BIỂU HIỆN ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ pot

BIỂU HIỆN ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ TÓM TẮT Đặt vấn đề: Một số nghiên cứu thực nghiệm trên động vật và quan sát lâm sàng cho thấy mối liên quan giữa đột quỵ và rối loạn nhịp..

BIỂU HIỆN ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Một số nghiên cứu thực nghiệm trên động vật và quan sát lâm

sàng cho thấy mối liên quan giữa đột quỵ và rối loạn nhịp Tuy nhiên, các dữ liệu về tác động của đột quỵ đối với biến đổi điện tâm đồ (ECG) còn rất hiếm Mục đích của nghiên cứu này nhằm thăm dò ECG của bệnh nhân đột quỵ trong 24 giờ đầu nhập viện

Mục tiêu: Mô tả biểu hiện ECG trong 24g đầu và tìm hiểu mốI liên hệ giữa ECG

vớI kết cục của bệnh

Đối tượng - Phương pháp: đây là nghiên cứu tiền cứu bao gồm 1.297 bệnh

nhân đột quỵ với 980 bệnh nhân nhồi máu não và 321 bệnh nhân xuất huyết não

Kết quả: tỷ lệ tử vong khi xuất viện là 18,12% Bằng phương phân tích hồi

quy đa biến loại trừ các yếu tố gây nhiễu, nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có ECG bất thường gấp 2,1 lần và rung nhĩ là 2,34 lần (P có mức ý nghĩa thống

kê < 0.001)

Kết luận: nghiên cứu này gợi ý cần theo dõi ECG bệnh nhân đột quỵ > 50

tuổi

Từ khóa: ĐQ: đột quỵ; NMN: nhồi máu não; XHN: xuất huyết não; ECG:

điện tâm đồ; BN: bệnh nhân; DTT: dầy thất trái; RN: rung nhĩ; NTT: ngoại tâm thu; TMCT: thiếu máu cơ tim; NMCT: nhồi máu cơ tim, BLN: block nhánh

ABSTRACT

Background: Experimental and observational research have shown that the

relationship between dysrythmia and stroke However, there is little data on the efficacy of stroke versus variant electrocardiograme (ECG) The purpose

of this study was to investigate ECG of stroke patients within 24 hours on admission

Objective: Description of ECG manifestation in the first 24 hours and

relationship between ECG and the results of disease

Method: This prospective study included 1.297 patients, 980 with cerebral

infarcts and 321 with intracerebral hemorrhage There are 18,12% patients died at releasing from hospital

Results: In multivariate logistic regression analysis, risk mortality for stroke

were as follows: anomaly ECG (OR 2.1; 95% CI 1.52- 2.9, P<0.0001); atrial fibrillation (OR 2.34; 95% CI 1.34- 4.09, P< 0.005)

Conclusion: These findings suggest that benefit from surveillance ECG on

stroke patients aged >50 years

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những tiến bộ gần đây trong lĩnh vực sinh lý thần kinh cho thấy tầm quan trọng của tổn thương thần kinh cấp, trong đó đột quỵ hay gặp nhất là nguyên nhân quan trọng gây ra rối loạn chức năng tim mạch và có thể tử vong một thời gian sau đó Từ sau thế chiến thứ nhất, một loạt các thực nghiệm trên động vật để đi tìm câu trả lời ảnh hưởng của sang thương thần kinh lên chức năng và tiên lượng của tim mạch được tiến hành Nhưng những tiến bộ quan trọng bậc nhất thu được về hoạt động tương tác của não và tim nhờ vào các quan sát lâm sàng trên bệnh nhân đột quỵ(7,11,12) Khởi đầu là Byer, Burch với những mô tả biến đổi điện tim trên bệnh nhân đột quỵ Tiếp theo sau là các nghiên cứu có hệ thống hơn của Dimant và Grob, Goldstein so sánh biến đổi điện tim (ECG) giữa bệnh nhân đột quỵ và nhóm chứng Một số các tác giả khác tìm cách so sánh biến đổi lâm sàng và tử thiết hay so sánh điện tâm đồ

3 tháng trước và ngay khi đột quỵ xảy ra(3,10) Các nghiên cứu này cho thấy sang thương ở não gây ra các rối loạn trầm trọng ở tim và tổn thương tim

mạch, đặc biệt rối loạn nhịp hay bệnh mạch vành có thể cùng tồn tại trên bệnh nhân đột quỵ Do đó, việc tiếp tục thực hiện các quan sát hình ảnh điện tâm đồ trên bệnh nhân đột quỵ vẫn còn cần thiết cho việc tiên lượng tim mạch cũng như cải thiện tử vong cho bệnh nhân Ở Việt Nam báo cáo thay đổi ECG trên bệnh nhân đột quỵ còn khiêm tốn Năm 1988, Huỳnh Kim Phượng với “Bước đầu nghiên cứu biến đổi điện tâm đồ của bệnh nhân TBMMN” thực hiện tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy với 30 bệnh nhân xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện và nhồi máu não(5) Nghiên cứu chủ yếu xem xét sự thay đổi của ST, sóng T và sóng u Từ đấy đến nay chúng tôi chưa ghi nhận được một báo cáo nào đề cập đến lãnh vực này Ngoại trừ báo cáo của Bùi Lan Vi khảo sát tần suất các yếu tố nguy cơ: rung nhĩ, dầy thất trái, thiếu máu cơ tim trên bệnh nhân đột quỵ và báo cáo của Viện tim mạch trung ương về tần suất rung nhĩ và suy tim trên bệnh nhân đột quỵ Với một mong muốn xem xét, đánh giá những biểu hiện và ảnh hưởng của biến đổi điện tâm đồ trên bệnh nhân đột quỵ có giá trị tiên lượng như thế nào đến khả năng sống còn sau đột quỵ, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

Mục tiêu

Mô tả biểu hiện ECG trong 24 giờ đầu BN ĐQ nhập viện và tìm hiểu mối liên quan giữa ECG với kết cục của bệnh

Mục tiêu chuyên biệt:

- Xác định tần suất ECG: bất thường, DTT, TMCT, RN, NTT, BLN trên BN

ĐQ

- Tìm mối liên quan giửa biểu hiện ECG với phân loại, vị trí san thương và kết cục ĐQ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu, cắt ngang phân tích thực hiện trong 18 tháng từ tháng 08 năm

2005 đến tháng 01 năm 2007 tại BV Đa Khoa Đồng Tháp

Đối tượng nghiên cứu

Những BN được chẩn đoán NMN và XHN (kể cả XHN-MN) theo tiêu chuẩn của WHO và CTscanner sọ não thực hiện từ lúc nhập viện đến 72 giờ sau

- Tiêu chuẩn loại trừ: XH màng nhện đơn thuần và huyết khối tĩnh mạch nội

sọ

- Lý do: chỉ với CTscanner sọ não thì khó chẩn đoán được và hai dạng ĐQ này thường chuyển viện vì chưa có khả năng chẩn đoán và điều trị tại địa phương

Thu thập dữ liệu

Tất cả BN ngay khi nhập viện được chỉ định chụp CTscanner sọ não, xét

nghiệm: công thức máu, sinh hóa, đo ECG Riêng khí máu thực hiện ở BN

có suy hô hấp hay hôn mê, siêu âm doppler mạch cảnh hai bên ở BN NMN sau 7 ngày điều trị Đọc ECG theo tiêu chuẩn của Henry J L Marriott Thu thập dữ liệu theo biểu mẫu, đối với BN có rối loạn ngôn ngữ hay hôn mê thì thu thập thông tin qua người ở cùng, nếu không được thì cho vào số liệu trống

Xếp loại phân nhóm

BN ĐQ lần đầu được phân thành 4 hội chứng (HC) lâm sàng của Bamford:

HC tuần hoàn trước toàn bộ (TACS), HC tuần hoàn trước một phần (PACS),

HC lỗ khuyết (LACS) và HC tuần hoàn sau (POCS)

Bệnh nhân NMN được xếp theo 5 nhóm của phân loại ĐQ TOAST: NMN động mạch lớn (NMNĐML); lấp mạch từ tim; NMN động mạch nhỏ (NMNĐMN); nguyên nhân (NN) khác và không phân loại (KPL) được Bệnh nhân XHN được phân loại theo NN: tăng huyết áp; NN khác (XH ở thùy não trên người già không có tăng huyết áp hay BN trẻ có bệnh cơ bản: bệnh về máu hay có nghi ngờ dị dạng mạch máu não) và nếu không thể xếp vào hai nhóm trên thì vào nhóm KPL

Thang điểm đánh giá

Rankin biến đổi (The Oxford Handicap Scale): có 6 điểm sử dụng khi BN ra viện

Phân tích thống kê

Nhập số liệu và phân tích bằng phần mềm Stata 8.0 Dân số nghiên cứu được

mô tả bằng các số trung bình và độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng

có phân phối chuẩn, bằng trung

vị nếu đó là phân phối không chuẩn Các biến định tính được mô tả bằng các tần số và tần suất Để tìm mối tương quan giữa biểu hiện trên ECG với vị trí, bản chất sang thương, cũng như kết cục ĐQ, chúng tôi thực hiện thống kê hồi quy logistic Với phương pháp phân tích đa biến chúng tôi sẽ loại trừ các yếu tố gây nhiễu kinh điển như tuổi, giới và tiền sử bệnh tim mạch (P< 0.001: ý nghĩa thống kê)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tất cả gồm 1.297 BN, nhỏ nhất 18 tuổi và lớn nhất là 103 tuổi gồm 980 cas NMN, 321 cas XHN với 4 cas vừa có NMN vừa có XHN Trong đó có 28 cas (2,56%) ĐQ trong khi đang điều trị tại BV vì bệnh khác, chủ yếu bệnh tim mạch

Đặc điểm dân số học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng, hình ảnh học

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ của BN ĐQ:

Yếu tố nguy cơ BN (tỷ lệ%)

Anh,chị,em/ĐQ:108 (8,33)

Hút thuốc lá

(năm)

526 (40,56) Nghỉ hút: 115(21,86)

Uống rượu

Đều 14(1,08)

Nghiện 46(3,55) Thỉnh thoảng: 411 (31,69)

Uống giảm đau

Cushing

160 (12,34)

46 (3,55)

Yếu tố nguy cơ BN (tỷ lệ%)

Tuổi trung bình của BN là 66,67± 13,09 (nam: 716 BN, tuổi trung bình là 65,16 ± 12,99 và nữ: 581 BN, tuổi trung bình 68,49 ± 12,99) BN ĐQ lần đầu là 944 người (72,78%) Số người trước ĐQ phải sống phụ thuộc vào người khác là 172 (13,12%) Các yếu tố nguy cơ được khảo sát trên BN: hút thuốc lá, uống rượu, tập thể dục và bệnh nội khoa đi kèm: đái tháo đường (ĐTĐ), suy tim, RN, NMCT, tiền sử và các dạng ĐQ có trước, tiền sử gia đình có người bị ĐQ (bảng 1) Các trường hợp ĐTĐ không biết trước nhưng lần nhập viện này có đường huyết tăng cao và HbA1 C >7 g/l được tính như ĐTĐ mới phát hiện Tiền sử NMCT củ hầu hết được chẩn đoán dựa trên biểu hiện của ECG thực hiện lúc nhập viện Như vậy mẫu nghiên cứu này có đặc điểm tương tự các nghiên cứu khảo sát mối tương quan về ĐQ với các rối loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ(4,6,8,14) và bệnh tim(1,2) BN được lấy sinh

hiệu, đánh giá điểm Glasgow lúc nhập viện và sau 24 giờ, 48 giờ với trị số

cao nhất trong những lần theo dõi Riêng điểm NIHSS được đánh giá lúc

nhập viện, 24 giờ sau và khi BN xuất viện cùng với điểm Rankin biến đổi

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho thấy tổn thương (TT) bán cầu trái chiếm

ưu thế hơn bán cầu phải cả trong NMN và XHN (bảng 2) Các BN này có tỷ

lệ TACS cao hơn báo cáo về đơn vị ĐQ của BV 115, cũng như thể tích xuất

huyết nặng > 5,5 cm 3 cao hơn các nghiên cứu khác Điều này chứng tỏ tỷ lệ

bệnh nặng nhập viện cao Tuy nhiên, tỷ lệ BN POCS của nghiên cứu thấp

hơn các nơi khác có lẽ do sự lầm lẫn trong xếp nhóm với PACS của những

cas NMN xảy ra ở thân não nhỏ

256 (79,5); Trái (52,34)

22 (6,83); Trái ( 68,18)

39 (12,11); Tiểunão11 (3,42)

5 (1,55)

PL Bamford TACS

PACS POCS

15,36% 41,29% 35,81% 0,1%

NMN:979(75,48) Bán cầu 764(77,87); Trái (51,17) PL TOAST

Hai bên Watershed

Hố sau Trán Chẩm

28 (2,85)

15 (1,53) 91(8,28); tiểu não(9,89)

28 (2,86); Trái (53,57)

56 (5,7); Trái (58,93)

NMNĐML NMNĐMN Huyết khối

NN khác KPL

15,69% 60,44% 18,14% 1,73% 4%

Bảng3: Biểu hiện ECG 24 giờ đầu sau ĐQ:

có đối chứng phát hiện tần suất bệnh mạch vành gấp 3 lần ở BN ĐQ với biểu hiện thiếu máu mới và loạn nhịp ở BN NMN là 44%, BN XHN là 70% cao gấp đôi so với nghiên cứu của chúng tôi(3) Công bố của hiệp hội tim mạch

Hoa Kỳ năm 2005 thì tỷ lệ NMCT cấp trong ĐQ là 1,6% cũng gần tương đương với nghiên cứu này(7) Một nghiên cứu mới nhất cho thấy tỷ lệ người

da trắng trên 85 tuổi khi ĐQ có 32% BN có biểu hiện RN trên ECG(13) và tỷ

lệ này là 18% (cao hơn nghiên cứu này) với BN ĐQ trên 18 tuổi giống kiểu mẫu nghiên cứu của chúng tôi(8) BN NMN của chúng tôi có tỷ lệ RN, Block nhánh, TMCT và NTT cao hơn BN XHN còn nghiên cứu về thay đổi QTc kéo dài của BS Phượng thì gặp trong XH nhiều hơn NM(5) Thời gian điều trị trung bình của BN chúng tôi là 13 ngày với 31,77% BN xuất viện sống không cần trợ giúp và 10,72% BN sống hoàn toàn phụ thuộc BN tử vong (TV) là 18,12% (tính cả 6 cas chuyển viện), trong đó 14 BN chết vì bệnh lý tim mạch chiếm 1,08% BN ĐQ và 6,03% tổng số BN ĐQ đã chết Kết quả điều trị này cũng không khác các báo cáo gần đây nhưng so với các đơn vị đột quỵ thì tỷ lệ TV còn cao

Mối liên quan giữa biểu hiện ECG với phân loại, vị trí sang thương và kết cục ĐQ

Mối liên quan giữa biểu hiện ECG với phân loại ĐQ

Bảng 4: Mối tương quan giữa PL Bamford và biểu hiện ECG 24 giờ đầu NV

34 (25,19)

15 (26,78) (0,34)

13 (9,63)

11 (19,64) (0,1)

6 (4,44)

2 (3,57) (0,05)

8 (5,93)

6 (10,71) (0,06)

34 (25,19)

15 (26,78) (0,34)

26 (6,53)

25 (8,68) (0,07)

18 (4,52)

14 (4,86) (0,05)

26 (6,53)

20 (6,94) (0,06)

84 (24,49)

71 (23,83) (0,32)

8 (2,33)

8 (2,68) (0,02)

8 (2,33)

8 (2,68) (0.02)

24 (7)

20 (6,71) (0,08)

20 (29,85)

18 (29,03) (0,42)

10 (14,93)

10 (16,13) (0,18)

7 (10,45)

7 (11,29) (0,12)

6 (9)

6 (9,68) (0,1)

5,42 1,07

20,91 28,43

0,12 0,87

0,53 0,04

ECG Bất thường* DTT* TMCT RN NTT BLN

*: có những giá trị biệt lệ chúng tôi không đưa vào phân tích: 1 cas NTT và

1 cas ECG bình thường nằm trong nhóm KPL

Chúng tôi thực hiện kiểm định tính khuynh hướng ảnh hưởng của HC ĐQ với biểu hiện ECG trong 24 giờ đầu nhập viện ở BN ĐQ nói chung và NMN nói riêng và OR của mỗi biểu hiện ECG bất thường với kết quả thu được trong bảng 4 Xem xét giá trị chi bình phương và P của kiểm định chung, chúng tôi nhận thấy ECG bất thường và RN trong 24 giờ đầu nhập viện có mối tương quan có ý nghĩa với phân loại của Bamford Từ kết quả này, chúng tôi tính OR cho từng nhóm PL ĐQ bằng cách tính tỷ số giữa 2 số chênh Mối tương quan giữa bất thường ECG và phân loại Bamford thể hiện trong bảng 5

Bảng 5: Nguy cơ ECG bất thường với PL Bamford

ECG OR của

TACS

OR của PACS

Mối liên quan giữa biểu hiện ECG với vị trí sang thương

Nhồi máu não

Chúng tôi cũng tính được chỉ số chi bình phương và mức giá trị của p đều không có ý nghĩa giữa biểu hiện ECG bất thường với vị trí ổ NMN (bảng 6)

Bảng 6: Số chênh (Odds) giữa biểu hiện ECG bất thường và vị trí san

Từ đây chúng tôi tính được nguy cơ (OR):

1 Nguy cơ ECG bất thường của NMN vùng MCA P cao hơn thân não là 2; NMN hai bên thì cao hơn NMN Watershed là 2,59; NMN tiểu não lần lượt với trán P và chẩm P; trán T; chẩm T là 5,45; 4; 3

2 Nguy cơ DTT của NMN hai bên; trán T; chẩm P cao hơn NMN thân não lần lượt là 2,2; 2,4 và 2,3

3 Nguy cơ TMCT của NMN vùng MCA T cao hơn thân não; tiểu não và trán T; chẩm T lần lượt là 2,14; 2,65; 2,5; của NMN vùng MCA P cao hơn NMN tiểu não và trán T; chẩm P lần lượt là 2,23; 2,1

4 Nguy cơ RN của NMN thân não cao hơn NMN vùng MCA P, NMN hai bên và chẩm T lần lượt là 2,43; 2,13; 2,83

5 Nguy cơ NTT của NMN tiểu não so với NMN vùng MCA T; MCA P; trán P; thân não và hai bên lần lượt là 3,4; 4,25;2,13;2,8 và 4,25

6 Nguy cơ Block nhánh của NMN MCA P gấp 2 lần NMN tiểu não; NMN chẩm T thì cao gấp 2 lần thân não; gấp 2,5 lần NMN tiểu não

Tương tự nghiên cứu này, Lane và cộng sự tìm thấy nguy cơ nhịp nhanh kịch phát trên thất gặp nhiều trong ĐQ bán cầu P(9) (chúng tôi phân nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh xoang vào nhóm ECG bất thường) Chúng tôi tiến hành phân tích phân tầng để xem RN và TMCT có trước đột quỵ có là yếu tố gây nhiễu hay không thì kết quả thu được là không có sự tương tác tiền sử RN và TMCT với biểu hiện RN và TMCT trên ECG trong

24 giờ đầu nhập viện với lần lượt giá trị của chi bình phương là 3,19; 4,56 và giá trị p là 0,52; 0,35

Xuất huyết não

Tương tự cách tính đối với NMN chúng tôi tìm được số chênh giữa vị trí tổn thương của ổ XH với biểu hiện ECG trong bảng 7

Bảng 7: Số chênh giữa ECG bất thường và vị trí XH

Tiểu não