Vai trò của siêu âm trong phát hiện sớm ung thư giáp

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ GIÁP. LÊ HỒNG CÚC* TÓM TẮT: Ung thư giáp chiếm 1% các loại ung thư trong khi theo ghi nhận của TRUNG TÂM UNG BƯỚU năm 1995 là 2,1%. Tỉ lệ này cao hơn ở những vùng có bướu cổ đòa phương. Từ tháng 7 đến tháng 9/2000 dưới hướng dẩn của siêu âm (SA) chúng tôi đã thực hiện 43 ca chọc hút bằng kim nhỏ (CHBKN) trên các nhân tiền lâm sàng, trong đó có 12 ung thư giáp chiếm tỉ lệ 27,9%. Sử dụng siêu âm với đầu dò có độ ly giải cao và CHBKN để làm tế bào học là phương tiện tốt nhất trong tầm soát ung thư giáp. Từ kết quả thu được chúng tôi đề xuất sơ đồ xử trí đối với nhân giáp tiền lâm sàng. SUMMARY: THE ROLE OF ULTRASOUND IN THE EARLY DETECTION OF THYROID CANCER. Cancer of thyroid is about 1% of all kinds of cancer while, according to the research of HCMC Cancer Center in 1995 it it 2,1%. This rate is higher in regions where goiter is endemic disease. From July to September 2000, due to the untrasound - guided, 43 preclinical thyroid nodules have been performed with fine needle aspiration and 12 cases are the cancer, the rate is 27,9%. Using ultrasound with high resolution probe and fine needle aspiration with ultrasound - guided is the best facility in the thyroid cancer screening. From that result, the algorith for preclinical nodules treatment can be plained. I. ĐẶT VẤN ĐỀ:  Ung thư giáp chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư theo y văn thế giới, và chiếm 2,1% theo ghi nhận ung thư 1995 của TTUB (8). Đây là ung thư diễn tiến chậm, có tỉ lệ tử vong thấp so với nhiều loại ung thư khác, do đó cơ may điều trò khỏi bệnh hoàn toàn cho người bệnh rất cao nếu được phát hiện sớm.  Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp chiếm tỉ lệ cao, từ 4-7%, trong đó tỉ lệ ung thư thay đổi tùy theo tác giả: 10% (7), 14,8% (6) và 18,57% (8). ______________________________________________________ * BS, Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, Trung Tâm Ung Bướu.  Ngày nay nhờ siêu âm phần mềm bằng đầu dò có độ ly giải cao người ta đã dễ dàng phát hiện được các nhân giáp tiền lâm sàng. Theo Bruneton và Wilson tỉ lệ này là 34% (1),ø 41% trong quần thể và 49% trên mổ tử thi (9). Ở Việt Nam chưa có thống kê 1 nào về tần suất nhân giáp trong quần thể phát hiện được nhờ SA nhưng rõ ràng tỉ lệ này không thấp ở các nhân lâm sàng, nhất là ở các vùng có bệnh bướu giáp đòa phương, tỉ lệ này từ 34,2 - 60% (Lê Mỹ - Hội thảo quốc tế phòng chống bệnh bướu cổ của 38 nước đang phát triển Brussels 2/1990).  Khi các nhân kích thước còn nhỏ thì tiêu chuẩn để phân biệt lành - ác thật khó khăn (9). Chọc hút bằng kim nhỏ (CHBKN) dưới hướng dẫn của siêu âm để làm tế bào học (TBH) tỏ ra có ích cho chẩn đoán(10). Với độ nhạy và đặc hiệu của TBH 90% và 95% (theo UICC 1992) và là 90,75% và 83,4% theo Võ Duy Phi Vũ (8) đã góp phần phân loại các nhân ung thư cần phải mổ sớm, và các nhân có thể điều tri nội khoa và theo dõi đònh kỳ.  Chúng tôi đã khảo sát và làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới siêu âm 43 trường hợp trong đó có 13 trường hợp là ung thư. Đây thật sự là phương pháp rẻ tiền, đơn giản, dễ thực hiện, rất ít tai biến, không độc hại và độ chính xác cao giúp phát hiện sớm ung thư, tăng tỉ lệ các nhân ung thư được mổ, tránh các trường hợp phẫu thuật không cần thiết cũng như điều trò không đúng mức. II. VÀI NÉT VỀ BỆNH LÝ NHÂN GIÁP: 1. Các tổn thương lành tính: _ Phình giáp hạt ( Nodular goiter) hay còn gọi là tăng sản lành tính (Nodular hyperplasia) tuyến giáp: liên quan đến tình trạng thiếu iode trong thức ăn, rối loạn chuyển hoá Iode …. _ Bướu lành tuyến giáp: gồm nhiều loại mô học, thường gặp nhất là bướu tuyến nang (Follicular adenoma). _ Các loại bướu lành khác xuất phát từ mô liên kết hiếm gặp: bướu quái, bướu mạch máu, bướu cơ trơn. _ Viêm giáp: là bệnh lý lan toã nhưng đôi khi các viêm bán cấp hay mạn tính tạo ra hạt trên siêu âm. 2. Các tổn thương ác tính: _ Carcinôm: thường gặp nhất là dạng nhú (75 - 90%) tiên lượng tốt, dạng nang (5 - 15%), dạng tủy (5%), và dạng không biệt hóa (5%) tiên lượng rất xấu. _ Sarcôm: limphôm thường hay gặp hơn các loại khác như sarcôm sợi, sarcôm mạch máu. III. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CỦA SIÊU ÂM VÀ TẾ BÀO HỌC: 1. TIÊU CHUẨN SIÊU ÂM: Không có một tiêu chuẩn SA riêng lẻ nào để có thể xác đònh sự lành hay ác tính của các nhanâ giáp nhất là khi các sang thương còn nhỏ nên cần phải phối hợp các tiêu chuẩn sau: 1.1: Cấu trúc echo: Nang đồng nhất hay không, +/- chồi trong nang Nhân echo dầy hay hơi kém, +/- hóa nang trong nhân Nhân echo rất kém không hoá nang trong nhân, +/- vôi hoá trong 2 nhân Lành + + - Nghi ngờ  ác - +/ - + 1.2: Giới hạn: Rõ  rất rõ Không rõ Lành + +/ - Nghi ngờ  ác - + 1.3: Vôi hóa: To trong nhân hay ngoại biên Nhỏ trong nhân Lành + - c - + 2. Tiêu chuẩn tế bào học:  Theo tiêu chuẩn của Johnson và Goellner: trên các tiêu bản khảo sát có ít nhất 6 cụm tế bào, mỗi cụm có ít nhất 10 tế bào nang giáp mới được xem là đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán.  Dựa theo tiêu chuẩn trên chia thành 4 nhóm chính:  Tế bào lành tính.  Tổn thương dạng nang: gồm phình giáp tuyến, bướu lành tuyến giáp dạng nang, carcinôm tuyến giáp dạng nang, carcinôm dạng nhú biến thể dạng nang. Tiêu chuẩn để chẩn đoán ung thư dựa vào sự xâm lấn mô giáp xung quanh, vỏ bao bướu, mạch máu nên không thể phân loại được trên tiêu bản tế bào học.  Tổn thương nghi ngờ ác tính.  Ung thư. III. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 1. ĐỐI TƯNG:  Khảo sát tiền cứu 43 bệnh nhân đến khám siêu âm nhằm mục đích kiểm tra sức khoẻ, không có dấu hiệu bất thường trên lâm sàng nhưng có nhân giáp thấy được trên siêu âm.  Các nhân dạng đặc, đơn độc hay đa hạt nhỏ bề dầy nhân 7-12mm và được làm CHBKN dưới hướng dẫn của siêu âm.  Có đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ đối với các nhân có chẩn đoán tế bào học dương tính hay tổn thương dạng nang. 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:  Nghiên cứu tiền cứu ở các đối tượng trên thời gian từ tháng 7/2000 đến 9/2000. 3  Máy siêu âm GE RTfino, ALOKA SSD1100, TOSHIBA SSA-340A, đầu dò thẳng 7.5 đến 8Mhz.  CHBKN 25Gauge dưới hướng dẫn của siêu âm: không tạo áp lực âm khi các nhân chảy máu nhiều, tạo áp lực âm với thể tích 2cc đối với các nhân cứng.  Sau khi giải thích, bệnh nhân được cho nằm ngửa, gối kê dưới vai, cằm hơi nâng lên cao, đầu xoay nhẹ về bên không chọc hút nhằm bộc lộ rộng vùng cổ cần khảo sát.  Đánh dấu vò trí của nhân chiếu lên da, tìm đường vào của kim sao cho kim có đường đi ngắn nhất để vào nhân mà không xuyên qua các mạch máu lớn (bó mạch cảnh, giáp trên và dưới). Đo góc vào của kim so với mặt da và khoảng cách từ da đến nhân.  Chọc kim không có ống chích vào, khi đã xác đònh được kim nằm trong nhân giáp tiến hành "cắt" mô mà vẫn luôn đảm bảo kim không đi ra khỏi tổn thương.  Nếu chất bệnh phẩm hiện ra ở đuôi kim một càch dễ dàng do lực mao dẫn thì không cần tạo áp lực âm. Nhưng nếu mô bướu cứng, bệnh phẩm khó lấy được thì tra ống chích vào đuôi kim và hút với áp lực âm 2cc. Đổi hướng đi của mũi kim theo ít nhất là 2 hướng. Nhả piston và rút kim ra.  Chất hút được đẩy vào tiêu bản, trải đều ra và cố đònh bằng cồn Ethylic 95% rồi gởi đến bộ phận đọc tế bào. IV. KẾT QUẢ: Qua 43 trường hợp nhân giáp được CHBKN dưới hướng dẫn của SA, có 13 trường hợp được đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ gồm 12 ung thư giáp và 1 tổn thương dạng nang. Những hình ảnh SA ghi nhận được: 1. Cấu trúc echo: Siêu âm Tế bào Echo dầy Đồng echo Echo hơi kém Echo kém  rất kém Tổng cộng Phình giáp 1 8 11 9 29 (67,4%) Tổn thương dạng nang 1 1 2 (4,7%) Carcinoma 1 11 12 (27,9%) Tổng cộng 1 (2,4%) 8 (18,6%) 13 (30,2%) 21 (48,8%) 43 (100%) 2. Giới hạn: 4 Siêu âm Tế bào Rõ  rất rõ Không rõ Tổng cộng Phình giáp 12 17 29 (67,4%) Tổn thương dạng nang 02 02 (4,7%) K giáp 01 11 12 (27,9%) Tổng cộng 13 (30.2%) 30 (69,8%) 43 (100%) 3. Vôi hoá: Có 11 trường hợp có vôi hóa đi kèm, tỉ lệ 25,6%. Siêu âm Tế bào To trong nhân hay ngoại biên Vôi hóa nhỏ trong nhân Tổng cộng Phình giáp 4 4 Tổn thương dạng nang 1 1 K giáp 6 6 Tổng cộng 5 6 11 4. Hoá nang trong nhân: 16 (37,2%) trường hợp có hoá nang trong nhân kèm theo, tất cả đều phù hợp với phình giáp. Siêu âm Tế bào Nhiều vùng hoá nang nhỏ trong nhân Tổng cộng Phình gíáp 16 16 Tổn thương dạng nang 0 K giáp 0 Tổng cộng 16 16 V. BÀN LUẬN:  Các trường hợp nang giáp dù cho cấu trúc có đồng nhất hay không chúng tôi đều không thực hiện chọc hút tế bào vì không có sự thể hiện của nhân ung thư bằng dạng nang khi nhân có kích thước nhỏ # 1cm (1,2,3,9). Điều này phù hợp với tổng kết của Võ Duy Phi Vũ các nang giáp được mổ đều không thấy ung thư (8). Và theo Bruneton, nhân ung thư nhỏ tuyến giáp rất hiếm khi có kèm theo hiện tượng hoại tử. 5 Tuy nhiên một số trường hợp nang giáp lại bò chẩn đoán lầm với các nhân echo kém bởi vì nang giáp là những nang keo nếu có kèm theo xuất huyết cũ thì cấu trúc echo sẽ thay đổi và hiện tượng tăng âm phía sau đôi khi không còn. Sự lầm lẫn này sẽ được sửa sai ngay khi mũi kim đi vào sang thương và chất hút ra được là chất dòch keo màu nâu đen.  Về mặt cấu trúc nhân, chúng tôi nhận thấy đối với các nhân có cấu trúc echo dầy hay đồng echo với chủ mô tuyến giáp (1 và 8 nhân/43 # 2,4% và 18,6%) có kết quả tế bào học là phù hợp với phình giáp. Các tác giả cũng đồng ý với nhận xét trên (9,10) : các nhân ác tính rất ít khi cho hình ảnh echo dầy mà bệnh lý thường gặp là phình giáp hay các tổn thương dạng nang. 02 tổn thương dạng nang trong loạt khảo sát có cấu trúc echo từ hơi kém  kém, 1 trường hợp đã phẫu thuật kết quả GPBL là phình giáp, trường hợp còn lại được theo dõi đònh kỳ. Các nhân mà chẩn đoán tế bào học là tổn thương dạng nang dạng nang cần được yêu cầu phẫu thuật vì về mặt hình ảnh học cũng như tế bào học không thể phân biệt đưọc lành hay ác. 20 trường hợp phình giáp còn lại và 12 ung thư giáp cũng có cấu trúc echo hơi kém  kém. Tuy nhiên phần lớn các ung thư giáp đều có cấu trúc echo rất kém (10/11ca) và tỉ lệ này thấp hơn đối với các nhân lành tính ( 9/29).  Tiêu chuẩn giới hạn của nhân so với chủ mô theo chúng tôi là tiêu chuẩûn ít có giá trò. Phần lớn các trường hợp ung thư giáp đều có giới hạn không rõ (10/11# 90,9%) nhưng các nhân lành tính có giới hạn không rõ chiếm tỉ lệ cũng khá cao (19/31 ca # 61,29%). W. cũng có nhận xét tương tự: các nhân giới hạn rõ, viền echo quanh nhân đều là các nhân giáp lành tính, nhưng các nhân lành tính có giới hạn không rõ cũng tường gặp (9).  11/43 (25,6%) trường hợp có vôi hóa kèm theo, trong đó 6/12 (50%) ung thư giáp có 1 hay vài vôi hóa nhỏ trong nhân tương đương với Psammoma bodies. Dấu hiệu vôi hóa tuy không xuất hiện thường xuyên (11/43) nhưng là dấu hiệu rất quan trọng. Đối với các nhân lành tính thưòng có vôi hóa ngoại biên (5ca), vôi hoá này có thể bao một phần hay toàn bộ nhân (vôi hóa dạng vỏ sò). Các tác giả Bruneton và Wilson cũng có nhận xét tương tự (1,2,3, 9).  Tình trạng hoá nang trong nhân cũng là tiêu chuẩn quan trọng để hướng tới tổn thương lành tính có kích thước nhỏ (2,3,10). Chúng tôi đã quan sát thấy có 16 nhân có hoá nang bên trong, các nang này đều phù hợp với phình giáp trên tế bào học.  Trong loạt khảo sát này, chúng tôi chỉ có thể đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ đối với 12 trường hợp có tế bào học dương tính, và 1 trường hợp tổn thương dạng nang và không có sự khác biệt nào về chẩn đoán trước và sau mổ. Các ung thư phát hiện được đều có kiểu mô học là carcinôm tuyến giáp dạng nhú là loại rất thường gặp, còn các kiểu mô học khác không tìm thấy được trong loạt khảo sát này. Những trường hợp được tế bào học chẩn đoán lành tính đang được điều trò nội khoa và theo dõi đònh kỳ, sẽ thực hiện chọc hút tế bào lần hai nếu kích thước nhân không thay đổi hay tăng thêm.  Ở giai đoạn khởi đầu, chúng tôi chỉ mới thực hiện được trên 43 ca nhân đặc tuyến giáp, nhưng đã phát hiện được 12 ca ung thư. Mặc dù số ca còn ít vì việc tầm soát ung thư giáp bằng SA chưa được biết đến nhiều và chưa phổ biến rộng rãi nhưng điều này cũng cho thấy rằng nhờ CHBKN dưới hướng dẫn của SA ta có thể phát hiện được các 6 ung thư tiền lâm sàng. Vì thế chúng tôi xin đề xuất phác đồ dưới đây nhằm xử lý trước một nhân giáp được phát hiện tình cờ bằng SA cũng không ngoài mục đích nói trê. 7 SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG NANG NHÂN ĐẶC KIỂM TRA SAU 2 NĂM THEO DÕI BẰNG SA CHBKN DƯỚI SA PHÙ HP PHÌNH GIÁP TỔN THƯƠNG DẠNG NANG TỔN THƯƠNG NGHI NGỜ TỔN THƯƠNG ÁC TÍNH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LÀM LẠI TBH PHẨU THUẬT PHÌNH GIÁP ÁC TÍNH Sơ đồ xử lý một nhân giáp được phát hiện tình cờ bằng SA. VI. KẾT LUẬN:  Bên cạnh việc thực hiện các phác đồ điều trò ung thư, vấn đề tầm soát và phát hiện sớm ung thư cũng là mối quan tâm hàng đầu của các nhà ung thư học.  Qua kiểm tra sức khoẻ, tình cờ SA đã phát hiện 43 trường hợp có nhân giáp, kết hợp với CHBKN dưới hướng dẩn của SA đã phát hiện 12 ung thư giáp chiếm tỉ lệ 27,9%.  SA bằng đầu dò có độ ly giải và tần số cao rõ ràng đã góp phần quan trọng trong việc tầm soát ung thư giáp, nó đã cung cấp các tiêu chuẩn hầu hương tới sự lành - ác của nhân. Quan niệm SA chỉ dùng để phân biệt đặc và nang ở các thập niên 70 - 80 của thế kỷ 20 đã và đang đi dần vào quá khứ.  Là phương pháp đơn giãn, rẽ tiền, không độc hại, không tai biến, độ chính xác cao. Chúng tôi thiết nghó việc áp dụng để phát hiện sớm ung thư là điều nên thực hiện. VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO: (1) BRUNETON J.N., PADOVANI B. _ Imagerie en endocrinologie 1993 (2) BRUNETON J.N., TRAMALLONI J. _ chographie de la thyroide chez l' adulte. Cours de perfectionnement post-universitaire 10/1999. (3) BRUNETON J.N., TRAMALLONI J. _ chographie et nodules thyroidiens. 5 èmes Journées Annuelles de Bicêtre et de l' Institut Gustave Roussy, 3/1998. (4) NGUYỄN SÀO TRUNG, NGUYỄN CHẤN HÙNG _ Bệnh học ung bướu cơ bản 1992. (5) NGUYỄN SÀO TRUNG, NGUYỄN CHẤN HÙNG _ Cẫm Nang Ung bướu học lâm sàng, tập 2/ 1992. (6) TRẦN THANH PHƯƠNG _ Y học TP Hồ CHí Minh, Số 4 năm 1999. Chẩn đoán và điều trò bướu giáp đơn nhân. (7) TRINH MINH CHÂU, TẠ TRỌNG THU _ Y học TP Hồ Chí Minh, số 4 năm 1999. Kết quả bước đầu điều trò ung thư giáp bằng NaI tại BV Chợ Rẫy. (8) VÕ DUY PHI VŨ _ Y học TP Hồ Chí Minh, số 4 năm 1999. Khảo sát lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán bướu giáp đơn hạt. (9) WILSON STEPHANIE R. _ Ultrasound Categorical Course Syllabus 1993. (10) YOSHIMURA R., FUKATA S., KUMA R. et al _ Thyroid cancer detected by ultrasound - guided fine needle aspiration biopsy. World J. Sug. 1996 0 8 K giáp dạng nhú: nhân echo rất kém giới hạn không rõ, đồng nhất, kt: 8,6 x 8,9mm.   K giáp dạng nhú: nhân echo kém giới hạn không rõ khá đồng nhất,kt 8 x 4mm. K giáp dạng nhú: nhân echo rất kém giới hạn không rõ, đồng nhất, kt: 9,4 x 7,3mm, xâm nhiễm vào cân mạc (mũi tên).  Phình giáp: nhân echo dầy bằng mô giáp, giới hạn khá rõ, có nhiều chổ hoá nang nhỏ bên trong, kt: 9,5 x 7,2 mm. 9 Phình giáp hạt: Nhân echo kém giới hạn không rõ, khá đồng nhất, kt: 12 x 5 mm.   Phình giáp hạt: Nhân echo kém có vôi hóa dạng vỏ sò, kt 7,2 x 5,6 mm. Tổn thương dạng nang: nhân echo hơi kém giới hạn khá rõ, đồng nhất, tăng âm nhẹ phía sau, kt 10 x 6,8mm.   K giáp dạng nhú: nhân echo kém, giới hạn không rõ, có vôi hóa nhỏ trong nhân, kt 7 x 6,8 mm. K giáp dạng nhú trên nền phình giáp đa hạt: nhân echo kém giới hạn không rõ, có vôi hóa trong nhân, kt 8,4mm.  10 [...]...11 K giáp: nhân echo hém giới hạn không rõ đồng nhất, kt 7,8 mm . VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ GIÁP. LÊ HỒNG CÚC* TÓM TẮT: Ung thư giáp chiếm 1% các loại ung thư trong khi theo ghi nhận của TRUNG TÂM UNG BƯỚU năm 1995. THUẬT PHÌNH GIÁP ÁC TÍNH Sơ đồ xử lý một nhân giáp được phát hiện tình cờ bằng SA. VI. KẾT LUẬN:  Bên cạnh việc thực hiện các phác đồ điều trò ung thư, vấn đề tầm soát và phát hiện sớm ung thư. quan tâm hàng đầu của các nhà ung thư học.  Qua kiểm tra sức khoẻ, tình cờ SA đã phát hiện 43 trường hợp có nhân giáp, kết hợp với CHBKN dưới hướng dẩn của SA đã phát hiện 12 ung thư giáp chiếm