NGHIÊN cứu KHả NĂNG GắNG sức BằNG NGHIệM PHáP GắNG sức điện tâm đồ ở BệNH NHÂN NGOạI tâm THU THấT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐÌNH THÁI NGHI£N CøU KHả NĂNG GắNG SứC BằNG NGHIệM PHáP GắNG SứC ĐIệN TÂM Đồ BệNH NHÂN NGOạI TÂM THU THấT Chuyờn ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Trần Linh HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .2 1.1 Ngoại tâm thu thất 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học .2 1.1.3 Triệu chứng dấu hiệu 1.1.4 Nguyên nhân Sinh lý bệnh 1.1.5 Chẩn đoán 1.1.6 Phân loại 1.1.7 Điều trị 1.1.8 Tiên lượng 1.2 Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ 10 1.2.1 Định nghĩa 10 1.2.2 Chỉ định 10 1.2.3 Chống định .11 1.2.4 Các bước tiến hành làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ .12 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 Phương pháp nghiên cứu .19 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.1.2 Cỡ mẫu 19 2.1.3 Địa điểm, thời gian .20 2.1.4 Công cụ thực 20 2.2 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .20 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 23 3.1 Thông tin bệnh nhân 23 3.1.1 Tuổi giới 23 3.1.2 Thể trạng 23 3.1.3 Lối sống 23 3.1.4 Stress 23 3.1.5 Bệnh lý tim mạch, yếu tố nguy bệnh khác kèm theo 23 3.2 Khả gắng sức bệnh nhân .23 3.2.1 ĐTĐ .23 3.2.2 Huyết áp .23 3.2.3 Nhịp tim .23 3.2.4 Đau ngực 23 3.2.5 Rối loạn nhịp tim 23 3.2.6 Một số số gắng sức: Duke,VO2 max, METs 23 3.3 Tần suất phân loại rối loạn nhịp tim theo mức độ gắng sức 24 3.3.1 Tần suất gặp rối loạn nhịp tim 24 3.3.2 Phân loại rối loạn nhịp tim 24 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 25 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Quy trình Bruce cải tiến 14 Bảng 3.1 Triệu chứng gắng sức .23 Bảng 3.2 Chỉ số gắng súac 24 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Ngoại tâm thu thất điện tâm đô Hình 1.2: Sơ đồ vòng vào lại Hình 1.3: Sơ đồ vị trí mắc điện cực làm Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngoại tâm thu thất loại loạn nhịp tim xuất người bình thường có khơng có bệnh tim mạch kèm theo Các bệnh nhân có NTT/T thường khơng có triệu chứng rõ rệt, số xuất đánh trống ngực, chóng mặt ngất xỉu nên thường bị bỏ qua [1] Trên lâm sàng chúng tơi nhận thấy có tỷ lệ định bệnh nhân có ngoại tâm thu thất xuất triệu chứng đau ngực, tăng huyết áp, khó thở… rối loạn nhịp tim (RLNT) tiềm tàng xuất gắng sức, mà việc đo điện tim thường quy hay đo liên tục 24h khó phát Việc hiểu biết triệu chứng xuất gắng sức bệnh nhân có NTT/T gắng sức giúp nhà lâm sàng có sở để tiên lượng khuyến cáo chế độ sinh hoạt điều trị thích hợp Tuy nhiên Việt Nam chưa có số liệu vấn đề Xét thấy nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ định rộng rãi trường hợp cần chẩn đoán RLNT bệnh lý động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim suy tim Vì vậy, chúng tơi mạnh dạn đề xuất thực “Nghiên cứu khả gắng sức nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ bệnh nhân NTT/T”, với hi vọng kết nghiên cứu giúp nhà lâm sàng dựa vào để có sở liệu trình tiên lượng điều trị cho bệnh nhân có dạng loạn nhịp Mục tiêu cụ thể: Tìm hiểu khả gắng sức nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ bệnh nhân NTT/T số lượng nhiều khơng có bệnh tim thực tổn Khảo sát tần suất gặp loại RLNT bệnh nhân NTT/T làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ngoại tâm thu thất 1.1.1 Định nghĩa - Ngoại tâm thu thất (NTT/T) nhát bóp sớm khởi phát sợi Purkinje tâm thất thay nút xoang [2] - Một số tên gọi khác: Phức thất đến sớm, nhát bóp thất đến sớm, ổ phát nhịp ngoại vi tâm thất Hình 1.1: Ngoại tâm thu thất điện tâm đô 1.1.2 Dịch tễ học - NTT/T đơn dạng thường phổ biến người khỏe mạnh Tỷ lệ NTT/T ước tính khoảng 1% đến 4% cho dân số Tuổi coi đóng yếu tố liên quan đến xuất NTT/T Cụ thể trẻ 11 tuổi tỷ lệ 1% đối tượng 75 tuổi tỷ lệ lên đến 69%.[3] - Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả gặp NTT/T điều tỷ lệ cao huyết áp bệnh tim mạch khác thường gặp bệnh nhân lớn tuổi.[4] - Trong 101 người không bị bệnh tim theo dõi Holter 24h, 39 người có NTT/T có người có 100 NTT/T [5] - NTT/T xuất với tần suất 0,8% qua thống kê tổng số trường hợp đo ECG thường quy - Dạng NTT/T phức tạp gặp Một nghiên cứu thực 50 sinh viên Y khoa khỏe mạnh bình thường cho thấy 25 người có NTT/T 24 (50%), số này: người có NTT/T đa dạng, người có NTT/T dạng R T, người có NTT/T nhịp đơi, người có NTTT liên tiếp tạo thành nhịp nhanh thất - Các trường hợp NTT/T phức tạp hay kèm với NTT/T thường xuyên Tuy nhiên nhịp nhanh thất NTT/T phức tạp xảy Bệnh nhân khơng có NTT/T thường xuyên - NTT/T xuất phổ biến bệnh nhân có bệnh tim NTTT xuất hầu hết bệnh nhân NMCT đa số NTT/T phức tạp 1.1.3 Triệu chứng dấu hiệu - Đa số bệnh nhân có NTT/T khơng biểu triệu chứng - Nghe tim thấy nhịp tim, nhịp đập mạnh Một số bệnh nhân thấy đánh trống ngực, đau ngực, cảm giác mệt mỏi, chóng mặt khó thở sau tập thể dục Các triệu chứng rõ rệt vào thời điểm căng thẳng [1] - NTT/T liên quan với bệnh tim tiềm tàng, biểu ngồi triệu chứng tim mạch có tiền sử bệnh tim (ví dụ nhồi máu tim), bệnh tim đột tử tim họ hàng gần NTT/T đánh trống ngực liên quan đến ngất (mất ý thức thống qua) khởi phát gắng sức [1] 1.1.4 Nguyên nhân Sinh lý bệnh 1.1.4.1 Nguyên nhân Một số nguyên nhân có NTT/T bao gồm:  Adrenaline tăng  Canxi máu cao [6]  Bệnh tim, phì đại giãn [6]  Một số loại thuốc digoxin , làm tăng co bóp tim thuốc chống trầm cảm ba vòng [6]  Các vấn đề hóa học (điện giải) máu [7]  Các loại hóa chất như: o Rượu [8] o Caffeine [9] o Cocaine  Nhồi máu tim  Ngộ độc CO [6]  Tăng huyết áp [10]  Hạ kali máu [11]  Nồng độ magiê máu cao [11]  Thiếu oxy [6]  Thiếu ngủ / kiệt sức [12]  Thiếu magiê kali [6]  Hở van hai [6]  Nhiễm trùng tim [6]  Viêm tim [6]  Sarcoidosis [13]  Hút thuốc  Căng thẳng [12] 1.1.4.2 Sinh lý bệnh Có nghiên cứu nhằm đánh giá sinh lý bệnh NTTT người Hầu hết mà ta biết xuất phát từ nghiên cứu súc vật NTTT thể tăng hoạt tính tế bào tạo nhịp thất Các chế tự động tính gia tăng, vào lại chế nảy cò (Trigger): * Vòng vào lại xảy có vùng bị block chiều sợi Purkinje vùng thứ hai có dẫn truyền chậm Trong q trình hoạt hố thất, vùng dẫn truyền chậm kích hoạt phần bị block hệ thống sau phần lại thất hồi phục, gây nên nhịp NTTT (Hình 1) Điển hình vòng vào lại xảy có tổ chức dẫn truyền chậm nằm kế bên tổ chức bình thường Tổ chức dẫn truyền chậm tim bị phá huỷ ví dụ trường hợp NMCT thành sẹo Vòng vào lại gây nhịp NTTT đơn độc hay khởi phát nhịp nhanh thất kịch phát Hình 1.2: Sơ đồ vòng vào lại Phân nhánh hình Y hệ thống Purkinje vào thất mơ tả hình A, B, C Nhánh bên phải (vùng mờ) có thời gian trơ dài nhánh bên trái - Với tốc độ kích thích chậm (S1), dẫn truyền tiếp diễn bình thường qua sợi Purkinje, dẫn đến gặp sợi thất - Một kích thích sớm (S2), dẫn đến block sợi Purkinje bên nhánh phải chậm dẫn truyền bên nhánh trái, xung động dẫn truyền xuống thất quay trở lại vị trí block ban đầu khơng qua được, chưa hồi phục hồn tồn tính kích thích - Một kích thích sớm (S3), lại bị block bên nhánh trái, làm dẫn truyền chậm xuống nhánh trái, giúp có đủ thời gian cho vị trí block ban đầu bên phải hồi phục, cho phép xung động dẫn truyền qua, tạo thành vòng vào lại * Gọi nhịp đập khởi kích (lẩy cò) q trình sau khử cực khởi kích điện hoạt động trước Hiện tượng sau khử cực khởi kích xung động trước dẫn đến hoạt hoá sớm tâm thất kích thích đạt tới ngưỡng, gây nên NTTT Hiện tượng sau khử cực xảy giai đoạn tái cực (sau khử cực sớm) sau tái cực xong (sau khử cực muộn) Các tượng sau khử cực xảy sớm thường 15 1.2.4.6 Tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp - Chỉ định dừng nghiệm pháp tuyệt đối (ngay lập tức)  Dấu hiệu NMCT  Đau ngực mức độ vừa nặng xuất [22]  HATT giảm > 10mmHg so với trước làm nghiệm pháp gắng sức, đặc biệt kèm theo dấu hiệu thiếu máu tim  Dấu hiệu giảm tưới máu: tím tái, nhợt nhạt da lạnh, ẩm [23][22]  Khó thở nặng khó thở cách bất thường  Các dấu hiệu hệ thần kinh trung ương: hoa mắt, chóng mặt, chống váng  Các rối loạn nhịp nguy hiểm: BAV 2,3, rung nhĩ với tần số đáp ứng thất nhanh nhịp nhanh thất  Lỗi kĩ thuật hệ thống theo dõi  Bệnh nhân yêu cầu ngừng nghiệm pháp - Tiêu chuẩn tương đối để dừng nghiệm pháp  Mọi trường hợp đau ngực tăng lên  Khó thở mệt mỏi  Mỏi chân, chuột rút tình trạng không đáp ứng  Tăng HA cao (HATT > 260 mmHg, HATTr > 115 mmHg) 16  Thay đổi ĐTĐ: ST chênh lên ≥ 1mm chuyển đạo khơng có sóng Q trước (trừ V1 aVR) ST chênh xuống > 2mm, ngang dốc xuống, đặc biệt kèm theo đau ngực  Xuất block nhánh gắng sức mà không phân biệt với tim nhanh thất  Đạt 85% tần số lý thuyết tối đa: CT Astrand : TSLTTĐ = 220 – Age 1.2.4.7 Đánh giá kết nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ Thông thường sau làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ thường đánh giá kết sau - ĐTĐ: đoạn ST, sóng T, sóng U - Huyết áp - Nhịp tim - Khả gắng sức tối đa - Đau ngực - Rối loạn nhịp tim - Một số số gắng sức: Duke,VO2 max, METs Các số nghiên cứu sử dụng rộng rãi nghiên cứu khả gắng sức cho bệnh nhân bệnh tim mạch giới Việt Nam [24][25][26] a Chỉ số DUKE (DUKE treadmill score - DTS) Chỉ số Duke số đánh giá khả gắng sức sử dụng rộng rãi [27], tính sau 17 DTS = Khoảng thời gian gắng sức (phút) - (5 x mức chênh lệch tối đa ST (mm) ) - (4 x số đau ngực) Trong đó, số đau ngực đánh sau: : Không xuất đau ngực : Có xuất đau ngực : Đau ngực làm bệnh nhân phải ngừng nghiệm pháp Đánh giá: - Nhóm tiên lượng nặng: Duke < -11: có tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm 5% - Nhóm tiên lượng trung bình: Duke từ -10 à+4 - Nhóm tiên lượng nhẹ: Duke > +5, nhóm có tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm