LIỆU PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CÓ CẢI THIỆN HIỆU QUẢ CHĂM SÓC Y TẾ

1 LIỆU PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CÓ CẢI THIỆN HIỆU QUẢ CHĂM SÓC Y TẾ BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM TẠI TRUNG QUỐC Tóm tắt Từ cuối những năm 1970, Trung Quốc đã thông qua một loạt các cải cách kinh tế, điều đã dẫn đến sự thành công toàn diện của nền kinh tế.Việc cải cách Hệ thống phân phối thuế (TSS), như một phần của chính sách phân quyền tài chính dần dần, được đề xuất vào năm 1994.Lý thuyết thông thường cho rằng sự phân quyền tài chính có thể dẫn đến những lợi ích tiềm năng khác nhau, bao gồm việc tăng đáp ứng của chính quyền địa phương trong việc cung cấp hàng hóa công.Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu thực nghiệm kiểm tra tác động của phân quyền tài chính đến kết quả sức khỏe ở Trung Quốc. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) như là một chỉ số về kết quả chăm sóc sức khỏe và cung cấp một phép đo định lượng về tác động của phân quyền tài chính lên tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở cấp chính quyền địa phương. Chúng tôi ước lượng phân quyền tài chính theo cả 2 cách: như một biến giả và như một tỷ lệ, và ước lượng hàm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh bằng việc sử dụng cả cách tiếp cận bằng phương pháp bình phương nhỏ nhất (OLS) và phương pháp bình phương tối thiểu tổng quát khả thi dạng bảng (FGLS). Chúng tôi thấy rằng, trái ngược với dự đoán của các lý thuyết thông thường, phân quyền tài chính đã tạo ra một tác động bất lợi toàn diện đến IMR ở Trung Quốc. I. Giới thiệu: Sống một cuộc sống lâu hơn và khỏe mạnh hơn đã trở thành lựa chọn hàng đầu và là mục đích của phát triển con người (Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc, 1990-2008). Trong số các biện pháp đo lường sức khỏe con người khác nhau, tuổi thọ của trẻsơ sinh được coi là “thử nghiệm nhạy cảm nhất về những điều kiện sức khỏe” (Liu, Hsiao, và Eggleston, 1999). Vì ở giai đoạn bắt đầu của cuộc sống, một trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất.Do đó, tình trạng sức khỏe được cải thiện có thể có tác động tích cực sâu rộng trong 2 việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Blaxter (1981) và Sen (1998) lập luận rằng chất lượng cuộc sống phụ thuộc rất nhiều vào chăm sóc sức khỏe, kiến thức y tế, và bảo hiểm y tế.Họ cũng thấy rằng số liệu thống kê về tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh phản ánh tất cả những vấn đề chính sách.Theo Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc (UNDP), tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) được định nghĩa là số ca tử vong trẻ sơ sinh trên 1.000 trẻ sinh sống dưới một năm tuổi trong cùng một năm (UNDP, 1990-2008).Chỉ số này đã được sử dụng rộng rãi để so sánh giữa các quốc gia và phân tích xu hướng các kết quả chăm sóc sức khỏe. Một số nghiên cứu đã cố gắng để kết hợp chăm sóc y tế với phân quyền tài chính (Asfaw, Frohberg, James, và Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura & Jutting, 2007).Trong lĩnh vực y tế, phân quyền tài chính đặc biệt đề cập đến việc phân cấp nguồn lực tài chính và trách nhiệm chi tiêu cho y tế từ trung ương đến chính quyền địa phương (Mills, Vaughan, Smith & Tabibzadeh, 1990).Lĩnh vực phân cấp này sẽ trở thành mộtthành phần quan trọng của cải cách chính sách ở nhiều nước bao gồm Trung Quốc, Ghana, Indonesia, Philippines, Uganda và Zambia. Sử dụng các phương pháp khác nhau của việc phân cấp, các học giả thường thấy rằng phân quyền tài chính cao hơn dẫn đến một IMR thấp hơn (Asfaw, Frohberg, James, và Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret năm 1999; Uchimura & Jutting, 2007). Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu tìm hiểu tác động của phân quyền tài chính lên IMR ở Trung Quốc. Mục tiêu của nghiên cứu này là cung cấp một phép đo định lượng về tác động của phân quyền tài chính lên IMR ở Trung Quốc bằng việc sử dụng dữ liệu của chính quyền địa phương. Từ năm 1978 Trung Quốc đã chuyển từ một hệ thống tài chính tập trung thành một hệ thống tài chính phân cấp.Sự thay đổi có hệ thống của một hệ thống phân quyền tài chính xảy ra từ việc thông qua cải cách Hệ thống phân phối thuế (TSS)năm 1994.Đểnắm bắt được tác động của việc cải cách TSS, chúng tôi phát triển một mô hình tổng quát bằng cách sử dụng một tập dữ liệu toàn tỉnh dạng bảng cho giai đoạn 1980-2003 bao gồm cả thời kỳ trước và sau TSS.Sử dụng một mô hình hàm sản xuất IMR, chúng tôi phân tích 3 cả các kênh trực tiếp và gián tiếp như thu nhập và cơ sở y tế. Với mục đích so sánh, chúng tôi sử dụng hai biện pháp phân quyền tài chính: thứ nhất, chúng tôi xem cuộc cải cách TSS năm 1994 như là một thử nghiệm tự nhiên và sử dụng một tác động qua lại giữa một biến giả phân quyền tài chính và một biến giả vị trí địa lý để đánh giá ảnh hưởng của việc phân quyền tài chính trên IMR trong các khu vực khác nhau; thứ hai, chúng tôi đo lường mức độ phân quyền tài chính bằng cách sử dụng tỷ lệ chi ngân sách bình quân đầu người của tỉnh trên tổng chi ngân sách trung ương bình quân đầu người và chi ngân sách tỉnh bình quân đầu người, được phát triển bởi Qiao, Martinez-Vazquez và Xu (2008). Cả hai phương pháp này được phân tích thông qua phương pháp hồi quy bình phương nhỏ nhất (OLS) và bình phương tối thiểu tổng quát khả thi dạng bảng (FGLS). Có hai lý do chính để tập trung vào mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và việc phân quyền tài chính ở Trung Quốc: -Trước hết, Trung Quốc đã đạt được tiến bộ đáng kể trong việc giảm IMR từ năm 1949 đến năm 1978, đó là thời kỳ kinh tế kế hoạch hóa với một mức thu nhập cá nhân thấp. Với những cải cách năm 1978, nền kinh tế của Trung Quốc bắt đầu bùng nổ trong những năm 1980 và duy trì tỷ lệ tăng trưởng cao- mức tăng trưởng trung bình khoảng 9% trong Tổng sản phẩm quốc nội thực (GDP) trong suốt những năm 1990 cho đến thế kỷ 21.Theo những quan điểm thông thường, phát triển kinh tế cao hơn sẽ tương ứng với việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (Ngân hàng Thế giới, 1993). Tuy nhiên, ở Trung Quốc, tỷlệ tử vong trẻ sơ sinh ở vào khoảng 29 trẻ sơ sinh tử vong trên 1.000 trẻ sinh sống từ cuối những năm 1980 cho đến nay, và không thấy những cắt giảm thêm nữa ở quy mô lớn mặc dù tăng trưởng kinh tế cao trong suốt khoảng thời gian đó (Liên Hiệp Quốc, 2005). - Thứ hai, cải cách TSS năm 1994 tại Trung Quốc tái tập trung doanh thu ngân sách chính phủ trong khi vẫn giữ phần lớn trách nhiệm chi tiêu y tế trên vai của chínhquyền địa phương mà không có sự cung cấp hỗ trợ kinh phí đầy đủ từ chính quyền trung ương. Lý thuyết thông thường của phân quyền tài chính dự đoán rằng chính quyền địa phương sẽ đáp ứng tốt hơn nhu cầu của địa phương bao gồm chăm sóc sức 4 khoẻ sinh sản (Oates, 1993).Không giống như các chỉ tiêu y tế khác như tuổi thọ và tỷ lệ bà mẹ tử vong, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có thể nhạy cảm hơn đối với các khoản đầu tư y tế công cộng trong chi tiêu y tế của chính phủ. Theo Barker (1997), Wagstaff (2001), và Case, le Roux, và Menendez (2004), chăm sóc sức khỏe trước khi sinh, đội ngũ và trang thiết bị y tế đỡ đẻ, dinh dưỡng trẻ sơ sinh và vệ sinh công cộng là tất cả các kênh mà thông qua đó sức khỏe trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng. Những yếu tố này cũng là kết quả trực tiếp của chi tiêu chăm sóc sức khỏe của chính phủ.Trách nhiệm gia tăng cùng với sự tài trợ không đầy đủ ở cấp địa phương có thể góp phần vào sự trì trệ trong việc giảm thiểu tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh kể từ cuối những năm 1980 ở Trung Quốc. Vì vậy, nghiên cứu này cốgắng để định lượng rằng liệu tốc độ phát triển kinh tế cao trong những năm 1990 và đầu thế kỷ 21, cũng như việc phân quyền tài chính được đại diện bởi cải cách TSS năm 1994 có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc hay không. Nghiên cứu này dự kiến cải thiện các nghiên cứu hiện tạitheo nhiều cách. Đầu tiên, chúng tôi sử dụng một bộ dữ liệu toàn tỉnh dạng bảng cho phép xem xét các tác động của các biến không quan sát biến thiên theo thời gian. Thứ hai, chúng tôi đo lường chi phí y tế trong tổng số tiền chi tiêu, như là % của tổng số chi tiêu chính phủ và như là một tỷ lệ cho tổng sản phẩm khu vực danh nghĩa (GRP).Thứ ba, chúng tôi thêm vào một số các biến kiểm soát như một biến giả khu vực, nguồn nhân lực y tế, cơ sở vật chất y tế, đô thịhóa, và khả năng sinh sản. Cuối cùng, ngoài phương pháp biến giả truyền thống, chúng tôi cũng đo mức độ phân quyền tài chính bằng cách sử dụng tỷ lệ chi ngân sách tỉnh bình quân đầu người trên tổng bình quân đầu người của chi ngân sách trung ương và chi ngân sách tỉnh. Phần còn lại của bài viết được tổ chức như sau.Phần 2 mô tả một cách ngắn gọn hệ thống phân phối chăm sóc sức khỏe Trung Quốc. Phần 3 khảo sát hàm sản xuất IMR và các kênh có thể xảy ra thông qua đó tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có thể được xác định. Phần 4 phát triển mô hình thực nghiệm và giới thiệu nguồn dữ liệu.Phần 5 báo cáo kết quả và phần 6 đúc kết lại với những tác động chính sách và gợi ý cho nghiên cứu trong tương lai. 5 2. HỆ THỐNG Y TẾ TẠI TRUNG QUỐC Trung Quốc có một hình thức thống nhất của chính phủ với năm cấp độ phân cấp bố trí trong một mô hình kim tự tháp với chính quyền trung ương ở đỉnh, đến cấp địa phương mà bao gồm các tỉnh, quận (bao gồm cả thành phố cấp tỉnh), huyện (bao gồm cả thành phố cấp huyện), và chính quyền thị trấn. Chính phủ cấp tỉnh bao gồm 22 tỉnh, khu tự trị dân tộc thiểu số năm dân tộc, và bốn thành phố trực tiếp quản lý bởi Hội đồng Nhà nước. Nguồn dữ liệu: Sự phân chia dân số của Vụ Kinh tế và Xã hội của Ban Thư ký Liên Hợp Quốc, Triển vọng dân số thế giới. Là một phần của phúc lợi công cộng trong giai đoạn nền kinh tế kế hoạch từ năm 1949 đến 1978, sự cung cấp y tế được thiết kế đổi mới bởi chính quyền trung ương và được thực hiện thành công bởi chính quyền địa phương. Các cấp thấp hơn cung cấp một hệ thống y tế công cộng tại các đô thị và dựa chủ yếu vào các bác sĩ nông dân bán thời gian (hoặc "bác sĩ chân đất") trong các khu vực nông thôn. Đào tạo và dịch vụ của các bác sĩ chân trần được trợ cấp bởi chính quyền địa phương. Sidel và Sidel (1975) tóm tắt kiểu này của hệ thống y tế như là một sự kết hợp của y học cổ truyền Trung Quốc và y học phương Tây hiện đại: phòng ngừa, dùng nhiều lao động, hợp tác xã theo định hướng, khối lượng dựa trên tập thể lao động, và chủ nghĩa quân bình. Hệ thống này đã được chứng minh có hiệu quả trong đó nó nhanh chóng giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh từ hơn 200/1.000 ca sinh vào năm 1950 xuống còn khoảng 50 vào năm 1978, giảm khoản ba phần tư trong độ lớn (xem hình 1). Tuổi thọ trung bình ở Trung Quốc đã tăng từ khoảng 35 vào năm 1949 lên khoảng 70 trong những năm 1980. Các điều kiện sức khỏe tổng thể 6 ở Trung Quốc cải thiện đáng kể và nhiều bệnh truyền nhiễm đã bị xóa bỏ trong vòng chưa đầy 30 năm. Do thành tựu đáng kể, hệ thống này được công nhận là một mô hình y tế cơ sở của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tại Hội nghị Alma Ata năm 1978 (WHO, 2008). Tuy nhiên, hệ thống y tế tập trung tương đối thành công này không tồn tại trong cuộc cải cách kinh tế năm 1978, trong đó đẩy mạnh tìm kiếm lợi nhuận, tư nhân hóa, thương mại hóa, và thị trường hóa trong lĩnh vực y tế. Tất cả các cơ sở y tế như Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (CDC) bây giờ phải chịu trách nhiệm về lợi nhuận và thua lỗ của mình phù hợp với cải cách kinh tế mà không có hỗ trợ tài chính công hay bất kỳ loại trợ cấp khác của chính phủ. Dịch vụ y tế bao gồm chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh và tiêm chủng được tính theo giá thị trường. Kết quả là, chi phí hệ thống dự phòng y tế thấp và hợp tác xã theo định hướng trước đã bị giải thể và thay thế bằng một hệ thống y tế theo hướng thị trường với giá tăng cao. Ít hơn một phần mười dân số Trung Quốc, phần lớn trong số đó là công chức hoặc nhân viên trong doanh nghiệp nhà nước (DNNN), có bảo hiểm y tế (Bertelsmann Stiftung, 2010). Cùng với việc thị trường hóa y tế, dịch vụ và các tổ chức, chi phí y tế của chính phủ đã bị thu hẹp gần một nửa. Như thể hiện trong hình 2, tổng kinh phí quốc gia về y tế bao gồm ngân sách chi tiêu chính phủ, chi tiêu ngoài ngân sách chính phủ và chi tiêu cá nhân. Trong số đó, phần chi tiêu ngân sách của chính phủ đã giảm từ khoảng 39% năm 1982 xuống khoảng 18% năm 2006, và chi tiêu ngoài ngân sách chính phủ cũng đã giảm từ hơn 47% vào cuối năm 1970 còn 32% vào năm 2006. Ngược lại, chi tiêu cá nhân về y tế đã tăng gấp đôi trong ba thập kỷ qua, từ khoảng 20% năm 1978 lên gần 50% vào năm 2006. Sau khi cải cách 1994 TSS (Tax Sharing System), chi phí chăm sóc sức khỏe được dịch chuyển từ chính quyền trung ương đến chính quyền địa phương. Chính quyền địa phương theo đuổi mục tiêu tăng trưởng kinh tế GDP đang được thúc đẩy, với chi phí đầu tư y tế công cộng. Dựa trên các quy định của chính phủ có liên quan, trách nhiệm chi tiêu y tế là chịu trách nhiệm chung của Trung ương, tỉnh, huyện, và quận hạt của các chính quyền. Trong thực tế, chi tiêu của chính phủ trung ương về y tế đã được giảm thiểu. Quyền cấp tỉnh chính phủ, tỉnh và gánh nhiệm vụ. Cụ thể, chính quyền địa phương đã gánh chịu 97% chi phí chăm sóc sức khỏe trong những năm gần đây trong khi phần chính phủ trung ương chỉ có 3%. Tuy nhiên, phần lớn doanh thu của chính quyền địa phương đã được sử dụng để bắt đầu các dự án đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng quy mô lớn ngoài tài trợ chi phí hành chính. Các quỹ còn lại dành cho chăm sóc sức khỏe là tối thiểu. Ngược lại với tỷ lệ 7 tăng trưởng trung bình 9% GDP danh nghĩa hàng năm, tổng chi phí chăm sóc sức khỏe như là một tỷ lệ phần trăm của GDP danh nghĩa giảm-từ khoảng hơn 1% vào năm 1981 xuống còn dưới 1% trong năm 2006. Hơn nữa, tỷ lệ chi phí y tế trong tổng chi tiêu chính phủ cũng giảm từ hơn 5% vào năm 1981 xuống dưới 5% vào năm 2006 (xem hình 3). Do sự giảm chi tiêu chính phủ cho y tế và các thị trường hóa ngày càng tăng của các dịch vụ y tế, hiệu suất tổng thể của chăm sóc sức khỏe không có gì ngạc nhiên khi giảm đi. Chi phí chăm sóc sức khỏe giảm trực tiếp của chính phủ hạn chế sự tích tụ vốn chăm sóc sức khỏe, có thể dẫn đến suy giảm kết quả chăm sóc sức khỏe như tình trạng trì trệ giảm IMR (infant mortality rate – tỷ lệ tử vong ở trẻ em) trong những năm 1990 và những năm 2000. Trong một đánh giá công bằng y tế của WHO được tiến hành vào năm 2002, Trung Quốc được xếp hạng 144 trong số 191 nước trên thế giới. Bên cạnh hiệu suất kém tổng thể, sự chênh lệch trong chi phí chăm sóc sức khỏe cũng được mở rộng. Chi phí chăm sóc sức khỏe của chính phủ đã chuyển từ nông thôn ra thành thị để đào tạo nhân viên y tế chuyên nghiệp, mua thiết bị y tế nhiều vốn, và tài chính nghiên cứu y học tiên tiến. Khoảng cách giữa thành thị và nông thôn trên chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng về chi phí y tế bình quân đầu người (xem hình 4). Hillier và Shen (1996) ước tính rằng khoảng cách về chi phí y tế bình quân đầu người giữa thành thị và nông thôn tăng gấp bốn lần năm 1981 và sáu lần trong những năm 1990. Qua những thử thách trong nhiều năm, Trung Quốc bây giờ đã cố gắng để nhận ra một hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện. Ở thành thị, nó được kết hợp từ các quỹ tích lũy xã hội và tài khoản cá nhân với bảo hiểm tối thiểu bắt buộc y tế, bảo hiểm y tế bồi thường của chủ doanh nghiệp, và bảo hiểm y tế thương mại cá nhân. Trong khu vực nông thôn, hệ thống y tế hợp tác nông thôn mới đã được thực hiện với sự tài trợ chung của dân nông thôn, chính quyền địa phương, và chính quyền trung ương. Mặc dù những cải cách kinh tế năm 1978 đã mang lại tăng trưởng kinh tế đáng chú ý ở Trung Quốc, việc cung cấp chăm sóc sức khỏe đã không nhìn thấy cải thiện nhiều. Giảm IMR đã bị đình trệ sau năm 1980, như thể hiện trong hình 1. Trong khi đó, tuổi thọ vẫn gần giống nhau từ 68 năm 1982 lên 69 năm 1993 (Hsiao & Liu, 1996). Hơn nữa, như Bloom và Gu (1997) và Liu et al. (1999) báo cáo, hầu hết các chỉ số y tế là tốt hơn cho người dân thành thị hơn cho người dân nông thôn sau khi cải cách kinh tế. Ví dụ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh tại các khu vực đô thị đã được thống nhất giảm nhưng với tốc độ chậm hơn so với tốc độ trước năm 1978 trong khi IMR trong khu vực nông thôn đã liên tục tăng kể từ những năm 1990. 8 3. CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và tuổi thọ thường chọn là số đo mức độ sức khỏe tổng thể trong nền văn học hiện nay. Ngược lại với tuổi thọ bị ảnh hưởng bởi sức khỏe cá nhân đầu tư, tích lũy các yếu tố tích cực hay tiêu cực trong thói quen sống và sinh hoạt cá nhân của một người, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng nhiều bởi mức thu nhập, chi tiêu công, và các cơ sở y tế địa phương. Theo đó, để định lượng các tác động của chi phí thu nhập và chăm sóc sức khỏe công cộng, nghiên cứu này chỉ tập trung vào tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có thể là một kết quả của cả hai nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp. Nguyên nhân trực tiếp chủ yếu là bao gồm cả y tế (ví dụ như sự non nớt, chấn thương sinh, bệnh di truyền và dị tật bẩm sinh) và các nguyên nhân mãn tính (như suy dinh dưỡng, chăm sóc trước khi sinh, tính sẵn có của tất cả các loại vắc-xin, và nhiễm trùng). Các nguyên nhân gián tiếp gây tử vong cho trẻ sơ sinh bao gồm các yếu tố xã hội, kinh tế và môi trường được đưa bộc lộ hơn và nhạy cảm với nguyên nhân trực tiếp. Những yếu tố này bao gồm, nhưng không giới hạn, mức thu nhập, sự phân phối thu nhập , chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng, vốn chăm sóc sức khỏe con người, vốn chăm sóc sức khỏe vật chất, sự tham gia lực lượng lao động của phụ nữ, đô thị hóa, sự phân biệt chủng tộc, ngôn ngữ, chất lượng quản trị, vệ sinh công cộng và các vấn đề khác đối phó với cơ sở hạ tầng như tiếp cận với nước sạch và điện, và vv. Trong số đó, chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng là đầu vào trực tiếp, trong khi nguồn nhân lực y tế (ví dụ như số lượng các bác sĩ hoặc y tá cho mỗi một nghìn người) và vốn vật chất (ví dụ như số giường bệnh trên một nghìn người) là chăm sóc sức khỏe đầu ra trực tiếp. Những tác động tổng thể của phân quyền tài chính vào kết quả chăm sóc sức khỏe bao gồm ảnh hưởng trực tiếp như tiết kiệm chi phí trong sản xuất và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như các tác động gián tiếp như tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, vốn chăm sóc sức khỏe được cải thiện. Mặc dù lịch sử IMRs biến động với cuộc chiến tranh, nạn đói, dịch bệnh và khủng hoảng xã hội, phúc lợi chung trong một xã hội cải thiện IMR của xã hội giảm. Do đó, các nước giàu có xu hướng có một IMR thấp hơn so với những người nghèo. Flegg (1982) tiến hành một nghiên cứu qua các quốc gia kém phát triển trong giai đoạn 1968-1972 và sử dụng OLS ước tính sự kiểm soát đối với bất bình đẳng thu nhập, tỷ suất sinh nữ, tỷ lệ mù chữ của phụ nữ, và nguồn nhân lực y tế (đo bằng số bác sỹ trên 1.000 người và số lượng điều dưỡng trên 1.000 người). Kết quả cho thấy tác động của bình quân đầu người GDP thực tế trên IMR là không có ý nghĩa thống kê, điều này cho thấy mức thu nhập (đo bằng GDP thực tế bình quân đầu người) không phải là một yếu tố quyết định trực tiếp của tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh chỉ gián tiếp thông qua các yếu tố như chăm sóc sức khỏe nguồn nhân lực. Trong thực tế, sử dụng dữ liệu xuyên quốc gia của WHO năm 2004, Anand và Barnighausen 9 (2004) đã khẳng định mối quan hệ tích cực đáng kể giữa nguồn nhân lực y tế và giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu trước cũng thấy rằng chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng có tác động tích cực đối với tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Ví dụ, Corman, Grossman, và Joyce (1987) sử dụng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh xuyên quận năm 1977 tại Mỹ và thấy rằng chương trình chi tiêu y tế công cộng liên quan đến nghèo đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Ngân hàng Thế giới (1995) cũng ghi nhận sự ảnh hưởng đáng kể chi tiêu y tế công cộng về giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở các khu vực lạc hậu của Philippines. Sử dụng dữ liệu nhân khẩu học và điều tra y tế từ hơn 60 quốc gia có thu nhập thấp từ năm 1990 đến năm 1999, Wang (2003) thấy rằng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở nông thôn cao hơn đáng kể so với ở các khu vực đô thị. Một nghiên cứu gần đây của Bokhari, Gai, và Gottret (2007) ước tính độ co giản của trẻ em dưới năm tuổi tử vong đối với cả chi phí y tế và thu nhập của chính phủ có sử dụng kỹ thuật biến số công cụ và thấy rằng tỷ lệ tử vong là bị ảnh hưởng bởi chi phí y tế của chính phủ nhưng không phải do tăng trưởng kinh tế. Mặt khác, một số nghiên cứu đã cho những kết quả đối lập. Ví dụ, Filmer và Pritchett (1999) sử dụng Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) và Ngân hàng Thế giới dữ liệu xuyên quốc gia với ước lượng IV và thấy rằng những tác động của chi phí y tế công cộng trên tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh đều không đáng kể về mặt thống kê và kinh tế. Musgrove (1996) tổng kết rằng trong số các yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, biến thu nhập luôn luôn là đáng kể trong khi thị phần chi phí chăm sóc y tế trong GDP, chi phí chăm sóc y tế trong tổng chi tiêu của chính phủ, và phần chi tiêu chính phủ trong GDP đều không đáng kể. Sử dụng một mẫu mặt cắt ngang chứa 117 quốc gia vào năm 1993 và một mô hình điều chỉnh cho biến ngẫu nhiên, Zakir và Wunnava (1999) thấy rằng chi phí chăm sóc y tế của chính phủ và những chia sẻ của GNP không đóng một vai trò trong việc xác định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Berger và Messer (2002) cũng cho rằng mối quan hệ ngược giữa chi phí chăm sóc sức khỏe và giảm IMR bởi các nghiên cứu trước đó không giữ dựa trên phân tích của họ về 1960-1992 dữ liệu trên 20 Tổ chức Hợp tác Kinh tế và Phát triển (OECD) ước tính sử dụng OLS . Ngược lại, họ thấy sự gia tăng chi phí y tế công cộng có liên quan với sự gia tăng IMRs. Ngoài ra, nghiên cứu của họ cho thấy sự gia tăng bất bình đẳng thu nhập có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn. Liên quan đến tác động của phân quyền tài chính giảm IMR, một số nghiên cứu cho rằng phân quyền tài chính có thể dẫn đến phản ứng và trách nhiệm tăng chính quyền địa phương bằng cách cung cấp hàng hóa công cộng địa phương phù hợp với sở thích, chẳng hạn như sáng kiến tiêm chủng cụ thể (Alesina & Spolaore năm 1997; Faguet, 2004; Lockwood, 2002; Oates, 1972; Silverman, 1992). Hiệu ứng này được gọi là "hiệu quả phân bổ." Seabright (1996), con trai và Pers- Tabellini (2000), và Hindriks và Lockwood (2005) cho rằng phân quyền tài chính cũng có thể làm giảm tiền thuê chuyển hướng của các đương nhiệm ra các khoản thu thuế. Hayek (1945) lập luận rằng việc cung cấp bởi chính quyền địa phương liên quan đến sở thích của cư dân tiết kiệm chi phí truyền thông 10 tin từ chính quyền địa phương để chính quyền trung ương. Hiệu ứng này có liên quan đến "hiệu quả sản xuất." Ví dụ, mục tiêu dân số có thu nhập thấp và chất dinh dưỡng có nguy cơ trẻ sơ sinh, chương trình phúc lợi đặc biệt của địa phương như thực phẩm bổ sung, giới thiệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe và giáo dục dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai có thu nhập thấp có thể được bắt đầu ngay lập tức thay vì chờ đợi sự chấp thuận của chính quyền trung ương. Bên cạnh hiệu quả phân bổ và hiệu quả sản xuất, mức tăng thứ ba có thể của phân quyền tài chính ở một nước lớn như Trung Quốc là nhiều chính quyền địa phương có thể thử nghiệm với những cách khác của việc giảm IMR. Đây là loại có hiệu lực có thể được gọi là phòng thí nghiệm hoặc "hiệu quả thử nghiệm" (Garzarelli, 2006; Oates, 1999). Tất cả các công việc trên là tác động trực tiếp của phân quyền tài chính giảm IMR. Có tồn tại cơ chế khác mà qua đó phân quyền tài chính có thể có tác động gián tiếp đến IMR. Ví dụ, chuyển giao quyền lực tài chính có thể thay đổi cơ cấu chi phí chăm sóc y tế địa phương, làm ảnh hưởng đến nguồn vốn địa phương chăm sóc sức khỏe con người và sau đó là IMR. Tuy nhiên, Prud'homme (1995) và Tanzi (1996) nhắc nhở chúng ta rằng những lợi ích tiềm năng của phân quyền tài chính có thể không trở thành hiện thực. Đầu tiên, khoảng trống đáng kể của IMR giàu nghèo thành thị và nông thôn khu vực ở Trung Quốc có thể được mở rộng trong bối cảnh mà cân bằng tài chính ngang không thể đạt được hoàn toàn bằng chuyển trung tâm. Thứ hai, do thiếu nhân sự có tay nghề cao, thông tin, năng lực quản lý, và thiết bị tiên tiến, lợi ích của địa phương cung cấp chăm sóc y tế có thể được giảm giá đáng kể. Thứ ba, chính quyền địa phương nghèo cũng có thể xảy ra do các mối nguy hiểm về đạo đức đi kèm với phân quyền tài chính như tham nhũng và quan liêu. Điều này có thể là trường hợp, đặc biệt là đối với Trung Quốc vì nó không có một hệ thống bầu cử dân chủ. Các quan chức địa phương có thể tham nhũng và quan liêu mà không cần giám sát hoặc từ chính quyền trung ương do phân cấp hoặc từ người dân do sự vắng mặt của một cơ chế biểu quyết. Ngoài ra, ngay cả với sự hiện diện của hiệu quả sản xuất và phân bổ từ phía cầu, hình thức này có thể được hiệu quả chống lại bởi không hiệu quả việc cung cấp địa phương do thiếu nền kinh tế của quy mô và phạm vi (Prud'homme, 1995; Tanzi, 1996). Bên cạnh các cuộc thảo luận lý thuyết, bằng chứng thực nghiệm về tác động của phân cấp ngân sách về y tế cũng là hỗn hợp. Sử dụng số liệu của các quốc gia cả thu nhập thấp và thu nhập cao cho giai đoạn 1970-1995 với OLS và ước lượng cố định có hiệu lực, ROBALINO, Picazo, và Voetberg (2001) tìm thấy một tác động đáng kể của phân quyền tài chính về giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Họ nói thêm rằng hiệu ứng này cũng có mặt ngay cả trong môi trường tham nhũng cao. Một nghiên cứu của Trung Quốc bởi Uchimura và Jutting (2007), sử dụng một bảng dữ liệu cấp huyện, cũng cho thấy rằng các hạt phân cấp về tài chính hơn có IMRs thấp hơn nếu họ có một hệ thống chuyển giao hoạt động tốt giữa các chính quyền địa phương và khả năng ngân sách địa phương tăng cường. Tuy nhiên, nghiên cứu này không kiểm soát các yếu tố như chi phí y tế, nguồn nhân lực y tế, chăm sóc sức khỏe hoặc tài sản vật chất đã được bao gồm trong hầu hết các nghiên [...]... thu khác chuyển từ chính quyền trung ương) từ nguồn thu của mã nguồn của tỉnh Akai và Sakata (2002) áp dụng biện pháp n y trong nghiên cứu cắt ngang nhà nước của họ về phân cấp quản lý tài chính ở Mỹ Thật không may, ở Trung Quốc, không có chính phủ địa phương có thẩm quyền n y để áp đặt một khoản thuế mới, cũng không có quyền tự quyết để thay đổi mức thuế suất hiện hành Ngoài ra, một dòng ch y phức tạp... Điều n y gợi ý rằng sự khác biệt trong kết quả chăm sóc y tế giữa khu vực đô thị và nông thôn vẫn còn khá lớn 21 Bảng 3 cho th y kết quả của hồi quy OLS và FGLS sử dụng phân quyền tài chính đo lường bằng tỷ lệ chi tiêu ngân sách bình quân đầu người của tỉnh đối với tổng chi tiêu ngân sách bình quân đầu người của trung ương Một lần nữa, phân quyền tài chính có dấu dương trong tất cả mô hình và có ý nghĩa... nhân lực chăm sóc sức khỏe có liên quan đến tiêu cực với IMRs Nghiên cứu n y có ý nghĩa chính sách quan trọng Kết quả cho th y rằng phân quyền tài chính cần được thiết kế thận trọng ở Trung Quốc để cân bằng nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân địa phương và phát triển kinh tế Cụ thể, chúng tôi thực hiện các khuyến nghị chính sách sau đ y: thứ nhất, một hệ thống đánh giá hiệu suất toàn diện thay vì GDP... n y thậm chí còn lớn hơn kết quả có được bằng cách đo lường biến giả Ước lượng GRP thực bình quân đầu người có dấu âm và có ý nghĩa thống kê cho mô hình (i) trong khi mang dấu dương và có ý nghĩa thống kê ở mô hình (ii) và (iii) Kết quả có vẻ mâu thuẫn n y có thể liên quan đến ước lượng về chi phí y tế bình quân đầu người Với việc lượng hóa phân quyền tài chính, chi phí y tế bình quân đầu người có. .. kết quả từ các mô hình sử dụng hai biện pháp phân quyền tài chính khác nhau Cần lưu ý rằng các phép đo phân quyền tài chính nhiều hơn nữa g y tranh cãi và khó khăn hơn các chính sách riêng của mình, đặc biệt là trong trường hợp của Trung Quốc Như đã chỉ ra bởi Ebel và Yilmaz (2002), trong ý nghĩa của việc phân cấp, chính quyền địa phương phải có các cơ quan thuế "nguồn riêng" Dựa trên định nghĩa n y, ... hưởng n y có thể được bù đắp bởi các biến đầu vào chi phi y tế và các biến đầu ra chi phí kinh tế như đã nêu ở trên Chi phí chăm sóc y tế bình quân đầu người, lnHEPC it, có dấu hiệu pha trộn nhưng không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ chi phí y tế trong tổng chi tiêu: HESEit và tỷ lệ chi phí y tế trong GRP danh nghĩa, HESGit, có dấu dương và có ý nghĩa thống kê ở mức 5% trong mô hình OLS lẫn FGLS Chỉ có một... giải quyết khó khăn tài chính địa phương hoặc sự y u kém trong năng lực quản lý của địa phương Guldner (1995) cũng nói rằng phân cấp trong chăm sóc sức khỏe mà không có hướng có thể ảnh hưởng hiệu quả của hệ thống y tế và phá hoại việc thực hiện các ưu tiên quốc gia dựa trên phân tích trường hợp của Việt Nam Trong thực tế, Green và Collins (1994) nhấn mạnh rằng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu, phải có một... suy tiềm năng của GRP thực bình quân đầu người, chúng tôi không thể loại bỏ giả thuyết Null là biến thu nhập có thể giả định ngoại sinh 6 KẾT LUẬN Các nghiên cứu trước, kiểm tra xem chính quyền địa phương ở Trung Quốc đang trở nên đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc y tế địa phương sau khi phân quyền tài chính đại diện bởi các cải cách 1994 TSS Những phát hiện n y đối lập với dự đoán của các lý thuyết... chính, FDit, là phân quyền tài chính đo theo hai cách: (1) một giả mà có 0 trước năm 1994 cải cách TSS và 1 sau khi cải cách; và (2) tỷ lệ bình quân đầu người chi ngân sách tỉnh với tổng bình quân đầu người chi ngân sách trung ương và chi ngân sách bình quân đầu người của tỉnh, được sử dụng trong Qiao, Martinez Vazquez & Xu (2008) Nếu phân quyền tài chính cải thiện phản ứng chính quyền địa phương,... tự hồi quy, ảnh hưởng bất lợi n y của FD it lên IMRit được giảm xuống còn khoảng 13,vẫn có ý nghĩa thống kê ở mức 1% 17 18 Điều n y ám chỉ rằng việc cải cách TSS năm 1994, chính quyền địa phương ở Trung Quốc đã tập trung vào tăng trưởng GDP trong khi bỏ qua đời sống của cư dân địa phương Lợi ích tiềm năng của việc phân quyền tài chính đã không được nhận ra như dự đoán từ lý thuyết phân quyền thông . quyền tài chính giảm IMR. Có tồn tại cơ chế khác mà qua đó phân quyền tài chính có thể có tác động gián tiếp đến IMR. Ví dụ, chuyển giao quyền lực tài chính có thể thay đổi cơ cấu chi phí chăm sóc. y tế cho từng năm, từng tỉnh để đánh giá những tác động của phân quyền tài chính và chi tiêu y tế công cộng của chính quyền địa phương. Biến độc lập quan tâm chính, FDit, là phân quyền tài chính. 1 LIỆU PHÂN QUYỀN TÀI CHÍNH CÓ CẢI THIỆN HIỆU QUẢ CHĂM SÓC Y TẾ BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM TẠI TRUNG QUỐC Tóm tắt Từ cuối những năm 1970, Trung Quốc đã thông qua một loạt các cải cách kinh tế,