ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở TRẺ EM

ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở TRẺ EM TS. BS. Lê Minh Khôi Trung tâm Tim Mạch, BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh I. KHÁC BIỆT CƠ BẢN GIỮA ECG TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN Các bác sĩ không chuyên khoa nhi và những bác sĩ nhi khoa trẻ tuổi thường ít có kinh nghiệm trong việc đọc một bản điện tâm đồ (ECG) trẻ em. Mặc dù những nguyên lý cơ bản về dẫn truyền trong tim và khử cực cũng giống như ở người lớn nhưng những thay đổi giải phẫu và sinh lý liên quan đến tuổi ở nhũ nhi và trẻ em có thể tạo nên những khoảng giá trị bình thường rất khác với người lớn và cũng thay đổi rất nhiều theo tuổi. Nhận thức được điều này là chìa khóa để có thể diễn dịch thành công một bản ECG nhi khoa. ECG ở nhũ nhi và trẻ em bình thường rất khác so với ECG ở người lớn. Điểm khác biệt quan trọng nhất là tình trạng ưu thế thất phải (TP) ở nhũ nhi và đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Ưu thế này dần dần chuyển sang thất trái (TT) như ở người lớn. Vào khoảng năm thứ 3, ECG trẻ em gần giống với thanh niên. Sự khác biệt liên quan đến tuổi phản ánh những khác biệt giải phẫu liên quan đến tuổi: ở sơ sinh và nhũ nhi, TP dày hơn TT và ở người lớn thì TT dày hơn nhiều so với TP. Ưu thế TP ở nhũ nhi biểu hiện trên ECG bằng trục tim lệch phải và vector QRS hướng phải và/hoặc ra trước (nghĩa là sóng R cao ở chuyển đạo aVR và các chuyển đạo trước tim phải, tức là V 4 R, V 1 và V 2 , và sóng S sâu hơn ở chuyển đạo I và các chuyển đạo trước tim trái như V 5 và V 6 ) so với ECG người lớn. So sánh một bản ECG ở một trẻ sơ sinh 3 ngày tuổi (Hình 1 trái) so với một bản ECG của người trưởng thành trẻ tuổi (Hình 1 phải). Điện tim của trẻ sơ sinh cho thấy một trục lệch phải và sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim phải. Sóng T ở V 1 thường âm. Sóng T dương ở V 1 ở lứa tuổi này gợi ý phì đại thất phải (RVH). Sự chuyển dịch R/S ở người lớn tại các chuyển đạo trước tim (sóng S sâu ở V 1 , V 2 và sóng R cao ở V 5 , V 6 ) hiếm khi thấy ở trẻ em trong tháng đầu tiên sau sinh. Thay vào đó, có thể có hiện tượng nghịch đảo hoàn toàn kiểu dịch chuyển R/S của người lớn nghĩa là sóng R cao ở V 1 , V 2 và sóng S sâu ở V 5 , V 6 . Nghịch đảo bán phần kiểu dịch chuyển R/S của người lớn thường gặp hơn ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi với sóng R ưu thế ở V 1 và V 2 cũng như ở V 5 và V 6 . Hình 1. ECG của một trẻ sơ sinh 3 ngày tuổi khoẻ mạnh (Trái) và ECG của một người trưởng thành trẻ tuổi (Phải) Bản ECG bình thường ở người lớn cho thấy một trục QRS gần +60 độ và vector QRS hướng sang trái, xuống dưới và ra sau được biểu hiện bằng sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim trái và sóng S ưu thế ở các chuyển đạo trước tim phải. Kiểu biểu hiện này được gọi là chuyển dịch R/S. Sóng T thường hướng ra trước tạo nên một T dương từ V 2 đến V 6 và đôi khi cả ở V 1 . II. NHỮNG GIÁ TRỊ ECG BÌNH THƯỜNG Ở TRẺ EM Phần này sẽ bàn luận đến các thông số cơ bản cần thiết trong việc đánh giá một bản ECG. Có nhiều cách tiếp cận đánh giá khác nhau nhưng mỗi nhà lâm sàng cần chọn cho mình một trình tự thống nhất khi diễn dịch một bản ECG. 2.1. Nhịp tim Nhịp xoang là nhịp bình thường ở bất kỳ lứa tuổi nào và được đặc trưng bằng sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS và trục sóng P bình thường (từ 0 đến +90 độ). Tiêu chuẩn sau thường hay bị bỏ sót trên lâm sàng. Tuy nhiên tiêu chí trục sóng P bình thường lại có vai trò quan trọng trong phân biệt nhịp xoang với không xoang. Trong nhịp xoang, khoảng PR thường đều nhưng không nhất thiết bình thường (khoảng PR có thể kéo dài trong nhịp xoang có kèm block nhĩ thất cấp I). Do nút xoang nhĩ nằm ở phần cao bên phải của khối nhĩ nên hướng của khử cực nhĩ đi từ phần cao bên phải về phần thấp bên trái tạo nên trục sóng P nằm trong góc phần tư dưới trái (0 đến +90 độ) (Hình 2A). Một số nhịp nhĩ (không xoang) có thể có sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS nhưng chúng có trục sóng P bất thường (Hình 2B). Với các sóng P có trục từ 0 đến +90 độ, sóng P phải dương ở chuyển đạo I và aVF hoặc ít nhất là không đảo ngược ở các chuyển đạo này do vậy chỉ cần quan sát nhanh hai chuyển đạo này cũng đủ. Một trục sóng P bình thường cũng có sóng P dương ở chuyển đạo II và sóng P âm ở aVR. Phương pháp vẽ trục sóng sẽ được trình bày trong phần trục sóng QRS. Hình 2. So sánh giữa nhịp xoang (A) và nhịp nhĩ thấp (B). Trong nhịp xoang, sóng P dương ở chuyển đạo I và aVF. Trong nhịp nhĩ thấp, sóng P âm ở chuyển đạo aVF. 2.2. Tần số tim Có nhiều cách khác nhau để tính tần số tim nhưng tất cả đều dựa trên thang thời gian và tốc độ chạy của giấy đo ECG. Cách tính tương tự như ở người lớn. Khi tần số thất và tần số nhĩ khác nhau ví dụ như trong block tim hoàn toàn hoặc cuồng nhĩ thì tần số nhĩ có thể tính dựa trên cùng phương pháp như đối với tần số thất, dĩ nhiên lúc này sẽ dùng khoảng P-P thay vì khoảng R-R. Vì tần số tim phụ thuộc vào tuổi nên không thể lấy chuẩn nhịp chậm (<60 lần/phút) hoặc nhịp nhanh (>100 lần/phút) của người lớn áp dụng cho trẻ em. Trên lâm sàng, tần số tim nhanh được xác định khi nó vượt quá giới hạn trên và tần số tim chậm khi nó dưới giới hạn dưới của tần số tim bình thường của lứa tuổi đó. Thường thì cần phải có các bảng tra cứu. Bảng sau đây là một ví dụ (theo Davignon 1979/1980). 2.3. Trục QRS, trục T và góc QRS-T 2.3.1. Trục QRS Một phương pháp tiện lợi nhất để xác định trục QRS là phương pháp ước lượng sử dụng hệ thống sáu trục. Cách tiếp cận tương tự cũng được áp dụng trong xác định trục sóng T. Để xác định trục QRS hay trục T thì chỉ nên sử dụng hệ thống tham chiếu 6 trục (hay sáu chuyển đạo chi) mà không dùng hệ thống tham chiếu trục ngang. Bảng 1. Bảng giá trị tần số tim bình thường theo tuổi. Lứa tuổi Trung bình Giới hạn dưới Giới hạn trên Sơ sinh 145 90 180 6 tháng 145 105 185 1 tuổi 132 105 170 4 tuổi 108 72 135 14 tuổi 85 60 120 2.3.1.1. Trục QRS bình thường Giới hạn bình thường của trục QRS thay đổi theo tuổi. Trẻ sơ sinh có trục lệch phải hơn so với chuẩn người lớn. Lúc 3 tuổi, trục QRS sẽ xấp xỉ giá trị trung bình của người lớn từ là vào khoảng +50 độ. Trung bình và giới hạn bình thường của trục QRS theo tuổi được trình bày trong Bảng 2. Bảng 2. Trung bình và giới hạn bình thường của trục QRS theo tuổi. Tuổi Trung bình Giới hạn dưới Giới hạn trên 1 tuần-1 tháng +110 + 30 +180 1-3 tháng +70 +10 +125 3 tháng-3 năm +60 +10 +110 Lớn hơn 3 tuổi +60 +20 +120 Người lớn +50 -30 +105 2.3.1.2. Trục QRS bất thường Trục QRS nằm ngoài giới hạn bình thường có nghĩa là có bất thường trong quá trình khử cực thất. 1. Trục lệch trái hiện diện khi trục QRS nhỏ hơn giới hạn dưới của bình thường theo tuổi. Trục lệch trái xuất hiện trong LVH, block nhánh trái và block phân nhánh trái trước. 2. Trục lệch phải xuất hiện khi QRS lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo tuổi. Trục lệch phải xuất hiện trong RVH hoặc block nhánh phải. 3. Trục QRS hướng lên trên xuất hiện khi sóng S lớn hơn sóng R ở aVF. Cần phải chú ý đến khả năng trùng lắp với trục lệch trái. Trục QRS hướng lên trên có thể gặp trong block phân nhánh trái trước (trong khoảng -30 đến -90 độ), trong khuyết gối nội mạc hoặc teo valve ba lá hoặc với block nhánh phải. Trục này hiếm khi gặp ở trẻ bình thường. 2.3.2. Trục sóng T Trục T cũng được xác định giống như trục QRS. Ở trẻ em bình thường, kể cả sơ sinh, trục T trung bình là +45 độ với khoảng thay đổi từ 0 đến +90 độ giống như ở người lớn. Điều này có nghĩa là sóng T dương ở chuyển đạo I và aVF. Sóng T có thể dẹt nhưng không được âm ở các chuyển đạo này. Trục sóng T nằm ngoài giới hạn này, tức nằm ngoài góc phần tư dưới trái (0 đến +90 độ) gợi ý bệnh nhân có thể có các bất thường chức năng cơ tim tương tự như đối với bất thường góc QRS-T. 2.3.3. Góc QRS-T Góc QRS-T được tạo bởi trục QRS và trục T. Một góc QRS-T lớn hơn 60 độ là bất bình thường và một góc QRS-T lớn hơn 90 độ là chắc chắn bất thường. Một góc QRS-T rộng bất thường cộng với một trục T nằm ngoài góc phần tư bình thường (0 đến +90 độ) được xem là phì đại thất nặng kèm “strain”, bất thường về dần truyền thất và rối loạn chức năng cơ tim do chuyển hoá hoặc thiếu máu cục bộ. 2.3.4. Khoảng PR Khoảng PR bình thường thay đổi theo tuổi (Bảng 3). Tuổi càng lớn thì tần số tim càng chậm và khoảng PR càng dài. Khoảng PR kéo dài (ví dụ trong block nhĩ thất) có thể gặp trong viêm cơ tim (do thấp tim, do virus hoặc bạch hầu), ngộ độc digitalis hoặc quinidine, một số bệnh tim bẩm sinh (khiếm khuyết gối nội mạc, thông liên nhĩ, bất thường Ebstein), một số các rối loạn chức năng cơ tim, tăng kali máu và có thể ở một trẻ có tim bình thường nhưng tăng kích thích phế vị. Khoảng PR ngắn gặp trong hội chứng tiền kích thích Wolff-Parkinson-White (WPW), hội chứng Lown-Ganong-Levine, bệnh cơ tim do tích tụ glycogen, loạn dưỡng cơ Duchenne (hoặc người thân của bệnh nhân), thất điều Friedreich, u tuyến thượng thận và có thể gặp ở trẻ bình thường. Giới hạn dưới của giá trị bình thường được trình bày trong phần WPW. Khoảng PR thay đổi có thể gặp trong chủ nhịp nhĩ lang thang và hiện tượng Wenckebach (block nhĩ thất cấp II type Mobitz 1). Bảng 3. Khoảng PR: Tần số (và giới hạn trên) theo tuổi Tần số tim 0–1 tháng 1–6 tháng 6 tháng–1 tuổi 1–3 tuổi 3–8 tuổi 8–12 tuổi 12–16 tuổi Người lớn <60 0.16 (0.18) 0.16 (0.19) 0.17 (0.21) 60–80 0.15 (0.17) 0.15 (0.17) 0.15 (0.18) 0.16 (0.21) 80–100 0.10 (0.12) 0.14 (0.16) 0.15 (0.16) 0.15 (0.17) 0.15 (0.20) 100–120 0.10 (0.12) (0.15) 0.13 (0.16) 0.14 (0.15) 0.15 (0.16) 0.15 (0.19) 120–140 0.10 (0.11) 0.11 (0.14) 0.11 (0.14) 0.12 (0.14) 0.13 (0.15) 0.14 (0.15) 0.15 (0.18) 140–160 0.09 (0.11) 0.10 (0.13) 0.11 (0.13) 0.11 (0.14) 0.12 (0.14) (0.17) 160–180 0.10 (0.11) 0.10 (0.12) 0.10 (0.12) 0.10 (0.12) >180 0.09 0.09 (0.11) 0.10 (0.11) 2.3.5. Khoảng QRS Khoảng QRS cũng thay đổi theo tuổi (Bảng 4). Khoảng QRS ngắn ở nhũ nhi và kéo dài dần theo tuổi. Bảng 4. Khoảng QRS theo tuổi (giới hạn bình thường trên theo tuổi) Tần số 0–1 tháng 1–6 tháng 6–12 tháng 1–3 tuổi Giây 0.05 (0.07) 0.055 (0.075) 0.055 (0.075) 0.055 (0.075) Tần số 3–8 tuổi 8–12 tuổi 12–16 tuổi Người lớn Giây 0.06 (0.075) 0.06 (0.085) 0.07 (0.085) 0.08 (0.10) Khoảng QRS kéo dài trong các bệnh lý được xếp vào nhóm các rối loạn dẫn truyền trong thất bao gồm block nhánh phải, block nhánh trái, tiền kích thích (ví dụ WPW) và block trong thất (như trong tăng kali máu, ngộ độc quinidine hay procainamide, xơ hoá cơ tim, rối loạn chức năng cơ tim do chuyển hoá hay do thiếu máu cục bộ). Loạn nhịp thất (ví dụ ngoại tâm thu thất, nhanh thất, máy tạo nhịp thất) cũng gây nên QRS giãn rộng. Do thời gian QRS thay đổi theo tuổi nên việc chẩn đoán block nhánh hay các rối loạn dẫn truyền trong thất khác cũng phải thay đổi theo tuổi (xem phần rối loạn dẫn truyền trong thất). 2.3.6. Khoảng QT Khoảng QT chủ yếu thay đổi theo tần số tim. Khoảng QT hiệu chỉnh theo tần số tim (QTc) được tính theo công thức Bazett: QTc = QT đo được Khoảng RR Theo công thức Bazett thì khoảng QTc bình thường (trung bình ± SD) là 0,40 (± 0,014) giây với giới hạn bình thường trên là 0,44 giây ở trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên. Khoảng QTc thường dài hơn một ít ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi nhỏ với giới hạn bình thường trên là 0,47 giây trong tuần đầu và 0,45 trong 6 tháng đầu đời. Khoảng QT dài có thể gặp trong hội chứng QT kéo dài (ví dụ hội chứng Jervell và Lane-Nielsen, hội chứng Romano-Ward), hạ calci máu, viêm cơ tim, bệnh cơ tim lan toả (bao gồm bệnh cơ tim phì đại và giãn nở), chấn thương đầu, suy dinh dưỡng nặng… Một số thuốc được biết là có khả năng kéo dài khoảng QT. Trong số các thuốc chống loạn nhịp (đặc biệt là nhóm IA, IC và III), các phenothazine chống loạn thần (ví dụ thioridazin, chlopromazine), thuốc chống trầm cảm ba vòng (imipramine, amitriptyline), arsen, các phosphate hữu cơ, kháng sinh (ví dụ ampicilline, erythromycine, trimethoprim-sulfa, amantadine) và các kháng histamine (terfenadine). Khoảng QT ngắn là một dấu hiệu của ngấm digitalis hoặc do tăng calci máu. QT ngắn cũng có thể gặp trong tăng thân nhiệt và hội chứng QT ngắn (một nguyên nhân đột tử có tính chất gia đình với QTc ≤ 300 phần nghìn giây). Khoảng JT được đo từ điểm J (điểm nối giữa sóng S và đoạn ST) cho đến cuối sóng T. Khoảng JT kéo dài có cùng ý nghĩa bệnh lý như đối với QT kéo dài. Khoảng JT chỉ được sử dụng khi khoảng QT kéo dài hoặc khoảng QRS kéo dài như trong rối loạn dẫn truyền trong thất. Khoảng JT cũng được biểu diễn dưới dạng hiệu chỉnh (JTc) bằng cách sử dụng công thức Bazett. Khoảng JTc bình thường (trung bình ± SD) là 0,32 ± 0,02 giây với giới hạn bình thường trên là 0,34 giây đối với trẻ em và thiếu niên bình thường. 2.4. Thời gian và biên độ sóng P Thời gian và biên độ sóng P rất quan trọng trong chẩn đoán phì đại nhĩ. Bình thường biên độ sóng P nhỏ hơn 3mm. thời gian sóng P cũng ngắn hơn 0,09 giây ở trẻ em và ngắn hơn 0,07 giây ở nhũ nhi (xem phần tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại nhĩ). 2.5. Biên độ QRS, tỉ suất R/S và sóng Q bất thường Biên độ QRS và tỉ suất R/S có vai trò quan trọng trong chẩn đoán phì đại thất. Những giá trị này cũng thay đổi theo tuổi (Bảng 5 và Bảng 6). Bởi vì trẻ em nhỏ và nhũ nhi có tình trạng ưu thế thất phải nên sóng R cao hơn sóng S ở các chuyển đạo trước tim phải (V 4 R, V 1 , V 2 ) và sóng S sâu hơn sóng R ở các chuyển đạo ngực trái (V 5 ,V 6 ) trong nhóm tuổi này. Tương tự, tỉ suất R/S (tỉ số điện thế giữa R và S) cũng lớn ở các chuyển đạo trước ngực phải và nhỏ hơn ở các chuyển đạo trước ngực trái ở nhũ nhi và trẻ nhỏ. Bảng 5. Điện thế sóng R và S theo chuyển đạo và theo tuổi: Trung bình (giới hạn bình thường trên) tính theo mm. Chuyển đạo 0–1 tháng 1–6 tháng 6–12 tháng 1–3 năm 3–8 năm 8–12 năm 12–16 năm Người lớn Điện thế R I 4 (8) 7 (13) 8 (16) 8 (16) 7 (15) 7 (15) 6 (13) 6 (13) II 6 (14) 13 (24) 13 (27) 12 (23) 13 (22) 14 (24) 14 (24) 5 (25) III 8 (16) 9 (20) 9 (20) 9 (20) 9 (20) 9 (24) 9 (24) 6 (22) aVR 3 (8) 2 (6) 2 (6) 2 (5) 2 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (4) aVL 2 (7) 4 (8) 5 (10) 5 (10) 3 (10) 3 (10) 3 (12) 3 (9) aVF 7 (14) 10 (20) 10 (16) 8 (20) 10 (19) 10 (20) 11 (21) 5 (23) V3R 10 (19) 6 (13) 6 (11) 6 (11) 5 (10) 3 (9) 3 (7) V4R 6 (12) 5 (10) 4 (8) 4 (8) 3 (8) 3 (7) 3 (7) V1 13 (24) 10 (19) 10 (20) 9 (18) 8 (16) 5 (12) 4 (10) 3 (14) V2 18 (30) 20 (31) 22 (32) 19 (28) 15 (25) 12 (20) 10 (19) 6 (21) V5 12 (23) 20 (33) 20 (31) 20 (32) 23 (38) 26 (39) 21 (35) 12 (33) V6 5 (15) 13 (22) 13 (23) 13 (23) 15 (26) 17 (26) 14 (23) 10 (21) Điện thế S I 5 (10) 4 (9) 4 (9) 3 (8) 2 (8) 2 (8) 2 (8) 1 (6) V3R 3 (12) 3 (10) 4 (10) 5 (12) 7 (15) 8 (18) 7 (16) V4R 4 (9) 4 (12) 5 (12) 5 (12) 5 (14) 6 (20) 6 (20) V1 7 (18) 5 (15) 7 (18) 8 (21) 11 (23) 12 (25) 11 (22) 10 (23) V2 18 (33) 15 (26) 16 (29) 18 (30) 20 (33) 21 (36) 18 (33) 14 (36) V5 9 (17) 7 (16) 6 (15) 5 (12) 4 (10) 3 (8) 3 (8) V6 3 (10) 3 (9) 2 (7) 2 (7) 2 (5) 1 (4) 1 (4) 1 (13) Điện thế bình thường của sóng Q giới hạn trên được trình bày trong Bảng 7. Thời gian bình thường trung bình của sóng Q là 0,02 giây và không vượt quá 0,03 giây. Sóng Q bất thường có thể sâu và/hoặc rộng hoặc ở các chuyển đạo vốn không có sóng Q. Sóng Q sâu có thể gặp trong phì đại thất do quá tải thể tích. Sóng Q rộng và sâu gặp trong nhồi máu cơ tim. Sự hiện diện của sóng Q ở các chuyển đạo trước tim phải (RVH nặng hoặc đảo ngược thất) hoặc không có sóng Q ở các chuyển đạo trước tim trái (block nhánh trái hoặc đảo ngược thất) là bất thường. Bảng 6. Tỉ suất R/S: Trung bình và giới hạn trên dưới của giá trị bình thường theo tuổi Chuyển đạo 0–1 tháng 1–6 tháng 6 tháng–1 năm 1–3 năm 3–8 năm 8–12 năm 12–16 năm Người lớn V1 Giới hạn trên 0.5 0.3 0.3 0.5 0.1 0.15 0.1 0.0 Trung bình 1.5 1.5 1.2 0.8 0.65 0.5 0.3 0.3 Giới hạn dưới 19 S = 0 6 2 2 1 1 1 V2 Giới hạn trên 0.3 0.3 0.3 0.3 0.05 0.1 0.1 0.1 Trung bình 1 1.2 1 0.8 0.5 0.5 0.5 0.2 Giới hạn dưới 3 4 4 1.5 1.5 1.2 1.2 2.5 V6 Giới hạn trên 0.1 1.5 2 3 2.5 4 2.5 2.5 Trung bình 2 4 6 20 20 20 10 9 Giới hạn dưới S = 0 S = 0 S = 0 S = 0 S = 0 S = 0 S = 0 S = 0 Bảng 7. Điện thế sóng Q theo chuyển đạo và theo tuổi: Trung bình (giới hạn trên) tính bằng mm Chuyển đạo 0–1 tháng 1–6 tháng 6–12 tháng 1–3 năm 3–8 năm 8–12 năm 12–16 năm Người lớn III 1.5 (5.5) 1.5 (6.0) 2.1 (6.0) 1.5 (5.0) 1.0 (3.5) 0.6 (3.0) 1.0 (3.0) 0.5 (4) aVF 1.0 (3.5) 1.0 (3.5) 1.0 (3.5) 1.0 (3.0) 0.5 (3.0) 0.5 (2.5) 0.5 (2.0) 0.5 (2) V5 0.1 (3.5) 0.1 (3.0) 0.1 (3.0) 0.5 (4.5) 1.0 (5.5) 1.0 (3.0) 0.5 (3.0) 0.5 (3.5) V6 0.5 (3.0) 0.5 (3.0) 0.5 (3.0) 0.5 (3.0) 1.0 (3.5) 0.5 (3.0) 0.5 (3.0) 0.5 (3) 2.6. Đoạn ST và sóng T Đoạn ST bình thường đẳng điện. Tuy nhiên, ở các chuyển đạo chi, đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống đến 1mm không nhất thiết là bệnh lý ở nhũ nhi và trẻ em. Sự chênh lên và chênh xuống của đoạn ST cần được so sánh với đoạn PR vốn được xem là đường cơ bản của ECG. Một số thay đổi của đoạn ST là bình thường (không bệnh lý) và một số khác là bất thường (bệnh lý) (Xem phần thay đổi ST-T bình thường và bệnh lý ở sau). Sóng T cao nhọn có thể gặp trong tăng kali máu và lớn thất trái (do tăng thể tích). Sóng T dẹt hoặc thấp có thể gặp ở trẻ sơ sinh bình thường hoặc trẻ suy giáp, hạ kali máu, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim và thiếu máu cục bộ cơ tim. III. PHÌ ĐẠI CÁC BUỒNG TIM 3.1. Lớn nhĩ phải Sóng P cao > 3 mm cho biết phì đại nhĩ phải hay còn gọi là “P phế” (Hình 3). 3.2. Lớn nhĩ trái Sóng P giãn rộng và có khấc (với thời gian sóng P > 0,10 giây ở trẻ em; > 0,08 giây ở nhũ nhi) là tiêu chuẩn để chẩn đoán lớn nhĩ trái hay còn gọi là “P hai lá”. Ở chuyển đạo V 1 , sóng P hai pha và phần âm kéo dài (Hình 3). 3.3. Lớn cả hai nhĩ Trong trường hợp lớn cả hai nhĩ, sóng P có sự kết hợp của cả tiêu chuẩn lớn nhĩ phải và lớn nhĩ trái (Hình 3). Hình 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại nhĩ. 3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất Phì đại thất gây nên những bất thường ở một hoặc nhiều điểm sau: trục QRS, điện thế QRS, tỉ suất R/S, trục sóng T và một số biến đổi khác nữa. 1. Những biến đổi trục QRS. Trục QRS thường hướng về thất phì đại. Mặt dù trục lệch phải gặp trong RVH nhưng trục lệch trái lại gặp trong LVH kiểu tăng tải thể tích mà không gặp trong kiểu tăng tải áp lực. Một trục lệch trái quá mức thường là do rối loạn dẫn truyền trong thất (ví dụ block phân nhánh trái trước hoặc trục QRS hướng lên trên). 2. Thay đổi trong điện thế QRS. Về mặt giải phẫu, TP chiếm phần không gian bên phải và phía trước và thất trái nằm bên trái, ra sau của khối cơ thất. Trong phì đại thất, điện thế của phức bộ QRS tăng theo hướng tương ứng với thất phì đại. Ở mặt phẳng trán (Hình 4A), LVH cho thấy tăng điện thế R ở các chuyển đạo I, II, aVL, aVF và đôi khi ở chuyển đạo III, đặc biệt là ở nhũ nhi nhỏ. RVH biểu hiện bằng tăng điện thế R ở các chuyển đạo aVR và III và tăng điện thế sóng S ở chuyển đạo I. Ở mặt phẳng ngang (Hình 4B), sóng [...]... hướng TP trội (nếu không có block nhánh) (a) R/S ở V1 và V2 lớn hơn giới hạn trên bình thường theo tuổi (b) R/S ở V6 nhỏ hơn 1 ở trẻ lớn hơn 1 tháng tuổi 4 Sóng T dương ở V1 ở những trẻ em nhỏ hơn 3 ngày tuổi với điều kiện là sóng T dương ở các chuyển đạo ngực trái (V5,V6); sóng T dương ở V1 không phải là bất thường ở trẻ lớn hơn 6 tuổi 5 Một sóng q ở V1 (kiểu qR hoặc qRs) gợi ý RVH (cần phải chắc... Chẩn đoán một RVH ở trẻ sơ sinh đặc biệt khó khăn vì bình thường ở lứa tuổi này, thất phải luôn ưu thế Những dấu hiệu có ích giúp chẩn đoán RVH ở trẻ sơ sinh như sau: 1 2 3 4 5 6 Sóng S ở I bằng hoặc lớn hơn 12mm Sóng R đơn độc (không có S) ở V1 lớn hơn 10mm Sóng R ở V1 lớn hơn 25mm hoặc sóng R ở aVR lớn hơn 8mm Một kiểu qR ở V1 (có thể thấy ở 10% trẻ sơ sinh bình thường) Sóng T dương ở V1 sau 3 ngày... nhi khoa lo lắng kiểu biểu hiện rsR’ ở V1 Mặc dù ít gặp ở người lớn nhưng kiểu rsR’ ở V1 không chỉ là biểu hiện bình thường mà người ta còn trông đợi kiểu biểu hiện này ở nhũ nhi và trẻ nhỏ miễn là thời gian QRS không kéo dài và điện thế của sóng R tiên phát và thứ phát không lớn bất thường Có điều này là bởi vector QRS cuối thường hướng phải và ra trước ở nhũ nhi và trẻ nhỏ hơn là người lớn 4.2 Block... ra trước ở nhũ nhi và trẻ nhỏ hơn là người lớn 4.2 Block nhánh trái Block nhánh trái cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em Trong LBBB, thời gian QRS kéo dài so với tuổi và phần thoai thoải của phức bộ QRS hướng về trái và ra sau Không thấy sóng Q ở V6 Ngược lại kiểu QS rất rõ ở V1 và sóng R cao gặp ở V6 LBBB ở trẻ em có thể do các bệnh tim hoặc phẫu thuật động chạm đến đường thoát thất trái, cắt cơ vách liên thất...R cao ở V4R, V1 và V2 hoặc sóng S sâu ở V5, V6 trong RVH Trong LVH, sóng R cao ở V5 và V6 và/hoặc sóng S sâu ở V4R, V1 và V2 3 Những thay đổi trong tỉ số R/S Tỉ số R/S biểu diễn lực điện thế tương đối của hai thất ở một chuyển đạo nhất định Trong phì đại thất, đôi khi thay đổi chỉ có thể thấy ở tỉ số R/S mà không có tăng trị số tuyệt đối của từng sóng Một sự gia tăng tỉ số R/S ở các chuyển đạo... trước): a Sóng S rộng và thoai thoải ở chuyển đạo I, V5 và V6, b Sóng R’ thoai thoải phần cuối ở aVR và ở các chuyển đạo ngực phải (V4R, V1 và V2) 4 Đoạn ST chênh lên và sóng T đảo ngược thường gặp ở người lớn nhưng ít gặp ở trẻ em Trong tim mạch nhi, có hai bệnh lý thường có block nhánh phải và thông liên nhĩ và rối loạn dẫn truyền sau phẫu thuật tim có liên quan đến mở thất phải Các bệnh tim bẩm sinh... Ebstein, hẹo eo động mạch chủ ở nhũ nhi dưới 6 tháng, khiếm khuyết gối nội mạc và bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi bán phần Tuy nhiên block nhánh phải thỉnh thoảng cũng có thể gặp ở trẻ bình thường Hiếm hơn, block nhánh phải có thể gặp trong bệnh lý cơ tim (bệnh cơ tim, viêm cơ tim), bệnh cơ (loạn dưỡng cơ Duchenne) và hội chứng Brugada Ý nghĩa bệnh lý của block nhánh phải ở trẻ em khác với người lớn Trong... đặc trưng rõ ràng nên cần được mô tả sơ qua Block nhánh trái cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em, mặc dù nó thường gặp ở người lớn trong các bệnh lý thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim cao áp Block trong thất có liên quan đến các rối loạn chuyển hoá và bệnh cơ tim lan toả 4.1 Block nhánh phải Trong block nhánh phải, dẫn truyền bị chậm lại ở trong nhánh phải làm kéo dài thời gian cần thiết để khử cực toàn bộ thất phải... nghĩa bệnh lý của block nhánh phải ở trẻ em khác với người lớn Trong một số trường hợp block nhánh phải của trẻ em, nhánh phải nguyên vẹn Trong thông liên nhĩ, thời gian QRS kéo dài là do con đường dẫn truyền bị kéo dài bởi thất phải bị giãn hơn là có một tình trạng nghẽn thực sự ở trên nhánh phải Mở thất phải trong vá thông liên thất hoặc sửa chữa Tứ chứng Fallot thường làm đứt mạng lưới Purkinje dưới... tương quan với thất trái Ở một tim bình thường, quá trình khử cực đồng bộ theo hướng ngược nhau của TP và TT làm triệt tiêu phần nào lực của mỗi hướng tạo nên một điện thế mà chúng ta gọi là bình thường Trong block nhánh phải (và các rối loạn dẫn truyền thất khác), sự khử cực không đồng bộ của các lực ngược hướng này có thể tạo nên sự triệt tiêu mức độ thấp hơn và do vậy làm cho điện thế của mỗi thất . ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở TRẺ EM TS. BS. Lê Minh Khôi Trung tâm Tim Mạch, BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh I. KHÁC BIỆT CƠ BẢN GIỮA ECG TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN Các bác sĩ không. block nhánh). (a). R/S ở V 1 và V 2 lớn hơn giới hạn trên bình thường theo tuổi. (b). R/S ở V 6 nhỏ hơn 1 ở trẻ lớn hơn 1 tháng tuổi. 4. Sóng T dương ở V 1 ở những trẻ em nhỏ hơn 3 ngày tuổi. nhi khoa. ECG ở nhũ nhi và trẻ em bình thường rất khác so với ECG ở người lớn. Điểm khác biệt quan trọng nhất là tình trạng ưu thế thất phải (TP) ở nhũ nhi và đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Ưu