giải phẫu và sinh lý tim để nhập môn điện tâm đồ

Đó là các bó liên nút gồm các tế bào biệt hóa kiểu Purkinje, có khả năng dẫn truyền xung động, và cũng có cả những tế bào tự động phát xung nữa.. Bó His• * Bó His gồm những tế bào biệt h

Giải phẩu và sinh lý tim

để nhập môn ECG

TS BS Trương Quang Bình

Hệ thống tim mạch

Mô cơ tim

• Những sợi cơ tim có thể được chia làm 2 lọai có chức năng khác nhau

!

• * Phần lớn là những sơi cơ vân Có kích thước trung

bình khỏang 100 x 15 x 15 mcm, đan với nhau chằng chịt thành hai tâm nhĩ và hai tâm thất Chức năng của chúng là co bóp khi được kích thích, tạo nên sức đẩy và sức hút cơ học cho nên chúng được gọi là những sợi

co bóp của tim.

Mô biệt hóa cơ tim

Nút xoang

• Nút xoang hay nút xoang - nhĩ

• * Do Keith và Flack phát hiện năm 1907

• * Hình bầu dục hay hình dấu phẩy ngược, dài từ 10 - 15 mm và rộng từ 2 - 5 mm

• * Nằm ở phần trên của nhĩ P, ngay trước và bên gốc tĩnh mạch chủ trên, dưới lớp

thượng tâm mạc, mắt thường không phân

biệt được với các tổ chức xung quanh.

Nuùt xoang

Nút xoang

• * Động mạch nuôi dưỡng nút xoang xuất phát từ

ĐM vành phải trong 60% trường hợp và từ ĐM

vành trái trong 40%

Nuùt xoang

Đường liên nút

• * Những đường ưu tiên dẫn truyền từ nút

xoang đến nút Tawara Đó là các bó liên nút gồm các tế bào biệt hóa kiểu Purkinje, có khả năng dẫn truyền xung động, và cũng có cả

những tế bào tự động phát xung nữa

• * Đường trước, gọi là bó Bachman hay bó liên nhĩ; đường giữa là bó Wenckebach và đường sau là bó Thorel

Đường liên nút

Đường liên nút

vị trái

Nuùt Tawara

• * Về vi thể, nút Tawara gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau ngang dọc chằng

chịt làm cho xung động qua dây bị chậm

hẳn lại và dễ bị block Càng xuống dưới, các sợi biệt hóa càng dần dần trở nên song song cho đến bó His

• * Không có tính tự động -> không có nhịp nút.

Nuùt Tawara

Bó His

• * Bó His được mô tả từ năm 1893

• * Rộng 2 - 4 mm, nói tiếp liên tục với nút

Tawara Nó đi trong vách liên thất, ngay dưới

mặt phải của vách, nên dễ bị chạm vào khi

thông tim phải

• * Sau một đọan độ 20 mm, nó chia làm 2 nhánh phải và nhánh trái

• * Các nhánh nuôi dưỡng bó His là do cả hai ĐM liên thất trước và sau

Bó His

Bó His

• * Bó His gồm những tế bào biệt hóa, vừa có những sợi

dẫn truyền nhanh đi song song, vừa có những tế bào tự

động cao

!

• * Người ta quan niệm rằng bó His không phải là một

đường dẫn truyền một chiều mà gồm một hành lang tương đối độc lập với nhau, như những dãi đường song song trên

xa lộ

!

• * Dẫn truyền có thể xuôi chiều ở dãi này và ngược chiều

ở dãi kia, nhanh ở dãi này và chậm hoặc nghẽn ở dãi kia…

Vi theå

Bộ nối nhĩ thất: đường độc đạo

• * Về lọan nhịp học, co thể quan niệm trái tim chỉ có 2 buồng: buồng nhĩ gồm 2 tâm nhĩ và buồng thất gồm 2 tâm thất Mỗi buồng chỉ có thể đập theo một chủ nhịp hoặc theo cùng một lọai lọan nhịp như cùng rung,

cùng cuồng động …

Đ ường độc đạo AV

Đường dẫn truyền phụ

• Ở một số người, còn có thêm một đường

phụ đi qua vùng xơ: đó là bó Kent, có khi ở bên phải, có khi ở bên trái Nguời ta còn

mô tả những sợi James nối trực tiếp các bó liên nút với bó His không qua nút Tawara, và những sợi Mahaims, đó là những sợi nối tắt.

Nhánh phải

Nhánh phải

• * Nhánh phải của bó His đi ngay dưới mặt phải của vách liên thất, đến tận mõm tim rồi mới chia nhỏ thành mạng Purkinjer bao khắp thành thất phải

!

• * So với nhánh trái, nhánh phải gọn hơn, dài

hơn, mảnh hơn nên dễ bị block hơn

!

• * Nhánh phải được nuôi dưởng bởi ĐM liên thất trước của ĐM vành trái

Nhánh trái

• * Phân nhánh trước - trên nhận máu từ ĐM vành trái và phân nhánh sau - dưới nhận máu từ ĐM vành phải Phân nhánh trước - trên dài hơn mãnh hơn và gần van củ hơn nên dễ bị block hơn.

Nhánh trái

Mạng Purkinje

• * Mạng Purkinje do các sợ phân chia của hai nhánh phải và trái đan vào nhau như một cái lưới bao bọc tòan bộ hai tâm thất Nó đi ngay dưới màng trong tim của tâm thất, thâm nhập độ vài mm vào bề dày

của lớp cơ rồi tự kết thúc

!

• * Phân bố ở mõm tim trước hơn ở đáy tim.

Sinh lý mô biệt hóa.


• * Khi nghỉ ngơi, tế bào sống đều ở trong tình

trạng phân cực, nghĩa là có một hiệu số điện

thế giữa những dịch trong màng với ngòai màng tế bào

• * Điện thế âm tính trong màng so với ngòai

màng được đo trung bình - 90mV Điện thế này bắt nguồn từ sự chênh lệch nồng độ của 3 ion

chính là Natri, Kali và Calci

• * So với dịch ngòai tế bào thì ở trong tế bào,

nồng độ Kali cao gấp 30 lần, nồng độ Natri nhỏ hơn 5 - 10 lần, và Calci nhỏ hơn 100 - 1000 lần

Điện thế họat động

1

Điện thế họat động

• Nếu tế bào đó là sợi co bóp, điện thế tối

đa trong màng đó sẽ cứ giữ nguyên như

vậy, giai đọan 4 sẽ cứ kéo dài, cho đến khi có một kích thích nào đó từ bên ngòai đến, hạ điện thế đó tới ngưỡng, khởi động một điện thế họat động với các giai đọan 0, 1,

2, 3 ,4 như đã mô tả ở trên

Điện thế họat động

• Giai đọan 0: khử cực nhanh,

• Giai đọan 1: nảy quá đà

• Giai đọan 2: cao nguyên khử cực

• Giai đọan 3: tái cực Giai đọan 4: phân

cực, tức là tái cực đã xong

Điện thế họat động

• * Ở sợi co bóp, tình trạng phân cực sẽ giữ mãi được như thế, chỉ đến khi có một kích thích nào đó từ bên ngòai, hạ điện thế trong màng xuống, dịch đường cong lên gần đường đẳng điện

!

• * Khi đến điện thế ngưỡng độ -70 mV thì xảy ra một sự biến đổi đột biến về tính thấm của màng tế bào à điện thế họat động

Điện thế họat động

Sinh lý mô biệt hóa.


• * Tính tự động lại chỉ có ở sợi biệt hóa mà hòan tòan vắng mặt ở các sợi cơ thường

!

• * Còn những tính dẫn truyền, tính trơ và

tính chịu kích thích thì cả hai lọai sợi đều có, tuy dưới những dạng hơi khác nhau.

Tính tự động

• Nhưng nếu tế bào đó là sợi biệt hóa, nó sẽ

không chờ đợi kích thích từ bên ngòai một cách thụ động như sợi cơ thường mà ngay trong trạng thái gọi là nghỉ ngơi nó cũng đã tìm cách tự khử cực lấy rồi: ion natri cứ dần dần thâm nhập vào để khử cực tế bào, nghĩa là dần dần hạ điện thế trong màng, đưa đường cong lên gần đường đẳng điện hơn: đó là sự khử cực chậm tâm trương, đặc trưng cho các tế bào tự động

Tính tự động

• Khi nào điện thế trong màng hạ đến điện thế

ngưỡng thì sẽ khởi động một điện thế họat động mới, bắt đầu bằng giai đọan 0 với sự thâm nhập

ồ ạt của ion Natri, sự tụt xuống đột ngột của

điện thế trong màng, sự vọt lên gần đường đẳng điện của đường cong, rồi đến các giai đọan sau như đã mô tả ở trên

Tính tự động

Tính tự động

!

• Tần số phát ra những điện thế họat động tất

nhiên phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương ở giai đọan 4 Nếu lúc đó, ion Natri thâm nhập tế bào nhanh hơn, sự khử cực tế bào sẽ

mau hơn, độ dốc của giai đọan 4 tăng lên, điện thế trong màng đạt điện thế ngưỡng sớm hơn,

tần số khởi động giai đọan 0 cũng lớn hơn

Tính dẫn truyền

• Tính dẫn truyền Nếu tính tự động là độc quyền của mô biệt hóa, thì tính dẫn truyền có ở cả sợi cơ tim thường Cả hai lọai sợi

cơ tim khi đã được kích thích đều có thể

dẫn truyền xung động sang các sợi cơ kể trên

Tính daãn truyeàn

Tính dẫn truyền

• * Mô biệt hóa có thể dẫn truyền xung động

theo cả hai chiều, chiều xuôi và chiều gược

Điều này giúp cho ta hiểu được cơ chế một số rối lọan nhịp tim

• * Gần đây, người ta còn quan niệm rằng mỗi phần của nút Tawara và bó His được nối với

một phần tương ứng của cơ thất, thành một đơn

vị độc lập

7,5 10,9 23,4 15,2

0,05 0,8 – 1 0,05 0,1 - 0,2 0,8 – 2

2 – 4 0,3 - 1

Tính dẫn truyền

• Về điện sinh lý người ta nhận thấy rằng vận tốc dẫn truyền càng lớn nếu điện thế trong màng lúc nghỉ càng âm nhiều Ta thấy rằng vận tốc khử cực gần như bằng 0 ở điện thế -50 mV,

tăng dần cho đế mức tối đa ở -90 mV Khi điện thế trong màng càng âm nhiều, độ chênh lệch nồng độ của ion Natri ngòai và trong tế bào

càng lớn, sự thâm nhập của ion Natri qua màng càng ồ ạt, và tế bào càng chóng được khử cực

Tính trơ

• Tính trơ của mô biệt hóa về cơ bản cũng tương tự như của mo co bóp Ở các giai đọan 1 và 2, sợi cơ đã được khử cực rồi, nên bất cứ kích thích nào đến cũng không đáp ứng được nữa, đó là

thời kỳ trơ tuyệt đối Đây là một cơ chế bảo vệ vô cùng cần thiết, nếu không có nó, cơ tim có

thể rơi vào trạng thái co cứng, nghĩa là không

co bóp được nữa

Điện thế họat động

Tính trơ

• A – B: Trơ tuyệt đối: không đáp ứng

• B – C: Trơ tương đối: đáp ứng không hòan toàn

• A – C: Trơ tổng cộng

• C – D: Siêu bình thường : đáp ứng siêu bình thường

• Thời gian sơi cơ tim đáp ứng chưa được bình thường như vậy, được gọi là thời gian trơ tương đối, theo sau thời kỳ trơ tuyệt đối nói trên Tổng 2 thời kỳ trơ tuyệt đối và tương đối gọi là thời kỳ trơ tổng cộng.

Tính trơ

• Sau thời kỳ trơ tương đối, cơ tim đi vào

thời kỳ siêu bình thường, nghĩa là đáp ứng dễ dàng hơn với một kích thích tương đối nhỏ

Tính chịu kích thích

• Tính chịu kích thích của cơ tm tuân theo qui luật “tất cả hay không có gì”: khi tác nhân kích thích đủ mạnh để đưa điện thế mành xuống tới ngưỡng, là cơ tim co bóp ngay tới mức tối đa

Trình tự khử cực của tim

• Nút xoang phát xung động

• Xung động đến tâm nhĩ và khử cực

• Xung động đi qua bộ nối

• Xung động xuống khử cực tâm thất

• Tim co bóp

Kết luận

• Nhập môn ECG

• Nền tảng giải phẩu, điện sinh lý tim vững chắc.

Dễ như ăn gỏi Thailand