Nghiên cứu khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút ở những bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng eisenmenger

ĐẶT VẤN ĐỀTăng áp động mạch phổi TAĐMP là bệnh khá thường gặp ở các bệnhnhân tim bẩm sinh được đặc trưng bởi sự gia tăng sức cản và áp lực độngmạch phổi, dẫn đến suy tim phải và tử vong

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là bệnh khá thường gặp ở các bệnhnhân tim bẩm sinh được đặc trưng bởi sự gia tăng sức cản và áp lực độngmạch phổi, dẫn đến suy tim phải và tử vong sớm [1],[2] Biểu hiện lâm sàng,diễn biến và khả năng cải thiện của tình trạng TAĐMP phụ thuộc vào tổnthương tại mao mạch phổi, bệnh sinh và mức độ rối loạn huyết động Khoảng4,2% bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh tiến triển đến TAĐMP với các mức độkhác nhau và 1% số bệnh nhân đã xuất hiện hội chứng Eisenmenger [3],[4].Hội chứng Eisenmenger được xác định là TAĐMP cố định, do tăng sức cảnđộng mạch phổi (≥ 10 Wood), xảy ra ở những dị tật tim bẩm sinh với luồngthông hai chiều hoặc ưu thế phải – trái giữa hai tâm thất, hai tâm nhĩ hoặcgiữa động mạch chủ và động mạch phổi [5]

Bệnh nhân Eisenmenger thường có hạn chế đáng kể khả năng gắng sức

và có tỷ lệ tử vong tương đối cao, đặc biệt sau thập niên thứ 3 của cuộc sống[6] Tuy nhiên, những bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger vẫn có thể loại

bỏ những hạn chế trong các hoạt động hàng ngày được (NYHA II theoWHO), trái ngược với những bằng chứng khách quan cho rằng không dungnạp với các hoạt động thể lực nặng [7], vì vậy xác định khả năng gắng sức cóvai trò quan trọng trong việc đánh giá và theo dõi bệnh nhân Một nghiên cứugần đây tại Pháp cho rằng đánh giá khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút(6MWT) cùng với các thông số huyết động học như áp lực tâm nhĩ phải, cunglương tim… đã dự báo được mức độ sống còn của bệnh nhân [8] Trong cácbài tập kiểm tra thường được áp dụng thì test đi bộ 6 phút và các bài tập timphổi (CPET) thường xuyên được sử dụng nhất trong thực hành lâm sàng [9]

Test đi bộ 6 phút là một trắc nghiệm lâm sàng đơn giản, kỹ thuật dễ ápdụng, lặp lại và thuận tiện sử dụng trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân lớn

phản ánh các hoạt động sinh hoạt hàng ngày tốt hơn so với các test trongphòng thí nghiệm hay các bài tập tim phổi khác và phù hợp tốt với bệnh nhân[9],[10] Tuy nhiên test này có nhược điểm phụ thuộc nhiều vào nỗ lực củabệnh nhân cùng với các yếu tố như độ tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính,chủng tộc…[11],[12] Năm 2002, Hội lồng ngực Mỹ công bố khuyến cáo vềtest đi bộ 6 phút [12] Và đến năm 2009, Hội tim mạch học và hô hấp Châu

Âu (ESC/ERC), khuyến cáo thêm chỉ định về điều trị và thời gian theo dõiphụ thuộc vào tình trạng lâm sàng [13]

Trên Thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu thực hiện test đi bộ 6phút ở đối tượng những người khỏe mạnh, nghiên cứu đánh giá tình trạngsuy tim, khả năng gắng sức ở các bệnh nhân bệnh phổi mãn tính và trên đốitượng bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger [14 ],[15 ],[16 ] TạiViệt Nam cũng có những công trình nghiên cứu test đi bộ 6 phút trên đốitượng bệnh nhân suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ [17 ],[18 ], chưa có côngtrình nào đánh giá trên đối tượng bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứngEisenmenger

Xuất phát từ lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút ở những bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger” với 2 mục tiêu:

1 Bước đầu tìm hiểu khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút ở những bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến test đi bộ 6 phút ở bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HỘI CHỨNG EISENMENGER

1.1.1 Đại cương tuần hoàn phổi [19]

Tuần hoàn phổi còn gọi là tiểu tuần hoàn, đưa máu tĩnh mạch từ timphải qua động mạch phổi (ĐMP) lên phổi để trao đổi khí với phế nang: nhậnoxy và thải khí carbonic, từ đó máu theo các tĩnh mạch phổi về tim trái Hệtuần hoàn phổi gồm có thân ĐMP xuất phát từ đáy tâm thất phải, chạy lêntrên, ra sau tới ngang đốt sống ngực 5 thì chia đôi thành hai động mạch phải

và trái ĐMP phải và trái cho các nhành bên tương ứng với các nhánh củaphế quản và được gọi tên theo các phân thùy tương ứng (hình 1.1) Hệ tuầnhoàn phổi có đặc điểm cung lượng cao, sức cản tuần hoàn thấp với thànhmao mạch mỏng

Hình 1.1 Giải phẫu tuần hoàn phổi [ 19 ]

Thành động mạch phổi bao gồm ba lớp kế tiếp nhau:

- Lớp ngoài là lớp vỏ xơ và tổ chức liên kết

- Lớp giữa gồm những sợi cơ trơn và sợi chun, có thể co giãn được

- Lớp trong: là lớp tế bào nội mô dựa trên màng cơ bản và tổ chức liên kết

Ở những động mạch lớn, lớp giữa bao gồm cả sợi cơ trơn và sợi chunnhưng sợi chun chiếm tỷ lệ chủ yếu Càng ở những động mạch phía ngoại

vi tỷ lệ sợi chun càng giảm dần Ở các tiểu động mạch xa nhất các sợi chundần biến mất

Trong thời kỳ bào thai, các động mạch của hệ đại tuần hoàn và độngmạch phổi (ĐMP) có cấu trúc giống nhau, ALĐMP trung bình khoảng50mmHg Ở giai đoạn này, phần lớn lượng máu từ thất phải sẽ đi vào độngmạch chủ qua ống động mạch và lưu lượng máu lên phổi rất ít Khi đứa trẻ rađời, ngay sau nhịp thở đầu tiên sức cản phổi giảm xuống và lưu lượng máulên phổi tăng lên gấp mười lần Sự mở của lưới mạch phổi và đóng ống độngmạch sẽ tạo nên một tuần hoàn phổi với áp lực thấp, sức cản thấp Do khôngcòn phải chịu áp lực cao như trong thời kỳ bào thai nên các sợi cơ và sợi chun

ở lớp giữa thành ĐMP sẽ giảm dần về số lượng làm cho thành ĐMP trở nênmỏng hơn so với động mạch tương ứng ở hệ đại tuần hoàn [20]

Trong các trường hợp có TAĐMP, mặc dù do nhiều nguyên nhân khácnhau, người ta thường thấy có sự phì đại lớp cơ trơn của thành động mạch vàxuất hiện thêm một lớp cơ mới ở những tiểu động mạch mà bình thườngkhông có lớp cơ này Chính điều này làm tăng sức cản mạch máu phổi, từ đócàng làm tăng ALĐMP

Áp lực các buồng tim phải và nhất là ALĐMP đã được đo bằng phươngpháp thông tim lần đầu tiên năm 1929 bởi Forssman Về sau Cournand đãhoàn chỉnh kỹ thuật đo áp lực buồng tim phải và ALĐMP vào năm 1941 [20]

Có thể tóm tắt các trị số về áp lực bình thường của các buồng tim vàmạch máu lớn như sau:

Bảng 1.1 Trị số áp lực bình thường của một số buồng tim và mạch máu [ 21 ]

Áp lực

Vị trí

Tâm thu (mmHg)

Tâm trương (mmHg)

Trung bình (mmHg)

áp lực cuối tâm trương của thất trái hay áp lực trung bình của mao mạch phổi

Ở nước ta, Vũ Minh Thục và Đinh Văn Tài đã tiến hành thông tim ốngnhỏ đo ALĐMP trên 30 người khỏe mạnh tuổi 23 – 42 (24 nam, 6 nữ) trongđiều kiện thở oxy khí trời, tư thế nằm, trạng thái nghỉ ngơi hoàn toàn, thuđược kết quả sau [20],[22]:

ALĐMP tâm thu: 9 – 34 mmHg

ALĐMP tâm trương: 2 – 8 mmHg

ALĐMP trung bình: 6 – 19 mmHg

Qua các số liệu trên chúng ta thấy ALĐMP trung bình của người bìnhthường trên thế giới cũng như ở Việt Nam không vượt quá 20 mmHg

ALĐMP trung bình chính là tổng của áp lực mao mạch phổi (nói chung

áp lực mao mạch phổi bằng áp lực trung bình nhĩ trái) và áp lực động trongtuần hoàn phổi (bằng tích của cung lượng tim và sức cản phổi) [20]:

mPAP = mLAP + RP × CO

Trong đó mPAP: ALĐMP trung bình.

mLAP : áp lực trung bình nhĩ trái

RP : sức cản mạch phổi

CO : cung lượng tim

Hệ thống tuần hoàn phổi luôn có áp lực tương đối thấp Khi gắng sứclưu lượng mạch máu phổi có thể tăng gấp 4 – 5 lần, tuy nhiên ALĐMP lạităng không đáng kể (khoảng 2 lần) Đó là do cơ chế giãn thụ động của cácmạch máu phổi khi áp lực trong lòng mạch tăng Nhưng quan trọng hơn là sự

mở của các mạch máu không hoạt động, đặc biệt ở thùy đỉnh của phổi, gây ra

do biên độ dao động thể tích phổi tăng lên khi bệnh nhân thở mạnh

Trước đây TAĐMP được xác định khi ALĐMP trung bình > 25 mmHgkhi nghỉ ngơi hoặc > 30 mmHg khi gắng sức [23],[13] Theo WHO (DanaPoint, 2008), tiêu chuẩn chẩn đoán TAĐMP khi ALĐMP ≥ 30mmHg khi gắngsức được loại bỏ vì tính chất thay đổi của ALĐMP khi gắng sức và phụ thuộcvào tuổi, TAĐMP được định nghĩa là khi ALĐMP trung bình ≥ 25mmHg khinghỉ ngơi, được đo bằng thông tim phải [13],[24]

Bình thường lưu lượng tim trái bằng lưu lượng tim phải nên lưu lượngmáu qua phổi bằng lưu lượng tim, khoảng 3 – 4 lít/phút/m2 Do tuần hoànphổi ngắn, diễn ra trong khu vực có áp suất nhỏ hơn áp suất khí quyển; khốilượng máu chứa trong tuần hoàn phổi chỉ bằng 10 – 12% lượng máu lưuthông (400 – 500ml) nên tốc độ lưu thông của dòng máu qua phổi nhanh hơntốc độ máu chảy trong đại tuần hoàn Thời gian máu chảy qua mao mạch phổikhoảng 1 giây [19]

Sự phân bố máu trong hệ mạch phổi rất khác nhau Thường ở tư thếđứng lượng máu trong hệ thống mao mạch vùng đáy phổi nhiều hơn vùngđỉnh phổi Phân áp khí oxy trong phế nang có tác dụng điều hòa tại chỗ lưu

lượng mao mạch phổi Khi phân áp oxy phế nang giảm, nhu mô phổi giảiphóng chất co mạch gây co mạch tại chỗ Ở những vùng phổi thông khí tốtmáu sẽ tới nhiều, còn những vùng phổi thông khí kém máu sẽ tới ít.

1.1.2 Tăng áp động mạch phổi

1.1.2.1 Định nghĩa

* Tăng áp phổi: định nghĩa về huyết động học của tăng áp phổi (PH)được xác định là khi ALĐMP trung bình ≥ 25mmHg trong thực nghiệm thôngtim phải đo khi nghỉ ngơi [24]

* Tăng áp động mạch phổi: định nghĩa tăng áp động mạch phổi (PAH)

là tình trạng tăng áp phổi tiền mao mạch và sức cản mạch phổi > 3 đơn vịWood, không do các nguyên nhân gây tăng áp phổi tiền mao mạch khác nhưtăng áp phổi do tim trái, huyết khối mạn tính, bệnh hiếm gặp khác [24]

1.1.2.2 Phân loại tăng áp động mạch phổi

TAĐMP là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra Trước đây,người ta phân làm hai loại: TAĐMP nguyên phát và TAĐMP thứ phát dựa trênviệc tìm thấy hay không căn nguyên gây tăng áp phổi [25] Sau này, nhờ sự hiểubiết sâu sắc về sinh lý bệnh cũng như việc phát hiện chính xác hơn cácnguyên nhân gây TAĐMP, người ta đã đưa ra một phân loại lâm sàng mới vềTAĐMP Đó là phân loại Venice 2003, thay thế cho phân loại Evian vẫn được

sử dụng trước đây [25],[26] Theo phân loại mới này, TAĐMP được phânthành: TAĐMP vô căn, TAĐMP có tính chất gia đình và TAĐMP có liên quanvới các yếu tố nguy cơ và các tình trạng bệnh đi kèm Tuy nhiên, sự phân loạimới về bệnh TAĐMP đã được điều chỉnh gần đây vào năm 2008, tại hội nghịchuyên đề về TAĐMP tổ chức ở Dana Point, USA [13] Theo đó, tăng áp phổiđược phân thành nhóm như sau:

Bảng 1.2 Phân loại tăng áp phổi theo Dana Point, USA [ 13 ]

- Thiếu máu tán huyết mãn tính

1.5 TAĐMP trường diễn ở trẻ sơ sinh

1’ Bệnh tắc tĩnh mạch phổi và/hoặc u máu mao mạch phổi

2 Tăng áp phổi do bệnh tim trái

3 Tăng áp phổi do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy

4 Tăng áp phổi do thuyên tắc phổi mạn tính

5 Tăng áp phổi chưa rõ cơ chế hoặc do nhiều yếu tố gây nên

Phân loại này muốn nhấn mạnh TAĐMP (nhóm 1) là tình trạng lâmsàng được đặc trưng bởi tăng áp phổi trước mao mạch mà không có nhữngnguyên nhân khác của tăng áp phổi trước mao mạch (bệnh phổi, thuyên tắcphổi mạn tính hay các bệnh hiếm khác)

Theo huyết động, dựa vào các yếu tố: áp lực mao mạch phổi bít(PAWP), sức cản mạch phổi (PVR), cung lượng tim (CO), người ta phân loạithành nhiều nhóm tăng áp phổi (theo Khuyến cáo của ESC/ERS 2015) [24]:

Bảng 1.3 Phân loại tăng áp phổi theo huyết động a

Định nghĩa Đặc điểm Nhóm phân loại lâm sàng b

Tăng áp phổi ALĐMPtb ≥ 25mmHg Tất cả

Tăng áp phổi

trước mao mạch

ALĐMPtb ≥ 25mmHgPAWP ≤ 15mmHg

CO bình thường hoặcgiảm

1 TAĐMP

3 Tăng áp phổi do bệnh lý phổi

4 Tăng áp phổi do thuyên tắcphổi mạn tính

5 Tăng áp phổi với nguyênnhân chữa rõ và/hoặc nhiều cơchế

CO bình thường hoặcgiảm

DPG≥7mmHg và/hoặcPVR > 3 Wood

2 Tăng áp phổi do bệnh lý timtrái

5.Tăng áp phổi với nguyênnhân chữa rõ và/hoặc nhiều cơchế

a Tất cả các giá trị đo khi nghỉ ngơi

Tùy theo mức độ tiến triển của bệnh, bệnh tim bẩm sinh gây TAĐMP được phân loại như sau (theo Khuyến cáo của ESC/ ERS 2015) [24]:

Bảng 1.4 Phân loại TAĐMP liên quan bệnh tim bẩm sinh

A Hội chứng Eisenmenger

Khuyết tật lớn, tăng sức cản mạch phổi và hậu quả là làm đổi chiều luồng thông (phải - trái) hoặc luồng thông hai chiều Bệnh nhân có biểu hiện tím, đa hồng cầu và tổn thương nhiều cơ quan.

B TAĐMP do luồng thông trái - phải

Khuyết tật mức độ trung bình - lớn, sức cản mạch phổi tăng vừa, luồng thông trái - phải vẫn là chủ yếu và chưa có biểu hiện tím khi nghỉ ngơi.

C TAĐMP với khuyết tật nhỏ

Khuyết tật nhỏ (thường với đường kính lỗ TLT<1cm, lỗ TLN<2cm đo trên siêu âm), bệnh cảnh lâm sàng rất giống với TAĐMP vô căn

D TAĐMP sau khi đã sửa chữa dị tật tim bẩm sinh

Dị tật tim bẩm sinh đã được sửa chữa nhưng TAĐMP vẫn còn tồn tại ngay sau phẫu thuật hoặc vài tháng/vài năm sau phẫu thuật mà không có luồng thông tồn lưu hoặc tổn thương di chứng của phẫu thuật

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh TAĐMP ở các bệnh tim bẩm sinh

TAĐMP trên các bệnh nhân tim bẩm sinh là một quá trình động có liênquan đến co mạch và tái cấu trúc mạch máu phổi

Nhiều quan sát cho thấy có sự thay đổi về cấu trúc mô bệnh học thànhmạch máu phổi trên những bệnh nhân tim bẩm sinh có TAĐMP Đó là sự phìđại lớp cơ trơn áo giữa, sự xuất hiện thêm các tế bào cơ trơn ở những ĐMPngoại vi mà bình thường không có cơ trơn, và hình thành các tổn thương dạnglưới [27],[28] Để cụ thể hóa những thay đổi này, nhiều phân loại về sự biếnđổi mô bệnh học thành mạch máu phổi đã được xây dựng, trong đó hay được

sử dụng nhất là bảng phân loại của Heath và Edwards (1958), bảng phân loạicủa Rabinovitch (1978) Người ta thấy có mối tương quan giữa các giai đoạntrên mô bệnh học và mức độ nặng trên lâm sàng của bệnh TAĐMP [25]

Sức cản phổi tăng: luồng thông phải - trái: tím Tăng sức cản phổi lâu ngày làm biến đổi thành luồng thông 2 chiều

Hình 1.2 Tiến triển TAĐMP trong các bệnh tim bẩm sinh [ 25 ]

Lưu lượng máu tăng, áp lực máu tăng, sự tạo thành huyết khối, tình

trạng thiếu oxy, nhiễm toan và sự giải phóng một loạt các chất hoạt mạch là

những căn nguyên gây TAĐMP theo những cơ chế khác nhau

Ban đầu TAĐMP tạo nên một áp lực thủy tĩnh lớn tác động trực tiếp lên

thành mạch làm tổn thương tế bào nội mô Hậu quả là sự phân triển tế bào nội

mô Đồng thời, do thành ĐMP thường xuyên phải chịu áp lực cao nên lớp cơ

trơn thành mạch trở nên phì đại Hai quá trình này làm cho lòng mạch ngày

một hẹp dần, dẫn đến tăng sức cản mạch phổi, lại làm tăng áp lực ĐMP thêm

nữa Vòng xoắn bệnh lý này tự duy trì, càng làm tổn thương nội mạc nhiều

hơn, gây huyết khối thành ĐMP, cơ trơn thành mạch phì đại nhiều hơn và áp

lực ĐMP lại tăng thêm

Trong giai đoạn đầu của bệnh lý mạch máu phổi, co mạch phổi đóng

vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TAĐMP Co mạch là do tình

trạng thiếu oxy, toan hóa và sự giải phóng các chất gây co mạch từ tế bào nội

mạc bị tổn thương như endothelin – 1, thromboxane Đến giai đoạn cuối của

Luồng thông trái - phải

làm tăng lưu lượng máu

lên phổi và tăng ALĐMP

bệnh, sự tắc nghẽn về mặt giải phẫu, không có khả năng hồi phục, do phì đạilớp cơ trơn thành tiểu động mạch phổi chiếm ưu thế trong cơ chế bệnh sinh.Nếu luồng thông trái - phải lớn không được điều trị, xuất hiện những tổnthương không thể đảo ngược được ở thành mạch phổi, với tình trạng TAĐMPnặng và tím do đảo chiều luồng thông trái - phải Giai đoạn này được gọi làhội chứng Eisenmenger [5].

1.1.3 Hội chứng Eisenmenger

Từ hơn một thế kỷ trước người ta đã chú ý nghiên cứu nhiều đến giaiđoạn cuối của bệnh TAĐMP ở các bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh hay còngọi là hội chứng Eisenmenger

Năm 1897, Victor Eisenmenger (1864 – 1932), bác sỹ người Australia

đã mô tả thành một hội chứng các đặc điểm lâm sàng và một vài đặc trưngbệnh học ở một bệnh nhân nam 32 tuổi có lỗ thông liên thất lớn Hội chứng

đó sau này được mang tên ông Tuy nhiên tại thời điểm đó V.Eisenmengerchưa phát hiện được tình trạng TAĐMP và đảo chiều luồng thông ở bệnhnhân này [25 ]

Những hiểu biết của chúng ta ngày nay về hội chứng Eisenmenger chủyếu dựa trên những lý thuyết mà Paul Wood và những người khác đã nêu ravào những năm 50 của thế kỷ 20 Những người này đã đồng thời phát hiện ra

cơ chế sinh lý bệnh của TAĐMP với đảo chiều luồng thông ở trong tim, còngọi là hội chứng Eisenmenger

Theo quan sát của Wood, ở những bệnh nhân tim bẩm sinh có luồngthông trái – phải diễn ra một quá trình sinh lý bệnh tương tự nhau Từ đó thuậtngữ “hội chứng Eisenmenger” được sử dụng cho mọi dị tật tim khác nhau gây

ra TAĐMP nặng với luồng thông 2 chiều hoặc đảo chiều phải – trái tại tầng

nhĩ, tầng thất và tại chủ - phổi [25],[5],[29] và sức cản động mạch phổi

≥10Woods [5]

1.1.3.1 Dịch tễ học và tiến triển Eisenmenger

Sự phát triển của hội chứng Eisenmenger phụ thuộc vào kích cỡ, vị trícủa các luồng thông và các yếu tố khác đi kèm như hội chứng Down [4] [30].Hội chứng Eisenmenger có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc dị tật bẩm sinhvới luồng thông lớn giữa hai tâm thất, giữa động mạch chủ và động mạchphổi, không xảy ra ở những bệnh nhân có luồng thông nhỏ hoặc dị tật khiếmkhuyết vùng vách kèm theo có hẹp động mạch phổi Các dị tật tim bẩm sinhnhư thông liên thất, còn ống động mạch, cửa số chủ phế, kênh nhĩ thất toànphần, hoán vị đại động mạch…thường xuất hiện Eisenmenger trong thập niênđầu tiên hoặc thứ hai của cuộc sống Tổn thương kích thước lớn ở tầng nhĩcũng gây tăng áp động mạch phổi, tuy nhiên ít hơn và cũng chỉ xảy ra ở thậpniên thứ hai hoặc ba của cuộc sống [4]

Theo các số liệu đã báo cáo, khoảng 8% những bệnh nhân mắc bệnhtim bẩm sinh và 11% những bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng thông trái –phải trong tim tiến triển thành hội chứng Eisenmenger [31],[3],[4] Mộtnghiên cứu lớn trên 5970 bệnh nhân mắc tim bẩm sinh tại Hà Lan, người ta đãghi nhận có 4,2% bệnh nhân đã xuất hiện tăng áp động mạch phổi và 1% bệnhnhân đã xuất hiện hội chứng Eisenmenger Trong 1824 bệnh nhân tim bẩmsinh - thông liên thất, có 112 bệnh nhân đã tăng áp động mạch phổi (chiếm6,1%) Trong số những bệnh nhân này, có 58% đã tiến triển đến hội chứngEisenmenger Trong số những bệnh nhân bị thông liên nhĩ có 30 bệnh nhânxuất hiện tăng áp động mạch phổi (chiếm 3%) [3],[4]

Sự tiến triển của Eisenmenger bao gồm một thời gian dài không xuấthiện triệu chứng Bệnh nhân đã được tự điều chỉnh bằng thích nghi dần từ lúc

còn bé, suốt trong thời niên thiếu và độ tuổi thanh niên Triệu chứng bắt đầuxuất hiện từ thập niên thứ ba như tím tái, giảm hoạt động thể lực, khó thở khigắng sức, ngất, đau ngực và xuất hiện dần các biến chứng như đột quỵ não hoặc

áp xe não, suy tim phải xung huyết, đa hồng cầu, tắc mạch phổi, ho máu và viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn [4] Bệnh nhân mắc hội chứng Eisenmenger thườngchết từ năm 30 – 35 tuổi [5] Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp đã báo cáosống lâu hơn

Tỷ lệ bệnh nhân sống sót là 80% lúc 10 tuổi, 77% lúc 15 tuổi và 42%lúc 25 tuổi [4],[32],[33] Hầu hết bệnh nhân Eisenmenger chết do sốc tim, suytim sung huyết, ho ra máu, áp xe não, huyết khối, do mang thai hoặc do cácphẫu thuật khác [34]

1.1.3.2 Sinh lý bệnh Eisenmenger

Hội chứng Eisenmenger thường xảy ra ở những bệnh nhân bệnh timbẩm sinh không được phẫu thuật nhưng cũng có thể xảy ra ở những bệnhnhân tim bẩm sinh đã được phẫu thuật sửa chữa Sức cản động mạch phổiđóng vai trò quan trọng trong những trường hợp này Paul Wood đã xác địnhEisenmenger như là tình trạng tím tái toàn thân nặng do sự đảo ngược củaluồng thông trong tim, xảy ra tại tại nhĩ, thất hoặc đại động mạch ngoại trừnhững dị tật như tim 1 buồng nhĩ, tim 1 buồng thất, trở về bất thường của tĩnhmạch phổi hay thân chung động mạch Trong những trường hợp này, tím táikhông phải do sự đảo ngược luồng thông mà là do sự pha trộn của máu nhiềumang nhiều oxy và ít oxy Vấn đề này là quan trọng trong việc chẩn đoán vàquản lý Sự tiến triển của Eisenmneger có thể sẽ bị gián đoạn nếu bệnh nhânđược phẫu thuật sớm, tuy nhiên nếu phẫu thuật muộn, sự tiến triển của bệnhmạch phổi sẽ xảy ra và dần dần tiến đến hội chứng Eisenmenger [4]

Sự hiện diện của việc gia tăng lưu lượng máu lên phổi và sự lan truyềncủa áp lực động mạch hệ thống với động mạch phổi không có sự giới hạn ởbất kỳ mức độ nào giữa tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống, điều đó làmgia tăng phản ứng tăng áp phổi, tiếp theo đó là bệnh mạch máu phổi khôngthể đảo ngược [4] Ở những bệnh nhân có luồng thông trái phải, sinh lý bệnhcủa sự gia tăng sớm sức cản phổi sau khi sinh là kết quả của sự gia tăng luồngthông từ trái sang phải.

Khi sức cản đông mạch phổi còn thấp hơn so với sức cản của độngmạch hệ thống thì vẫn còn sự hiện diện của một luồng thông trái – phải chiếm

ưu thế Đặc biệt ở trẻ em, tình trạng này có liên quan đến lâm sàng của suytim xung huyết Khi sự thay đổi cấu trúc ở động mạch phổi và sức cản phổigia tăng lên, triệu chứng của suy tim sung huyết bắt đầu biến mất dần, đồngthời là sự phát triển của luồng thông phải – trái tại tầng nhĩ, tầng thất hoặc đạiđộng mạch Tím tái lúc đầu chỉ quan sát được khi gắng sức, tuy nhiên theothời gian, tím tái xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi

Sự tác động của luồng thông phụ thuộc vào vị trí và kích thước của tổnthương (theo bảng 1.4 và bảng 1.5) Luồng thông có thể gây ra sự tăng tải thểtích khác nhau tác động lên cấu trúc mạch phổi khác nhau, từ đó thay đổi tỷ lệmắc bệnh và tỷ lệ tử vong

Bảng 1.5 Phân loại các bệnh TBS gây TAĐMP theo ESC/ERS [ 35 ]

A Phân loại theo dị tật

- Đơn giản:

+ Thông liên nhĩ

+ Dị tật xoang tĩnh mạch

+ Thông liên thất

+ Tim một thất không có tắc nghẽn đường ra ở phổi

+ Chuyển gốc đại động mạch với luồng thông thất hoặc động mạch

B Phân loại theo kích thước lỗ thông

- Lỗ thông nhỏ, trung bình (TLN ≤ 2cm, TLT và COĐM ≤ 1cm)

- Lỗ thông lớn (TLN > 2cm, TLT và COĐM > 1cm)

C Phân loại theo tình trạng sửa chữa

- Chưa phẫu thuật

- Phẫu thuật tạm thời

- Phẫu thuật triệt để

• Luồng thông tại tầng nhĩ:

Gặp ở trường hợp thông liên nhĩ Ở những bệnh nhân này, ban đầu luồngthông có chiều trái - phải, lưu lượng shunt được xác định bởi kích thước lỗthông và tỷ lệ giữa đường kính thất phải và thất trái Chênh áp qua lỗ thôngliên nhĩ (chênh áp giữa nhĩ trái và nhĩ phải) thấp, lưu lượng shunt nhỏ, trẻ bịthông liên nhĩ hiếm khi có biểu hiện lâm sàng, dù là kích thước lỗ TLN tươngđối lớn, cho tới tận năm 3-4 tuổi Vì lưu lượng máu lên phổi tăng lên chậm, áplực động mạch phổi tăng lên tương đối chậm Bệnh nhân thường chỉ biểu hiệnsuy tim và TAĐMP ở tuổi 30-40 [4],[36],[37]

• Luồng thông tại tầng thất:

Ở bệnh nhân thông liên thất, ban đầu chiều luồng thông là trái - phải, lưulượng shunt xác định bởi kích thước lỗ thông (không phụ thuộc vào vị trí), và

sức cản mạch phổi Khi kích thước lỗ thông nhỏ, sức cản do bản thân lỗ thônggây ra lớn, lưu lượng shunt không phụ thuộc vào sức cản phổi Ngược lại, khikích thước lỗ thông lớn, lưu lượng shunt phụ thuộc vào sức cản phổi: sức cảnphổi càng nhỏ, luồng thông trái - phải càng lớn Vì thế, ở trẻ sơ sinh, sức cảnphổi còn cao, do đó luồng thông trái - phải chưa nhiều cho tới khi trẻ được 6-

8 tuần tuổi, lúc đó lưu lượng shunt bắt đầu tăng lên đáng kể và có thể xuấthiện suy tim Lỗ thông càng lớn, lưu lượng lớn qua lỗ thông sang thất phải vàlên phổi, làm giãn các buồng tim trái, tim phải và động mạch phổi, trẻ xuấthiện suy tim sớm hơn và nhanh chóng tiến triển tới hội chứng Eisenmengernếu tổn thương không được sửa chữa [4],[36],[37]

• Luồng thông tại tầng động mạch:

Thay đổi huyết động ở bệnh nhân còn ống động mạch cũng tương tự như

ở bệnh nhân thông liên thất Lưu lượng shunt cũng phụ thuộc vào sức cản do

lỗ thông (kích thước, chiều dài và mức độ uốn vòng của ống động mạch) khiống động mạch nhỏ và phụ thuộc vào sức cản phổi khi ống động mạch cókích thước lớn Bệnh nhân còn ống động mạch cũng biểu hiện suy tim sớm vànếu không sửa chữa tổn thương sẽ tiến tới hội chứng Eisenmenger tương tựnhư bệnh nhân thông liên thất [4],[36],[37]

1.1.3.3 Chẩn đoán hội chứng Eisenmenger

 Triệu chứng cơ năng [20]:

Khó thở và dễ mệt mỏi là các triệu chứng cơ năng luôn có trong hộichứng Eisenmenger Khó thở có thể do giảm tính đàn hồi của phổi, còn dễmệt mỏi là do cung lượng tim thấp

Ngất và thỉu là các triệu chứng không đặc hiệu có thể gặp Tỷ lệ gặptriệu chứng này ít hơn so với triệu chứng khó thở Cơ chế có thể do giảm tướimáu não dẫn đến thiếu máu não thoáng qua Vì vậy thường xảy ra khi gắng

sức hoặc trong tư thế đứng do thất phải suy không đủ duy trì cung lượng timtheo yêu cầu.

Đau ngực với tính chất giống như cơn đau trong suy vành có thể xuấthiện vì có tình trạng thiếu máu cơ tim thất phải do thất phải phì đại

Đôi khi BN hội chứng Eisenmenger có thể ho ra máu do vỡ các phìnhmạch phổi, thuyên tắc động mạch phổi hoặc huyết khối tại chỗ [23]

Rối loạn phát âm (giọng đôi, khàn tiếng, mất tiếng) do ĐMP gốc và cácnhánh chính giãn to chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược bên trái

 Triệu chứng thực thể [20],[38]:

Các dấu hiệu thực thể trên bệnh nhân TBS có hội chứng Eisenmenger

là những biểu hiện của tình trạng TAĐMP, phì đại thất phải và suy thất phải

TAĐMP thể hiện ở tiếng T2 mạnh, tách đôi, nghe được ở khoang liênsườn 2 đường cạnh ức bên trái Ngoài ra có thể nghe thấy tiếng click tốngmáu thì tâm thu và, hoặc tiếng thổi tâm trương giảm dần dọc bờ trái xương

ức, phản ánh hở van ĐMP do giãn ĐMP gốc

Những dấu hiệu có liên quan đến phì đại thất phải: mỏm tim đập ở mũi

ức, lồng ngực không cân đối, nửa ngực bên trái cạnh ức nhô cao (nếu phì đạithất phải xảy ra từ khi trẻ còn nhỏ) Có thể có tiếng ngựa phi trong mỏm

Những dấu hiệu có liên quan đến giãn thất phải: tiếng thổi tâm trươngtrong mỏm thể hiện hở van ba lá cơ năng do giãn thất phải

Các dấu hiệu của suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phù hai chân, gan to

 Cận lâm sàng [39],[40]:

* Điện tâm đồ: biểu hiện của trục phải, dày nhĩ phải và dày thất phải:

- Sóng P cao, nhọn ở chuyển đạo DII, DIII, aVF (P phế)

- Trục phải > 110o

- Sóng R chiếm ưu thế ở chuyển đạo V1

- Sóng T đảo ngược, ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim từ V1–V3

* XQ Tim phổi:

- Cung thất phải và cung nhĩ phải giãn

- Các đặc điểm của TAĐMP, bao gồm: giãn thân ĐMP, các nhánh huyết quản tăng đậm và rìa phổi sáng do có các mạch máu ngoại vi

* Siêu âm tim:

- Có thể thấy các đặc điểm giải phẫu của tổn thương gây luồng thông tại timqua siêu âm 2D

- Vị trí các luồng thông có thể được xác định bằng siêu âm Doppler màu hoặcsiêu âm cản âm

- Có thể tính được chênh áp qua các vị trí tổn thương

- Ước tính ALĐMP tâm thu theo phổ hở Doppler của hở van ba lá:

PTP = 4*Vmax2 + PNP

Trong đó: PTP : áp lực tâm thu thất phải (mmHg)

P NP : áp lực tâm thu nhĩ phải, ước tính 10mmHg

V max : vận tốc tối đa đo được của phổ hở van ba lá (m/s)

- Ước tính ALĐMP cuối tâm trương, trung bình và tâm thu theo phổ hởDoppler của hở phổi:

ALĐMPttr = (4*Vtélé2) + PTP

ALĐMPtb = (4*Vproto2) + PTP

ALĐMPtt = 3*ALĐMPtb - 2*ALĐMPttr

Trong đó: Vtélé: vận tốc cuối tâm trương của hở van ĐMP (m/s)

Vproto: vận tốc đầu tâm trương của hở van ĐMP (m/s)

P TP : áp lực tâm trương thất phải, ước tính khoảng 10mmHg

- Phát hiện các dị tật kèm theo

- Đo kích thước và chức năng các buồng tim phải và trái

- Xác định các luồng thông qua các cầu nối chủ - phổi sau phẫu thuật

* Thông tim:

Hình 1.3 Các đường áp lực trong thông tim [ 40 ]

Thông tim là thăm dò quan trọng nhất để đánh giá bệnh nhân cóTAĐMP Nó vừa có giá trị khẳng định chẩn đoán, vừa đánh giá mức độ nặngcủa bệnh lý mạch máu phổi

Sau khi đo ALĐMP trên thông tim, cần thận trọng loại trừ các yếu tốgây nhiễu về mặt giải phẫu như hẹp ĐMP đoạn xa hoặc hẹp tĩnh mạch phổi

Đồng thời, trong quá trình thông tim chúng ta cũng đánh giá được tínhđáp ứng của giường mạch máu phổi với nghiệm pháp gây giãn mạch như: thở

O2 100%, hít NO hoặc tiêm các chất giãn mạch như adenosine hoặcprostacycline Sự đáp ứng hay không đáp ứng của hệ mạch phổi với nghiệmpháp giãn mạch có giá trị trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh và quyết

định thái độ điều trị

1.2 TỔNG QUAN VỀ TEST ĐI BỘ 6 PHÚT (6MWT)

Những test đi bộ đã có từ thập niên 1960, khi 12 phút đi bộ đã đượcphổ biến rộng rãi bởi Kenneth H Cooper, như là một bài kiểm tra thể dục

nhanh chóng và dễ dàng [41],[42] Test này được phát triển với mục tiêu xácđịnh mức độ thể lực của những quân nhân thuộc quân đội Hoa Kỳ Ở nhữngnguyên bản đầu tiên, test này đánh giá quãng đường đi được dài nhất trong 12phút Trong những thập niên 1970, McGavin và cộng sự đã thay đổi bài thửnghiệm chạy thể dục của Cooper bằng thử nghiệm đi bộ 12 phút, với mục tiêuđánh giá khả năng gắng sức của những bệnh nhân bị Viêm phế quản mạn [43].Sau đó, các thử nghiệm đi bộ 12 phút đã được thay đổi thích nghi với thờigian ngắn hơn (như thử nghiệm đi bộ trong 2 phút và 6 phút) chủ yếu vì thửnghiệm này đòi hỏi sự gắng sức quá nhiều của bệnh nhân Trong khi, thửnghiệm đi bộ trong 2 phút thể hiện những mặt hạn chế, đặc biệt vởi những đốitượng bệnh nhân yếu Từ đó, các thử nghiệm đi bộ 6 phút đã trở thành testphổ biến với việc kiểm soát được thời gian và quãng đường đi nhanh nhất cóthể trong 6 phút [44],[45].

Test đi bộ 6 phút ban đầu dùng để đánh giá khả năng tiếp nhận, hiệuquả của một số phương pháp điều trị và đưa ra tiên lượng của những đốitượng bệnh nhân bị bệnh về tim phổi [44] Những bệnh nhân với những rốiloạn chức năng kém dung nạp với test này là do giảm chức năng của hệ thống

hô hấp và/hoặc hệ tim mạch và rối loạn chức năng các cơ hô hấp Tuy nhiênnhững năm gần đây, 6MWT đã được chỉ định rộng rãi hơn trong một số đốitượng bệnh nhân mắc bệnh viêm xơ cơ, bệnh mạch não do tai nạn, hội chứngDown, bệnh Alzheimer…[12],[46]

Ở những bệnh nhân mắc bệnh tim phổi, Oxy tiêu thụ trong 6MWTkhông có sự khác biệt so với thể tích Oxy tiêu thụ tối đa (V02max) đượcthực hiện trong trong các phòng thí nghiệm với xe đạp [47 ] Vì vậy, nó cókhả năng ước lượng được thể tích Oxy tiêu thụ tối đa (V02 max) bằng quãngđường đi được qua test đi bộ 6 phút Chính điều này đã làm cho 6MWT trởthành một công cụ đơn giản và ít tốn kém để đánh giá chức năng tim phổi

thích hợp 6MWT được dung nạp tốt trên các bệnh nhân và thể hiện đượccác hoạt động hàng ngày của bệnh nhân hơn so với các test đi bộ khác [9 ],[10 ],[12 ],[48 ]

Bảng 1.6 liệt kê các chỉ định cho 6MWT theo khuyến cáo của Hội lồngngực Mỹ(ATS), trong đó phần quan trọng nhất đánh giá kết quả trước và sauđiều trị ở những bệnh nhân bị bệnh tim và phổi ở các mức độ từ trung bìnhđến nặng Bên cạnh đó, 6MWT cũng được sử dụng để đánh giá các tình trạngchức năng và cho mục đích dịch tế 6MWT dự đoán khá chính xác tỷ lệ mắcbệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tim phổi

Bảng 1.6 Chỉ định cho test đi bộ 6 phút theo hướng dẫn của ATS [ 12 ]

1 So sánh trước và sau điều trị:

- Ghép phổi

- Cắt bỏ phổi

- Phẫu thuật giảm thể tích phổi

- Phục hồi chức năng phổi

1.2.1 Định nghĩa test đi bộ 6 phút

Test đi bộ 6 phút là một trắc nghiệm đánh giá hoạt động chức năng mộtcách khách quan bằng cách đo lường quãng đường đi trong khoảng thời gian

6 phút của người thực hiện trắc nghiệm này [42]

1.2.2 Ưu điểm của test đi bộ 6 phút

So sánh test đi bộ 6 phút với trắc nghiệm đi bộ khác thì với test đi bộ 6phút chúng ta có thể khuyến cáo bệnh nhân đi càng xa càng tốt trong thời gian

6 phút Test đi bộ 6 phút do tự bệnh nhân thực hiện tùy theo khả năng cá nhân,

có đau ngực hoặc các hạn chế khác do bệnh lý Test đi bộ 6 phút liên quannhiều hơn với sự tiêu thụ oxygen tương tự như các bài tập tim phổi [9],[10].Các bài tập tim phổi cổ điển (CPET) và trắc nghiệm đi bộ 6 phút đều chophép đánh giá khách quan về hoạt động chức năng của bệnh nhân Tuy nhiên,các bài tập tim phổi cổ điển là một phương pháp tốn kém thời gian, giá cảcao, đòi hỏi nguồn nhân lực và phương tiện hiện đại Còn trắc nghiệm đi bộ 6phút đơn giản dễ thực hiện bằng cách đo lường quãng đường đi được nhiềunhất trên đường bằng phẳng trong thời gian 6 phút Trắc nghiệm đi bộ 6 phútlại cho phép thấy được những thay đổi nhỏ các chỉ số mạch, huyết áp,catecholamin huyết tương Ngoài ra, nó không đòi hỏi nguồn nhân lực vàphương tiện hiện đại [49]

1.2.3 Tính an toàn của test đi bộ 6 phút [42]

Hai nghiên cứu lớn tiến hành trên số lượng hàng ngàn bệnh nhân khôngcho thấy tai biến nào [50],[51] Không cần phải có bác sĩ có mặt khi làm trắcnghiệm, chỉ cần kỹ thuật viên biết hồi sức tim phổi và có thuốc xử trí cơn đauthắt ngực, co thắt phế quản, khó thở do co thắt phế quản Điện tim và oxycũng không cần gắn liền với bệnh nhân khi làm trắc nghiệm [42]

1.2.4 Kỹ thuật tiến hành nghiệm pháp đi bộ 6 phút [12]

Hình 1.4 Hành lang thực hiện test đi bộ 6 phút [ 12 ]

* Vị trí: hành lang để thực hiện nghiệm pháp

- Hành lang dùng làm 6MWT nên thực hiện trong nhà, đủ dài, bằngphẳng, thẳng, khép kín, ít có người qua lại Nếu như thời tiết cho phép, có thểlàm ngoài trời

- Khoảng cách đi bộ: chiều dài 30 m

- Được đánh dấu mỗi 3 mét một đoạn

- Điểm quay lại cần phải được đánh dấu trên sàn bằng một cọc tiêu hìnhnón Vạch xuất phát cần phải được đánh dấu trên sàn bằng cách sử dụng băngmàu sáng

* Chuẩn bị dụng cụ:

- Đồng hồ bấm giây

- Máy đếm vòng

- Hai cột hình nón nhỏ để đánh dấu điểm khởi ầu và điểm quay lại

- Một chiếc ghế có thể dễ dàng di chuyển dọc hành lang

- Bút, giấy ghi kết quả.

- Máy đo huyết áp đồng hồ, ống nghe

- Điện thoại

* Chuẩn bị bệnh nhân:

- Quần áo thoải mái, giầy dép thích hợp cho việc đi bộ

- Bệnh nhân không nên vận động mạnh mẽ trong vòng 2 giờ trước làmtest đi bộ

- Có thể ăn nhẹ trước buổi test đầu giờ sáng hoặc đầu giờ chiều

* Nhân viên nghiên cứu:

- Phải đứng gần vạch xuất phát trong khi kiểm tra và không được đi bộcùng với bệnh nhân

- Khi có thể, cần phải là cùng một người kiểm tra vào mỗi lần khám

* Quy trình thực hiện test đi bộ 6 phút:

- Nếu làm test nhiều lần nên thực hiện vào cùng một thời điểm trongngày để làm giảm thiểu các sai số gây ra do nhịp ngày đêm

- Không cần có giai đoạn khởi động trước khi thực hiện test

- Cho bệnh nhân ngồi nghỉ trên ghế gần vị trí xuất phát trước khi tham giatest 10 phút Trong thời gian đó, kiểm tra lại các chống chỉ định, đo mạch, huyết

áp, trang phục hoàn thành đầy đủ các thông tin ở trang đầu của bảng kiểm

- Đo độ bão hòa oxy mao mạch tại thời điểm trước khi đi bộ

- Cho bệnh nhân đứng dậy, đánh giá mức độ khó thở và mức độ mệt mỏichung của bệnh nhân tại thời điểm xuất phát theo thang điểm Borg

- Cài đặt thiết bị đếm số vòng đi được Ở giá trị 0 và đồng hồ đếm ngược ởgiá trị 6 phút Tập hợp tất cả các phương tiện cần thiết và đi đến vạch xuất phát

- Giải thích cách thực hiện test cho bệnh nhân:

“Mục tiêu của test đi bộ là bạn sẽ cố gắng đi bộ quãng đường càng dàicàng tốt trong vòng 6 phút Bạn sẽ bắt đầu tại điểm xuất phát đi bộ đến vị trícột mốc 30m, sau đó nhanh chóng quay ngược lại và đi bộ trở lại vị trí xuấtphát Tiếp tục đi lặp lại quãng đường vừa đi cho đến khi hết thời gian Trongquá trình đi bộ, bạn có thể tăng giảm tốc độ, có thể dừng lại nghỉ, nhưng cầnnhanh chóng đi bộ trở lại ngay khi có thể để đảm bảo quãng đường đi được làdài nhất có thể Bạn có thể dừng hẳn nếu thấy không đủ sức tiếp tục đi”.

Sau đó kỹ thuật viên sẽ đi bộ mẫu một vòng cho bệnh nhân xem

- Cho bệnh nhân đứng tại vị trí xuất phát Kỹ thuật viên cũng nên đứnggần vị trí xuất phát trong quá trình thực hiện test Không nên đi bộ cùng bệnhnhân Bấm giờ ngay khi bệnh nhân bắt đầu xuất phát

- Không nói chuyện với bệnh nhân trong quá trình thực hiện test Tậptrung theo dõi bệnh nhân để đếm đúng sổ vòng bệnh nhân đi được Khuyếnkhích bệnh nhân bằng những câu đã được chuẩn hứa với giọng nói thích hợp,không nên sử dụng cụm từ khác hoặc ngôn ngữ cơ thể để cổ vũ bệnh nhântrong quá trình đi bộ vì sẽ ảnh hưởng đến quãng đường đi được:

Sau phút đầu tiên: “Bạn đã làm rất tốt, bạn còn 5 phút nữa"

Sau phút thứ hai: “Hãy tiếp tục đi bộ, bạn còn 4 phút nữa"

Sau phút thứ ba: “Bạn làm tốt lắm, bạn đã hoàn thành được nửa thời gian"Sau phút thứ tư: “Hãy tiếp tục việc đi bộ của bạn, bạn chỉ còn hai phút nữa”.Sau phút thứ năm: “Bạn đang làm rất tốt, bây giờ bạn chỉ còn 1 phút nữa thôi"Nếu bệnh nhân thấy cần dừng lại nghỉ trong khi thực hiện test, nói vớibệnh nhân họ có thể ngồi nghỉ nhưng hãy nhanh chóng đứng lên đi tiếp ngaykhi có thể đồng thời vẫn tiếp tục bấm giờ khi bệnh nhân ngồi nghỉ Nếu bệnh

nhân ngừng hẳn khi chưa hết 6 phút, ghi vào bảng kiếm thời điểm dừng, lý dodừng đi bộ và quãng đường đi được.

Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục đi, khi đồng hồ báo còn 15 giây, nhắc bệnhnhân như sau: "Chỉ trong giây lát nữa tôi sẽ bảo bạn dừng đi bộ, ngay khi tôinói hãy dừng lại và đứng nguyên tại vị trí, tôi sẽ đi lại chỗ bạn đứng"

Khi đồng hồ hết giờ, ra hiệu cho bệnh nhân đứng lại đồng thời đi lại phíabệnh nhân nếu thấy bệnh nhân quá mệt có thể mang cho bệnh nhân ghế ngồi.Đánh dấu vị trí đứng của bệnh nhân

- Đánh giá lại mức độ mệt và mức độ khó thở dựa trên bảng điểm Borg, đồngthời hỏi bệnh nhân "Có điều gì cản trở làm bệnh nhân không đi xa thêm được”

- Đo độ bão hòa oxy, đo lại bão hòa oxy mao mạch và tần số tim củabệnh nhân sau khi kết thúc test, sau 1 phút và sau 2 phút

- Ghi lại số vòng bệnh nhân đi được và quãng đường đi thêm được ởvòng cuối cùng, quy ra số mét đi được trong 6 phút

- Chúc mừng bệnh nhân đã cố gắng hoàn thành test

Bảng 1.7 Thang điểm Borg

1.3 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG GẮNG SỨC CỦA BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH CÓ HỘI CHỨNG EISENMENGER BẰNG TEST ĐI BỘ 6 PHÚT

1.3.1 Các công trình nghiên cứu đánh giá trên đối tượng nghiên cứu khỏe mạnh

Enright PL và cộng sự (1998) [14] nghiên cứu TNĐB6P ở người trưởngthành khỏe mạnh nhận thấy rằng giới, tuổi, cân nặng, chiều cao có ảnhhưởng đến kết quả của trắc nghiệm và thiết lập công thức tính quãng đường điđược của trắc nghiệm đi bộ 6 phút (6MWD) như sau:

+ Nam: 6MWD = [7.57 x Chiều cao(cm)] - (5.02 x Tuổi) - [1.76 x cânnặng (kg)] - 309m

+ Nữ: 6MWD = [2.11 x Chiều cao(cm)] - (5.78 x Tuổi) - [2.29 x cânnặng (kg)] + 667m

Hoặc theo chỉ số khối của cơ thể (BMI, đơn vị kg/m2) có công thức:+ Nam: 6MWD = 1140m - (5.61 x BMI) - (6.94 x Tuổi)

- G Deboeck và cộng sự (2005) [52] đã nghiên cứu 20 bệnh nhân cóTAĐMP nhận thấy rằng khoảng cách đi bộ trong 6MWT là 450 ± 22 m.

- Gerhard - Paul Diller và cộng sự (2013) [53] đã nghiên cứu trên 79 bệnhnhân được chẩn đoán tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger với độ tuổi 34 ± 10(từ 17 – 68 tuổi) xác nhận khoảng cách đi bộ của 6MWT là 290 ± 117m

1.3.3 Tại Việt Nam

- Nguyễn Thành Nhân (2009) [18] đã nghiên cứu trên 50 bệnh nhân khỏemạnh nhận thấy rằng giá trị quãng đường đi bình thường của 6MWT ở nam giớingười Việt Nam từ 25 – 79 tuổi là 408 ± 20m và nữ giới là 389 ± 21m

- Hiện tại ở Việt Nam việc sử dụng test đi bộ 6 phút để nghiên cứu cácbệnh tim mạch, chủ yếu là suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh phổimãn tính [17],[18], mà chưa có công trình nào nghiên cứu trên đối tượng bệnhnhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 34 bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh tim bẩm sinh có hộichứng Eisenmenger tại Viện Tim mạch Quốc gia và Bệnh viện Đại học Y HàNội trong thời gian từ tháng 11/2013 đến tháng 9/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau:

- Các đối tượng bị bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ốngđộng mạch) đã khẳng định là có hội chứng Eisenmenger, được chẩn đoán xácđịnh dựa trên Siêu âm tim và/hoặc thông tim ống lớn (theo hướng dẫn của hộitim mạch và hô hấp Châu Âu – ESC/ERC)

+ Trên siêu âm: đường kính TLN > 2 cm hoặc đường kính TLT đơnthuần > 1 cm hoặc có cả TLN và TLT (với đường kính TLT ≤ 1cm và đườngkính TLN >2cm, hoặc đường kính TLT >1cm và đường kính TLN ≤ 2cm hoặcđường kính TLT > 1cm và đường kính TLN > 2cm), đường kính còn OĐM

>1cm

Và có shunt chiều từ phải sang trái hoặc shunt 2 chiều

+ Trên thông tim huyết động cho thấy mức sau:

Huyết áp động mạch phổi trung bình lúc nghỉ (mPAP) > 25 mmHg.Kháng lực mạch máu phổi (PVR) ≥ 800 dyn giây/ cm5 hoặc ≥ 10 đơn vị Wood

- Đối tượng có phân loại chức năng theo WHO II, III

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân có một trong những đặc điểm sau được loại khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi không đáp ứng tiêu chuẩn vềEisenmenger theo như đã quy định trong tiêu chuẩn thu nhận

- Có tiền sử bị bệnh phổi hạn chế từ mức độ trung bình đến nặng hoặc bệnh tắcnghẽn phổi

- Phân suất tống máu của tâm thất trái (EF) < 45%

- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

- Có bệnh đông mạch vành từ trước

- Hội chứng Down

- Bất kỳ tình trạng mắc bệnh đồng thời nào có thể ảnh hưởng đến khả năngthực hiện 6MWT đáng tin cậy và có thể lặp lại, bao gồm sử dụng các dụng cụ

hỗ trợ tập đi (gậy chống, khung tập đi)

- Thủ thuật thông tim trước đó bị các biến chứng nghiêm trọng

- Chưa điều trị các thuốc trước khi làm test

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứuCác bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu theo trình tự thời gian không phânbiệt tuổi, giới

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh việnĐại học Y Hà Nội và bệnh nhân được làm trắc nghiêm đi bộ 6 phút tại Bệnhviện Đại học Y Hà Nội

Bệnh nhân vào viện

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 11/2013 đếntháng 9/2015

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

BN5 BN

2.2.5 Thu thập số liệu

Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng,xét nghiệm… của bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là bệnh tim bẩmsinh có hội chứng Eisenmenger theo bệnh án nghiên cứu được thiết kế

- Bác sỹ trực tiếp hỏi tiền sử và bệnh sử

- Toàn trạng bệnh nhân: đánh giá thể trạng, các triệu chứng cơ năng như: đaungực, ho máu, hồi hộp trống ngực, ngất, mệt mỏi, và chỉ số BMI cơ thể theoWHO

- Tình trạng tím, ngón tay dùi trống xác định bằng thăm khám và đo độ bão hòaoxy (SpO2) bằng máy cặp đầu ngón tay, đầu ngón chân Nhận định bệnh nhân

có biểu hiện tím khi SpO2 < 95% hoặc biểu hiện tím rõ ràng trên lâm sàng

- Độ bão hòa oxy trong máu động mạch

SpO2 = Tỷ lệ HbOHbO2 x 100%

2 + Hb(là tỷ lệ phần trăm Hemoglobin của máu kết hợp với Oxy) [54]

- Đánh giá mức độ khó thở theo tiêu chuẩn NYHA [55].

- Đánh giá dấu hiệu suy tim phải: phù chi dưới, tràn dịch các màng, gan to, tĩnhmạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh (+), rales ẩm ở phổi, tiểu ít (theotiêu chuẩn Hội Nội khoa Việt Nam)

- ĐTĐ 12 chuyển đạo (theo tiêu chuẩn Trần Đỗ Trinh và cs)

Xác định trục điện tim (trục phải hay trục vô định), tình trạng dày nhĩphải (P cao nhọn đối xứng, biện độ ≥3mm), dày thất phải (RV1≥7mm hoặcRV1+SV5≥11mm, bloc nhánh phải), các rối loạn nhịp

- Chụp X-Quang tim phổi thẳng tư thế đứng (theo tiêu chuẩn Phạm MinhThông và cs):

Xác định chỉ số tim/ngực, các cung tim, hình động mạch phổi và tìnhtrạng tưới máu phổi

- Xét nghiệm công thức máu (theo Trần Văn Bé – 1999)

Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit, thể tích trung bình hồngcầu, bạch cầu, tiểu cầu

- Xét nghiệm hóa sinh máu:

Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, men gan

- Đánh giá trên siêu âm tim (theo Phạm Nguyễn Vinh – 2005)

+ Đường kính nhĩ trái, động mạch chủ lên

+ Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương

+ Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu

+ Vd: thể tích thất trái cuối tâm trương

+ Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu

+ EF: phân suất tống máu thất trái

+ Vị trí, kích thước của dị tật tim bẩm sinh (TLN, TLT, COĐM, tổnthương khác)

+ Đường kính gốc, thân động mạch phổi

+ Quan sát vận động của vách liên thất trên siêu âm TM

+ Trên Doppler màu: tìm dòng shunt, đánh giá mức độ shunt và mức độ

hở các van tim

+ Trên siêu âm Doppler liên tục:

Đánh giá chênh áp tối đa qua các lỗ thông

Ước tính ALĐMP tâm thu theo phổ hở Doppler của hở van ba lá:

PTP = 4*Vmax2 + PNP

Trong đó: PTP : áp lực tâm thu thất phải (mmHg)

P NP : áp lực tâm thu nhĩ phải, ước tính 10mmHg

V max : vận tốc tối đa đo được của phổ hở van ba lá (m/s)

Ước tính ALĐMP cuối tâm trương, trung bình và tâm thu theo phổ hởDoppler của hở phổi:

ALĐMPttr = (4*Vtélé2) + PTP

ALĐMPtb = (4*Vproto2) + PTP

ALĐMPtt = 3*ALĐMPtb - 2*ALĐMPttr

Trong đó: Vtélé: vận tốc cuối tâm trương của hở van ĐMP (m/s)

Vproto: vận tốc đầu tâm trương của hở van ĐMP (m/s)

P TP : áp lực tâm trương thất phải, ước tính khoảng 10mmHg

- Đánh giá trên thông tim ống lớn

Thông tim phải, đo áp lực và lấy khí máu tại các vị trí

Tính cung lượng tuần hoàn: áp dụng nguyên lý của Fick [56]

 Cung lượng tuần hoàn chủ:

Qs =

Lượng O2 tiêu thụ1,36 × Hb × (SAO2 – MVO2) Trong đó Q s : lưu lượng tuần hoàn chủ (lít/phút)

Hb : nồng độ Hemoglobin trong máu (g/l) SAO 2 : bão hòa oxy động mạch chủ (%) MVO 2 : bão hòa oxy nhĩ phải (%)

 Cung lượng tuần hoàn phổi:

2 tiêu thụ1,36 × Hb × (LAO2 – PAO2)

Trong đó Q p : lưu lượng tuần hoàn phổi (lít/phút)

Hb : nồng độ Hemoglobin trong máu (g/l) LAO 2 : bão hòa oxy nhĩ trái (%)

PAO 2 : bão hòa oxy ĐMP (%)

Tính sức cản tuần hoàn [ 56 ]:

Sức cản hệ tuần hoàn được biểu thị là tỷ số giảm áp lực giữa hai điểmcủa hệ tuần hoàn khi dòng máu đi qua Đơn vị tính sức cản là đơn vị Woods(đv Woods), nếu đổi ra đơn vị dyne.sec.cm-5 thì nhân với hệ số 80 [5]

Theo định nghĩa sức cản như trên ta có công thức tính như sau:

 Sức cản tuần hoàn phổi:

Rp =

mPAP – PCWP

Qp

Trong đó R p : sức cản tuần hoàn phổi (đv Woods)

mPAP: áp lực động mạch phổi trung bình (mmHg) PCWP: áp lực mao mạch phổi bít (mmHg)

Q p : lưu lượng tuần hoàn phổi (lít/phút)

Q s : lưu lượng tuần hoàn chủ (lít/phút)

2.2.6 Tiến hành thực hiện test đi bộ 6 phút [12],[18]

Bệnh nhân được tiến hành làm test đi bộ 6 phút và thu thập các chỉ sốnghiên cứu

- Hành lang thực hiện test đi bộ 6 phút: tại hành lang trước phòng thông tim canthiệp – Trung tâm Tim mạch – Đại học Y Hà Nội (hình 2.2) và thỏa mãn tiêuchuẩn của ATS [12]

Hình 2.2 Hành lang thực hiện 6MWT tại Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội

- Chuẩn bị dụng cụ gồm có: máy đo huyết áp đồng hồ, ống nghe, đồng hồ bấmgiây, bút giấy ghi kết quả, điện thoại (hình 2.3)

Hình 2.3 Các dụng cụ chuẩn bị làm test đi bộ 6 phút

- Nhân viên nghiên cứu gồm có 2 bác sỹ và 1 điều dưỡng viên.

- Trước thử nghiệm, tiến hành đếm mạch, đo huyết áp, đo Sp02, chỉ số khó thởtheo Borg

- Bệnh nhân được tiến hành thực hiên trắc nghiệm đi bộ 6 phút tại hành lang

- Khi hoàn thành thử nghiệm, tiến hành đếm lại mạch, đo huyết áp, Sp02, đánhgiá mức độ khó thở theo Borg tại thời điểm 0 phút, 1 phút và 2 phút

- Giá trị quãng đường test 6 phút đi bộ của bệnh nhân

2.2.7 Xử lý số liệu

- Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định Khi bìnhphương để tìm sự khác biệt Các biến định lượng được tính giá trị trung bình,

độ lệch và tiến hành kiểm định Student để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm.Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

- Sử dụng phương trình hồi quy tuyến tính để tìm hiểu mối tương quangiữa 2 biến định lượng

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài nghiên cứu được Hội đồng xét duyệt đề cương chấp nhận và Hộiđồng đạo đức của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua

- Được sự đồng ý giúp đỡ của lãnh đạo Viện

- Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiêncứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính trung thực, phản ánh đúng thực trạng

và sẽ phản hồi lại cho ngành y tế và cho bệnh viện khi kết thúc nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 10 năm

2015, có 34 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Qua thu thập, xử lý và phântích số liệu chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU