insulin infusion in glucose control

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH KHOA NỘI TIẾT-TỔNG HỢP THS.BS. LÊ BẠCH LAN BSCK1. NGUYỄN THANH HẢI TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NỘI VIỆN Tăng đường huyết là tình huống thường gặp ở người bệnh nằm viện, nhất là ở phòng chăm sóc tích cực (ICU), xảy ra ở cả bệnh nhân bị đái tháo đường và không đái tháo đường. Có khoảng 1/3 số bệnh nhân nằm viện bị tăng đường huyết, phần lớn trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó 1 . Gọi là tăng đường huyết khi có bất kỳ giá trị đường huyết > 140 mg/dL (8,0 mmol/L). Cần phân biệt: (1) Đái tháo đường đã được chẩn đoán từ trước; (2) Đái tháo đường chưa được chẩn đoán; (3) Tăng đường huyết do stress. Với những bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường, HbA 1 c sẽ giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ 2014: 1) HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). HOẶC 2) Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/Dl (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. HOẶC 3) Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). HOẶC 4) Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp. Nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết, cần lặp lại các tiêu chí (1 hoặc 2 hoặc 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán 2 CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Có nhiều yếu tố góp phần làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện. Bao gồm: • Tăng hormone đối kháng isulin (cortisol, glucagon và adrenalin). • Đề kháng insulin ở gan. • Giảm hoạt động thể lực dẫn đến insulin giảm kích thích thu nạp glucose ở mô gan và cơ. • Trị liệu bằng glucocorticoide. • Truyền dịch chứa dextrose. • Dinh dưỡng qua sonde dạ dày và đường truyền tĩnh mạch. TÁC HẠI CỦA TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Trước năm 2001, tăng đường huyết ở bệnh nhân nặng được xem như là thành phần đáp ứng với stress, vì thế tăng đường huyết chỉ được xem là dấu ấn sinh học của bệnh nặng. Từ năm 2001 đến nay, những hiểu biết về tăng đường huyết đã hoàn toàn thay đổi từ kết quả nghiên cứu Leuven I. Nghiên cứu Leuven bắt đầu với giả thuyết rằng tăng đường huyết không chỉ là một dấu ấn sinh học. Nghiên cứu này so sánh chế độ điều trị insulin tích cực nhằm đạt mục tiêu đường huyết trong phạm vi 80-110 mg/dL với điều trị “quy ước”, trong đó đường huyết được điều trị chỉ khi trên 200 mg/dL. Van den Berghe và các đồng nghiệp, các tác giả của nghiên cứu, chứng minh giảm 4% trong tỷ lệ tử vong tuyệt đối của bệnh nhân nặng ngẫu nhiên được điều trị insulin tích cực 3 Kết quả của nhiều nghiên cứu khác cũng đã chứng minh tăng đường huyết là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tật và tử vong ở các bệnh nhân nội, ngoại khoa, thần kinh và tim mạch (bao gồm hậu phẫu mổ tim và ngoại tổng quát, nhồi máu cơ tim và đột quỵ, bệnh nội tổng quát). Có sự tương quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh nặng 4 , xem bảng 1 Bảng 1: Tương quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng Glucose trung bình (mg/dL) Tỷ lệ tử vong (%) Số lượng bệnh nhân 80-99 9,6 264 100-119 12,2 491 120-139 15,1 338 140-159 18,8 202 160-179 28,4 141 180-199 29,4 102 200-249 37,5 144 250-299 32,9 70 >300 42,5 40 Những tác động bất lợi của tăng đường huyết: (1) Giảm chức năng miễn dịch, vết thương lâu lành, tăng stress oxy hóa. (2) Tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu và mê sảng, thời gian nằm viện kéo dài, tăng chi phí, tăng khả năng rối loạn chức năng thận 5 Điều trị insulin tích cực nhằm để khôi phục và duy trì lượng đường trong máu từ 80 đến 110 mg/dL đã cho thấy cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân bị bệnh nặng qua bằng chứng của nghiên cứu tiên phong được thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật nằm ICU. Tuy nhiên, kết quả này đã không được xác nhận trong bất kỳ các thử nghiệm tiếp theo 6 . Lý do cơ bản cho sự khác biệt này đang được điều tra. Bảng 4, 5 tóm tắt một số nghiên cứu gần đây về kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nằm ICU. Bảng 4: Summary of the Prospective Large-Scale Randomized Controlled Trials of Tight Glucose Control by Intensive Insulin Therapy Study No. of Subjects (Intervention/No Intervention) Study Design Intervention (Blood Glucose Target) Control (Blood Glucose Target) Primary Outcome Variable SINGLE CENTER TRIALS van den Berghe et al (Leuven I), 2001 765/783 Single- blind 80-110 mg/dL 180-200 mg/dL ICU mortality van den Berghe et al (Leuven II), 2006 595/605 Single- blind 80-110 mg/dL 180-200 mg/dL ICU mortality Arabi, 2008 266/257 Single- blind 80-110 mg/dL 180-200 mg/dL ICU mortality De La Rosa, 2008 254/250 Single- blind 80-110 mg/dL 180-200 mg/dL 28-day mortality MULTICENTER TRIALS Brunkhorst et al, 2008 (VISEP) 247/289 Single- blind 80-110 mg/dL 180-200 mg/dL 28-day mortality and SOFA Finfer et al, 2009 (NICE-SUGAR) 3054/3050 Single- blind 80-110 mg/dL 140-180 mg/dL 90-day mortality Preiser et al, 2009 (GluControl) 542/536 Single- blind 80-110 mg/dL 140-180 mg/dL ICU mortality ICU, intensive care unit; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment. Bảng 5: Summary of Meta-Analyses on Insulin Therapy Study No. of Trials Included/Retrieved No. of Subjects (Intervention/No Intervention) Intervention Control Outcomes Pittas et al, 2004 16 35/941 Not indicated: total, 8432 Insulin therapy No insulin Short-term or hospital mortality Gandhi et 34/445 2192/2163 Intravenous Higher Mortality and 11 outcome Study No. of Trials Included/Retrieved No. of Subjects (Intervention/No Intervention) Intervention Control Outcomes al, 2008 17 perioperative insulin blood glucose target variables Wiener et al, 2008 18 29/1358 4127/4188 Tight glucose control Usual care Short-term mortality, septicemia, new need for dialysis, hypoglycemia MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CHO BỆNH NHÂN NẰM VIỆN Điều trị insulin tích cực cho thấy một tỷ lệ cao của hạ đường huyết và hậu quả bất lợi của nó 7 . Đồng thời có nhiều bằng chứng cho thấy những tác hại của tăng đường huyết nặng (>180 mg/dL). Vì thế, lựa chọn mục tiêu đường huyết ở mức trung gian nhằm để giảm thiểu rủi ro cho hạ đường huyết. Mục tiêu đường huyết tối ưu cho bệnh nhân nội viện còn nhiều tranh cãi. 1. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ-ADA 2014 8 : a. Bệnh nhân nặng: 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L). Các mục tiêu kiểm soát tích cực hơn, như 110-140 mg/dL (6.1-7.8 mmol/L), có thể thích hợp với một số bệnh nhân, đạt mục tiêu nhưng tránh gây ra hạ đường huyết nặng. b. Các bệnh nhân không quá nặng: không có bằng chứng rõ ràng về mục tiêu đường huyết nào là tối ưu. • Nếu điều trị bằng insulin, đường huyết đói và trước ăn < 140 mg/dL (7.8 mmol/L), đường huyết sau ăn bất kỳ < 180 mg/dL (10.0 mmol/L). • Các mục tiêu kiểm soát tích cực hơn có thể thích hợp với các bệnh nhân ổn định mà trước đó đã được kiểm soát đường huyết tốt. • Các mục tiêu có thể nới ra với các bệnh nhân nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp 2. Theo American College of Endocrinology: < 180 mg/dL 3. Theo Surviving Sepsis Campaign: < 150 mg/dL ĐIỀU TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 9 Không nên chỉ định insulin truyền tĩnh mạch cho những bệnh nhân nội khoa nằm ICU còn ăn uống được, và những bệnh nhân dự đoán nằm ICU < 3 ngày. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng dự đoán chính xác thời gian nằm ICU, khi đó bác sỹ điểu trị tự quyết định đường dùng insulin 10 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH • Trước tiên hãy xác định các đối tượng bệnh nhân nào cần dùng insulin truyền tĩnh mạch. • Xác định mục tiêu đường huyết cần đạt được. • Cách pha chế dịch truyền insulin. • Xác định liều insulin khởi đầu và tốc độ điều chỉnh. • Theo dõi đường huyết. • Cách xử trí hạ đường huyết. • Những lưu ý khi dùng Glucometer. • Cách chuyển từ insulin truyền tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da. PROTOCOL INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH Pha truyền insulin • Dùng Insulin regular human (Actrapid, Humulin R, Wosulin R). T1/2 = 5-9 phút sau khi vào cơ thể. • Pha vào dung dịch NaCl 0.9%. • Tỷ lệ pha chế 1U/mL. Khởi đầu insulin tĩnh mạch • Cho insulin bolus TM khởi đầu nếu ĐH > 150 mg/dL; chia ĐH ban đầu cho 70 và làm tròn đến mức gần nhất của 0.5 U (ví dụ: ĐH ban đầu là 250, lấy 250/70 = 3.57, làm tròn là 4. Vì vậy bolus TM 4 U). • Sau khi bolus, bắt đầu TTM insulin với tốc độ mỗi giờ tương tự như liều bolus (TTM 4 U/giờ như ví dụ trên). • Nếu ĐH ban đầu < 150 mg/dL, chia cho 70 rồi quyết định tốc độ insulin TTM/giờ mà KHÔNG bolus (ví dụ: ĐH 150 mg/dL, nên 150/70=2.25, làm tròn là 2. Bắt đầu TTM insulin 2U/giờ). • Tiếp tục xem Lưu đồ 1 để thay đổi tốc độ truyền insulin. Theo dõi đường huyết • Kiểm tra đường huyết mỗi giờ cho đến khi ổn định (3 mẫu ĐH liên tục đạt được mục tiêu). • Một khi ổn định, theo dõi ĐH mỗi 2 giờ. • Nếu ĐH mỗi 2 giờ ổn định trong 12-24 giờ có thể chuyển sang theo dõi ĐH mỗi 3-4 giờ nếu không có sự thay đổi có ý nghĩa về dinh dưỡng và tình trạng lâm sàng. • Tái theo dõi ĐH mỗi giờ cho ĐH > 70 mg/dL với bất kỳ điều nào theo sau: o Thay đổi tốc độ truyền insulin o Bắt đầu dùng hoặc cai corticosteroide hoặc thuốc co mạch. o Thay đổi có ý nghĩa về tình trạng lâm sàng o Thay đổi dinh dưỡng hỗ trợ (bắt đầu, cai, hoặc thay đổi tốc độ) o Bắt đầu hoặc cai hemodialysis hoặc CVVHD (continuous venovenous hemodialysis) • Bệnh nhân suy gan, suy thận dễ có nguy cơ hạ đường huyết. Bệnh nhân rối loạn tri giác cần theo dõi chặt chẽ vì không nhận biết được hạ ĐH. Hạ đường huyết (ĐH ≤ 70 mg/dL) • Nếu ĐH < 50 mg/dL, ngưng truyền insulin và cho 25g Dextrose 50% tiêm TM. Kiểm tra ĐH mỗi 10-15 phút. Khi ĐH > 90 mg/dL, kiểm tra ĐH sau 1 giờ. Nếu ĐH vẫn > 90 mg/dL sau 1 giờ theo dõi, tái khởi động insulin TTM với tốc độ giảm đi 50% so với lúc ngưng TTM insulin trước đó. • Nếu ĐH 50-69 mg/dL, ngưng truyền insulin. o Nếu có triệu chứng hạ ĐH hoặc đánh giá không ổn định, cho 25g dextrose 50% tiêm TM. Kiểm tra ĐH mỗi 15 phút o Nếu không có triệu chứng hạ ĐH, xem xét 12,5g dextrose 50% hoặc uống 240 ml nước trái cây. Kiểm tra ĐH mỗi 15-30 phút. o Khi ĐH > 90 mg/dL, kiểm tra ĐH sau 1 giờ. Nếu ĐH vẫn > 90 mg/mL sau 1 giờ, tái khởi động insulin TTM với tốc độ bằng 75% so với lúc ngưng trước đó. LƯU ĐỒ 1 không có ĐH > 70 mg/dL Xem Hạ ĐH ở phần Protocol Nhận ra Cột ở Bảng 2 với khoảng ĐH thích hợp. (Ví dụ ĐH 150 mg/dL thích hợp với cột 120-179) BƯỚC 2: Xác định mức ĐH thay đổi tốc độ mg/dL/hr Nhận ra Ô ở Bảng 2 phù hợp với tốc độ thay đổi mỗi giờ (ví dụ ĐH hai giờ trước là 250, và hiện tại là 150, tốc độ thay đổi là ↓ 50 mg/dL/hr) BƯỚC 3: Sau khi nhận ra Cột và Ô ở Bảng 2, chuyển sang Cột phía phải của Bảng 2 cho Các chỉ dẫn và thay đổi tốc độ truyền insulin thích hợp. ∆ = thay đổi trong tốc độ truyền số đơn vị insulin/hr, và dựa trên tốc độ truyền hiện tại ở Bảng3 (trong trình tự ví dụ với ĐH 150 mg/dL và giảm 50 mg/dL/hr, các hướng dẫn ở Cột phải của Bảng 2 là giảm tốc độ truyền = ∆. Ở Bảng 3 nếu tốc độ truyền là 5 U/hr, bạn cần giảm tốc độ truyền đi 1 U/hr BƯỚC 1: Xác định mức ĐH hiện tại Bảng 2: Mức đường huyết (ĐH) hiện tại và tốc độ điều chỉnh a ĐH 70-90 mg/dL ĐH 90-119 mg/dL ĐH 120-179 mg/dL ĐH >180 mg/dL Hướng dẫn (Xem Bảng 3) ĐH ↑ > 40 mg/dL/hr ĐH ↑ ↑TTM 2∆ ĐH ↑>20 mg/dL/hr ĐH ↑ 1-40 mg/dL/hr OR ĐH KHÔNG ĐỔI ĐH KHÔNG ĐỔI OR ĐH ↓ 1-40 mg/dL/hr ↑TTM ∆ ĐH ↑ ĐH ↑ 1-20 mg/dL/hr, ĐH KHÔNG ĐỔI, OR ĐH ↓ 1-20 mg/dL/hr ĐH ↓ 1-40 mg/dL/hr ĐH ↓ 41-80 mg/dL/hr TTM KHÔNG ĐỔI ĐH KHÔNG ĐỔI OR ĐH ↓1-21 mg/dL/hr ĐH ↓ 21-40 mg/dL/hr ĐH ↓ 41-80 mg/dL/hr ĐH ↓ 81-120 mg/dL/hr ↓TTM ∆ ĐH ↓ > 20 mg/dL/hr Xem bên dưới b ĐH ↓ > 40 mg/dL/hr ĐH ↓ > 80 mg/dL/hr ĐH ↓ > 120 mg/dL/hr GIỮ TTM × 30 phút Rồi ↓TTM 2∆ a Xem biểu đồ b Duy trì insulin TTM; kiểm tra ĐH mỗi 15-30 phút; khi ĐH > 90 mg/dL, tái bắt đầu insulin TTM đa số với 75% tốc độ hiện tại. Bảng 3: Thay đổi Tốc độ insulin TTM (∆) theo U/hr Tốc độ TTM insulin hiện tại (U/hr) ∆ = Tốc độ thay đổi (U/hr) 2 ∆ = 2× Tốc độ thay đổi (U/hr) <3 0.5 1 3-6 1 2 6.5-9.5 1.5 3 10-14.5 2 4 15-19.5 3 a 6 a 20-24.5 a 4 a 8 a >25 a 5 a 10 a a Insulin TTM thông thường là 2-10 UI/hr. Tốc độ vượt quá 20 UI/hr là không thường dùng. Vì vậy cần kiểm tra lại tỷ lệ pha insulin và sự thông suốt của hệ thống TTM. Những lưu ý khi dùng Glucometer Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả đường huyết tại giường: • Loại máy: blood gas, core labotory, POC glucose oxidase, hoặc POC dehydrogenase • Mẫu máu thử: động mạch, mao mạch, tĩnh mạch trung tâm. • Tình trạng của bệnh nhân: thiếu máu, hypoxia, giảm tưới máu ngoại biên • Thuốc đang dùng: acetaminophen, acid ascorbic, truyền immunoglobulin, • Peritoneal dialysis Khi Hct < 34%, kết quả thường không chính xác POC dehydrogenase: do maltose, không chính xác khi thẩm phân phúc mạc. Các máy thế hệ mới tự động hiệu chỉnh theo tình trạng thiếu máu, hypoxia…Tuy nhiên các máy này chưa được sử dụng trong bệnh viện POC glucometer dùng máu động mạch tốt hơn máu mao mạch, nên dùng cho bệnh nhân nằm ICU truyền insulin nếu có thể được. Chuyển từ insulin truyền tĩnh mạch sang tiêm dưới da Khi bệnh nhân bắt đầu ăn được và đường huyết ổn định, nên chuyển insulin tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da bằng phác đồ nhiều mũi (insulin nền, insulin phóng trước các bữa ăn, và insulin hiệu chỉnh). Vì thời gian bán huỷ của insulin tiêm tĩnh mạch thì ngắn nên insulin nền tiêm dưới da nên chích ít nhất 1-2 giờ trước khi ngưng truyền tĩnh mạch. Liệu pháp insulin tiêm dưới da • Tính tổng liều insulin hàng ngày = (0.2 — 0.4) U/kg/ngày. Khi tính liều insulin, cần xem xét: tiền sử đái tháo đường trước đó, típ đái tháo đường, mức độ stress, liều insulin dùng trước đây, sử sụng steroid, và tình trạng lâm sàng chung. • Chọn lựa liều (50-60% của tổng liều là insulin nền, 40-50% của tổng liều là insulin sau ăn). • Hiệu chỉnh insulin để đạt mục tiêu đường huyết. • Điều chỉnh theo kết quả của kiểm soát đường huyết tại giường. • Điều chỉnh liều khi bệnh nhân không ăn bằng đường miệng hoặc có thay đổi tình trạng lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. J Clin Endocrinol Metab 87, 2002, 978- 982 2. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014 3. G.Van den Berghe, P. Wouters, F. Weekers, et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 345:1359-1367 2001 4. Krinsley, Mayo Clin Proc 2003 5. Inzucchi SE. NEJM 2006;355;1903 6. S. Finfer, D.R. Chittock, S.Y. Su, et al.for the NICE-SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 7. S. Krinsley, J.C. Preiser: Moving beyond tight glucose control to safe effective glucose control. Crit Care. 12:149 2008 8. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014,37 (S1) S14-S80) 9. Moghissi ES, et al, Endocr Pract 2009, 15(4): 353-69 10. David A. Glucose control in the ICU. The Washington Manual of Critical Care 2012. . dưới da bằng phác đồ nhiều mũi (insulin nền, insulin phóng trước các bữa ăn, và insulin hiệu chỉnh). Vì thời gian bán huỷ của insulin tiêm tĩnh mạch thì ngắn nên insulin nền tiêm dưới da nên chích. insulin truyền tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da. PROTOCOL INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH Pha truyền insulin • Dùng Insulin regular human (Actrapid, Humulin R, Wosulin R). T1/2 = 5-9 phút sau khi. Randomized Controlled Trials of Tight Glucose Control by Intensive Insulin Therapy Study No. of Subjects (Intervention/No Intervention) Study Design Intervention (Blood Glucose Target) Control