PHIẾU điều TRA GIÁM sát DINH DƯỠNG 2014

Tên Mã số Trình tự các bước điều tra bà mẹ đi cùng trẻ em dưới 5 tuổi PHIẾU ĐIỀU TRA GIÁM SÁT DINH DƯỠNG 2014 BỘ Y TẾ TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PHÒNG TỈNH …………………… GSDD - 2014 1.1 ___ ___ ___ 1.2 __ __ __ __ __ 1.3 __ __/ __ __/ 2014 ___ ___ ___ 2.1 ___ ___ ___ ___ 2.3 ___ ___ 2.5 Nông dân 1 Khác 9 mang thai: Có 1 Không 2 2.7 Ông/ bà 3 mã: ___ ___ 3.1 Tên 3.2 Trai 1 Gái 2 Trai 1 Gái 2 Trai 1 Gái 2 Ngày sinh: D d ___/___/___ d ___/___/___ d ___/___/___ Â â ___/___/___ â ___/___/___ â ___/___/___ 3.4 __ __ __.__ kg __ __.__ kg __ __.__ kg __ __.__ kg 3.5 __ __ __.__ cm n __ __ __.__cm n __ __ __.__cm n __ __ __.__cm 3.6 Không 0 Phù 1 Không 0 Phù 1 Không 0 Phù 1 Tên 1 Tên 2 Tên 3 4.1 TYT 1 Nhà, khác 3 TYT 1 Nhà, khác 3 TYT 1 Nhà, khác 3 4.2 4.3 ___ ___ ___ ___ g ___ ___ ___ ___ g ___ ___ ___ ___ g Không 0 Không 0 Không 0 4.5 Có 1 Không 2 Có 1 Không 2 Có 1 Không 2 4.6 Có 1 Không 2 Có 1 Không 2 Có 1 Không 2 4.7    Hàng xóm 4   Khác 9  4.4 Trong 6 tháng giun không? sinh? 1) Trong 6 tháng qua cháu (TÊN) có khi nào không? quáng gà không? sinh ra hay 3.3 II. Thông tin 1.4 1.5 1.6 1.7 2.6 2.2 2.4 2.8 - 1 - GSDD 2014 5.1 Sau khi sinh Vitamin A 5.2 không? 5.3 5.4 quáng gà không? 5.5 folat CÓ, ___ tháng Có 1 Không 2 6.1 6.1 3) Sau sinh 5.8 Có 1 Không 2 6.4 6.4 Có 1 Không 2 Có 1 Không 2 Hôm nay:____/____/ 14 > 24 tháng 1 9.1 Ngày sinh:____/____/____ < 24 tháng 2  Ho 3   6.5 không? có có 6.4 6.1 6.2 6.3 Không 0   5.6 3 tháng sau sinh 5 __ CÓ 2) Mang thai 5.7 Mua 1     3 tháng không? Có 1 Không 2 Có 1 Không 2 Có 1 Không 2    Khác 9  Có 1 Không 2 - 2 - GSDD 2014 8.1 7.5 Ngày hôm qua cháu (TÊN) bú bao 7.6 , Trình tự phỏng vấn cho trẻ ăn và uống trong ngày hôm qua a) b) c) 8.1 (B) Sáng Không 2 ban ngày: 7.7 hay bên không?  ___ ___ ngày 7.2 7.1 Sau khi sinh cháu (TÊN) không?      Khác 9   7.4 7.3 không? Hỏi: Sau đó trẻ làm gì? Cháu có ăn hoặc uống gì không? Nếu có: Xin chị cho biết cụ thể cháu (TÊN) ăn (hoặc uống) gì lúc đó? Nếu là món ăn pha trộn, hỏi thêm: Món đó gồm những gì?. Hỏi tiếp: Cháu còn được ăn hoặc uống gì nữa không? cho đến không còn gì nữa Lặp lại câu (b) như trên cho đến khi trẻ đi ngủ và thức dạy vào ngày hôm sau Sau khi bà mẹ kể xong, đánh dấu khoang tròn "1" các nhóm đồ uống và đồ ăn vào bảng kiểm 8.2 và 8.3, Lần lượt hỏi thêm cho các nhóm chưa đánh dấu. Hỏi: Từ khi cháu (TÊN) thức dậy sáng hôm qua đến khi cháu thức dậy sáng hôm nay cháu có được ăn (TÊN NHÓM THỰC PHẨM CHƯA ĐƯỢC KỂ RA) không? Bảng nháp  Có 1 Không 2 Có 1 : - 3 - GSDD 2014 Không A 1 0 B 0 C 0 D , , và lá cây 1 0 E 1 0 F 0 G ORS 1 0 H 1 0 Có Không A 1 0 B , 1 0 C màu vàng màu cam bên trong 1 0 D 1 0 E 1 0 F màu bên trong 1 0 G khác 1 0 H khác 1 0 I Các 1 0 J 1 0 K Cá, tôm, cua, nghêu, sò, khác 1 0 L 1 0 M các khác 1 0 N 1 0 O Các 1 0 P 1 0 Q 1 0 R 8.4 Hôm qua 8.5 Hôm qua 7 77 77 7 7 77 7 7 9.1  8.2 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8.3 7 - 4 - GSDD 2014       CTVDD TV thanh Tranh tuyên Khác A. sau khi sinh 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 B. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 D. không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 E. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 F. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 G. khác 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 H. (rau ngót, 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 I. xà phòng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 J. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 K. mang thai 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 L. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 L. nay là 6 tháng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 M. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 KT Xin chân thành cảm ơn anh/ chị đã dành thời gian tham gia Điều tra! Có 1 Không 2 9.3 khi không? 9.1 Trong 3 tháng 9.2 KHÔNG các thông tin sau không? ?   9.4 hút không? ? 9.5 Không 0 Có, hàng ngày 1 Có, không hàng ngày 2 Trong nhà 1  - 5 - GSDD 2014 Mã số Điều tra giám sát dinh dưỡng năm 2014 tại xã/ phường:……………………………. Tình trạng dinh dưỡng của mẹ: STT Họ và tên bà mẹ: Tuổi: ……………………………… Tuổi Kết luận của đội trưởng: ………………………………… ………………………………… BMI: ………… (kg/m 2 ) Suy dinh dưỡng Thừa cân/ Béo phì Chú ý: Tình trạng dinh dưỡng của trẻ: Trẻ Họ và tên trẻ: Tháng tuổi: ……………………………… tháng Kết luận của đội trưởng: Bình thường …………………………………… …………………………………… …………………………………… Gày còm độ I ……………………………… tháng Kết luận của đội trưởng: Bình thường …………………………………… ………………… …………………………………… Gày còm độ I ……………………………… tháng Kết luận của đội trưởng: Bình thường …………………………………… ………………… …………………………………… Gày còm độ I Chú ý: (Trang này tách ra gửi lại cho bà mẹ) Thấp còi Thấp còi Phiếu cân đo nhân trắc và phản hồi điều tra giám sát dinh dưỡng cho bà mẹ có trẻ dưới 5 tuổi Đội trưởng ký tên Ngày ……. Tháng ……. Năm 2014 Trẻ bị suy dinh dưỡng thể nhẹ cân nếu trẻ có cân nặng nhẹ hơn hẳn so với những trẻ bình thường cùng tuổi và giới Trẻ bị suy dinh dưỡng thể thấp còi nếu trẻ có chiều cao thấp hơn hẳn so với những trẻ bình thường cùng tuổi và giới Nếu trẻ có dấu hiệu gày còm độ II (suy dinh dưỡng cấp) hoặc bị phù, cần hướng dẫn bà mẹ đến cơ sở y tế gần nhất để điều trị cho trẻ. 1 2 kg cm 1 kg cm 3 kg cm Bình thường: BMI từ 18,5 - 23,0 kg/m 2 ; Suy dinh dưỡng: BMI dưới 18,5 kg/m 2 ; Nguy cơ thừa cân/ béo phì: BMI lớn hơn 23 kg/m 2 Cân nặng: Chiều cao: kg cm Nhẹ cân Thấp còi Nhẹ cân Nhẹ cân Gày còm độ II Cân nặng: Chiều cao: Thừa cân/ Béo phì Bình thường Gày còm độ II Thừa cân/ Béo phì Gày còm độ II Thừa cân/ Béo phì - 6 - GSDD 2014 1.1 1.2 1.3 __ __/ __ __/ 2014 a Có Không _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì không sẵn có để mua tại địa phương 1 _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì muối iốt đắt hơn muối thường 2 Vì không biết cần phải ăn muối iốt 3 Vì muối iốt không sạch 4 5 _ _._ 1000 Đ _ _._ 1000 Đ 9 _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì không sẵn có để mua tại địa phương 1 _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì muối iốt đắt hơn muối thường 2 Vì không biết cần phải ăn muối iốt 3 Vì muối iốt không sạch 4 5 _ _._ 1000 Đ _ _._ 1000 Đ 9 a Hộ số 2: Chủ hộ………………………… Muối thường  1 ___ ___ ___ __ __ __ __ __ ___ Vì không hợp khẩu vị, xin nói rõ: …… …………………… Vì các lý do khác: …………………… …………………… giá mua 1 nhiêu? không mua/ canh [8] Muối thường  1 Muối I ốt  2 Nước mắm  3 Xì dầu/ nước tương  4 Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy)  5 Hộ số 1: Chủ hộ………………………… Khác,@ …………………  9 Xì dầu/ nước tương  4 Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy)  5 Bột gia vị/ bột canh loại thường  6 Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt  8 2 Muối I ốt  2 Nước mắm  3 Bột gia vị/ bột canh loại thường  6 Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt  8 Khác,@ …………………  9 trùng) Vì không hợp khẩu vị, xin nói rõ: …… …………………… Vì các lý do khác: …………………… …………………… 1.4 1.5 1.6 Phiếu kiểm tra muối i ốt - 2 - GSDD 2014 a Có Không _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì không sẵn có để mua tại địa phương 1 _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì muối iốt đắt hơn muối thường 2 Vì không biết cần phải ăn muối iốt 3 Vì muối iốt không sạch 4 5 _ _._ 1000 Đ _ _._ 1000 Đ 9 _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì không sẵn có để mua tại địa phương 1 _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì muối iốt đắt hơn muối thường 2 Vì không biết cần phải ăn muối iốt 3 Vì muối iốt không sạch 4 5 _ _._ 1000 Đ _ _._ 1000 Đ 9 _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì không sẵn có để mua tại địa phương 1 _ _._ 1000 Đ 1 2 Vì muối iốt đắt hơn muối thường 2 Vì không biết cần phải ăn muối iốt 3 Vì muối iốt không sạch 4 5 _ _._ 1000 Đ _ _._ 1000 Đ 9 Vì không hợp khẩu vị, xin nói rõ: …… …………………… Vì các lý do khác: …………………… …………………… Vì không hợp khẩu vị, xin nói rõ: …… …………………… Vì các lý do khác: …………………… …………………… Vì không hợp khẩu vị, xin nói rõ: …… …………………… Vì các lý do khác: …………………… …………………… Xì dầu/ nước tương  4 Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy)  5 Bột gia vị/ bột canh loại thường  6 Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt  8 Khác,@ …………………  9 giá mua 1 nhiêu? Hộ số 3: Chủ hộ………………………… Muối thường  1 Muối I ốt  2 Nước mắm  3 Xì dầu/ nước tương  4 Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy)  5 Bột gia vị/ bột canh loại thường  6 Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt  8 trùng) không mua/ canh [8] Hộ số 5: Chủ hộ………………………… Muối thường  1 Muối I ốt  2 Nước mắm  3 Xì dầu/ nước tương  4 Các loại mắm (cá, tôm, tép, cáy)  5 Bột gia vị/ bột canh loại thường  6 Bột gia vị mặn/ bột canh trộn i ốt  8 Khác,@ …………………  9 Khác,@ …………………  9 Hộ số 4: Chủ hộ………………………… Muối thường  1 Muối I ốt  2 Nước mắm  3 Phiếu kiểm tra muối i ốt - 2 - GSDD 2014 . Tên Mã số Trình tự các bước điều tra bà mẹ đi cùng trẻ em dưới 5 tuổi PHIẾU ĐIỀU TRA GIÁM SÁT DINH DƯỠNG 2014 BỘ Y TẾ TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PHÒNG TỈNH …………………… GSDD - 2014 1.1 ___ ___ ___ 1.2 __. 1 Có, không hàng ngày 2 Trong nhà 1  - 5 - GSDD 2014 Mã số Điều tra giám sát dinh dưỡng năm 2014 tại xã/ phường:……………………………. Tình trạng dinh dưỡng của mẹ: STT Họ và tên bà mẹ: Tuổi: ………………………………. ý: (Trang này tách ra gửi lại cho bà mẹ) Thấp còi Thấp còi Phiếu cân đo nhân trắc và phản hồi điều tra giám sát dinh dưỡng cho bà mẹ có trẻ dưới 5 tuổi Đội trưởng ký tên Ngày ……. Tháng ……. Năm 2014 Trẻ