hoặc nếu cách mũi cuối hơn 5 năm. Mũi nhắc lại thường hơn mỗi 5 năm có thể đưa đến tác dụng phụ.