bài giảng siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA BS Lê văn Tài Viêm ruột dư là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, khi lâm sàng điển hình dễ chẩn đoán. Tuy nhiên có những trường hợp không điển hình như phản ứng thành bụng không rõ, không đau ở hố chậu phải, không sốt, hay biểu hiện bởi tiêu chảy, tiểu khó. Đó là do cơ đòa, do dùng thuốc hay do ruột thừa có nhiều vò trí như sau manh tràng, ở cao, ở vùng chậu hay ruột thừa hướng ra rốn. Trong những trường hợp nầy siêu âm sẽ giúp chẩn đoán loại trừ những bệnh lý liên quan đến hệ tiết niệu, túi mật, phụ khoa, phân biệt viêm túi thừa đại tràng, viêm bờm mỡ, viêm mỡ thành bụng và giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cũng như những biến chứng : viêm phúc mạc, áp xe, đám quánh ruột thừa. HÌNH ẢNH SIÊM ÂM VIÊM RUỘT THỪA 1. SIÊU ÂM B-MODE Phương tiện và kỹ thuật khám : Dùng đầu dò linear có độ ly giải cao : 5 - 7.5 MHz, đối với những bệnh nhân thành bụng dầy có thể dùng đầu dò 3.75 MHz . Áp dụng kỹ thuật ấn khám có mức độ (graded compression technique), kỹ thuật nầy giúp tìm phản ứng đau, làm bớt hơi và dòch trong lòng ruột nên cấu trúc cần quan sát sẽ gần đầu dò hơn, do đó hình ảnh rõ hơn. Tìm ruột thừa : có nhiều cách, cách dễ nhất là tìm manh tràng sau đó tìm ruột thừa xung quanh manh tràng. Manh tràng thường ở hố chậu phải, tuy nhiên có thể ở cao hơn, ở góc gan hay ở vùng chậu. Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thường:  Ruột thừa bình thường có dạng hình cong (curve) hay ngoằn ngoèo (tortuous). Ở trung tâm là cấu trúc mỏng echo dầy tương ứng với lớp niêm mạc và dưới niêm, được bao quanh bởi lớp echo kém tương ứng với lớp cơ muscular propria, và ngoài cùng là lớp thanh mạc mỏng echo dầy.  Đường kính < 5mm (ở trẻ em) và nhỏ hơn 7mm (ở người lớn). Ở trẻ em thấy được 3/4 (Rapp C.), 56%  (104/187 ca theo CJ Sivit), ở người lớn thấy ít hơn khoảng 1/2 (Rapp C.) Các triệu chứng siêu âm viêm ruột thừa Triệu chứng trực tiếp :  Dấu ngón tay (finger sign): Cắt dọc ruột thừa viêm có dòch tiết trong lòng hay mủ, đè đau, không xẹp (Mc Burney sign on ultrasound dương tính), có hình dạng giống ngón tay.  Dấu hình bia (target sign): cắt ngang ruột thừa viêm có dòch hay mủ trong lòng có dấu hình bia (với điều kiện cấu trúc echo dầy của lớp dưới niêm còn nguyên vẹn).  Sỏi phân (appendicolith) : là cấu trúc echo dầy cho bóng lưng có thể có 1 hay nhiều sỏi phân. Có sỏi phân trong lòng ruột thừa là chắc chắn có viêm ruột thừa do cơ chế gây nghẹt ( theo CJ.Sivit). Triệu chứng gián tiếp :  Lớp echo dầy quanh ruột thừa hay manh tràng do viêm phù nề mỡ mạc treo ruột thừa hay mạc nối đến bao quanh gặp trong viêm ruột thừa hoại tử hay chưa hoại tử.  Có các quai ruột đến bao quanh ruột thừa viêm, gặp trong viêm ruột thừa hoại tử hay chưa hoại tử, các quai ruột nầy vách có thể dầy và giảm nhu động do mất trương lực (atonic).  Dòch khu trú quanh ruột thừa viêm hay dòch tự do.  Hạch mạc treo do viêm phản ứng. Hình ảnh viêm phúc mạc, áp xe, đám quánh ruột thừa VIÊM PHÚC MẠC: thấy ruột thừa viêm hoại tử, có dòch lợn cợn giữa các quai ruột ở hố chậu phải và vùng chậu, các quai ruột liệt và vách có thể dầy do viêm phản ứng. ÁP - XE RUỘT THỪA: thấy tụ dòch lợn cợn quanh ruột thừa viêm hoại tử, được bao bọc bởi mạc nối lớn và ruột non: dấu coffee-bean, ruột thừa hoại tử và mủn nát hoàn toàn không có dấu coffee bean. Những trường hợp không còn thấy ruột thừa thì sỏi phân nằm trong khối áp - xe giúp chẩn đoán xác đònh là áp-xe ruột thừa Nếu không thấy ruột thừa hay sỏi phân thì cần chẩn đoán phân biệt với áp - xe phần phụ. [...]... TRONG SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA (B - MODE) ÂM TÍNH GIẢ :  VIÊM RUỘT THỪA SỚM: Ở giai đoạn nầy chỉ phần đầu tự do ruột thừa bò viêm phần còn lại kích thước ruột thừa có thể bình thường, do đó phải đánh giá hết chiều dài ruột thừa  VIÊM RUỘT THỪA SAU MANH TRÀNG: Ruột thừa sau manh tràng quặt ngược lên trên và ở sau manh tràng do đó phải cắt dọc bên hông hay ở phía sau và khảo sát cao lên trên Ruột thừa. .. lên tới gan viêm cấp  VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ VÀ THỦNG: Hình ảnh ruột thừa không thấy rõ  HƠI TRONG LÒNG RUỘT THỪA VIÊM: Một số ít trường hợp ruột thừa viêm trong lòng có nhiều hơi khó khảo sát  RUỘT THỪA VIÊM TĂNG KÍCH THƯỚC NHANH: Đường kính ruột thừa viêm có thể 1 - 2 cm, do đó dễ lầm với ruột non Để tránh lầm với ruột non ta phải tìm được đầu tự do bít DƯƠNG TÍNH GIẢ :  VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI:... QUÁNH RUỘT THỪA: thấy hình ảnh mạc nối lớn và các quai ruột đến bao quanh ruột thừa viêm hoại tử tạo thành khối Tương tự như trên ta cần phải thấy ruột thừa hay sỏi phân nằm trong đám quánh Nên kết hợp với thăm khám lâm sàng là sờ khối rõ Đám quánh ruột thừa có mạc nối lớn và ruột non bao quanh 2.HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀU VIÊM RUỘT THỪA Viêm ruột thừa cấp: CDI và PDI cho thấy không có tín hiệu màu ở ruột thừa. .. chậu phải, siêu âm thấy viêm ruột thừa (đường kính khoảng 9 mm), không có sỏi phân, theo dõi thấy bênh nhân bớt đau nên không mổ, vài tuần sau, siêu âm thấy kích thước ruột thừa nhỏ lại trong giới hạn bình thường DÃN VÒI TRỨNG NHƯ VIÊM RUỘT THỪA: Siêu âm qua ngã âm đạo sẽ thấy rõ ứ dòch vòi trứng CƠ PSOAS: Vì những sợi cơ psoas có echo dầy giống như lớp dưới niêm của ruột thừa VIÊM QUANH RUỘT THỪA: Gặp... biến chứng viêm phúc mạc, áp - xe, đám quánh ruột thừa dù rằng bệnh nhân trước đó đã được khám lâm sàng và siêm âm Do đó trước bênh nhân đau bụng cấp khi làm siêu âm đừng quên bệnh lý viêm ruột thừa cấp và trong điều kiện có siêu âm màu nên kết hợp siêu âm B - mode với siêu âm màu để có thêm dữ liệu cho chẩn đoán Viêm túi thừa đại tràng (Diverticulitis) Viêm bờm mỡ (appendagitis) Bệnh nhân nữ 38 tuổi... trên siêu âm màu  Khi ruột thừa viêm hoại tử, thường thì hoại tử ở đầu (tip): hoại tử khu trú, ở vùng nầy không thấy hay ít tín hiệu màu do những mạch máu bò phá hủy, không có hay ít tín hiệu màu cũng có thể do ruột thừa viêm nhẹ hay ở giai đoạn sớm Viêm ruột thừa mạn: Có tín hiệu màu, Doppler dạng phổ có RI : 0,63 - 0,83, trung bình 0,75 CDI có hyperemia với nhiều tín hiệu màu khắp ruột thừa viêm. .. xe ruột thừa: Có hiện tượng tăng tưới máu (hyperemia) ở chu vi hay trung tâm hay vừa có hyperemia ở chu vi và trung tâm Đám quánh ruột thừa: Tăng tưới máu (Hyperemia) mức độ ít Đám quánh ruột thừa áp-xe hoá: Tăng tưới máu (hyperemia) mức độ nhiều Viêm phúc mạc ruột thừa: Có tăng tưới máu những cấu trúc ở hố chậu phải như vách ruột, mô mềm CDI có hyperemia ,nhiều tín hiệu màu xung quanh áp-xe ruột thừa. .. thanh mạc của ruột thừa bò ảnh hưởng viêm phù nề, lớp dưới niêm còn nguyên vẹn CỤC PHÂN TRONG ĐẠI TRÀNG: Giống như sỏi phân Độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác Năm Số ca Sensitivity Specificity Accuracy (%) (%) %) Puylaert 1986 60 89 100 95 Jeffrey 1987 90 89 95 93 BS Khoáng 1994 465 70 95 85 Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn còn là vấn đề khó.Thực tế cho thấy vẫn còn biến chứng viêm phúc mạc,... (appendagitis) Bệnh nhân nữ 38 tuổi Sáng ngủ dậy đau ¼ dưới bụng trái Uống thuốc 2 ngày không giảm đau  siêu âm Siêu âm: Mặt cắt dọc ¼ bụng dưới trái thấy cấu trúc echo dầy, hình oval, đè đau, không xẹp trước đại tràng xuống Kích thước: 4,3 x 2,2 cm CT: Xác nhận có mô mỡ viêm tăng âm độ trước đại tràng xuống Viêm mỡ thành bụng (panniculitis) ... ruột non bao quanh 2.HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀU VIÊM RUỘT THỪA Viêm ruột thừa cấp: CDI và PDI cho thấy không có tín hiệu màu ở ruột thừa bình thường Siêu âm dạng phổ không có và rất ít khi có thể bắt được phổ với RI cao > 0.8 - 1 do diastolic flow thấp  Khi ruột thừa viêm có hiên tượng dãn và tăng sinh mạch máu (vasodilation) nên có tăng tín hiệu màu theo 3 mức độ: ít (1- 2 pixel) , trung bình (3 - 4 pixel) . biệt viêm túi thừa đại tràng, viêm bờm mỡ, viêm mỡ thành bụng và giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cũng như những biến chứng : viêm phúc mạc, áp xe, đám quánh ruột thừa. HÌNH ẢNH SIÊM ÂM VIÊM RUỘT. có mạc nối lớn và ruột non bao quanh . 2.HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀU VIÊM RUỘT THỪA Viêm ruột thừa cấp: CDI và PDI cho thấy không có tín hiệu màu ở ruột thừa bình thường. Siêu âm dạng phổ không. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA BS Lê văn Tài Viêm ruột dư là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, khi lâm sàng điển hình dễ chẩn đoán. Tuy nhiên có những trường