Sự cải thiện chất lượng của các PXN y học được đánh giá thông quabiên độ dao động của các chỉ số, các kết quả XN và việc chuẩn hoá các qui trình XN thông qua tổ chức kiểm chuẩn.. Trên th
Trang 1PHẠM CÔNG SÁNG
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM HÓA SINH CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM TUYẾN TRUNG ƯƠNG
VÀ TUYẾN TỈNH MIỀN BẮC VIỆT NAM NĂM 2012
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khóa 2009 – 2013
Trang 3TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…….***……
PHẠM CÔNG SÁNG
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM HÓA SINH CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM TUYẾN TRUNG ƯƠNG
VÀ TUYẾN TỈNH MIỀN BẮC VIỆT NAM NĂM 2012
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khóa 2009 – 2013
Cán bộ hướng dẫn: PGS.TS ĐẶNG THỊ NGỌC DUNG
Hà Nội – 2013
Trang 4hiệu, phòng Quản lý đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiệncho phép tôi thực hiện khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô khoa Kỹ thuật Y học, thầy cô bộ môn Hóasinh trường Đại học Y Hà Nội đã cho tôi cơ hội thực hiện khóa luận này
Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm Yhọc trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luậnnày
Đặc biệt tôi xin gửi tới PGS TS Đặng Thị Ngọc Dung lòng kính trọng và biết
ơn sâu sắc, người đã cho tôi những bài học đầu tiên về nghiên cứu khoa học, luônquan tâm và cho tôi những lời khuyên bổ ích để tôi hoàn thành khóa luận này.Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Vũ Bích Hồng, người đã luôntheo sát và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu, cùng toàn thể anh, chịđang làm việc tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm Y học trường Đạihọc Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, những người thân trong gia đình
đã luôn tin tưởng, động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập tại mái trườngnày
Hà Nội, tháng 05 năm 2013
Sinh viênPHẠM CÔNG SÁNG
Trang 5CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Thực trạng quản lý chất lượng xét nghiệm trên thế giới 3
1.2 Thực trạng quản lý chất lượng xét nghiệm tại Việt Nam 5
1.3 Đảm bảo chất lượng xét nghiệm 7
1.4 Kiểm tra chất lượng xét nghiệm 8
1.4.1 Nội kiểm tra chất lượng 9
1.4.1.1 Mục đích của nội kiểm tra 9
1.4.1.2 Nguyên tắc thực hiện 9
1.4.2 Ngoại kiểm tra chất lượng 10
1.4.2.1 Mục đích của ngoại kiểm tra 10
1.4.2.2 Các phương thức ngoại kiểm tra 11
1.5 Nguyên nhân và các loại sai số thường gặp trong XN………13
1.6 Những chỉ số thống kê thường dùng 13
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1 Đối tượng nghiên cứu 15
2.2 Thiết kế nghiên cứu 15
2.3 Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 20
3.1 Kết quả đánh giá thực trạng chất lượng xét nghiệm 20
3.1.1 Kết quả đánh giá chung CLXN của chương trình ngoại kiểm tra 20
3.1.2 Kết quả đánh giá TTCL của các phòng xét nghiệm 20
3.1.3 Kết quả đánh giá TTCL của các chỉ số xét nghiệm 26
Trang 6kiểm tra 31
3.2.2 Kết quả đánh giá sự cải thiện chất lượng của các PXN 31
3.2.3 Kết quả đánh giá sự cải thiện chất lượng của các chỉ số xét nghiệm 7
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 10
4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 10
4.2 Bàn luận về thực trạng chất lượng xét nghiệm 10
4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng xét nghiệm 12
4.3.1 Đặc điểm cán bộ làm việc trong phòng xét nghiệm 12
4.3.2 Đặc điểm trang thiết bị, hóa chất sử dụng 13
4.3.3 Thực trạng thực hiện nội kiểm tra 14
4.3.4 Thực trạng tham gia chương trình ngoại kiểm tra 15
4.4 Bàn luận về sự cải thiện chất lượng xét nghiệm 16
KẾT LUẬN 19
Ý KIẾN ĐỀ XUẤT 20 LỜI CAM ĐOAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7ALT : Alanine Aminotransferase
AST : Aspartate Aminotransferase
Bili D : Bilirubin Direct (trực tiếp)
Bili T : Bilirubin Total (toàn phần)
KTCL : Kiểm tra chất lượng
Pro T : Protein Total (toàn phần)
PXN : Phòng xét nghiệm
TTCL : Thực trạng chất lượng
XN : Xét nghiệm
Trang 8Biểu đồ 3.2: Thực trạng chất lượng của các PXN trong nhóm Tốt 22
Biểu đồ 3.3: Thực trạng chất lượng của các PXN trong nhóm Khá 23
Biểu đồ 3.4: Thực trạng chất lượng của các PXN trong nhóm Trung bình 24
Biểu đồ 3.5: Thực trạng chất lượng của các PXN trong nhóm Yếu 25
Biểu đồ 3.6: Thực trạng chất lượng của các chỉ số XN trong nhóm Tốt 27
Biểu đồ 3.7: Thực trạng chất lượng của các chỉ số XN trong nhóm Khá 28
Biểu đồ 3.8: Thực trạng chất lượng của các chỉ số XN trong nhóm Trung bình .29
Biểu đồ 3.9: Thực trạng chất lượng của các XN trong nhóm Yếu 30
Biểu đồ 3.10: Sự cải thiện chất lượng chung sau bốn đợt ngoại kiểm tra 31
Biểu đồ 3.11: Sự cải thiện của các PXN có chất lượng tăng và ổn định 4
Biểu đồ 3.12: Sự cải thiện của các PXN có chất lượng tăng nhưng không ổn định 5
Biểu đồ 3.13: Đánh giá chất lượng của các PXN có chất lượng không tăng 6
Biểu đồ 3.14: Sự cải thiện của các chỉ số XN có chất lượng tăng và ổn định 7
Biểu đồ 3.15: Sự cải thiện của các chỉ số XN có chât lượng tăng nhưng không ổn định 8
Biểu đồ 3.16: Đánh giá chất lượng của các chỉ số XN có chất lượng không tăng 9
Bảng 3.1: Kết quả thực trạng chất lượng của các PXN theo nhóm Error! Bookmark not defined. Bảng 3.2: Kết quả thực trạng chất lượng của các chỉ số XN theo nhóm 26
Bảng 3.3: Tỷ lệ các PXN theo ba nhóm mức độ cải thiện chất lượng 4
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Xét nghiệm (XN) y học là một lĩnh vực không thể thiếu nhằm giúp các bác sĩchẩn đoán chính xác bệnh, xác định căn nguyên để quyết định phương pháp điềutrị, đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh Hơn nữa các kết quả XN y họccòn giúp các nhà quản lý y tế có cơ sở khoa học để hoạch định chiến lược dự báo,quản lý và giám sát dịch bệnh Chính vì vậy, chất lượng xét nghiệm (CLXN) gắnliền với chất lượng chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh cũng như gắn liền với chấtlượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của nghành Y tế Một trong những XN đóng vaitrò rất quan trọng để góp phần cho công tác khám và chữa bệnh có hiệu quả đó lànhững XN hóa sinh lâm sàng
CLXN y học được xác định bởi những tiêu chuẩn chuyên môn nhất định.Những tiêu chuẩn này thuộc hệ thống tiêu chuẩn riêng biệt cho từng lĩnh vực, từngchuyên nghành, từng quy trình XN cũng như từng XN riêng biệt Từ trước tới nayviệc kiểm soát và quản lý CLXN y học chủ yếu thuộc trách nhiệm của các phòngxét ngiệm (PXN) tại các bệnh viện hay các cơ sở y tế Các PXN y học tự xây dựngcác quy trình chuyên môn để đảm bảo chất lượng của mình Tuy nhiên, hầu hết cácPXN tại các cơ sở y tế lại thiếu hay thậm trí không có quy trình này [3] Do vậy,các kết quả XN chưa có được sự tin cậy cao của đồng nghiệp lâm sàng và ngườibệnh, các PXN khác nhau không tin tưởng kết quả của nhau Vấn đề CLXN tại các
cơ sở y tế đang là vấn đề cả xã hội quan tâm
Để có được các XN đạt độ chính xác, độ tin cậy, cần phải đảm bảo về chấtlượng và phải được kiểm tra về chất lượng
Khái niệm về kiểm tra chất lượng (KTCL) xét nghiệm đã được đề cập đến từnhững năm 1950 và thực tế thì công tác KTCL ứng dụng trong y học mới chỉ bắtđầu được áp dụng rộng rãi và có tổ chức tại một số nước phát triển vào những năm
70 của thế kỷ trước [4, 5, 9] Nhiều nước trên thế giới, việc KTCL xét nghiệm đãtrở thành thường quy ở các PXN Y học (Hóa sinh, Huyết học, Vi khuẩn, Ký sinhtrùng…) Hội thảo quốc tế về KTCL (ISQC – International Symposium on qualitycontrol) được tổ chức lần đầu tiên năm 1967 và cho đến nay định kỳ ba năm họpmột lần ở nhiều nước trên thế giới
Trang 11Ở Việt Nam, công tác KTCL xét nghiệm bắt đầu được đề xuất từ năm 1976bởi một số cán bộ hóa sinh (Y học thực hành số 201 tháng 5-6 năm 1976) Sau đótriển khai đào tạo một số lớp tập huấn ngắn hạn về hóa sinh lâm sàng nhưng chưađược áp dụng phổ biến, đều đặn ở các PXN trừ một số PXN lẻ tẻ ở Hà Nội vàthành phố Hồ Chí Minh Cho đến những năm 80-90 công tác KTCL được triểnkhai rộng hơn ở nhiều bệnh viện Trung ương, bệnh viện tỉnh, thành phố nhưng việcthực hiện chỉ dừng lại ở một số chương trình ngoại kiểm tra [4, 14].
Trong những năm gần đây, các nhà quản lý y tế Việt Nam đã có nhiều chươngtrình, dự án tập trung vào việc khảo sát nghiên cứu về CLXN, đặc biệt là XN hóasinh lâm sàng Cụ thể trong năm 2003 – 2005: 5 PXN thuộc bệnh viện hàng đầucủa Việt Nam (3 PXN khu vực phía Bắc, 2 PXN khu vức phía Nam) tham giachương trình đảm bảo chất lượng (ĐBCL) xét nghiệm do Hội hóa sinh lâm sàngAustralia tài trợ [15,16] Tháng 6 năm 2006 có chương trình ĐBCL XN hợp tácliên tục với Hội hóa sinh lâm sàng Australia có 21 PXN trên toàn quốc tham gia.Những nhận xét bước đầu đều chỉ ra một thực trạng công tác ĐBCL và KTCLxét nghiệm tại các PXN hóa sinh trên cả nước nói chung chưa có sự thống nhất,chưa có sự công nhận lẫn nhau Thậm chí, ngay cả tại cùng một khu vực tỉnh,thành phố, trên cùng một loại XN, nhưng mỗi PXN thực hiện một phương phápkhác nhau, sử dụng loại máy phân tích khác nhau, không được xác định chuẩn vànhư vậy gây nên nhiều khó khăn, phiền hà cho người bệnh mỗi khi phải chuyển cơ
sở điều trị
Xuất phát từ nhiều lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước
đầu đánh giá thực trạng chất lượng xét nghiệm Hóa sinh của các phòng xét nghiệm tuyến Trung Ương và tuyến Tỉnh miền Bắc Việt Nam năm 2012” bằng
phương pháp ngoại kiểm tra với hai mục tiêu chính:
xét nghiệm tuyến Trung Ương và tuyến Tỉnh khu vực miền Bắc từ Thừa Thiên Huế trở ra năm 2012.
của chương trình ngoại kiểm tra chất lượng
Trang 121 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CLXN TRÊN THẾ GIỚI
Trên thế giới, vấn đề KTCL XN được quan tâm hàng đầu và có hệ thống tiêuchuẩn rõ ràng về PXN, CLXN và kỹ thuật thực hiện các XN Việc kiểm soát vàquản lý chất lượng PXN y học là một hệ thống giám sát, phân tích, kiểm tra và táikiểm tra về qui trình kỹ thuật định kỳ, liên tục Việc quản lý chất lượng PXN y học
đi kèm theo việc xác định các chỉ số chất lượng được định lượng và phân tích theothời gian, so sánh với các chỉ số tương tự giữa các đơn vị hay các tổ chức Mụcđích ban đầu của việc kiểm soát và quản lý chất lượng PXN y học là đạt được chấtlượng tốt nhất có thể Các chỉ số sẽ cho biết về chất lượng đã đạt được của cácPXN y học Sự cải thiện chất lượng của các PXN y học được đánh giá thông quabiên độ dao động của các chỉ số, các kết quả XN và việc chuẩn hoá các qui trình
XN thông qua tổ chức kiểm chuẩn Quản lý toàn bộ chương trình chất lượng đòihỏi một sự hiểu biết tổng thể mang tính chất quốc gia và toàn cầu về sự kết cấuchương trình, sự phân tích toàn diện và tính logic về kết quả liên quan đến cácPXN y học cũng như toàn bộ hệ thống chăm sóc sức khoẻ của một đất nước [3]
Sơ lược quá trình phát triển hệ thống kiểm chuẩn xét nghiệm y học trên thế giới.
Việc chuẩn hoá PXN y học cũng như chất lượng các XN đã được thực hiện ởthế kỷ trước Năm 1918, Hoa Kỳ lần đầu tiên thiết lập các tiêu chuẩn quốc gia đểlàm cơ sở cấp giấy chứng nhận cho các kỹ thuật viên làm việc trong các PXN yhọc và sau đó, đưa ra các qui định về chất lượng các vấn đề liên quan đến chấtlượng XN bao gồm cả chất lượng nhân sự [3]
Các qui định về chất lượng cho PXN y học được đưa vào luật pháp ở Hoa Kỳnăm 1966 bởi Luật Y tế Năm 1967, chương trình cải tiến PXN lâm sàng(CLIA'67-Clinical laboratory Improvement Act'67) đã thiết lập các tiêu chuẩn tốithiểu về nhân sự, độ chính xác và kiểm soát chất lượng cho các PXN lâm sàng.Những năm sau đó, qui định về vấn đề này ngày càng được hoàn thiện và được đưavào bộ luật Liên bang năm 1988 Chương trình CLIA'88 đã buộc tất cả các PXN yhọc liên quan đến phân tích mẫu bệnh phẩm của người để chẩn đoán và quản lýbệnh tật phải tuân theo các qui định của Liên bang về vần đề ĐBCL Các qui định
Trang 13này bao gồm các tiêu chuẩn với nội dung cơ bản như: Trình độ xét nghiệm, kiểmtra chất lượng, quản lý tổng thể PXN, chất lượng nhân sự và ĐBCL [3]
Trên thế giới cũng như ở Hoa Kỳ, có nhiều tổ chức được thẩm quyền cấp giấychứng nhận đạt chuẩn chất lượng cho các PXN chuyên ngành như: Hội Ngân hàngmáu Hoa Kỳ, Tổ chức Di truyền Miễn dịch và Hoà hợp mô Hoa Kỳ (ASHI-American Society for Histocompatibility and Immunogenetics), Trường Đào tạoNghiên cứu Bệnh học Hoa Kỳ (CAP-College of American Pathologists), Tổ chứchỗn hợp phát triển các tiêu chuẩn kiểm định và kiểm định các Tổ chức cấp chứngnhận về chăm sóc sức khoẻ Hoa Kỳ (JCAHO-Joint Commission on Accreditaion
of healthcare Organizations), Liên đoàn quốc tế Hóa lâm sàng và phòng xétnghiệm y học (IFCC-International Federation of Clinical Chemistry andLaboratory Medicine), Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI-Clinical and Laboratory Standards Institute) [3]
Ở châu Á, có Mạng lưới châu Á về tiêu chuẩn hóa và phối hợp các XN lâmsàng (ANCLS-Asian Network for Clinical Laboratory Standardization) được thànhlập năm 1999 tại Indonesia Nhiệm vụ và chức năng của tổ chức này là giám sát hệthống các PXN Huyết học và Hoá sinh ở các nước châu Á về công tác KTCL XN
và ĐBCL XN; phát triển hệ thống hướng dẫn nâng cao CLXN của các PXN; thiếtlập hệ thống số liệu tham chiếu về chất lượng, kiểm soát chất lượng và tiêu chuẩnhoá PXN; thành lập tổ chức có chức năng KTCL của các PXN ở các nước thuộcchâu Á; khởi động mạng lưới hợp tác quốc tế để thống nhất các tiêu chuẩn chuẩnhoá PXN và các XN giữa các nước thuộc châu Á và hoà mạng với các tổ chứcchức năng khác trên toàn thế giới Ngoài ra, hầu hết mỗi quốc gia ở châu Á đều cócác tổ chức kiểm chuẩn XN tại quốc gia mình [3]
Trang 141.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CLXN TẠI VIỆT NAM
Theo thống kê của Bộ Y tế, hiện nay cả nước có 1063 bệnh viện (BV) cônglập, 94 BV tư nhân và tất cả BV đều có hệ thống khoa/phòng XN y học; ngoài racòn có hàng nghìn các phòng khám và cơ sở XN khác thuộc hệ thống điều trị.Tuyến trung ương hiện có 35 BV Các BV này có hệ thống các khoa/phòng XNthuộc các chuyên khoa phổ cập như Hoá sinh - Miễn dịch, Huyết học - Truyềnmáu, Vi sinh - Ký sinh trùng, Giải phẫu bệnh và chuyên khoa sâu Sinh học phân tử
- Di truyền Tuyến tỉnh hiện có 234 BV, các BV này có hệ thống khoa/phòng XN yhọc riêng biệt cho các chuyên ngành Hoá sinh, Huyết học và Vi sinh; nhiều khoaHuyết học đồng thời là ngân hàng máu của bệnh viện Tuyến huyện hiện có trên
700 BV, các BV này đều có khoa xét nghiệm chung cho các chuyên ngành Hoásinh, Huyết học, Vi sinh Trong đó, các khoa/phòng XN tuyến huyện thường chỉđáp ứng được nhu cầu về các XN thường qui; các khoa/phòng XN y học tại tuyếntỉnh tiến hành được hầu hết các loại XN thuộc các chuyên khoa, các khoa/phòng
XN y học tuyến trung ương tiến hành được các XN chuyên khoa thông thường vàchuyên khoa sâu nhưng thường bị quá tải [3]
Kết quả đề tài nghiên cứu do Bộ Y tế chủ trì về điều tra thực trạng các PXNHoá sinh, Huyết học, Vi sinh, Ký sinh trùng và Miễn dịch ở các tuyến y tế (2002-2005) cho thấy phần lớn các cán bộ làm việc tại các khoa/phòng XN chưa đượcđào tạo chuyên môn một cách đầy đủ và toàn diện Đa số họ là các bác sỹ đa khoa,dược sỹ, cử nhân sinh học hoặc cử nhân hoá học và chỉ một số ít là các cán bộtrung cấp đã được học một số chuyên ngành XN ở các mức độ khác nhau [3] Đây
là một trở ngại lớn để các khoa/phòng XN có thể hỗ trợ một cách hiệu quả chocông tác chẩn đoán và điều trị bệnh Đó cũng là nguyên nhân khiến cho công tác
XN chưa có được sự tin cậy cao của các đồng nghiệp lâm sàng Mặt khác, nhiềukhoa/phòng XN thiếu trang thiết bị hoặc nhiều thiết bị đã cũ, không đồng bộ vàkhông được kiểm chuẩn; các hoá chất và thuốc thử không được kiểm tra về chấtlượng Một đề tài nghiên cứu cấp Bộ Y tế khác tiếp theo khảo sát CLXN tại một số
BV tỉnh, huyện và phòng khám tư nhân đang được thực hiện Kết quả phân tíchbước đầu cho thấy: cùng một loại bệnh phẩm với cùng một mẫu XN song đôi khilại cho các kết quả hoàn toàn khác biệt (thậm chí gấp 2 lần) giữa các PXN, kể cảcác PXN thuộc cùng một tuyến như các bệnh viện tỉnh Các khoa/phòng XN đượccung cấp máy móc và hoá chất XN từ nhiều nhà sản xuất khác nhau, xuất phát từnhiều nước trên thế giới với các tiêu chuẩn kỹ thuật khác nhau Thêm vào đó, trình
Trang 15độ kiến thức và kỹ năng chuyên môn của cán bộ nhân viên ở các công ty tư vấn vàcung cấp dịch vụ cũng là một ẩn số lớn, ảnh hưởng mạnh mẽ tới CLXN của cácđơn vị được họ cung cấp dịch vụ
Về mặt quản lý nhà nước trực tiếp, việc quản lý các khoa/phòng XN đượcgiao cho lãnh đạo bệnh viện, viện với các qui định chung như quản lý cáckhoa/phòng khác trong các đơn vị y tế Các qui định, hướng dẫn đều tuân theo quiđịnh chung của bệnh viện, viện hoặc các cơ sở y tế Về mặt nhân sự, hầu hết cáckhoa/phòng XN đều không có cán bộ chuyên trách và có chuyên môn về quản lýPXN y học Cán bộ trưởng khoa/phòng XN hầu hết không được đào tạo bài bản vềkhoa học quản lý PXN với đặc thù của chúng Về KTCL XN: Theo kết quả điều tracủa một số đề tài cấp bộ, chỉ có khoa/phòng XN của một số bệnh viện, viện lớnthực hiện nội kiểm thường xuyên và tham gia ngoại kiểm một cách tự phát Cáckhoa/phòng XN ở hầu hết các bệnh viện, viện và các cơ sở khám chữa bệnh khácthường không áp dụng các quy trình chuẩn trong việc triển khai các XN từ khâuthu gom, xử lý, phân tích mẫu và trả kết quả Các quy trình giám sát chất lượngcũng không được triển khai hoặc triển khai không đầy đủ và hệ thống [3]
Về cơ quan quản lý nhà nước, hiện chưa có một đơn vị quản lý thống nhất về
XN y học tại Bộ Y tế Cục Quản lý khám, chữa bệnh đang trình Bộ trưởng thànhlập phòng quản lý chất lượng các dịch vụ khám chữa bệnh, trong đó có quản lýCLXN y học [3]
Hiện tại, vấn đề quản lý PXN và quản lý CLXN y học đã được Bộ Y tế quantâm và lựa chọn là vấn đề ưu tiên cần cải thiện Bộ Y tế đã và đang thực hiện
“Chương trình hành động quốc gia về nâng cao năng lực quản lý phòng xét nghiệm y học” lên kế hoạch và giành nguồn lực nhất định cho hoạt động này Các
kế hoạch 5 năm và 10 năm cho việc thiết lập hệ thống quản lý PXN và quản lýCLXN y học đang được Bộ Y tế xây dựng Việc thiết lập các đơn vị quản lý nhànước về quản lý PXN, các trung tâm kiểm chuẩn CLXN y học, các PXN thamchiếu; việc xây dựng hệ thống văn bản pháp quy, các quy chuẩn kỹ thuật và tiêuchuẩn quốc gia, quy trình XN chuẩn,… là các hoạt động được ưu tiên thực hiện.Ngoài nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho quản lý PXN y học, các đối tác nướcngoài, các tổ chức phi chính phủ (CDC Hoa kỳ tại Việt Nam, WHO,…) cũng đang
nỗ lực giúp đỡ Chính phủ Việt Nam về nguồn lực, tư vấn kỹ thuật và chính sách đểđẩy mạnh hoạt động này
Trang 161.3 ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM
ĐBCL XN bao hàm toàn bộ chính sách, pháp quy, kế hoạch về đào tạo conngười, trang thiết bị máy móc, lựa chọn phương pháp kỹ thuật và các thuốc thử đểlàm cho XN đạt được độ tin cậy mà thầy thuốc lâm sàng có thể dựa vào nó trongviệc chuẩn đoán và điều trị bệnh [2]
ĐBCL nhằm tạo điều kiện tối ưu, hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót cóthể xảy ra trong ba giai đoạn của quá trình XN: trước, trong và sau XN
Kiểm tra, xác nhận kết quả XN
Biện luận kết quả XN Báo cáo kết quả XN Lưu trữ
Sơ đồ 1: Ba giai đoạn của quá trình xét nghiệm
Trang 17Qua sơ đồ trên chúng ta thấy muốn làm tốt công tác ĐBCL cần có sự nhấtquán chung từ lãnh đạo đến nhân viên, sự kết hợp chặt chẽ với tinh thần cộng đồngtrách nhiệm giữa bác sĩ lâm sàng và cán bộ XN để giải quyết các khâu sau:
Tổ chức, lập kế hoạch, quản lý
Giáo dục đào tạo con người
Tiêu chuẩn hóa trang thiết bị, bảo dưỡng máy móc
Lựa chọn phương pháp XN, thuốc thử
Trả XN nhanh chóng, kịp thời và sử dụng XN
Giá thành XN phù hợp
1.4 KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM
KTCL là một khâu của ĐBCL nhằm phát hiện các sai số, tìm nguyên nhângây sai số và từ đó đề ra các biện pháp chế ngự hay khắc phục, tức là tiếp tục cảithiện điều kiện XN, tăng cường công tác ĐBCL Có thể nói ĐBCL là những biệnpháp dự phòng, KTCL là phương pháp đánh giá các biện pháp dự phòng đó đã tốtchưa Nếu chưa thì phải có biện pháp ĐBCL mới và sau đó được đánh giá bằngKTCL [2]
Chỉ có thực hiện ĐBCL và KTCL một cách liên tục, không ngừng thì mớiđảm bảo một kết quả XN tin cậy Tuy nhiên, dù có làm ĐBCL và KTCL tốt tới đâuthì cũng không thể loại trừ hoàn toàn sai số, không thể đưa chúng về số 0 được màchỉ có thể thu nhỏ đến một khoảng giới hạn chấp nhận được Và giới hạn này tùythuộc vào bản chất của chất cần XN và phương pháp được dùng để định lượng chất
Trang 181.4.1 NỘI KIỂM TRA
Nội kiểm tra chất lượng (Internal Quality Control – IQC), gọi tắt là nội kiểmtra , là công cụ kiểm tra chất lượng hàng ngày trong nội bộ một PXN, được thựchiện bởi nhân viên của PXN nhằm đánh giá liên tục các yếu tố ảnh hưởng đếnCLXN, từ đó đi đến quyết định liệu kết quả XN có đủ tin cậy trước khi trả cho bác
sĩ lâm sàng hoặc bệnh nhân [11]
1.4.1.1 Mục đích của nội kiểm tra
Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm là một phần của kiểm tra chất lượng(Quality Control – QC) nhằm góp phần vào công tác đảm bảo chất lượng (QualityAssurance – QA) Nội kiểm tra chất lượng hướng đến các mục tiêu sau:
Phát hiện sai số và xác định các loại sai số (sai số ngẫu nhiên, sai số hệthống);
Tìm nguyên nhân gây sai số, đề xuất các hành động phù hợp để tránh cáclỗi hệ thống có thể xảy ra;
Theo dõi các điều kiện môi trường, việc sử dụng hóa chất/thuốc thử;
Giám sát việc bảo dưỡng, bảo trì và hiệu chuẩn thiết bị định kỳ;
Đánh giá độ tin cậy của kết quả XN, từ đó đi đến quyết định có trả kết quảcho bác sĩ lâm sàng hoặc bệnh nhân hay không;
Đánh giá phương pháp, thiết bị, hóa chất/thuốc thử và tay nghề của kỹ thuậtviên
Khắc phục cũng như điều tra, cải thiện chất lượng khi có kết quả nội kiểmtra không đạt bằng những hành động thích hợp [11]
Trang 19Nội kiểm tra chất lượng phải được thực hiện mỗi ngày trước hoặc cùng lúckhi tiến hành phân tích trên mẫu bệnh nhân Ngoài ra PXN phải thực hiện nội kiểmtra trong các trường hợp sau:
Khi vận hành thiết bị mới hoặc thiết bị sau khi được sửa chữa;
Khi thay đổi phương pháp mới khác biệt với phương pháp đang sử dụng;
Khi thay đổi lô mẫu nội kiểm tra mới, lô chất chuẩn mới, lô hóa chất/thuốcthử mới;
Khi thay đổi các điều kiện môi trường;
Khi nghi ngờ kết quả XN có vấn đề (Ví dụ: khi kết quả XN không phù hợpvới tình trạng bệnh lý của bệnh nhân)
1.4.2 NGOẠI KIỂM TRA
Ngoại kiểm tra chất lượng (External Quality Assessment – EQA) thường đượcdiễn giải là công tác đánh giá việc thực hiện XN của các PXN thông qua so sánhliên PXN, nghĩa là đánh giá các XN trên cùng một mẫu thử nghiệm hay nhữngmẫu nghiệm tương tự được phân tích bởi hai hay nhiều PXN theo các điều kiện đãxác định trước [10]
Kế hoạch (Chương trình ngoại kiểm tra) được tổ chức bởi một trung tâm XN,trung tâm này phân phối mẫu XN cho các PXN thành viên cùng tham gia vàochương trình ngoại kiểm tra để làm XN, xong thu thập các số liệu về kết quả XN
để so sánh và đánh giá chất lượng của các PXN thành viên Công tác ngoại kiểmtra hỗ trợ cho công tác KTCL nhưng không thể thay thế cho công tác nội kiểm tra[19, 20]
1.4.2.1 Mục đích của ngoại kiểm tra
Ngoại kiểm tra là công cụ quan trọng giúp giám sát CLXN, cụ thể:
Đánh giá và giám sát liên tục việc thực hiện XN của các PXN tham gia;
Xác định các yếu tố tiềm ẩn có thể ảnh hưởng tới CLXN, từ đó PXN cónhững hành động phòng ngừa nhằm cải thiện chất lượng;
So sánh kết quả phân tích giữa các PXN tham gia và giữa các nhóm phươngpháp với nhau;
Chứng minh độ tin cậy của kết quả XN cho người sử dụng dịch vụ XN
Trang 20 Đánh giá các đặc tính của phương pháp;
Cung cấp nguồn tài liệu để đào tạo liên tục cho nhân viên PXN nhằm đápứng những qui định của cơ quan quản lý, yêu cầu của cơ quan công nhận vànhu cầu của chính PXN [10]
1.4.2.2 Các phương thức ngoại kiểm tra
Phương thức kiểm tra độ thành thạo
Đơn vị triển khai ngoại kiểm tra sẽ phân phối mẫu ngoại kiểm cho các PXNtham gia Các PXN phân tích mẫu ngoại kiểm và gửi kết quả về đơn vị triển khaingoại kiểm để được phân tích thống kê, đánh giá kết quả thực hiện Sau đó, PXNnhận bản phân tích kết quả ngoại kiểm tra từ đơn vị triển khai ngoại kiểm để xemxét và khắc phục sai số (nếu có) [10]
Hạn chế: Quy trình sản xuất, bảo quản , vận chuyển mẫu ngoại kiểm đến PXN
phải được thực hiện nghiêm ngặt để tránh ảnh hưởng đến kết quả phân tích củaPXN
Phương thức kiểm tra lại/phân tích lại
PXN lựa chọn mẫu nghiệm phẩm ngẫu nhiên gửi đến PXN tham chiếu hoặcđơn vị kiểm chuẩn để phân tích và đánh giá lại các kết quả phân tích mà PXN đãthực hiện [10]
Hạn chế: Không thể phát hiện được tất cả các vấn đề tồn tại trong PXN
Phương thức kiểm tra tại chỗ
Nhóm chuyên gia đánh giá được thành lập bởi cơ quan có thẩm quyền (Bộ Y
tế, Sở Y tế,…) hoặc các tổ chức được công nhận của quốc gia (văn phòng côngnhận chất lượng, Trung tâm kiểm chuẩn XN,…) sẽ đến đánh giá PXN định kỳ hoặcđột xuất Việc đánh giá này căn cứ vào bảng kiểm, những căn cứ đã được duyệt.Bảng kiểm sẽ khác nhau tùy vào từng lĩnh vực ngoại kiểm [10]
Hạn chế: Đòi hỏi phải tập hợp được nhóm chuyên gia đi đánh giá, kiểm tra.
Nhóm chuyên gia này phải có trình độ chuyên môn về quản lý chất lượng,…
Trang 211.5 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC LOẠI SAI SỐ THƯỜNG GẶP TRONG XN
Mục đích của KTCL XN là nhằm phát hiện các sai số trong quá trình làm XN
và hạn chế đến mức tối đa các sai số trên Những KQXN có sai số vượt quá giớihạn cho phép sẽ dẫn đến KQXN không có ý giá trị, thậm trí có hại cho việc chuẩnđoán và điều trị Vì vậy phải biết các nguyên nhân có thể gây sai số trong quá trìnhtiến hành một kỹ thuật nhất định Đây cũng là chìa khóa của việc KTCL [1, 6]
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến các khâu của quá trình làm XN, gây nên tínhkém chính xác và kém xác thực của KQXN Tùy theo yếu tố ảnh hưởng mà dẫnđến các loại sai số khác nhau như sau [13]:
Sai số bất ngờ (Random error): Xảy ra một cách ngẫu nhiên, thường không
thể tránh khỏi Sai số bất ngờ có thể do các nguyên nhân sau:
Sai số hệ thống (Systematic error): Sai số loại này thường do:
Chất lượng thuốc thử xấu
Chuẩn (hóa chất hoặc dung dịch) sai, không chính xác
Kỹ thuật XN không đặc hiệu
Loại sai số này chỉ tránh khỏi khi loại bỏ được nguyên nhân ngây sai số Nódẫn đến kết quả của tất cả các XN dịch chuyển theo một hướng
Sai số bất thường (Gross error): Bên cạnh hai loại sai số bất ngờ không thể
tránh khỏi và sai số hệ thống có thể tránh khỏi còn có loại sai số thứ ba: Sai số bấtthường hay còn gọi là sai số thô bạo Sai số này xảy ra do:
Không thực hiện đúng quy trình XN
Nhầm lẫn thuốc thử, dụng cụ đo lường, bước sóng
Tính sai kết quả
Trang 22Sai số bất thường có thể tránh được, tần số của loại sai số này phụ thuộc chủyếu ở chất lượng của người làm XN, quá trình đào tạo họ, vì vậy có thể tránh đượcnhững sai số bất thường bằng cách làm việc thận trọng với tổ chức tốt PXN Một
số yếu tố ngoại cảnh như sự vệ sinh, trật tự, ngăn nắp của nơi làm việc, ánh sáng,
sự thông gió, sự giảm tiếng ồn trong PXN tác động một phần tới chất lượng kếtquả XN Khối lượng công tác XN quá nhiều so với khả năng cũng ảnh hưởng tớikết quả XN [1, 7, 17, 18]
x : Trị số riêng biệt (giá trị thực nghiệm)
n : Số lượng các giá trị thực nghiệm
Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)
Độ lệch chuẩn là chỉ số thống kê mô tả sự phân tán của một dãy số liệu, phảnánh trung bình khoảng cách của số liệu so với trị số trung bình
Ký hiệu SD, công thức tính:
Với n < 30
2 1
( X) 1
n i i
x SD
x n
Trang 23Với n >30
2 1
( X)
n i i
x SD
x : Trị số riêng biệt (giá trị thực nghiệm)
n : Số lượng các giá trị thực nghiệm
Hệ số biến thiên (Coefficient of variation)
Là chỉ số thống kê mô tả sự phân tán của một dãy số liệu tính theo phần trăm
độ lệch chuẩn so với trị số trung bình
Công thức tính:
.100
% X
Hệ số biến thiên được sử dụng trong kiểm tra chất lượng để so sánh, đánh giá
độ chính xác của phương pháp/thiết bị xét nghiệm Hệ số biến thiên càng nhỏ sẽphản ánh độ chính xác càng cao và ngược lại [8, 11]
Trang 242 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Là kết quả ngoại kiểm tra xét nghiệm hóa sinh của các PXN đã tham giachương trình ngoại kiểm tra chất lượng tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xétnghiệm Y học trường Đại học Y Hà Nội
Tiêu chuẩn lựa chọn: Các PXN tuyến Trung Ương và tuyến tỉnh khu vựcmiền Bắc từ Thừa Thiên Huế trở ra đã tham gia chương trình ngoại kiểm trachất lượng xét nghiệm tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm Yhọc trường Đại học Y Hà Nội năm 2012
Tiêu chuẩn loại trừ: Các PXN không tham gia đầy đủ tất cả các đợt ngoạikiểm tra của trung tâm trong năm 2012
Theo tiêu chuẩn trên có 40 PXN phù hợp để lấy số liệu ngoại kiểm cho nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên c u th ng kê mô tứu thống kê mô t ống kê mô t ả
2.2.1 Phương thức thực hiện ngoại kiểm tra
Nghiên cứu này sử dụng phương thức ngoại kiểm ra dạng “Kiểm tra độ thànhthạo PT-EQA” (Proficiency Testing-External Quality Assessment) gồm bốn bướcnhư sau:
Bước 1: Định kỳ hai tháng một lần, gửi hai mẫu huyết thanh (chưa biết nồng
độ các chất – mẫu mù) có chứa nồng độ nhất định các chất sau: Urea, Glucose,Creatinine, Acid Uric, Pro T, Albumin, Bili D, Bili T, Cholesterol, Triglyceride,Potadium, Sodium, Chloride, Calcium, Amylase, HDL- C, CK, ALT, AST, ALP,GGT
Bước 2: PXN nhận được mẫu huyết thanh phải thực hiện theo hướng dẫn sau:
1 Nhận mẫu: Kiểm tra lọ mẫu ngoại kiểm ngay khi nhận được theo nội dung
sau
- Thông tin trên lọ mẫu phải rõ ràng
- Tính toàn vẹn lọ mẫu: không bật nắp, nứt hoặc vỡ
- Mẫu phải được bảo quản lạnh
2 Bảo quản: Mẫu ngoại kiểm phải được bảo quản ở nhiệt độ 2 ÷ 8oC (ngănmát tủ lạnh) ngay sau khi nhận được mẫu cho đến khi mẫu được phân tích
Trang 253 Chuẩn bị mẫu để phân tích:
‒ Lấy mẫu ra khỏi tủ lạnh, mở nắp nhẹ nhàng, cẩn thận tránh thất thoát mẫu
‒ Dùng pipet định mức (pipett bầu) 5mL hút chính xác 5ml nước cất hai lần
ở nhiệt độ 20˚C đến 25˚C vào lọ mẫu.
‒ Gắn lại nút cao su, đóng nắp lọ mẫu
‒ Đảo nhẹ lọ mẫu theo chiều trên-dưới để mẫu đông khô tan hoàn toàn
‒ Để ổn định lọ mẫu ở nơi tránh ánh sáng 60 phút trước khi phân tích
‒ Mẫu bền 4 ngày ở 2 đến 8˚C, 8 giờ ở 15 đến 25˚C
4 Phân tích mẫu: Hút mẫu đã pha vào cóng khô sạch và tiến hành phân tích
như mẫu bệnh nhân
Lưu ý:
Creatine Kinase: Nồng độ Creatine Kinase thu được tùy thuộc vào nhiệt độ nước cất dùng để hoà tan Vì vậy cần sử dụng nước cất ở 20 đến 25˚C Mẫu phải được phân tích 1-2 giờ sau khi hoà tan.
Nồng độ Alkaline Phosphatase trong mẫu huyết thanh sau khi pha sẽ tăng lên theo thời gian vì vậy mẫu cần phải được để ổn định trong 1 tiếng ở 25˚C trước khi phân tích và mẫu phải được phân tích trong vòng 4 giờ sau khi hòa tan
Bilirubin rất nhạy cảm với ánh sáng vì vậy mẫu huyết thanh cần phải để ở
nơi tránh ánh sáng
5 Kết quả: Kết quả phân tích được ghi với 2 số thập phân khoa/phòng cần
điền kết quả vào “phiếu kết quả ngoại kiểm” Trung tâm đã cung cấp
Bước 3: Trung tâm kiểm chuẩn thu lại kết quả phân tích của các PXN, sau đó
thống kê, phân tích và phân loại kết quả theo phương pháp dưới đây
2.2.2 Phương pháp thống kê, phân loại kết quả ngoại kiểm
Sử dụng phần mềm phân tích ngoại kiểm của IFCC, Australia (InternationalFederation of Clinical Chemistry And Laboratory) để phân tích kết quả ngoại kiểmcủa các PXN Kết quả XN của các đơn vị sẽ được tập hợp lại theo từng đợt, theotừng chỉ số XN, sau đó tính giá trị trung bình (Mean) của cả nhóm PXN Kết quảcủa các PXN nằm ngoài khoảng Mean ± 2 SD sẽ bị loại bỏ Tính lại giá trị trungbình và khoảng ± 1SD của nhóm Sau đó phân loại kết quả ngoại kiểm tra của cácPXN trên biểu đồ đánh giá theo cặp Youden Plot
Trang 26Minh họa đánh giá kết quả của đơn vị trên biểu đồ Youden plot.
DIỄN GIẢI KẾT QUẢ
Tên XN
Vùng 1 Vùng 2
Kết quả của đơn vị khác
Dải giá trị mẫu 1
Đánh giá:
Nếu kết quả nằm trong vùng 1: Kết quả chấp nhận được
Nếu kết quả nằm ngoài vùng 1 nhưng nằm trong vùng 2: Kết quả cần xemxét lại
Nếu kết quả nằm ngoài vùng 2: Kết quả không chấp nhận được
Trang 272.2.3 Phương pháp đánh giá chất lượng ngoại kiểm tra của các PXN
Tính tỷ lệ phần trăm XN chấp nhận được trong tổng số tất cả XN mà PXN đãthực hiện trong cả bốn đợt ngoại kiểm tra theo công thức:
Xem xét chất lượng ngoại kiểm tra của các PXN theo bốn nhóm như sau:
Nhóm Tốt: Bao gồm các PXN có tỷ lệ CNĐ từ 90% trở lên;
Nhóm Khá: Bao gồm các PXN có tỷ lệ CNĐ từ 70% đến nhỏ hơn 90%;
Nhóm Trung bình: Bao gồm các PXN có tỷ lệ CNĐ từ 50% đến nhỏ hơn
70%;
Nhóm Yếu: Bao gồm các PXN có tỷ lệ CNĐ nhỏ hơn 50%.
2.2.4 Phương pháp đánh giá chất lượng ngoại kiểm tra của các chỉ số XN
Tính tỷ lệ phần trăm XN chấp nhận được trong tổng số tất cả XN của từng chỉ
số XN trong cả bốn đợt ngoại kiểm tra
Trang 282.2.5 Phương pháp đánh giá sự cải thiện chất lượng của các PXN
Tính tỷ lệ CNĐ của các PXN trong từng đợt ngoại kiểm tra Đánh giá sự cảithiện chất lượng ngoại kiểm tra của các PXN theo sự thay đổi về tỷ lệ CNĐ quacác đợt ngoại kiểm tra theo các nhóm như sau:
Nhóm tăng: Tỷ lệ CNĐ của các đợt 2, 3, 4 lớn hơn đợt đầu tiên;
Nhóm không tăng: Tỷ lệ CNĐ của các đợt 2, 3, 4 bằng hoặc nhỏ hơn đợt
đầu tiên;
Nhóm tăng không rõ ràng: các trường hợp còn lại.
2.2.6 Phương pháp đánh giá sự cải thiện chất lượng của các chỉ số XN
Tính tỷ lệ CNĐ của mỗi chỉ số XN trong từng đợt ngoại kiểm tra Đánh giá sựcải thiện chất lượng ngoại kiểm tra của các chỉ số XN theo sự thay đổi của tỷ lệCNĐ qua các đợt ngoại kiểm tra theo các nhóm như sau:
Nhóm tăng: Tỷ lệ CNĐ của các đợt 2, 3, 4 lớn hơn đợt đầu tiên;
Nhóm không tăng: Tỷ lệ CNĐ của các đợt 2, 3, 4 bằng hoặc nhỏ hơn đợt
đầu tiên;
Nhóm tăng không rõ ràng: các trường hợp còn lại.
Trang 293 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Sau bốn đợt ngoại kiểm, 40 PXN đã thực hiện tổng cộng 2789 XN Kết quảphân tích ban đầu cho kết quả như sau:
3.1 KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM TRA
3.1.1 Kết quả ngoại kiểm tra các XN của 40 PXN
Kết quả ngoại kiểm xét nghiệm hóa sinh của 40 PXN trong năm 2012 đượcphân tích bằng phần mềm của IFCC cho thấy tỷ lệ các xét nghiệm theo ba mức độCNĐ, CXXL, KCNĐ được thống kê trong bảng sau:
CẦN XEM XÉT LẠI
KHÔNG CHẤP NHẬN ĐƯỢC
67.91%
Biểu đồ 3.1: Kết quả chương trình ngoại kiểm tra
Nhận xét: Trong 2789 XN được thực hiện có 67.91% XN đạt trong khoảng
chấp nhận được, 18.43% XN nằm trong khoảng cần xem xét lại và 13.66% XN rơivào khoảng không chấp nhận được
Trang 303.1.2 Kết quả ngoại kiểm các XN của các PXN
Phân loại các PXN dựa trên kết quả ngoại kiểm tra các XN theo bốn nhómTốt, Khá, Trung bình, Yếu cho kết quả như bảng sau:
Bảng 3.2: Kết quả phân loại PXN dựa trên kết quả ngoại kiểm
Nhận xét: Phần lớn các PXN có chất lượng ngoại kiểm thuộc nhóm Khá, sau
đó là nhóm Trung bình và nhóm Yếu Đặc biệt chỉ có một PXN thuộc nhóm Tốt.Tổng kết kết quả ngoại kiểm các XN của bốn nhóm PXN theo ba mức độCNĐ, CXXL, KCNĐ cho kết quả như bảng sau:
Trang 313.1.2.1 Kết quả ngoại kiểm tra các XN của PXN thuộc nhóm Tốt
Trong 40 PXN trong nghiên cứu, chỉ có duy nhất một PXN thuộc nhóm Tốt
đó là PXN HN021 Kết quả ngoại kiểm các XN của PXN này được tổng kết trong bảng sau:
Bảng 3.4: Kết quả ngoại kiểm các XN của PXN thuộc nhóm Tốt
Tỷ lệ phần trăm các XN theo ba mức độ CNĐ, CXXL, KCNĐ của PXN thuộcnhóm Tốt được trình bày trong biểu đồ sau:
91.67
8.33
0 0
Trang 323.1.2.2 Kết quả ngoại kiểm các XN của các PXN thuộc nhóm Khá
Kết quả ngoại kiểm các XN của 21 PXN thuộc nhóm Khá được trình bàytrong biểu đồ sau:
CHẤP NHẬN ĐƯỢC CẦN XEM XÉT LẠI KHÔNG CHẤP NHẬN ĐƯỢC
Biểu đồ 3.3: Kết quả ngoại kiểm các XN của các PXN thuộc nhóm Khá
Trang 333.1.2.3 Kết quả ngoại kiểm các XN của các PXN thuộc nhóm Trung bình:
Kết quả ngoại kiểm các XN của 14 PXN thuộc nhóm Trung bình được trìnhbày trong biểu đồ sau:
CHẤP NHẬN ĐƯỢC CẦN XEM XÉT LẠI KHÔNG CHẤP NHẬN ĐƯỢC
Biểu đồ 3.4: Kết quả ngoại kiểm các XN của các PXN trong nhóm Trung bình
Trang 343.1.2.4 Kết quả ngoại kiểm các XN của các PXN thuộc nhóm Yếu
Kết quả ngoại kiểm các XN của 4 PXN thuộc nhóm Yếu được trình bày trongbiểu đồ sau:
CHẤP NHẬN ĐƯỢC CẦN XEM XÉT LẠI KHÔNG CHẤP NHẬN ĐƯỢC
Biểu đồ 3.5: Kết quả ngoại kiểm các XN của các PXN trong nhóm Yếu
