insulin cho bn nam vien : Điều trị Insulin

Các mục cần kiểm tra khi quản lýBN nằm viện bị tăng đường huyết Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy phù hợp Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn Không sử dụng slid

KHOA NỘI TIẾT-TỔNG HỢP

BV CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG

Các mục cần kiểm tra khi quản lý

BN nằm viện bị tăng đường huyết

Tiếp tục chế độ điều trị trước nhập viện nếu thấy

phù hợp

Sử dụng insulin là điều trị cần lựa chọn

Không sử dụng sliding scale insulin đơn thuần

Sử dụng chế độ insulin BASAL + BOLUS +

CORRECTION

Tránh hạ đường huyết

Guideline diabetes.ca- CDA 2013

Tăng đường huyết ở BN nằm viện

1 Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)

2 Chẩn đoán phân biệt:

3 HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này

Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

1. HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa) OR

2. Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL

(7 mmol/L) Nhịn đói ít nhất 8 giờ OR

3. Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g

glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) OR

4. Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200

mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp

Nếu không có TCLS của tăng đường huyết, cần lặp lại

các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện

Tăng đường huyết

Khoảng 1/3 BN nhập viện

bị tăng đường huyết

Nhiều BN trong số này có tiền sử đái tháo đường

trước đó

Tăng đường huyết rất thường gặp ở

bệnh nhân nằm viện (tt)

Theo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 BN nhập viện:

1. Có > 85% không nằm ở khoa ICU

2. Có đến 38% bệnh nhân bị tăng đường huyết

26% BN đã biết đái tháo đường trước nhập viện 12% BN không biết ĐTĐ trước đó

J Clin Endocrinol Metab 87, 2002, 978- 982

Tăng đường huyết và bệnh cấp tính

Inzucchi SE NEJM 2006;355;1903

Tác động bất lợi của tăng đường huyết

Tăng đường huyết

Tăng khả năng rối loạn chức năng thận

Thời gian nằm viện kéo dài Tăng chi phí

Tăng nguy cơ

Tương quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh nặng

Các yếu tố làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

1 Tăng hormone đối kháng insulin:

Mục tiêu đường huyết bệnh nhân nằm viện

Bệnh nhân Mục tiêu đường huyết

(mmol/L) Trị liệu lựa chọn

Không nguy kịch Khi đói < 8,0

Ngẫu nhiên <10,0

- Chế độ Insulin trước nhập viện

OR

- Phác đồ Insulin basal-bolus-correction

Nguy kịch Duy trì 8,0-10,0 Insulin Truyền TM

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

Sinh lý tiết insulin

Phác đồ lý tưởng nhất là bắt chước insulin nội sinh

Phân loại insulin

Loại insulin Khởi phát tác dụng Thời gian tác dụng

Aspart, lispro, glulisine 15 phút 4 giờ

Regular insulin 30 phút 6 giờ

Glargine 2 giờ 24 giờ

Phân loại insulin

Xem lại chế độ điều trị trước nhập viện

1. Nếu BN đang dùng insulin trước nhập viện và đường

huyết đạt mục tiêu thì tiếp tục chế độ điều trị insulin như thế Chẵng hạn:

- Tiêm 1 mũi Insulin BASAL tối trước khi đi ngủ + THUỐC VIÊN

uống trong ngày

- Tiêm 2 mũi với Insulin PREMIX (trộn sẵn) ngay trước ăn sáng và

tối

2. Nếu BN có đường huyết không đạt mục tiêu, hoặc đang

dùng thuốc viên trước nhập viện thì chuyển qua chế độ: Insulin BASAL + BOLUS + CORRECTION

Phác đồ tiêm 1 mũi insulin

Tiêm 2 mũi với insulin premix

(Mixtard, Humulin 70/30, Novomix)

INSULIN BASAL + BOLUS + CORRECTION

Insulin = điều trị chọn

lựa

BASAL + BOLUS + CORRECTION

Nhu cầu insulin hàng ngày

1 Tổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg)

40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal/background) Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày.

50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin

Correction/Supplement)

2 Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin

Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction

 Insulin CHO – Lượng insulin cần để chuyển hoá Carbs

mỗi bữa ăn.

 Liều Insulin CHO dựa trên tỷ lệ insulin/carbohydrate

Cho biết 1 UI insulin chuyển hoá được bao nhiên gam

Carbs

 Thông thường, 1 UI rapid-acting insulin/12-15 g Carbs

(4-30g hoặc hơn) tùy thuộc độ nhạy cảm insulin của từng

cá nhân.

 Độ nhạy cảm insulin thay đổi theo thời gian trong ngày,

giữa người này với người khác, và bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực và stress

Insulin Bolus = Insulin CHO (bolus) + Correction

 Insulin correction/supplement – Là insulin cần thiết để

điều chỉnh lượng đường huyết cao.

 Cho biết 1 UI rapid-acting insulin sẽ làm giảm glucose

máu được bao nhiêu mg/dL

 Thông thường, 1 UI sẽ làm glucose máu giảm 50 mg/dL

(15-100 mg/dl hoặc hơn) phụ thuộc vào mức độ nhạy

cảm insulin

VD1: Insulin CHO mỗi bữa ăn (bolus)

 Liều insulin CHO = Tổng số gam Carbs mỗi bữa ăn ÷ số gam Carbs được chuyển hóa bởi 1 UI insulin (tức tỷ lệ insulin/CHO)

 Vd

 Bn ăn 60 gam Carbs cho bữa ăn tối

 Tỷ lệ insulin/CHO = 1:10

 Liều insulin CHO = 60 /10 = 6 UI

 BN sẽ cần 6 UI rapid acting insulin để chuyển hoá lượng 60 g Carbs

VD2: Insulin correction để điều chỉnh đường huyết cao

 Liều insulin correction = (đường huyết đo được – đường huyết mục tiêu) ÷ CF (correction factor.)

 Vd:

 1 UI insulin làm giảm đường huyết 50 mg/dl Tức CF = 50

 Mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là 120 mg/dl.

 Đường huyết đo được thực tế trước ăn tối là 220 mg/dl.

 Liều insulin correction = (220 -120)/50 = 2 UI rapid acting

insulin

 Vì thế, BN cần thêm 2 UI rapid acting insulin để hiệu chỉnh

đường huyết giảm xuống còn 120 mg/dl

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn

Tổng liều insulin mỗi bữa ăn = insulin CHO + insulin correction

= 6 + 2 = 8 UI rapid acting insulin.

liều insulin sẽ cao hơn

2 Insulin Basal = 20 UI

3 Insulin CHO = 20 UI Chia mỗi bữa ăn tương đương 7

UI Hoặc tính dựa vào quy tắc 500 hoặc ước lượng tỷ lệ insulin/CHO= 1/10

4 Insulin correction tính ước lượng dưa vào CF = 50 hoặc quy tắc 1800

 TDI = 0,55 x 73 = 40 UI rapid acting insulin

 Tỷ lệ insulin/CHO = 500 ÷ TDI (40 UI)

= 1 UI insulin/ 12 g CHO (dao động từ 4-30 gam)

 Tỷ lệ insulin/CHO có thể thay đổi trong ngày vì sự

thay đổi độ nhạy insulin Ví dụ: sáng1:8 g, trưa 1:15 g

và tối 1:12 g.

Quy tắc 1800

 CF = 1800 ÷TDI = 1 UI insulin sẽ giảm đường

huyết bao nhiêu mg/dl

Lưu ý

1. Tổng liều insulin ban đầu chỉ là ước lượng, thực tế có

thể ít hoặc nhiều hơn Không có liều tối đa

2 Thử đường huyết đói sáng để chỉnh liều insulin basal

3 Thử đường huyết trước ăn để chỉnh liều insulin

correction

4 Dựa vào lượng Carbs ăn vào để điều chỉnh liều

insulin CHO

220 mg/dL

120 Làm gì?

6U

18 U

Basal

Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước (mixtard, Humulin 70/30)

1 Tính tổng liều insulin/ngày (TDI)

- Tiêm dưới da trước ăn sáng = 2/3 TDI

- Tiêm dưới da trước ăn tối = 1/3 TDI

2 Ví dụ: BN nặng 82 kg

TDD = 0,55 x 82 = 45 UI/ngày

Sáng 2/3 = 30 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút

Chiều 1/3 = 15 UI Tiêm dưới da trước ăn 30 phút

Phác đồ tiêm 2 mũi với insulin trộn trước

Tăng đường huyết do corticoide

8 12 6 10

Nhu cầu Insulin khi truyền D 5%, nuôi ăn tĩnh mạch, ăn qua sonde

BG

Phòng ngừa hạ đường huyết

 Đánh giá lại phác đồ insulin nếu lượng đường trong

máu giảm xuống dưới 100 mg/dL (5.6 mmol / L)

 Điều chỉnh lại chế độ dùng insulin khi mức đường huyết dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L).

Xử trí hạ đường huyết

 Bất kỳ giá trị đường huyết (ĐH) < 60 mg/dL:

 DW 50% = (100 – ĐH) x 0,4 ml IV

 Lặp lại XN sau 15 phút và lặp lại điều trị nếu cần

 Nếu BN ăn được, ăn 15g Carbs