Y HC THC HNH (860) - S 3/2013 48 ĐặC ĐIểM LÂM SàNG ĐộNG KINH TOàN THể CƠN LớN ở BệNH NHÂN NHI Từ 5 ĐếN 15 TUổI Nguyễn Công Hoan, Hồ Đăng Mời T VN ng kinh l mt trong cỏc bnh lý thn kinh thng gp mang ý ngha sc khe cng ng. S liu iu tra dch t tựy thuc gii, tui, khu vc dõn c, i tng iu tra Ch s chung mc bnh dao ng t 0,5 0,8% dõn s, ch s mi mc thay i t 17,3 136 trong 100.000 dõn mi nm. Phõn chia theo la tui cho thy t l cao rừ rt thnh hai cc, tr em di 10 tui v ngi gi trờn 60 tui. Nu c iu tr ỳng, cn thuyờn gim 70 80% cỏc trng hp. Vic iu tr sm khụng ch cú ý ngha kim soỏt cn m cũn phũng nga bnh nng thờm. Vit Nam, ng kinh chim t l 0,5% n 1% dõn s. Theo Lờ c Hinh, ng kinh tr em chim 64,5% trong tng s bnh nhõn ng kinh. Theo Ninh Th ng (2001), ng kinh tr em l khỏ ph bin v phc tp trong lnh vc thn kinh núi chung v xp ng th 2 trong trong cỏc bnh thn kinh tr em (sau nhim khun thn kinh). Theo con s thng kờ hng nm s tr em nm bnh vin Nhi Trung ng vỡ ng kinh lờn ti 550 600 trng hp. Lõm sng ca ng kinh rt a dng, c ch bnh sinh hin ang cũn cỏc dng gi thuyt. Ngay nay nh s tin b ca cỏc phng phỏp thm dũ chc nng, hỡnh nh, sinh húa, t bo Ngi ta cng hiu bit hn v ng kinh v cỏc nguyờn nhõn liờn quan. Nhiu tỏc gi trong v ngoi nc ó nghiờn cu v ng kinh núi chung, ng kinh ton th cn ln cỏc la tui , ng kinh cc b Chỳng tụi thy cn ng kinh ton th cn ln chim t l cao nht trong cỏc loi cn ng kinh tr em. Nhiu tỏc gi nghiờn cu ng kinh tr em ó a ra s liu khỏc nhau v t l ng kinh ton th cn ln. Vỡ nhng lý do trờn chỳng tụi tin hnh ti: c im lõm sng ng kinh ton th cn ln bnh nhõn t 5 n 15 tui vi mc tiờu: mụ t c im lõm sng ng kinh ton th cn ln bnh nhõn t 5 n 15 tui vo iu tr ti khoa Thn kinh bnh vin Bch Mai, khoa Thn kinh bnh vin Nhi TW v Khoa Khỏm bnh BVHY H Ni nm 2011. I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU a im: ti khoa Thn Kinh bnh vin Bch Mai, khoa Thn kinh bnh vin Nhi Trung ng v Khoa Khỏm bnh BVHYHN i tng nghiờn cu Nhng bnh nhõn c chn oỏn ng kinh cn ln iu tr t thỏng 8 nm 2010 n thỏng 8 nm 2011. Tiờu chun la chn bnh nhõn - Bnh nhõn t 5 n 15 tui. + V lõm sng: Bnh nhõn cú cn ng kinh biu hin cn co git ton th trờn lõm sng. + in nóo : trờn in nóo ngoi cn hoc sau cn thng thy nhiu bin i mt phn l cỏc kch phỏt, nhn hoc nhn súng - Bnh nhõn c chp ct lp vi tớnh v hoc cng hng t nóo cú hỡnh nh vụi húa ng mch hoc hỡnh nh tng tớn hiu hi hi mó Tiờu chun loi tr: l nhng bnh nhõn khụng thuc nhúm tui, khụng iu kin lõm sng, cn lõm sng theo tiờu chun trờn. Phng phỏp nghiờn cu - Thit k nghiờn cu s dng trong nghiờn ny l nghiờn cu ct ngang - Vi c mu 50 bnh nhõn c chn ch ớch theo cỏc tiờu chun la chn bnh nhõn vo nghiờn cu - Bin s nghiờn cu: tui, gii, tui khi phỏt cn ng kinh u tiờn, thi gian b ng kinh, thc trng iu tr, biu hin cn ng kinh, triu chng lõm sng trc cn, sau cn, tn s - Cụng c thu thp thụng tin: l bnh ỏn chun dựng trong nghiờn cu, bnh ỏn c xõy dng trờn c s cỏc bin s nghiờn cu v bnh ỏn lõm sng bnh nhõn ng kinh - K thut thu thp thụng tin: phng vn trc tip nhng bnh nhõn v ngi nh trc tip chm súc bnh nhõn v tin hnh khỏm lõm sng thn kinh - X lý s liu: bnh ỏn sau khi c thu thp c nhp vo phn mm Excel sau ú chuyn sang phn mm SPSS x lý KT QU NGHIấN CU Bng 1: Phõn b gii tớnh theo nhúm tui Gii Tui Nam N Tng T l n % n % n % 5 7 12 36,4 6 35,3 18 36,0 8 9 6 18,2 2 11,8 8 16,0 10 11 5 15,2 3 17,6 8 18,0 12 13 4 12,1 3 17,6 7 14,0 14 15 6 18,2 3 17,6 9 18,0 Tng s 33 100,0 17 100,0 50 100,0 Nhúm tui gp nhiu nht l 5 7 tui cú 18 bnh nhõn chim 36%. Tui trung bỡnh ca nhúm nghiờn cu l: = 9,6 3,4. Trong s 50 bnh nhõn nghiờn cu cú 33 bnh nhõn nam chim 66%, v 17 bnh nhõn n chim 34%. Bng 2: Tui khi phỏt cn lõm sng u tiờn Tui Thi gian Nam N Tụng T l P n % n % > 0,05 < 1 Tui 18 54,5 7 41,2 26 52,0 2 - 5 Tuụi 9 27,3 6 35,3 14 28,0 6 - 15 nm 6 18,2 4 23,5 10 20,0 Y H ỌC THỰC H ÀNH (8 60 ) - S Ố 3 /2013 49 Tổng 33 100 17 100 50 100,0 Bệnh nhân khởi phát cơn lâm sàng đầu tiên nhóm dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất: ở nam 54,5% và ở nữ 41,2. Bảng 3: Thời gian bị động kinh và thực trạng điều tri Thực trạ ng điều trị Thời gian bị ĐK Điều trị thường xuyên Chưa điều trị Điều trị không thường xuyên Tổng n % n % n % n % < 1 năm 6 46,2 6 46,2 1 7,6 13 26,0 2 – 5 năm 11 52,4 4 19 6 28,6 21 42,0 >5 năm 6 37,6 0 0 10 62,5 16 32,0 Tổng 23 46,0 10 20,0 17 34,0 50 100,0 Bệnh nhân vào viện có thời gian bị bệnh từ 2 đến 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (42%); 20,0% bệnh nhân chưa được điều trị và 34,0% bệnh nhân được điều trị nhưng không thường xuyên hoặc tự bỏ điều trị; 46,0% bệnh nhân đang được điều trị và theo dõi khám định kỳ tại các phòng khám Bảng 4:. Biểu hiện cơn lâm sàng và nhóm tuổi Loại cơn Tuổi Cơn toàn bộ Cơn cục bộ Toàn thể hóa Tổng N % n % N % 5 – 7 17 94,4 1 5,6 18 36,0 8 – 9 5 62,5 3 37,5 8 16,0 10 – 11 7 87,5 1 12,5 8 16,0 12 – 13 5 71,4 2 28,6 7 14,0 14 – 15 9 100,0 0 0,0 9 18,0 Tổng 43 86,0 7 14,0 50 100,0 Biểu hiện cơn động kinh trên lâm sàng đầu tiên là động kinh toàn thể cơn lớn chiếm tỷ lệ cao 86,0%, trong đó nhóm tuổi 14 - 15 chiếm 100%; 14,0% có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là cơn cục bộ, trong đó nhóm tuổi 7 – 8 có cơn cục bộ toàn thể hóa chiếm 37,5%. Bảng 5: Triệu chứng báo trước cơn động kinh Giới Triệu chứng Nam Nữ Tổng n % n % n % Nhức đầu 2 6,2 2 12,0 4 8,0 Có động tác bất thường 1 3,0 0 0,0 1 2,0 Ảo giác 1 3,0 1 5,8 2 4,0 Rối loạn TK thực vật 0 0,0 1 5,8 1 2,0 Không có triệu chứng 29 87,8 13 76,4 42 84,0 Tổng 33 100,0 17 100,0 50 100,0 4% bệnh nhân bị ảo giác (nhìn mờ, ù tai…); 8% bệnh nhân có triệu chứng báo trước hay gặp nhất là đau đầu; phần lớn bệnh nhân không khai thác được dấu hiệu báo trước (84%) Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng sau cơn Giới Triệu chứng Nam Nữ Tổng n % n % N % Ngủ 9 27,4 5 29,4 14 28,0 Hốt hoảng 7 21,2 5 29,4 12 24,0 Hội chứng lú 10 30,3 3 17,6 13 26,0 lẫn Đau đầu 3 9,0 4 23,6 7 14,0 Không có triệu chứng 4 12,1 0 0,0 4 8,0 Tổng 33 100,0 17 100,0 50 100,0 Bệnh nhân sau cơn động kinh có triệu chứng chiếm 92%, mệt ngủ thiếp đi sau cơn chiếm 28%, biểu hiện hốt hoảng chiếm 24%, hội chứng lú lẫn chiếm 26% chí có 8% bệnh nnhaan không có triệu chứng Bảng 7. Liên quan tần số cơn và thực trạng điều trị Thực trạ ng điều trị Tần số cơn ĐK Điều trị thường xuyên Chưa điều trị Điều trị không thường xuyên Tổng n % n % n % n % > 2 cơn/ngày 5 100,0 0 0,0 0 0,0 5 10,0 2 - 5 cơn/tuần 15 100,0 0 0,0 0 0,0 15 30,0 2 – 5 cơn/tháng 3 23,0 0 0,0 10 77,0 13 26,0 2 - 5 cơn/năm 0 0,0 9 53,0 8 47,00 17 34,0 Tổng 23 46,0 9 19,0 18 36,0 50 100,0 46% bệnh nhân đang điều trị và theo dõi định kỳ tại các phòng khám. Trong nhóm này số bệnh nhân có tần số cơn 2 - 5cơn/ngày chiếm đa số (65,2% trong tổng số nhóm đang điều trị); 18% bệnh nhân chưa được điều trị lần nào và chỉ xẩy ra ở bệnh nhân có cơn trên lâm sàng thưa 2-5 cơn/năm; 36% bệnh nhân điều trị không thường xuyên thuộc xẩy ra với cả 2 nhóm 2-5 cơn/tháng và 2-5 cơn/năm. BÀN LUẬN Tuổi và giới tính: phân bố về tuổi của 50 bệnh nhân động kinh cơn lớn, tuổi khởi phát trung bình động kinh cơn lớn của nhóm nghiên cứu chúng tôi là 9,6 ± 3,4 tuổi. Các kết quả nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra rằng, sự phân bố 2 đỉnh của tỷ lệ bệnh nhân mắc theo lứa tuổi gần như đặc hiệu của bệnh động kinh gặp cao nhất ở trẻ em và người già. Phân nhóm tuổi với khoảng cách 5 năm thì nhóm tuổi 6 – 10 tuổi có tỷ lệ khởi phát (58%) cao hơn nhóm tuổi 11 – 15 (42%). Nhiều tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ khởi phát cao nhất ở nhóm tuổi dưới 10 tuổi, tỷ lệ mắc động kinh ở trẻ em lứa tuổi này giao động trong khoảng 0,35 – 0,821%. Theo Nguyễn Văn Bình có sự khác biệt giữa các lứa tuổi khởi phát động kinh ở Hà Tây, nhóm tuổi dưới 10 chiếm tỷ lệ cao nhất 57,5%. Phan Việt Nga nghiên cứu động kinh toàn thể ở lứa tuổi 6 – 15 cũng cho kết quả nhóm 6 – 8 tuổi có tỷ lệ là 54,3%. Theo P. Jallon [0] một nghiên cứu ở Rochester thấy động kinh tăng ở lứa tuổi từ 10 – 14 (từ 3,75% lên 6,25%). Theo Hoàng Cẩm Tú là thời điểm chuyển giai đoạn của trẻ, cùng với quá trình hoàn chỉnh sự Myelin hóa của hệ thần kinh trung ương, sự chuyển đổi về tâm sinh lý về thể dịch và nội tiết. Pellock J.M (1997) cho rằng có sự thay đổi tính Y H ỌC THỰC H ÀNH (8 60 ) - S Ố 3 /2013 50 nhạy cảm theo các lứa tuổi: Tăng ở giai đoạn từ 6 – 7 tuổi, 11 – 14 tuổi và sau giảm cho đến khi trưởng thành. Kết quả nghiên cứu chúng tôi tương đối phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Văn Bình, và Phan Việt Nga. Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi còn nhỏ, vì vậy kết quả phân bố về độ tuổi chưa phản ánh được thực trạng khách quan của bệnh. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ trai mắc động kinh nhiều hơn trẻ gái. Tỷ lệ mắc động kinh ở trẻ nam: 66%, trẻ nữ: 33%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,01). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với những nhận xét của các tác giả nước ngoài về tần suất gặp động kinh ở trẻ nam cao hơn nữ giới. Một số tác giả trong nước cũng có kết quả tương tự: Phan Việt Nga (nam: 56,87%; nữ 43,13%). Trần Thị Hải Yến tỷ lệ nam/nữ = 2,11. (Nam: 67,86%; nữ: 32,14%). Theo Đông Xuân Sắc tỷ lệ (nam: 61,5%, nữ: 38,4%). Nguyễn Thị Hương Giang cho biết tỷ lệ (nam: 63.16%, nữ: 36,8%). Tuy nhiên theo kết quả của Bharucha N.E, (1998) thì tỷ lệ động kinh nữ mắc nhiều hơn nam. Hoàng Cẩm Tú (1996) nghiên cứu trẻ em < 6 tuổi cho biết tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau và bằng 1/1. Cao Tiến Đức (1994) cho biết tỷ lệ động kinh ở trẻ nam và nữ khác nhau không có ý nghĩa thống kê P > 0,05. Trong các nghiên cứu có tỷ lệ mắc động kinh ở nam giới cao hơn nữ giới, các tác giả lý giải rằng do yếu tố công việc nặng nhọc ở nam giới dễ dẫn đến tai nạn nghề nghiệp và một số bệnh lý mạch máu ở nam giới gặp nhiều hơn ở nữ giới, góp phần làm tăng tỷ lệ mắc động kinh ở nam giới cao hơn nữ giới. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh tùy theo giới tùy thuộc vào các nghiên cứu cụ thể và theo tuổi của bệnh nhân động kinh. Tuổi khởi phát động kinh: theo nghiên cứu của Lê Đức Hinh đối với trẻ sơ sinh thường là động kinh triệu chứng, với trẻ em sau thời kỳ sơ sinh có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây động kinh như co giật do sốt cao, động kinh nguyên phát, liệt do tổn thương não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương Theo Nguyễn Thị Thu Huyền ở nhóm bệnh nhân trẻ em động kinh cơn lớn tuổi khởi phát cơn lâm sàng đầu tiên nhóm 5 – 7 chiếm tỷ lệ cao nhất. Theo Trần Ngọc Lưu về động kinh cơn lớn ở trẻ em 6 – 15 tuổi tại bệnh viên Nhi Trung ương tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 1 năm chiếm 79%. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có biểu hiện cơn dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 52%. Tuy nhiên sự khác biệt giữa các nhóm tuổi nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Điều đó có thể giải thích là do thể cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi còn nhỏ, thời gian nghiên cứu ngắn nên kết quả phân bố về độ tuổi chưa phản ánh được thực trạng khách quan của bệnh. Thời gian bị động kinh: thời gian bị động kinh là thời gian được tính từ khi khởi phát đến lúc vào viện và đang được tiến hành nghiên cứu. Theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian bị bệnh của bệnh nhân từ 2 – 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (42%), nhóm bị bệnh > 5 năm chiếm 32%. Theo Collaborative Groupe (1992) sau khoảng thời gian 2 năm nếu động kinh không được kiểm soát sẽ có rất it khả năng cải thiện dưới tác dụng của điều trị. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân bị bệnh trên 2 năm chiếm 74%, có 16 bệnh nhân (32%) điều trị không thường xuyên, 4 bệnh nhân (8%)chưa điều trị một tỷ lệ rất cao. Như vậy, nếu không được quan tâm và điều trị một cách hợp lý thì một tỷ lệ rất lớn bệnh nhân động kinh có tiên lượng điều trị kém Thực trạng điều trị: theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân chưa được điều trị chiếm 20%, bệnh nhân được điều trị nhưng không liên tục chiếm 34%. Như vậy khoảng trống điều trị (chỉ số người bị một bệnh cần được điều trị nhưng không điều trị), là khá lớn. Năm 2002 Liên Hội Quốc tế Chống Động kinh thông báo có 85% bệnh nhân không được điều trị với nhiều lý do khác nhau. Theo nghiên cứu trong nước của Nguyễn Văn Đăng có 20 – 50% bệnh nhân động kinh không được chẩn đoán và điều trị sớm. Biểu hiện cơn lâm sàng đầu tiên: theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong 50 bệnh nhân có cơn động kinh cơn lớn có 17% bệnh nhân cơn động kinh cục bộ chuyển hóa toàn thể còn lại là biểu hiện ngay cơn động kinh cơn lớn. Trong nhóm có biểu hiện động kinh cơn lớn ngay từ đầu này có 2 nhóm tuổi nổi bật nhất là 5-7 tuổi chiếm 94.6%, nhóm 14 – 15 chiếm 100%. Theo Lương Thúy Hiền nhận xét tỷ lệ động kinh cục bộ đơn giản chuyển toàn bộ hóa chiếm 30%. Theo nghiên cứu của Đỗ Phương Vịnh cho thấy có 12% động kinh cục bộ chuyển thành toàn bộ hóa. Dấu hiệu trước cơn động kinh: các dấu hiệu báo trước xuất hiện theo từng dạng cơn, các cơn động kinh thái dương gặp trong hơn 70% trường hợp với các dấu hiệu báo trước về tâm thần, tiêu hóa, tự động hoặc về khứu giác. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 8% bệnh nhân khai thác được là có biểu hiện đau đầu, 4% bệnh nhân có ảo giác ù tai, mắt mờ. Ngoài ra còn các dấu hiệu khác: rối loạn tâm thần (cảm giác lo lắng sợ hãi trước cơn), rối loạn thần kinh thực vật (mặt tái, tăng tiết nước bọt Dấu hiệu sau cơn động kinh: theo kết quả nghiên cứu có tới 92% bệnh nhân có dấu hiệu sau cơn, sau cơn bệnh nhân mệt và ngủ thiếp đi chiếm tỷ lệ cao nhất 28%, ý thức sững sờ sau cơn chiếm 26%. Theo Nguyễn Thị Thu Huyên ở nhóm trẻ em tỷ lệ có dấu hiệu sau cơn chiếm 70.2%. Tần số cơn và thực trạng điều trị: theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân có trên 2 cơn trong 1 ngày, nhóm bệnh nhân có số cơn thưa 2 – 5 cơn trong 1 năm chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 34%. Theo Tổ chức Y tế Thế giới thông báo số bệnh nhân được theo dõi điều trị dài hạn chỉ chiếm 50%. Điều này có thể giải thích do tính chất số cơn thưa nên bệnh nhân, người nhà có tính chủ quan không tái khám theo dõi định kỳ hoặc tự ý bỏ thuốc. KẾT LUẬN Y H ỌC THỰC H ÀNH (8 60 ) - S Ố 3 /2013 51 - Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 5 đến 7 tuổi chiếm tỷ lệ 36%. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P<0,05. - Biểu hiện cơn lâm sàng đầu tiên là động kinh toàn thể cơn lớn chiếm 86%, tuổi khởi phát <1 tuổi chiếm 52%, tần số cơn 2 đến 5 cơn trong 1 năm chiếm đa số tỷ lệ 34% - Triệu chứng cảnh báo trước cơn chiếm 36% đa số là nhức đầu, sau cơn có triệu chứng chiếm 92% thường ngủ thiếp đi sau cơn chiếm 28% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Bình (2003), “Một số đặc điểm dịch tễ động kinh tại cộng đồng dân cư Hà Tây” 2. Nguyễn Thị Hương Giang (1997), Một số nhận xét động kinh trẻ em từ 1 – 12 tháng, Luận văn bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 3. Trần Ngọc Lưu (2004) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng động kinh cơn lớn ở trẻ em. 4. Phan Việt Nga (2002), Nghiên cứu chẩn đoán và theo dọi kết quả điều trị động kinh toàn thể ở trẻ em từ 6 -15 tuổi, luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y. 5. Hoàng Cẩm Tú (1996), Bệnh động kinh trẻ em dưới 6 tuổi tại bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em. Luận án phó tiến sỹ y dược, Trường đại học Y Hà Nội. 6. Ninh Thị Ứng (2003) Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị động kinh trẻ em trong 2 năm (2000 – 2001). 7. Behrman R.E., Vaughan V.C (1999), Seizures in childhood, Nelson’s Textbook of pediatrics, W.B.Saunders, pp. 1813-1821. 8. Duncan J.S (1995). Idiopathic generalized epilepsy of childhood and adolescence, Epilepsy, Chapman & Hall medical, pp. 423-432 . 3/2013 48 ĐặC ĐIểM LÂM SàNG ĐộNG KINH TOàN THể CƠN LớN ở BệNH NHÂN NHI Từ 5 ĐếN 15 TUổI Nguyễn Công Hoan, Hồ Đăng Mời T VN ng kinh l mt trong cỏc bnh lý thn kinh thng gp mang. hiện cơn lâm sàng và nhóm tuổi Loại cơn Tuổi Cơn toàn bộ Cơn cục bộ Toàn thể hóa Tổng N % n % N % 5 – 7 17 94,4 1 5, 6 18 36,0 8 – 9 5 62 ,5 3 37 ,5 8 16,0 10 – 11 7 87 ,5 1 12 ,5 8 16,0. và 2 -5 cơn/ năm. BÀN LUẬN Tuổi và giới tính: phân bố về tuổi của 50 bệnh nhân động kinh cơn lớn, tuổi khởi phát trung bình động kinh cơn lớn của nhóm nghiên cứu chúng tôi là 9,6 ± 3,4 tuổi.