Đảm bảo chất lượng xét nghiệm hóa sinh

- Xét nghiệm giúp cho người thầy thuốc dự phòng, chẩn đoán và điều trị bệnh, gắn liền với sự chính xác của chẩn đoán và chất lượng điều trị → quan trọng hàng đầu của một phòng XN.- Đảm b

Đảm bảo chất lượng xét nghiệm Hóa sinh

TS.Nguyễn Gia Bình-Khoa Sinh hóa-Bệnh viện trung ương quân đội 108

LỜI MỞ ĐẦU

- Xét nghiệm giúp cho người thầy thuốc dự phòng, chẩn đoán và điều trị bệnh, gắn liền với sự chính xác của chẩn đoán và chất lượng điều trị → quan trọng hàng đầu của một phòng XN.

- Đảm bảo chất lượng XN trong các phòng XN bao gồm: các hoạt động về tổ chức công việc, kỹ thuật tiến hành … như: kiểm tra chất lượng, thao tác lấy bệnh phẩm, chuẩn bị mẫu thử, lựa chọn kỹ thuật phân tích, tính toán báo cáo kết quả XN Nhanh chóng chuyển đến nơi sử dụng tốt nhất kết quả đó

- Để bảo đảm có kết quả tin cậy, đảm bảo chất lượng đòi hỏi: Quản lý tốt phòng XN; Trình độ của cán bộ, kỹ thuật viên XN; KT phân tích XN được sử dụng đúng;Trang thiết bị máy móc phân tích hiện đại, chính xác

- Một kết quả XN được thực hiện tốt, cho kết quả tin cậy mà người sử dụng kết quả

XN (thường là thầy thuốc) không am hiểu đầy đủ về sự biện luận kết quả các XN

→ hạn chế hiệu quả của công tác XN

Các giai đoạn hoàn thiện một XN gồm:

Giai đoạn trước xét nghiệm (preanalytical phase)

+ Bao gồm những công tác chuẩn bị cho việc làm XN: chuẩn bị BN, lấy mẫu, thuốc thử, chuẩn hóa thiết bị XN

+ Các khoa LS chịu trách nhiệm chính trong việc lấy bệnh phẩm do các điều dưỡng thực hiện trừ kỹ thuật đặc biệt chẳng hạn như khí máu

+ Cần bảo đảm lấy và bảo quản bệnh phẩm đúng quy cách Nếu sai sót → sai trong kết quả XN.

Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase)

- Gồm tất cả những bước tiến hành XN, từ khi đo thể tích mẫu bệnh phẩm, thêm các thuốc thử vào bệnh phẩm, tao phản ứng hóa học tới khi tính KQ XN

- KQ XN chỉ được tin cậy và được sử dụng làm cơ sở cho việc chẩn đoán khi nó đã được kiểm tra chất lượng Phải tiêu chuẩn hóa các dụng cụ và máy móc Duy trì nội kiểm tra chất lượng hàng ngày và tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra chất lượng

- Phải ghi KQ đúng trị số, đúng BN, đúng đơn vị và gửi trả kết quả kịp thời

Sử dụng kết quả xét nghiệm: sau XN (post analytical phase)

- Là giai đoạn sử dụng KQ XN của thầy thuốc để biện luận LS phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá chức năng các cơ quan, điều trị và tiên lượng bệnh

- Cần chú ý tới những điều kiện của BN như giới tính, tuổi, chế độ ăn, điều kiện sinh học của bệnh nhân… có thể ảnh hưởng tới KQ XN

Các giai đoạn trên đều có những nguyên nhân dẫn đến các sai số cho KQ XN, nhất

là giai đoạn XN

1 Lấy mẫu máu xét nghiệm:

- Lấy mẫu XN là công việc đầu tiên của công tác XN, lấy bệnh phẩm sai quy cách

có thể gây ra những sai số lớn nhất cho KQ XN Nguyên nhân phổ biến thường không phải là bản thân việc XN mà là những sai số do lấy mẫu bệnh phẩm Để hạn chế, phòng XN cần có bảng hướng dẫn quy định lấy mẫu

- Máu XN có thể được lấy ở TM, MM và ít hơn là ở ĐM Một số chất có thể có sự thay đổi giữa 3 vị trí do thay đổi chuyển hóa hoặc vì sự phân bố khác nhau giữa các khu vực của cơ thể Ví dụ: nồng độ ôxy ở máu ĐM cao hơn ở TM, trái lại nồng

độ CO2 ở máu TM lại cao hơn trong máu ĐM

- Nồng độ glucose máu ĐM cao hơn so với máu TM

- Nồng độ protein máu MM cao hơn so với máu TM

+ Máu MM được lấy khi cần một thể tích nhỏ máu

Lấy máu MM là một phương pháp đặc biệt cần thiết khi lấy máu ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhưng nó cũng có thể áp dụng cho người lớn Để tránh sai số do hòa loãng khi lấy máu mao mạch thì phải đảm bảo cho máu chảy tự do, không nên bóp nặn vị trí lấy máu và bỏ giọt máu đầu tiên trước khi lấy máu

Vị trí lấy máu mao mạch: Dái tai (người lớn và TE); Đầu ngón tay ( ở TE và người lớn); Đầu ngón tay (ở trẻ sơ sinh); Ngón chân cái hoặc ở hai phía của gan bàn chân (trẻ sơ sinh).

2 Thời gian buộc garô:

Thường người ta buộc garô ở vị trí lấy máu TM để lấy máu Sự cô máu ở thời gian

3 phút sau khi buộc garô cao hơn so với thời điểm 1 phút Ở thời điểm 3 phút, sự ứ động máu làm tăng sự phân hủy yếm khí glucose máu và làm giảm pH máu cùng

sự tích tụ của lactate Hiện tượng thiếu ôxy dẫn đến sự giải phóng kali từ tế bào

Có sự tăng nồng độ ion Ca++ và Mg++ ở máu trong thời gian buộc garô Tốt hơn hết là cởi garô ngay sau khi kim đã vào TM

3 Tư thế của BN khi lấy máu:

- Tư thế khác nhau của BN khi lấy máu (nằm hay đứng) cũng có thể làm thay đổi nồng độ một số chất trong máu Để lấy máu của BN ngoại trú tốt nhất BN cần được ngồi nghỉ 10 phút trước khi lấy máu

- Thay đổi nồng độ của một số chất trong máu khi thay đổi tư thế BN từ nằm sang ngồi: Urê giảm 3%, Kali tăng 3%, Canxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, Protein tăng 10% , AST tăng 15%, ALT tăng 15%, đặc biệt Cholesterol tăng 18%

4 Thời gian lấy máu:

Do có sự thay đổi sinh học ngày đêm (nhịp sinh học) hoặc theo chu kỳ tháng của

một số chất trong máu, nồng độ một số chất có thể thay đổi theo thời gian lấy máu,

ví dụ nồng độ cortisol có đỉnh cao nhất vào buổi sang (6-8 h) và giảm dần vào buổi chiều và nửa đêm Tương tự với sắt huyết thanh và với glucose KQ dung nạp glucose cao hơn ở buổi chiều so với buổi sáng Bài tiết hormone tăng trưởng GH thấp khi thức

5 Thời gian nhịn ăn trước khi lấy máu

Nhịn ăn kéo dài 48h làm tăng nồng độ bilirubin huyết thanh, làm giảm nồng độ albumin, prealbumin và transferring Nên lấy máu ở thời gian đói qua đêm, ít nhất

là 12h trước khi lấy máu vì nồng độ triglyceride máu có thể bị ảnh hưởng

6 Chất chống đông và chất bảo quản:

- Chất ức chế phân hủy glucose trong máu như fluor cần thiết cho sự bảo quản máu, trừ trường hợp huyết thanh hoặc huyết tương có thể được tách tức thì khỏi

TB Máu lấy để định lượng glucose không có chất bảo quản sẽ bị giảm chất lượng khoảng 7% trong giờ đầu sau khi lấy máu Chậm tách HC khỏi huyết thanh sẽ làm cho các thành phần trong HC thoát ra huyết thanh hoặc huyết tương (đặc biệt quan trọng khi XN kali máu)

- Lithium heparin với nồng độ 14,3 đơn vị/ml máu thường được dùng làm chất chống đông trong việc lấy huyết tương, không làm thay đổi trị số của điện giả và protein toàn phần Heparin nước có thể gây sai số do pha loãng mẫu máu, có thể khắc phục bằng cách đông khô heparin trong bơm tiêm

- Chất chống đông muối EDTA (ethylene diamin tetraacetat) tốt nhất là

di-potassium EDTA, thường được dùng để lấy máu làm XN huyết học nhưng không được dùng để lấy máu làm XN định lượng kali và canxi Nồng độ cuối cùng của chống đông EDTA là 1,5 (± 0,3) mg/ml máu EDTA là chất chống đông lý tưởng

để ổn định lipid vì nó ngăn chặn sự ôxy hóa lipid nhờ phản ứng tạo phức hợp, chelat hóa

7 Lưu giữ máu:

Thời gian lưu giữ máu làm thay đổi nồng độ chất của máu Máu để đo khí máu, không được giữ trong nước đá sẽ giảm chất lượng trong vòng 15 phút Lưu giữ máu ở nhiệt độ phòng sẽ làm giảm pH, CO2 , và PO2 Glucose nếu không tách huyết thanh hoặc huyết tương mỗi giờ sẽ bị giảm khoảng 7%

Lưu giữ máu trong nước đá hoặc trong tủ lạnh (0-40) làm chậm quá trình giảm chất lượng đi 10 lần

9 Tác dụng của tiêm truyền:

Nồng độ glucose máu có thể tăng rất cao nếu máu được lấy ở cùng tay đang được truyền glucose Vì vậy bao giờ máu cũng phải được lấy ở tay khác với tay được truyền glucose

SỬ DỤNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

Việc thầy thuốc nhận định sai kết quả xét nghiệm là điều thường xảy ra Ngoài việc

so sánh những kết quả XN của BN với những trị số của người bình thường, khỏe mạnh mà người ta thường gọi là giới hạn quy chiếu (reference range) Chỉ có thể biện luận đúng Kq sau khi đã xem xét cẩn thận từng BN, về các điều kiện sinh học của họ ( giới tính, tuổi, chế độ ăn …)

1 Biến thiên cá thể:

Do nhịp điệu sinh học, quá trình trưởng thành, trạng thái dinh dưỡng Muốn xác định biến thiên sinh học cá thể, người ta xác định liên tiếp một thông số trên cùng một người trong một thời gian Thường chỉ được thực hiện trên rất hiếm người vì khó thuyết phục nhiều người chịu xét nghiệm lặp đi lặp lại nhiều lần trong ngày hoặc trong nhiều ngày

2 Biến thiên quần thể:

Trị số của một thông số sinh học ở những người khác nhau thường khác nhau, quần thể càng không thuần nhất thì biến thiên càng lớn Có nhiều yếu tố ảnh

hưởng: tuổi, giới, hoạt động dinh dưỡng… thông số sinh học nào càng chứa nhiều yếu tố ảnh hưởng càng có hệ số biến thiên sinh học càng lớn

3 Giới tính:

Nồng độ của một số chất trong máu và nước tiểu có khác nhau giữa nam và nữ khỏe mạnh, bình thường Ví dụ nữ có nồng độ Hb máu bình thường thấp hơn nam Hay nồng độ các hormone sinh dục Khối lượng cơ của nam giới lớn hơn nên creatin ở nam cũng cao hơn nữ

Một số thành phần có nồng độ thay đổi không đáng kể theo giới như urê, glucose, phosphatase kiềm

Bảng 1 Nồng độ của một số chất và hoạt độ của một số enzyme giữa nam và nữ

( trong máu hoặc trong huyết thanh)

4 Tuổi

Nồng độ của một số chất thay đổi tùy theo tuổi Đặc biệt là giữa trẻ sơ sinh và người trưởng thành, như đối với bilirubin, glucose, protein toàn phần, sắt Những thay đổi này nếu không được lưu ý có thể dẫn đến nhầm lẫn khi biện luận kết quả XN.

Trẻ sơ sinh có nồng độ: Bilirubin, phosphatase kiềm bình thương cao hơn so với người lớn Nhưng Urê, creatinin huyết tương, protein toàn phần, glucose máu thấp hơn so với người lớn (do thể tích huyết cầu tăng ở trẻ sơ sinh nên glucose được chuyển hóa nhanh chóng)

Nồng độ một số chất cũng thay đổi theo tuổi từ người trưởng thành đến người cao tuổi (creatinin và cholesterol)

5 Chế độ ăn và tập quán sinh hoạt:

Chế độ ăn của bệnh nhân đôi khi ảnh hưởng tới nồng độ của một số thành phần trong máu

Bảng 2 Một số thành phần của máu liên quan với chế độ ăn

- Rượu: ở một số người nghiện rượu nặng, có sự thay đổi hoạt độ của các enzyme: ALT, AST và nhất là GGT

- Hút thuốc lá: thường không ảnh hưởng tới kết quả của các thành phần trong máu Tuy nhiên khói thuốc lá chứa monoxide cacbon (CO) và vì CO có ái lực với Hb cao hơn so với ôxy nên nồng độ carboxy hemoglobin (HbCO) ở người nghiện thuốc lá cao

- Cà phê: cafein ức chế phosphodiesterase ( một enzyme phân hủy AMP vòng thành 5’AMP) do vậy AMP vòng (AMPc) không được làm mất hoạt hóa thành 5’AMP Quá trình phân hủy glucose và lipid tăng sự tăng cường phân hủy lipid làm tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương lên gấp 3 lần.

6 Tập luyện về thể lực

Tập luyện thể lực có thể gây ra sự thay đổi đáng kể về hoạt động enzyme của cơ Creatin phosphokinase (CK) cũng như aspartat amino tranferase (AST) tăng rõ rệt sau tập luyện về thể lực, do vậy kết quả xét nghiệm ở người sau tập luyện nặng về thể lực tương tự như với ở BN nhồi máu cơ tim

Hemoglobin niệu có thể xuất hiện sau khi luyện tập nặng, ví dụ sau khi chạy đường dài, đua ngựa và tất cả những quá trình luyện tập nặng về thể lực Sự luyện tập nặng kéo dài cũng → tăng một số hormone (adrenalin, hormone sinh dục)

Haptoglobin, transferin và urê tăng trong máu sau hoạt động thể lực cùng với

LDH Protein huyết thanh ở người đi được cao hơn người nằm liệt giường

8 Phụ nữ

a Có thai:

Albumin, calci, vitamin C, globulin miễn dịch, hồng cầu và urê giảm, phosphatase kiềm tăng 2 đến 3 lần do xuất hiện phosphatase kiềm nhau thai, alpha

fetoprotein,a-antitrypsin, amylase, cholesterol, triglyceride, cortisol cũng tăng

b Chu kỳ kinh nguyệt và mãn kinh

Trong chu kỳ kinh nguyệt có những thay đổi về hormone (FSH, LH, progesterone, estrogen và aldosteron), acid amin, acid ascorbic, cholesterol, creatinkinase và magiê Khi mãn kinh phosphatase kiềm, calci, phosphate và uric tăng, estrogen và 17-cetosteroid giảm

9 Nhịp điệu ngày đêm.

Phosphatase kiềm giảm 25 – 50% trong buổi sáng, cortisol có nồng độ cao nhất vào 6-9 giờ sáng và thấp nhất vào 9-11 giờ tối Nồng độ sắt huyết thanh cao nhất vào buổi chiều, thấp nhất vào 4 giờ sáng, catecholamine ban ngày cao hơn ban đêm

10 Thuốc điều trị:

Việc lấy mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân chưa dùng thuốc là điều khó tránh khỏi Một trong những nguyên nhân thông thường nhất để nhận định sai kết quả xét nghiệm hóa sinh là không lưu ý hoặc không có hiểu biết đầy đủ về những loại thuốc làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét nghiệm Cán bộ làm xét nghiệm

cũng cần phải biết những ảnh hưởng của thuốc đối với phương pháp xét nghiệm đang tiến hành và họ cũng phải biết bệnh nhân đang dùng những loại thuốc gì.

Có thể chia thành hai nhóm ảnh hưởng của thuốc

- Nhóm ảnh hưởng đến sinh lý của BN:

Thuốc lợi niệu thiazid ảnh hưởng đến kết quả XN lipid huyết thanh

Thuốc tránh thai uống làm thay đổi nồng độ của protein gắn với hormone, làm giảm nồng độ của hormone hoặc thuốc gắn với protein Thuốc chống lao làm tăng acid uric huyết thanh

- Nhóm làm nhiễu phương pháp xét nghiệm:

Paracetamol làm nhiễu một số xét nghiệm; Salicylat ảnh hưởng đến màng điện cực chọn lọc ion

Tác dụng “nhiễu” đến phương pháp xét nghiệm có thể được coi như ảnh hưởng đến kết quả giai đoạn trước XN

Tất cả những yếu tố trên được xếp vào hai yếu tố là biến thiên kỹ thuật và biến thiên sinh học và phải được đánh giá đúng khi nhận định kết quả XN.

- Biến thiên kỹ thuật là những biến thiên trước khi tiến hành xét nghiệm (do lấy, bảo quản và vận chuyển mẫu thử) và những biến thiên trong quá trình tiến hành xét nghiệm Các thay đổi này ứng với độ lặp lại của xét nghiệm biểu thị dưới dạng hệ

số biến thiên Đối với nhiều xét nghiệm hệ số biến thiên kỹ thuật chấp nhận được

là dưới 5%, đối với xét nghiệm khác như men là dưới 10 %

- Biến thiên sinh học là biến thiên cá thể và biến thiên quần thể

KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BẢN CHẤT CỦA CÁC SAI SỐ TRONG QUÁ TRÌNH LÀM XÉT NGHIỆM

Tiến hành làm một XN hóa sinh thường có những bước sau:

- Đo thể tích nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý để pha loãng mẫu bệnh phẩm

- Đo thể tích mẫu bệnh phẩm

- Đo thể tích thuốc thử dùng trong phản ứng làm XN

- Trộn đều

- Đợi thời gian nhất định cho phản ứng thực hiện

- Đo mật độ quang của dung dịch làm XN

- Tính kết quả bằng cách đối chiếu với mật độ quang của một mẫu chuẩn có nồng

đo thể tích.

Mục tiêu chính của việc kiểm tra chất lượng là phát hiện những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm và hạn chế đến mức thấp nhất những sai số, vì vậy công tác kiểm tra chất lượng dựa vào lý thuyết của những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm, tức là những sai số kỹ thuật

2 Sai số bất ngờ hay ngẫu nhiên

Thường xảy ra ngẫu nhiên, bất ngờ, khó tránh khỏi

- Do thuốc thử hỏng - Dụng cụ thủy tinh không chuẩn xác

- Dòng điện không ổn định - Thao tác người làm XN chưa thuần thục - Thiết bị làm XN không ổn định

3 Sai số hệ thống

- Do chất lượng thuốc thử xấu

- Chuẩn sai, không chính xác

- Kỹ thuật XN không đặc hiệu

Loại sai số này chỉ tránh được khi tìm được nguyên nhân Sai số này làm kết quả chuyển dịch theo cùng một hướng

II NGUYÊN LIỆU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

1 Mẫu chuẩn:

Là một dd chứa một lượng nhất định chất chuẩn (thực ra là một hóa chất có độ tinh khiết xác định, biết trước thường trên 99%) dùng để chuẩn hóa một kỹ thuật phân tích và thiết lập biểu đồ chuẩn cho kỹ thuật phân tích đó

2 Mẫu kiểm tra:

Dùng để kiểm tra độ chính xác và xác thực của kết quả phân tích

Mẫu kiểm tra làm như mẫu bệnh phẩm khi tiến hành phân tích

Chú ý: Một dd chuẩn đã được dùng để chuẩn hóa một kỹ thuật phân tích thì dd chuẩn này không được dùng như một mẫu kiểm tra Ngược lại một mẫu kiểm tra không bao giờ được dùng làm dd chuẩn để thiết lập biểu đồ chuẩn

III CÁC THÔNG SỐ THỐNG KÊ

1 Trị số trung bình

- X trung bình bằng tổng các giá trị đo chia cho số lần đo

- Trị số tb cộng này đặc trưng cho kq phép đo tuân theo luật Gauss

2 Độ lệch chuẩn