Tiền liệt tuyến PGS.TS. Phạm Minh Thông Mục tiêu 1. Kỹ thuật và giải phẫu siêu âm của tiền liệt tuyến 2. Dấu hiệu siêu âm của phì đại tiền liệt tuyến 3. Dấu hiệu siêu âm của ung th tiền liệt tuyến I. Kỹ thuật thăm khám: Theo Mac Neal thì tiền liệt tuyến đợc chia thành 5 vùng từ ngoài vào trong bao gồm: vùng ngoại biên, vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm, vùng tuyến quanh niệu đạo, và vùng xơ cơ ở phía trớc. Thăm khám theo đờng trên xơng mu Trên các lớp cắt ngang hơi chếch xuống dới khoảng 20 0 - 40 0 và bàng quang tơng đối đầy nớc tiểu thì tiền liệt tuyến biểu hiện giống hình tam giác đôi khi tròn hơn nhng luôn đều hai bên. Nó có thể tròn hơn trên các lớp cắt thấp hơn xuống vùng đỉnh tiền liệt tuyến. Cấu trúc âm của tiền liệt tuyến thờng đồng đều đôi khi có thể phân biệt đợc tiền liệt tuyến ngoại biên và trung tâm nhất là ở những ngời gầy. Trên các lớp cắt ngang hơi thấp thấy vùng giảm âm ở giữa đôi khi ra trớc tơng ứng với vùng xơ cơ ở phía trớc và vùng tuyến quanh niệu đạo theo Mac Neal, tiền liệt tuyến bao quanh và nằm ở phía sau vùng này và thờng tăng âm hơn, âm đều, mịn và cân đối hai bên, vùng chuyển tiếp th- ờng không thấy ở ngời trẻ. Trên các lớp cắt dọc thấy từ vùng đáy đến vùng đỉnh tiền liệt tuyến, tuy nhiên thờng thì vùng đỉnh khó thấy toàn bộ. Tiền liệt tuyến trẻ em đợc thăm khám với đầu dò 5 MHZ và kích thớc thờng không quá 1cm 1 Hình 1: Sơ đồ các vùng tiền liệt tuyến Hình 2. Sơ đồ các vùng tiền liệt tuyến cắt dọc Thăm khám theo đờng đáy chậu: Cũng nh thăm khám theo đờng trên xơng mu thì thăm khám theo đờng đáy chậu dễ thực hiện bằng đầu dò quét dẻ quạt, đờng thăm khám này cho phép thăm khám đợc tiền liệt tuyến mà không cần bàng quang đầy nớc tiểu. Theo đờng tầng sinh môn này, trên các lớp cắt dọc thấy rõ hơn vùng đỉnh tiền Thăm khám theo đờng qua trực tràng Thăm khám theo đờng qua trực tràng dùng đầu dò quay để cắt ngang và đầu dò tuyến tính để cắt dọc. Theo đờng này thấy rõ nhất tiền liệt tuyến, trên các lớp cắt ngang nó có hình nửa mặt trăng và rất cân đối, gianh giới phía sau có thể hơi lõm nhất là khi bơm nớc quá căng, tiền liệt tuyến trung tâm ít âm hơn và hơi lồi ra trớc Thăm khám theo đờng niệu đạo: Thăm khám theo đờng này không làm biến dạng hình dạng tiền liệt tuyến do bàng quang đầy nớc tiểu khi thăm khám trên xơng mu hay do bơm căng khi thăm khám theo đờng trực tràng. Vỏ tuyến thấy rõ nhất do chùm sóng âm đi vuông góc với vỏ tuyến, cấu trúc tuyến cũng thấy rất rõ tuy nhiên ngay quanh đầu dò có vùng không nhìn thấy dầy khoảng vài milimét do sóng âm quá mạnh. 2. Đo tiền liệt tuyến - Không có liên quan trực tiếp giữa khối lợng tiền liệt tuyến và mức độ biểu hiện trên lâm sàng, một tiền liệt tuyến to nh quả quýt có thể bệnh nhân chịu đựng đợc nhng ngợc lại một u tuyến rất nhỏ ở thuỳ giữa lại là nguyên nhân của bí đái cấp tính. -Thể tích tiền liệt tuyến đợc đo ba kích thớc theo hình vẽ V= l x h x e /2 ( e: chiều cao; h: chiều dọc; l: chiều ngang) Hình 3 :Đo kích thớc tiền liệt tuyến theo đờng trên xơng mu: a. Lớp cắt dọc giữa cho phép đo chiều cao h và chiều dày e b. Cắt ngang cho phép đo chiều ngang l và chiều dày e 2 II.một số bệnh lý tiền liệt tuyến 2.1. Adénome tiền liệt tuyến hay phì đại lành tính của tiền liệt tuyến: -Về đại thể, đó là phì đại của vùng chuyển tiếp dới dạng nốt tuyến nên cấu trúc ít nhiều không đều âm và hơi ít âm hơn tiền liệt tuyến ngoại vi và vùng ngoại vi bị chèn ép bởi adénome nên khó thấy - Kích thớc adénome rất thay đổi, từ vài gram đến hàng trăm gram. Adénome dần dần tăng kích thớc và làm biến dạng tuyến và làm cho nó có dạng hình cầu.Tiền liệt tuyến ngoại biên bị đẩy ra sau và dẹt mỏng, đôi khi rất mỏng thành lớp mỏng bao quanh adénome. -Về mặt cấu trúc thì adénome có cấu trúc rất thay đổi, nó có thể là tổ chức xơ cơ hay ống tuyến hay phì đại tuyến thành nang, khi bài tiết nhiều, các nang tuyến và ống tuyến giãn thành dạng nang. Cấu trúc âm của adénome cũng rất thay đổi , nó có thể ít âm , cũng có thể tăng âm và trung gian là đồng âm so với tiền liệt tuyến ngoại vi. -Ta biết rằng ung th tiền liệt tuyến thờng ở tiền liệt tuyến ngoại vi tuy nhiên 40% ung th tiền liệt tuyến không ở ngoại vi, có thể ở tiền liệt tuyến trung tâm,chuyển tiếp nên cần phải phát hiện nhũng nốt ít âm trong adénome. -Ranh giới giữa tiền liệt tuyến chuyển tiếp và ngoại biên thấy rõ trên siêu âm bằng hình đờng giảm âm ,đó cũng là ranh giới của bóc adénome cũng nh gianh giới của cắt adénome nội soi. .Siêu âm sau mổ - Cho phép thấy hố tiền liệt tuyến, hố bóc tách adénome ,cho phép đánh giá khối lợng tiền liệt tuyến còn lại. Lợi ích chủ yếu của kiểm tra siêu âm sau mổ tiền liệt tuyến là nghiên cứu tổ chức tuyến còn sót laị sau mổ. ảnh hởng tới bàng quang: Bàng quang trong u xơ TLT -Thờng u xơ tiền liệt tuyến gây cản trở đào thải nớc tiểu ra ngoài nên bàng quang tăng trơng lực để coó thắng sức cản dẫn đến tăng áp lực trong bàng quang. .Thành bàng quang dày ra thấy rõ trên siêu âm ngay cả đờng trên xơng mu, dày trên 4- 5mm. .Thành bàng quang nhanh chóng không đồng đều tơng ứng với các cột trụ và các xoang, các xoang sẽ trở nên to hơn tạo thành các túi thừa đôi khi còn lại cả khi đã đi tiểu. Cổ các túi thừa thờng thấy trên siêu âm,siêu âm cho phép nghiên cứu bên trong túi thừa có sỏi hay u. -ứ đọng nớc tiểu trong bàng quang sau khi đi tiểu: .Sự bài xuất nớc tiểu chậm và khó khăn nên còn có lợng nớc tiểu tồn d trong bàng quang sau khi đi tiểu. Đo lợng nớc tiểu tồn d dể dàng bằng đờng trên xơng mu, đo lợng nớc tiểu tồn d cũng quan trọng vì nó quyết định phẫu thuật. .ứ đọng nơc tiểu trong bàng quang góp phần cho viêm nhiễm và tạo sỏi bàng quang. Các sỏi có bóng cản âm phía sau và thay đổi vị trí khi thay đổi t thế bệnh nhân. c Hình 4. Tiền liệt tuyến thăm khám bàng đờng qua trực tràng aa, Cắt ngang a. Cắt ngang b. Cắt dọc a b 3 Hình 5. Phì đại tiền liệt tuyến, sỏi bàng quang và thành bàng quang dày 2.2. Ung th tiền liệt tuyến: - Xếp loại theo tổ chức tiết niệu Mỹ: -Giai đoạn A: Giai đoạn này cha biểu hiện trên lâm sàng chủ yếu chỉ khu trú trong tuyến, chẩn đoán tình cờ sau mổ có làm giải phẫu bệnh lý. Ung th giai đoạn này gặp trong 10% các phẫu thuật tổn thơng lành tính của tiền liệt tuyến. Ung th giai đoạn này chỉ chẩn đoán đợc dới 10% ung th tiền liệt tuyến. Ngời ta lại chia giai đoạn A thành A1 và A2, tuy nhiên gianh giới giữa hai giai đoạn này không rõ ràng lắm. . Giai đoạn A1: Là những tổn thơng tại chỗ chỉ chiếm không quá 1/4 thể tích tuyến hay ít hơn một thuỳ tuyến, theo một số tác giả thì giai đoạn này thờng là ung th biệt hoá. . Giai đoạn A2: Gồm các ung th lớn hơn, nhiều nốt và lan toả trong tuyến và cũng không sờ thấy, giai đoạn này u cũng biệt hoá vừa hay ít biệt hoá. Thời gian sống thêm của loại ung th này sau 70 tuổi đợc cắt nội soi cũng gần nh ngời bình thờng. a b c d Giai đoạn B: Gồm những U đã sờ đợc nhng chỉ giới hạn trong tiền liệt tuyến, chiếm khoảng 10%, ngời ta chia thành hai loại: -Loại B1: Gồm các tổn thơng nhỏ hơn một thuỳ hay kích thớc nhỏ hơn 1,5cm, thờng là u biệt hoá , kiểm tra có khoảng 8-21% di căn hạch. -Loại B2: Gồm các u lớn hơn 1 thuỳ hay lớn hơn 1,5cm, không phá huỷ vỏ thuyến. Kiểm tra thấy khoảng 14-15% các trờng hợp có di căn gan. Giai đoạn C: Đó là ung th sờ thấy, đã phá vỡ vỏ tuyến nhng cha có di căn, 40% các trờng hợp ung th đợc chẩn đoán nằm trong giai đoạn này. Nếu tổn thơng ung th chỉ ở tại chỗ thì điều trị phẫu thuật và tia xạ kết quả tốt. Kiểm tra thấy có khoảng 40-80% có di căn hạch Giai đoạn D: 4 Hình 6. Các lớp cắt ngang theo đờng trực tràng từ đáy đến đỉnh tiền liệt tuyến Khối ung th giảm âm kích thớc 1cm ở sau bên trái của tiền liệt tuyến ngoại biên( hình b và c) xung tổ chức tuyến lành tăng âm. Có hình vòng tăng âm ở giữa tiền liệt tuyến là hình ống thông bàng quang cắt ngang. Đó là các ung th tiền liệt tuyến có di căn , 40% các ung th tiền liệt tuyến đợc phát hiện ở giai đoạn này. Thời gian sống không quá 1 năm nếu không đợc điều trị. -Giai đoạn D1: Di căn mới ở các hạch trong khu vực -Giai đonạ D2: Di căn ra hạch ở nơi khác, ung th tiền liệt tuyến thờng di căn xơng tuy nhiên di căn hạch cũng không phải là hiếm, có thể có di căn hạch rất xa nh hạch thợng đòn. 2.2.2. Hình ảnh ung th của tiền liệt tuyến: Khoảng 60% các ung th tiền liệt tuyến nằm ở vùng ngoại biên, 2% ở vùng trung tâm, 38% ở vùng chuyển tiếp, cho nên tìm ung th tiền liệt tuyến không chỉ tìm ở vùng ngoại vi mà phải tìm cả vùng ở chuyển tiếp và vùng trung tâm. Hình ảnh siêu âm của ung th tiền liệt tuyến rất thay đổi nhng trong 70% các trờng hợp biểu hiện là hình giảm âm, có gianh giới và có thể có vôi hoá hay nang. Trên siêu âm Doppler màu nhất là Doppler năng lợng theo đờng qua trực tràng ta có thể nghiên cứu đợc tới máu của tiền liệt tuyến nhất là nốt ung th. Tổn thơng nốt ác tính của tiền liệt tuyến có hiện tợng tăng sinh mạch hơn so với vung nhu mô lành, thấy khá rõ trên Doppler năng lợng. Những dấu hiệu gián tiếp của u là: - Các lớp cắt ngang thấy bờ tuyến lồi ra, đờng gianh giới giữa vùng tiền liệt tuyến ngoại vi và vùng chuyển tiếp bị đè đẩy ra trớc chứng tỏ có khối nằm ở vùng ngoại vi, ngay cả khi cấu trúc âm của tiền liệt tuyến ngoại vi không thay đổi nhiều - Trên lớp cắt dọc thấy góc giữa túi tinh và tiền liệt tuyến bị đầy gợi ý có khối trong tiền liệt tuyến, bờ của tiền liệt tuyến không cân đối, không đều cũng là một dấu hiệu gợi ý. - Cuối cùng khi thấy có khối giảm âm trong tiền liệt tuyến ngoại vi thì nghi ngờ có tổn thơng ác tính. - Việc chọc sinh thiết tổn thơng tiền liệt tuyến không những cho phép chẩn đoán xác định mà còn cho phép xếp loại tổn thơng theo các giai đoạn khác nhau A, B, C , chọc sinh thiết dới hớng dẫn của siêu âm có thể tiến hành qua đờng trực trang hay qua tần sinh môn. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và sinh học: Thăm trực tràng thấy có vùng cứng, ngoài tiến hành kiểm tra bằng siêu âm còn tiến hành định lợng nồng độ PSA ( Prostatic Specific Antigen) trong máu, bình thờng nồng độ PSA < 2ng/ml, và giới hạn cao là 10ng/ml, nếu trên 10ng/ml là nghi ngờ. 2.2.3.Các tổn thơng khác của tiền liệt tuyến Viêm TLT cấp: -Viêm TLT cũng hay đợc nhắc tới trong bệnh lý tiết niệu, nhng ngay từ này cũng không đợc chính xác, nó bao gồm tất cả các tổn thơng viêm nhiễm , nhiễm trùng đặc hiệu và không đặc hiệu, các ổ áp xe -Khám siêu âm thấy TLT to ra và giảm âm nhng thờng cân đối và còn đều âm. Hình ảnh siêu âm của nó cũng giống nh các viêm cấp các cơ quan khác nh viêm tuỵ cấp. Khi có hình giảm âm khu trú cần nghĩ tới có áp xe. Thăm khám bằng đầu dò trực tràng thờng làm bệnh nhân đau. 5 Hình 17. Nốt giảm âm nhẹ và không đồng đều : nốt ung th a b Hình 18. Nốt giảm âm(mũi tên) của ung th TLT trên lớp cắt ngang(a) và cắt dọc(b) -Tiến triển của bệnh trong những trờng hợp nhẹ thờng khỏi hoàn toàn, thờng thì tiến triển thành đám sỏi trong tuyến biểu hiện bằng hình tăng âm có bóng cản, đó là những di chứng không thể mất đợc và nó gây cản trở thăm khám nhất là phát hiện các ung th nhỏ. Viêm tiền liệt tuyến mãn tính Tiền liệt tuyến có thể có kích thớc hơi to hơn bình thờng, bờ tuyến có thể bị biến đổi làm cho tuyến không cân đối. Cấu trúc âm của tuyến không đồng đều, có thể thấy các nốt tăng âm kèm theo vôi hoá, các nốt giảm âm hay vùng giảm âm của ung th hay bị bỏ qua cho nên cần thận trọng tìm các nốt giảm âm trong viêm tiền lệt tuyến mãn. Sỏi tiền liệt tuyến Các nốt vôi hoá tiền liệt tuyến gặp thờng xuyên trên siêu âm ở bệnh nhân trên 30 tuổi. Trong các túi tuyến có các thể tinh bột dới dạng gen tạo điều kiện kết tủa can xi tạo sỏi. Ngời ta thấy vôi hoá thờng rất nhiều trong những trờng hợp viêm tiền liệt tuyến mãn, khi đó chúng thờng to, trong u xơ tiền liệt tuyến cũng có vôi hoá. aa tài liệu tham khảo 1. Polette JOUVE Manuel d'ultrasonologie gộnộral de l'adultem; Masson 1993 2. Carol M. Rumack; Stephanie R. Wilson; J. William Charboneau Diagnostic Ultrasound; Mosby 2005 6 Hình 20. Vôi hoá tiền liệt tuyến Đám tăng âm ở thuỳ phải có bóng cản âm nhẹ Hình 21. Viêm tiền liệt tuyến Tiền liệt tuyến to, vùng ngoại biên giảm âm không đều . Tiền liệt tuyến PGS.TS. Phạm Minh Thông Mục tiêu 1. Kỹ thuật và giải phẫu siêu âm của tiền liệt tuyến 2. Dấu hiệu siêu âm của phì đại tiền liệt tuyến 3. Dấu hiệu siêu âm của ung th tiền liệt. đồng âm so với tiền liệt tuyến ngoại vi. -Ta biết rằng ung th tiền liệt tuyến thờng ở tiền liệt tuyến ngoại vi tuy nhiên 40% ung th tiền liệt tuyến không ở ngoại vi, có thể ở tiền liệt tuyến. soi. .Siêu âm sau mổ - Cho phép thấy hố tiền liệt tuyến, hố bóc tách adénome ,cho phép đánh giá khối lợng tiền liệt tuyến còn lại. Lợi ích chủ yếu của kiểm tra siêu âm sau mổ tiền liệt tuyến