NỘI KHOA TRONG HỆ THỐNG ĐÀO TẠO BÁC SỸ Y KHOA

NỘI KHOA TRONG HỆ THỐNG ĐÀO TẠO BÁC SỸ Y KHOA

BÀI MỞ ĐẦU I. NỘI KHOA TRONG HỆ THỐNG ĐÀO TẠO BÁC SỸ Y KHOA 1. Các giai đoạn đào tạo nội khoa: - Nội khoa cơ sở - Triệu chứng học - Bệnh học nội khoa - Nội khoa lâm sàng - Điều trị học 2. Phương pháp luận của nội khoa: - Là kinh điển (hình thành từ xưa nhất), nhưng ngày nay nó vẫn là mẫu mực (mô hình) và là nền tảng cho các bộ môn y học khác. - Đi từ triệu chứng đến chẩn đoán và điều trị qua sự tổng hợp logic nhất mọi triệu chứng chủ quan, dấu hiệu thăm khám thực thể lâm sàng và kết quả cận lâm sàng. Lâm sàng là xuất phát điểm, phải luôn luôn là gốc, không để người bệnh nhân biến mất chỉ còn lại một bệnh nhân trừu tượng, chung chung, lý thuyết. Không sa vào kỹ thuật chủ nghĩa đơn thuần. - Về một bệnh ở mỗi cá thể bệnh nhân, phải phân định thuộc thể lâm sàng cụ thể nào, thuộc giai đoạn nào của bệnh, và trong bối cảnh nào của những bệnh khác phối hợp … - Coi trọng từ sức khỏe đến bệnh, từ bệnh căn, bệnh sinh, tiến triển đến biến chứng và tiên lượng; từ chẩn đoán dương tính, chẩn đoán vị trí đến chẩn đoán phân biệt; từ điều trị trước mắt, lâu dài, trong viện, ngoài viện đến dự phòng tiên và thứ phát … Tư duy y học nào rồi cũng qua con đường của phương pháp luận nội khoa ấy. II. TIẾP XÚC BỆNH NHÂN 1. Đặc điểm nghề y (lâm sàng): Đối tác hành nghề không phải là vật thể, cũng không chỉ là bệnh, mà là CON NGƯỜI lúc khỏe và khi mang bệnh. Không thể hoàn thành nhiệm vụ nếu không nắm vững tâm lý học y học, tâm lý vô cùng phong phú ở mỗi bệnh nhân. Người bệnh luôn có tâm lý cần được ứng xử rất tình cảm, cần được che chở. Nhưng tâm lý mỗi bệnh nhân mỗi khác nhau đối với bệnh của mình, đối với y tế, cuộc sống nói chung. Một số ít bệnh nhân còn có thái độ mang sắc thái tâm thần về bệnh mà người thầy thuốc nội khoa phải biết: ví dụ Hysteria, ám ảnh, lo âu, sợ hãi, chán nản, suy nhược tâm thần … Nhiều bệnh nhân đánh giá các mức độ đau đớn, các khó chịu và trình bày với thầy thuốc qua lăng kính bản thân với mức chín muồi xúc cảm rất khác nhau về bệnh, về stress … Thầy thuốc cần hiểu bệnh nhân muốn gì, và cũng cần tập phán đoán những điều ấy qua sự nhiệt tình, nét mặt, trang phục, ngôn ngữ, trí nhớ, cách lý lẽ của bệnh nhân … 2. Thăm khám bệnh nhân trên nền tảng khoa học tiếp xúc: Thăm khám không chỉ là động tác kỹ thuật đơn thuần mà còn là sự gặp gỡ và giao lưu với một nhân cách. Nó cần được tiệm cận dần đến tính chất một cuộc “đối thoại thực sự”. a- Để thành thầy thuốc nội khoa cần học cách lắng nghe bệnh nhân. Không nên tiếc thời gian, biết chịu khó nhẫn nại, quan tâm tới thắc mắc, tâm tư của bệnh nhân, nghe được điều gì đó chớ tỏ ra kinh hoàng, tỏ ưa ghét, tránh phê phán. b- Học cách nói. Thận trọng mỗi lời nói, mỗi im lặng, mỗi động tác. Luôn có ý thức và rút kinh nghiệm về tác động có khi sâu sắc đến khó ngờ của nó. Trên nền thành tâm tôn trọng con người, học cách chủ động dẫn dắt đối thoại vì mục tiêu sức khỏe bệnh nhân. Với mục tiêu đó, không sợ phải trả lời những điều chưa học tới (nhưng cũng do những thực tế ấy sẽ thúc đẩy bạn phải luôn học hỏi). Câu hỏi rất thông thường của bệnh nhân: Có bị gì không?. Trả lời khẳng định ngay rằng “có” hay “không” thường là không đạt (thường thường bệnh nhân không tin hoặc hiểu méo mó đi, hoặc sử dụng sai đi). Không giải thích, chỉ im lặng sẽ gây tăng lo âu cho bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân. Bệnh nhân cũng như thân nhân của họ thường chấp nhận tốt câu đáp “để theo dõi thêm một thời gian”. c- Riêng đối với bệnh nhân nan y giai đoạn tiền tử vong: Điều trị triệu chứng có ý nghĩa cao cả để duy trì phần nào chất lượng sự sống, lời nói và sự lắng nghe của thầy thuốc cũng hết sức quý báu. 3. Sự giao lưu hai chiều bệnh nhân - thầy thuốc. Tâm lý học y học. Phải nhằm tạo được sự giao lưu ấy, không những vì giao lưu là bản chất, ý nghĩa, nguồn vui, mục đích cuộc sống nói chung, mà nó là phương thức không thể thiếu để thầy thuốc thực thi nghĩa vụ đối với mỗi bệnh nhân cụ thể. Qua nó bệnh nhân thành tâm cộng tác với y tế, mới tin tưởng trao mọi thông tin số liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh và theo dõi hiệu quả điều trị, kể cả lâu dài về sau này, bệnh nhân mới tự giác chấp hành lời thầy thuốc khuyên dặn. Để đạt được như vậy, cách tiếp cận phải tinh tế, thích ứng riêng từng cá thể bệnh nhân (đều rất phong phú nên rất khác nhau), phải thích ứng riêng từng bệnh, từng thể, từng giai đoạn của bệnh đó … Phía sau cái nền của tất cả mọi chuyện “vạn biến” trên là cái TÂM thầy thuốc bất biến, đậm nhân văn bình đẳng, biết cảm thông cảnh ngộ mỗi bệnh nhân, tôn trọng nhân cách, nhân phẩm, bản sắc xã hội văn hóa mỗi bệnh nhân. Điều trị phải toàn diện, không chỉ bằng thuốc mà bằng cả sự săn sóc theo dõi, bằng sự tác động lên tiềm thức của bệnh nhân. Được như vậy thì chỉ một viên thuốc cũng có tác dụng tối đa ở mức nhận thức. Trình độ cao cường ấy có nhiều mức mà thầy thuốc mọi nơi, mọi thời đại cố gắng vươn tới mãi: “dũng y”, “minh y”, “lương y”, … và đỉnh cao là “nhân y”. III. KẾT LUẬN Nội khoa, cốt lõi của nền y học lâm sàng, không chỉ là khoa học kỹ thuật đơn thuần mà còn bao gồm nghệ thuật tiếp xúc con người: tôn trọng nhân phẩm bệnh nhân, giữ bí mật cho bệnh nhân, hết lòng vì bệnh nhân vì cái tâm của mình. Nội khoa nhằm đào tạo người thầy thuốc GIỎI (LƯƠNG Y) với nghĩa giỏi chuyên môn, giỏi chữa bệnh cho bệnh nhân, giỏi phòng bệnh cho cộng đồng, giỏi tiếp xúc, có cái tâm “TỪ MẪU”. CHỨNG ĐAU THẮT NGỰC đăng 00:30 23-12-2010 bởi SeaDrop Admin [ đã cập nhật 05:48 12-02-2012 ] I. ĐỊNH NGHĨA VÀ SINH LÝ BỆNH - Đau thắt ngực (ĐTN) là một hội chứng đau từng cơn ở ngực có liên quan với thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim thường gọi tắt là thiếu máu cơ tim (TMCT), với quy ước ngầm thiếu máu trong thuật ngữ nói tắt gọn này là TMCB (ischemia) chứ không phải là thiếu hồng cầu (anemia). - Sinh lý bệnh TMCB: Cơ tim bị TMCB khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá sự cung cấp. Nói cách khác, TMCB là khi mất thăng bằng cán cân “thu - chi” tức “cung - cầu” oxy ở cơ tim với cung < cầu (tức thu < chi) theo một trong ba kiểu chính sau: * Chỉ giảm cung. * Chỉ tăng cầu. * Vừa giảm cung vừa tăng cầu (đi vào chi tiết tất nhiên có thể còn các kiểu tế nhị như: tăng cầu quá mức, (ví dụ khi thi đấu): nên cung mặc dù tăng phản xạ bù trừ cũng không theo kịp để tạo lại cân bằng; hoặc cung giảm quá mức (ví dụ co thắt mạch vành): nên dù bệnh nhân có chủ động giảm cầu (nghỉ tĩnh ngay) vẫn chưa đủ để tạo lại cân bằng. - Giảm cung: * Hẹp lòng động mạch vành do co thắt như vừa nêu (ngay chỗ xơ vữa động mạch hoặc/và huyết khối rất dễ xảy ra co thắt; yếu tố giao cảm với sự tăng Adrenalin máu (do mọi stress …) gây co thắt rõ. * Giảm thể tích lưu thông: Mất máu nhiều và nhanh. * Ít thành phần mang oxy: Thiếu máu (anemia), Methemoglobin máu, đợt cấp bệnh Vaquez. * Suy bơm thất trái, giảm cung lượng tim do loạn nhịp tim chậm (hoặc nhanh mà không hiệu quả) nhất là kéo dài. * Hạ áp suất tưới máu mạch vành từ gốc động mạch chủ do hạ huyết áp đột ngột (ví dụ ngậm Nifedipin dưới lưỡi ở cơ địa quá nhạy cảm với thuốc này) nhất là trên nền bệnh van động mạch chủ. * Thì tâm trương rút ngắn (ví dụ do nhịp quá nhanh): tâm trương là thời gian cơ bản, thậm chí duy nhất cho thất trái để CUNG cấp - tưới máu cho cơ tim, nhất là cho các lớp sát nội tâm mạc. - Tăng cầu: * Gắng sức (như thi đấu nêu trên). * Cơn tăng vọt huyết áp, tăng hậu gánh nói chung. * Tình trạng tăng động, các loạn nhịp tim nhanh làm tăng công cơ tim, các stress làm phóng thích nhiều Adrenalin (gây nhịp nhanh, tăng huyết áp, tiêu phí oxy một cách lãng phí). * Tăng tải thể tích (ví dụ bệnh nhân thiếu máu truyền dịch quá mức). - Lý do dẫn tới thiếu máu cục bộ cơ tim; cụ thể giảm cung nêu trên là thiểu năng vành, còn gọi là suy vành. Thiểu năng vành có nghĩa là mạch vành không hoàn thành chức năng chuyển máu tới vùng cơ tim tương ứng do nguyên nhân xơ vữa động mạch vành (XVĐMV) trong hơn 90% trường hợp. - Vậy ĐTN là một trong nhiều thể lâm sàng của bệnh mạch vành (BMV) mà từ ngữ được thống nhất trên thế giới hiện nay là “Bệnh tim thiếu máu cục bộ”. II. CHẨN ĐỐN A- DỰA CHỦ YẾU VÀO VIỆC HỎI BỆNH Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ về các đặc điểm của mỗi cơn đau: tính chất, vị trí, hướng lan, độ dài, các hồn cảnh gây ra hoặc chấm dứt cơn đau. Ví dụ hỏi bệnh ở một bệnh nhân ĐTN điển hình có thể thu thập: đau có tính chất nặng / đè ép / nghẹt khơng thở được / nghẹn khơng ợ ra được, đau sau xương ức, lan tận cổ, hàm dưới, vai hoặc cánh tay, kéo dài 2 - 5 phút, phát sinh sau gắng sức / căng thẳng đầu óc, giảm và hết đau nhờ nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi viên Trinitrin - giãn tĩnh mạch, giảm tiền gánh. Đơi khi có thể kèm theo một số triệu chứng của thần kinh thực vật như tốt mồ hơi, buồn ói, ói, trống ngực, khó thở, chóng mặt … Cũng nhờ hỏi bệnh để tham khảo về bệnh sử và tiền sử bệnh. B- DỰA VÀO KHÁM BỆNH, BAO GỒM: - Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng chi tiết còn giúp tìm sự lan rộng của XVĐM ở những vùng khác (não, chi dưới, thận, động mạch chủ …), xét những yếu tố nguy cơ XVĐM, khám nghiệm sinh học kể cả Lipid đồ (khơng để chẩn đốn mà để điều chỉnh nếu cần). - Điện tâm đồ (ĐTĐ) trong cơn đau và ngồi cơn đau đều có thể có sẵn từ trước những thay đổi ST, T, thậm chí cả QS, nhưng khơng đại diện cho cơn ĐTN này; ngược lại một ĐTĐ ngồi cơn bình thường lại hay gặp nhất và càng khơng thể loại trừ những ĐTN khá điển hình. Song ĐTĐ nếu chớp được trong cơn mà có ST chênh (hoặc T vành) thì rất có giá trị khẳng định chẩn đốn. - Siêu âm tim 2 chiều - Doppler (xét rối loạn chuyển động vùng, dày thất trái, bệnh lý van tim, tăng áp động mạch phổi, phân suất tống máu EF …) Ví dụ EF < 50% mà ĐTN nói riêng và BMV nói chung rõ thì đó là chỉ định q cho phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành. MỘT THĂM KHÁM ĐẦY ĐỦ NHIỀU KHI CỊN CẦN 1. ĐTĐ của nghiệm pháp gắng sức (NPGS) bằng xe đạp hoặc thảm di động (nếu khơng có chống chỉ định như suy tim, hẹp động mạch chủ), chỉ gắng tới mức làm tăng tần số tim đến 85% của mức tối đa dự kiến của lứa tuổi. NPGS coi là dương khi: - Dựa vào đoạn ST chênh, cụ thể như: ST mới chênh lên, ST chênh xuống < 2 mm ở nhiều đạo trình hoặc ngay khởi đầu NPGS. Càng rõ NPGS dương khi ST chênh đó lâu trở về đẳng điện sau NPGS. - Dựa vào dấu hiệu suy tim, không thể gắng sức hơn 2 phút, hạ huyết áp. 2. ĐTĐ Holter (ghi liên tục, lưu động). 3. Xạ hình tim với chất đồng vị phóng xạ Thallium (Tl201) còn gọi là xạ hình tưới máu với NPGS hoặc với “nghiệm pháp thuốc”. 4. Những “nghiệm pháp thuốc” tức không dùng gắng sức thể lực mà gây hiệu ứng tương tự bằng cách dùng thuốc: tiêm tĩnh mạch Dipyridamol, Adenosin, hoặc truyền TM liều cao Dopamin, Dobutamin. Phù hợp cho bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được. 5. Siêu âm tim với NPGS hoặc với nghiệm pháp Dopamin. 6. Chụp mạch vành cản quang: trên thế giới đã trở thành cơ bản cho hầu hết bệnh nhân bị BMV đã khá an toàn (tai biến nặng và tử vong chỉ 0,1 - 0,2%). Khả năng: - Xác định độ bít hẹp lòng động mạch vành, xếp ra được nhóm bệnh nhân bít hẹp > 70% tức hẹp nặng để xét tiếp chỉ định can thiệp. - Loại trừ BMV cho người có các triệu chứng gây nhầm lẫn (cần thận trọng vì có trường hợp bệnh không ở động mạch vành lớn bề mặt mà ở tiểu động mạch typ B, ví dụ hội chứng X). - Có chỉ định cho ĐTN kháng trị, ĐTN sau NMCT (dù nghỉ tĩnh hay gắng sức). - Giúp mọi can thiệp (nong mạch vành? Hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành?), biết trước về số lượng động mạch vành bị bít, vị trí bít, mức độ bít. C- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BA THỂ LÂM SÀNG CHÍNH CỦA ĐTN 1. ĐTN ổn định: là thể bệnh kinh điển tức là đã được mô tả từ lâu nhất, cũng là thể thường gặp nhất. Đó là ĐTN gắng sức mạn tính nghĩa là ĐTN xảy ra mỗi khi gắng sức vượt quá một ngưỡng đã ổn định từ nhiều năm về mức gắng sức cho phép. 2. ĐTN biến thái: (do Prinzmetal xác lập 1959): với đặc điểm là ngẫu phát, kéo dài hơn, xuất hiện vào giờ nhất định, thường là nửa đêm về sáng, nếu làm ĐTĐ thấy đoạn ST chênh lên (tức trên đẳng điện) nhưng khi hết cơn thì lại trở về đẳng điện, men CPK không tăng. 3. ĐTN không ổn định: có thể có một trong ba đặc điểm sau: - Cơn đau tăng dần (“crescendo”) về tần số, cường độ và độ dài các cơn. - Cơn đau xuất hiện khi nghỉ tĩnh. - Cơn đau xuất hiện lần đầu tiên hoặc lần đầu tái xuất hiện sau nhiều năm lui bệnh không có cơn đau. Vì sao gọi là “không ổn định” đó là “ngưỡng gắng sức cho phép” bị mất tính ổn định, sụt thấp, thậm chí ở mức nghỉ tĩnh. Nguyên do là lòng động mạch thường đã bị biến đổi thêm về thực thể, bị thu hẹp thêm bởi huyết khối mới (trên mảng xơ vữa hay mảnh xơ vữa đứt rời). Có thể nó là cơ sở để ĐTN không ổn định dễ chuyển thành NMCT. Vì thế ĐTN này còn có tên ĐTN dọa NMCT, ĐTN tiền NMCT, hội chứng trung gian. D- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI: - NMCT (có động học ĐTĐ và men tim, độ dài cơn đau thường vượt 30 phút). - Viêm màng ngoài tim cấp, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc động mạch phổi. - Những bệnh lý trong lồng ngực nhưng ở ngoài tim mạch: viêm sụn ức - sườn (hội chứng Tietze), đau khớp vai, viêm dây thần kinh gian sườn (khám dọc bờ dưới xương sườn), hội chứng rễ thần kinh ngực, bệnh Zona vùng ngực. - Các cấp cứu ngoại khoa vùng bụng: loét dạ dày - tá tràng, viêm dạ dày, sỏi mật, trào ngược thực quản hoặc co thắt. ĐIỀU TRỊ CHỨNG ĐAU THẮT NGỰC đăng 00:32 23-12-2010 bởi SeaDrop Admin [ đã cập nhật 05:51 12-02-2012 ] I. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 1. Trong cơn đau: Ngừng gắng sức thể lực và trí óc. Dùng Trinitrin hoặc Isosorbid dinitrat dạng tác dụng nhanh và ngắn (xịt hoặc ngậm dưới lưỡi). 2. Giữa các cơn: (tức là ngoài cơn, sau cơn). a- Giảm các yếu tố nguy cơ: chống mập phệ, bỏ hút thuốc lá, điều chỉnh huyết áp, điều chỉnh rối loạn Lipid máu (RLLM), chống thiểu động (đi bộ, thể dục có kiểm soát về tim mạch). b- Uống thuốc: - Các chẹn beta: Cơ chế tác dụng: làm chậm nhịp tim và co sợi cơ âm tính, cho nên giảm tiêu thụ oxy ở cơ tim. Liều lượng uống tăng dần cho tới lúc đạt tần số tim 50 - 55 nhịp/phút khi nghỉ và < 100 nhịp/phút khi gắng sức. Không dùng nếu có các chống chỉ định (suy tim rõ rệt, EF < 35%, hạ huyết áp, bloc nhĩ - thất bậc cao, hen phế quản hoặc viêm phế quản thể hen). Không bao giờ ngửng thuốc đột ngột (nguy cơ bị NMCT). - Các Nitrat tác dụng chậm (Trinitrin, Isosorbid mono- hoặc di-nitrat): uống 2- 3 lần/ngày. Tác dụng phụ: đau đầu, hạ huyết áp tư thế đứng. Có hiện tượng nhờn thuốc. Có thể tránh được phần nào bằng cách: dùng liều nhỏ tăng dần, dùng ngắt quãng (để trống vài giờ/ngày hoặc vài ngày/tuần với sự thay thế của một thuốc mạch vành khác), dùng kèm thuốc ức chế men chuyển (UCMC), Hydralazin, N- cystein … - Các đối kháng Calci: * Diltiazem tác dụng chậm nhịp tim. * Verapamil tác dụng chậm nhịp, còn làm giảm hoạt tính giao cảm, nhưng dùng dài thì làm nặng suy tim. * Các Dihydropyridin (DHP) thế hệ thứ ba như Amlodipin … còn DHP thế hệ thứ nhất là Nifedipin do tác dụng vội (và ngắn) nên gây phản xạ nhịp nhanh, bất lợi cho tim đang TMCB, ngoài ra gây phù chân, nóng bừng mặt … c- Phương thức dùng thuốc: - Điều trị một thuốc (trong những thuốc nêu trên) và nâng lên tới liều lượng tối ưu, trong đó: * Chẹn beta thường phù hợp với ĐTN gắng sức đơn thuần (với nhịp tim nhanh). * Thuốc giãn mạch (Nitrat tác dụng chậm, đối kháng Calci) thường phù hợp với ĐTN ngẫu phát đơn thuần. - Phối hợp trị liệu cả hai nhóm thuốc trên trường hợp ĐTN hỗn hợp. Chú ý đừng để hạ huyết áp, nhịp tim chậm, loạn chức năng tâm thất. - Phối hợp trị liệu này thường mở rộng tới các nhóm thuốc khác như Molsidomin, UCMC, Amiodaron, Trimetazidin, L- arginin … Nếu có RLLM thì phối hợp với thuốc điều chỉnh Lipid. Nếu có nguy cơ huyết khối thì dùng các thuốc chống kết vón tiểu cầu như Aspirin (acid acetylsalicylic) 75 - 150 mg/ngày, uống sau bữa ăn chính. Nếu không dùng được Aspirin, tìm Ticlopidin (biệt dược Ticlid) 250 mg/ngày nhưng cần theo dõi công thức máu vì thuốc này có thể gây hạ bạch cầu. d- Đánh giá hiệu quả điều trị theo các tiêu chuẩn: - Tăng cường độ gắng sức mà không gây cơn ĐTN. - Làm nghiệm pháp gắng sức để so sánh. - Giảm tần số các cơn đau. 3. Tim mạch học can thiệp (tức can thiệp ít xâm lấn): Nong mạch vành (PTCA). a- Quy trình: Dùng ống thông như trong chụp mạch vành cản quang đưa qua da vào động mạch đùi, đi lên theo động mạch chủ luồn xuyên lòng ĐMV để sẽ tạo hình ĐMV, tạo hình ở đây chỉ cụ thể là nong mạch vành nhờ một quả bóng nhỏ ở đầu ống thông, đến lúc này sẽ được bơm lên tới 2 - 7 atm. Không quên dùng Heparin rồi Aspirin. Ngày nay không nhất thiết phải có một kíp phẫu thuật “thường trực” bên cạnh trong khi nong mạch vành, mà chỉ cần nếu có nguy cơ cao (ví dụ nguy cơ huyết khối hoặc bóc tách ĐMV). Kim chọc động mạch ở bẹn vẫn duy trì tại chỗ 6 - 12 giờ. Bệnh nhân xuất viện sau 48 - 72 giờ. b- Lồng đỡ (stent)? Khoảng 30% trường hợp nong mạch vành sẽ hẹp lại trong vòng 6 tháng (nhất là ở bệnh nhân tiểu đường, mảng xơ vữa bị vôi hóa …), do đó 7/10 trường hợp nong mạch vành ngày nay được đặt đồng thời một stent. Nhưng số hẹp lại trong vòng 6 tháng chỉ giảm được ½. c- Chỉ định của nong mạch vành: * ĐTN dai dẳng mặc dù đã dùng thuốc đầy đủ. * ĐTN dọa NMCT (ĐTN Prinzmetal: không có chỉ định). d- Chống chỉ định: Bít hẹp thân chung động mạch vành trái. 4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành: a- Quy trình: Dùng tĩnh mạch hiển (hoặc động mạch vú trong thì tốt hơn) của bản thân bệnh nhân ghép vào thành động mạch chủ đưa máu tới động mạch vành ngay phía hạ lưu chỗ bít hẹp động mạch vành. Nhiều khi làm đồng thời 2, thậm chí 3 - 6 cầu nối. b- Chỉ định: Khi điều trị nội khoa đầy đủ không thành công, bít hẹp thân chung động mạch vành; đã nhiều lần nong mạch vành đều bị tái hẹp, bít hẹp nặng cả 3 thân động mạch vành, biến chứng trong lúc nong mạch vành (bóc tách hoặc huyết khối cấp động mạch vành). c- Chống chỉ định: Tổn thương động mạch vành lan tỏa và ở xa nơi chia nhánh động mạch vành nhỏ; rối loạn nặng chức năng thất trái. II. ĐAU THẮT NGỰC PRINZMETAL - Cần nhập viện (đơn vị chăm sóc tích cực) có cắm monitor về ĐTN và theo dõi động học men tim. - Thuốc đối kháng Calci, Nitrat liều cao. - Heparin. Đôi khi dùng thêm Amiodaron. - Chống chỉ định: Chẹn beta. III. ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH 1. Nhập viện: [...]... nhồi máu tạo biến chứng phình thất) Chỉ khi 2 loại chẩn đoán n y xác định được thì chẩn đoán ĐTĐ dương tính mới thêm khẳng định C- PHÂN LOẠI NHÓM BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO, NGUY CƠ THẤP Như nêu ở trên, đ y là một khái niệm mới, rất hữu ích trong thực hành Xếp một bệnh nhân đang NMCT cấp vào nhóm nguy cơ cao hay nhóm nguy cơ thấp là dựa sự có mặt hay không các biến chứng RLN, suy bơm … Nói riêng về suy bơm... còn trong NMCT mặt sau - dưới, tuy blôc III n y thường gặp hơn nhiều nhưng lại lành tính hơn và chỉ đặt m y tạo nhịp nếu nhịp quá chậm hoặc ảnh hưởng nặng tới huyết động Một quan điểm mới: Đặt tạo nhịp tất cả vì đều dễ tiến triển tới vô tâm thu (chiếm tới 15% bệnh nhân NMCT) Nếu x y ra vô tâm thu: tạo nhịp xuyên da ngay, rồi đặt xuyên tĩnh mạch sau - Các blôc nhánh: Hệ His - Purkinje chứa 3 “cuốn” (fascicule)... phản xạ của cơ thể Không đợi 90 phút truyền xong rtPA mà dùng Heparin ngay cùng lúc với rtPA Heparin tiêm TM 5.000 đv, rồi truyền TM 1.000 đv/giờ có điều chỉnh thêm bớt dựa theo xét nghiệm máu TCK gấp 2 lần bình thường là được (quá 90 gi y thì tăng nguy cơ ch y máu), truyền như v y trong 5 ng y, ít nhất là 48 giờ (hoặc chích dưới da 12.000 đv/mỗi 12 giờ, đủ 2 - 5 ng y) Tiếp theo là Warfarin (Coumarin)... chứng huyết khối - thuyên tắc: NMCT rộng, NMCT mặt trước NMCT có rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch hoặc thuyên tắc động mạch - Quy trình sử dụng: * Warfarin tiếp sau Heparin cần duy trì: Chừng nào còn rung nhĩ, loạn chức năng thất trái 3 - 6 tháng nếu huyết khối thành thất trái * Heparin chỉ tiêm dưới da 7.000 đv x 2/ng y và chỉ đến lúc ra viện: nếu nguy cơ thuyên... đó làm men tim lại th y tăng): dùng Heparin kèm thuốc giãn tĩnh mạch và chẹn beta Nếu trước biến chứng n y đã dùng TSH rồi thì đúng nguyên tắc là phải nong mạch vành ngay, nhưng nước ta chưa đủ phương tiện thì lặp lại tiêu sợi huyết, nhưng phải là rtPA hay rPA và cách lần tiêu sợi huyết trước 24 giờ 2 Thuyên tắc đại tuần hoàn Thường sau 1 - 3 tuần Cục thuyên tắc xuất phát từ mặt trong thành thất trái... chèn ép tim hay phình thất giả thì hay có phân ly điện - cơ, nhịp tim chậm - Sốc do tim - Thuyên tắc phổi khối lớn (cũng hay có điện tim của phân ly điện - cơ) - Thuyên tắc mạch vành ngay ở đoạn thân chung mạch vành trái (cục thuyên tắc xuất phát từ thất trái ngay thành thất chỗ cơ tim bị hoại tử) - Và nhất là các RLN kiểu NTTT 4 dạng đe dọa sinh mạng hoặc NNT khi chuyển thành RT, kiểu ngừng tuần hoàn... toàn diện ngay chỉ định tiêu sợi huyết, nếu trước khi vào bệnh viện chưa sử dụng - Tác dụng của tiêu sợi huyết: làm tan huyết khối, nên tiêu sợi huyết được xếp loại như nong mạch vành (PTCA) tiên phát: nhóm điều trị “tái tưới máu mạch vành cấp” - Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan ch y máu hay rối loạn đông máu) Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết * Đang bị ch y máu * Chấn thương nặng mới bị * Chọc... 3/ng y) 4 Ức chế men chuyển (UCMC): - Về nguyên lý UCMC: * Cải thiện chức năng nội mạc mạch vành giúp tăng cung * Giãn động và tĩnh mạch và ngoại vi giúp giảm cầu * Có tiềm năng chống y u tố tăng trưởng và tái định dạng cơ tim tiếp sau hoại tử nên về lâu dài đề phòng lớn tim, suy tim, lại không g y RLLM - Chỉ định: Lợi ích càng lớn đối với nhóm nguy cơ cao: NMCT mặt trước, NMCT tái phát, kèm suy tim... CHUYỂN HÓA LIPID đăng 18:21 25-12-2010 bởi SeaDrop Admin [ đã cập nhật 05:00 14-02-2012 ] - Rối loạn chuyển hóa Lipid có mặt trong nhiều bệnh lý Việc điều chỉnh rối loạn n y góp phần điều trị nguyên nhân trong điều trị học nhiều bệnh - Một trong những biểu hiện dễ nhận biết rối loạn chuyển hóa Lipid là rối loạn Lipid máu (RLLM) I CÁC LOẠI LIPID VÀ LIPOID 1 Theo kích thước (từ lớn đến nhỏ): - Chylomicron... II - Mobitz typ I (Wenkebach) thường ở NMCT sau - dưới: chỉ dùng Atropin (nếu có triệu chứng nhịp chậm) * Độ II - Mobitz typ II thường ở NMCT mặt trước rộng: cần tạo nhịp xuyên TM (vì dễ tiến triển sang độ III) * Độ III (blôc hoàn toàn), nhĩ - thất phân ly, nhịp rất chậm kiểu nhịp thoát thất: theo quan điểm trước đ y, chỉ đặt ống thông tạo nhịp tạm thời nếu là trong NMCT mặt trước, còn trong NMCT mặt . ngo i tim cấp, b c t ch đ ng m ch chủ, thuyên tắc đ ng m ch ph i. - Nh ng b nh lý trong l ng ngực nh ng ở ngo i tim m ch: vi m sụn ức - sườn (h i ch ng Tietze),. m ng ngo i tim cấp: (2 ch ng b nh này ch ng ch định việc d ng tiêu s i huyết và kh ng đ ng) . ST ch nh lên. Ph i siêu m tim (nếu b c t ch đ ng m ch chủ: