Lập kế hoạch chăm sóc tổng hợp vấn đề phần 1

TỔNG HỢP CÁC VẤN ĐỀ CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNGSốt Đau ngực Ho có đàmPhù Khó thởNgủ ítCo giậtHo có đàmTiêu chảy ăn uống kémTáo bónNônNhứt đầu, chóng mặtNgứaLoétỐng dẫn lưuBệnh nhân có vết mổVàng da sơ sinhsonde dạ dàyNôn ra máu, xuất huyết tiêu hóaNhiễm trùng ngoài da tăng huyết áp Rối loạn điện giảiChướng bụng sau mổNhiễm trùng vết mổHạ thân nhiệtHạ đường huyếtSuy Kiệt Tắc ruột sau mổĐau sau mổ

TỔNG HỢP CÁC VẤN ĐỀ CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG Sốt

 Cho nằm giường thoáng mát

 Nới rộng quần áo, lau mát

 Thực hiện y lệnh, uống nước ấm

 Theo dõi, xử lý co giật nếu gặp ở trẻ em

 Thực hiện kháng sinh theo y lệnh

 Theo dõi nhiệt dộ thường xuyên

 Uống nhiều nước

Khó thở

 Cho bệnh nhân nằm đầu cao

 Làm thông thoáng đường thở (nới rộng quần áo, hút đàm nhớt)

 Cho bệnh nhân thở oxy theoy lệnh

 Theo dõi tần số, tính chất thở

 Theo dõi SpO2

 Theo dõi tình trạng da niêm ?

 Lồng ngực có di động theo nhịp thở không

 Vỗ rung lồng ngực giúp bệnh nhân ho có hiệu quả tống đàm nhớt ra ngoài

 Thực hiện y lệnh thuốc : phun khí dung, tiêm thuốc, dịch truyền

 Chuẩn bị dụng cụ mở khí quản, đặt Nội khí quản nếu bệnh nhân không hết khó thở

Phù

 Theo dõi tính chất, mức độ phù, vị trí phù

 Sử dụng thuốc lợi tiểu nếu có:

o Bù Kalil

o Dùng thuốc trước 15 phút

 Theo dõi ion đồ

 Theo dõi cân nặng, lượng nước xuất nhập Hạn chế muối khi bị phù

 Khi bị suy Tim thì uống nước theo tình trạng bệnh

 Kê cao chi kích thích lưu thông máu tĩnh mạch

Ngủ ít

 Thực hiện y lệnh thuốc:

 Vệ sinh da, quần áo, chăn gói sạch sẽ

 Tạo điều kiện thuận tiện: phòng bệnh yên tĩnh, ánh sáng nhẹ

 Khuyên bệnh nhân tránh lo âu, buồn phiền

 Hạn chế tiếng ồn vào ban đêm, hạn chế thăm viếng vào giờ nghỉ ngơi

 Không dùng cafe , trà và các chất gây khó ngủ vào buổi chiều tối

bệnh nhân ngủ sâu hơn

Sonde tiểu

 Sonde tiểu Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn

 dõi màu sắc, tính chất, số lượng nước tiểu 24h

 Giải thích cho bệnh nhân việc sắp làm, mục đích đặt sonde tiểu nếu bệnh nhân còn tỉnh

 sóc Bộ phận sinh sục hằng ngày

 Quan sát thường xuyên để tránh ống bị nghẹt hoặc tắc nghẽn

 Kẹp ống 3h một lần để tập cho bn tự đi tiểu tránh hiện tượng " bàng quang bé"

 Khi nước tiểu được 2/3 túi, đổ nước tiểu và ghi vào hồ sơ

 Sau 5-7 ngày thay ống để tránh nhiễm trùng

 Lấy nước tiểu để làm xét nghiệm tìm vi trùnp Khuyên bn uống nhiều nước nếu không có chống chỉ định Bơm rửa bàng quang 3-5 ngày/lần

 Nếu bệnh nhân tỉnh thì rút ống sonde tiểu càng sớm càng tốt

Ho có đàm

 Uống nước ấm làm loãng đàm

 Làm ẩm và ấm không khí hít vào

 Tập cho bệnh nhân ho có hiệu quả

 Vỗ rung lồng ngực

 Hút đàm nhớt đối với bệnh nhân hôn mê hoặc không hút đàm nhớt ra được

 Thực hiện thuốc Long đàm: acetyl cystein, ambroxol, bromhexin

 Theo dõi tính chất, mầu sắc, số lượng đàm, xét nghiệm đàm tiềm vi trùng

 Vệ sinh răng miệng, cá nhân, giữ ấm cho bệnh nhân

Co giật

 Đặt cây đè lưỡi giữa 2 hàm răng tránh cắn lưỡi

 Cố định bệnh nhân đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

 Thuốc chống co giật theo y lệnh Theo dõi Dhst đặc biệt là nhịp thở

 Thở oxy qua canula hay mặt nạ nhằm cung cấp oxy cho bệnh nhân khi có biểu hiện tím tái, khó thở, Spo2 < 90%

 Lau mát nếu có sốt

 Hướng dẫn người nhà bệnh nhân xử trí khi có co giật xảy ra khi không có nhân viên y tế

 Tránh nặng chanh vào miệng bệnh nhân tránh bị sặc

 Ở bệnh nhân bị động kinh không nên cho lái xe một mình, không đi sông nước1 mình, hạn chế tiếp xúc với lửa

Tiêu chảy

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

 Thực hiện y lệnh thuốc

 Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất phân ( đàm máu hay tanh hôi)

 Theo dõi tình tràng mất nước ( dựa vào dấu véo da, môi khô, khóc không có nucứ mắt), khát nước

 Theo dõi cân nặng, số lần đi tiêu

 Theo dõi lượng nước xuất nhập trong 24h

 Vệ sinh cá nhân sạch sẽ sau mỗi lầ đi tiêu

 Bù nước cho bệnh nhân bằng đường uống nếu bệnh nhân không nôn và đường truyền

 Theo dõi bệnh nhân có sốt không? Đau bụng không

 Xét nghiệm phân tìm vi trùng hoặc ký sinh trùng đường ruột

 Theo dõi ion đồ, Hct

Ăn uống kém

 Cho bệnh nhân ăn cân đối giữa các thành phần, phù hợp với tình trạng bệnh

lý

 Ăn đầy đủ đạm, calo, vitamin

 Chia làm nhiều bữanhor trong ngày

 Vệ sinh răng miệng sạch sẽ giúp bệnh nhân ăn ngon miệng hơn

 Ăn lỏng dễ tiêu, tránh thức ăn gây dị ứng, kích thích, có gas

 Giải thích cho bệnh nhân tầm quan trọng của ăn uống

 Cho bệnh nhân ăn qua sonde, hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

Táo bón

 Hướng dẫn bệnh nhân vận động nhẹ nhàng tại giường tránh nằm lâu

 Cho bệnh nhân uống nhiều nước Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống nhiều chất xơ, trái cây, thức ăn dễ tiêu

 Hướng dẫn người bệnh tập xoa bụng dọc theo cung đại tràng theo chiều kim đồng hồ để kích thích nhu động ruột

 Dặn người bệnh đi đại tiện ngay, tránh dể lâu, tập đi tiêu đúng giờ đều đặn

nhân

Nôn

 Theo dõi số luống màu sắc, tính chất nôn

 Cho bệnh nhân nằm nghiêng sang 1 bên khi bệnh nhân nôn, nằm nghỉ ngơi tại giường

 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày

 Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân

 Thực hiện y lệnh thuốc chống nôn

 Cho bệnh nhân uống nước ấm khi hết nôn

Nhứt đầu, chống mặt

 Dặn bệnh nhân khi thay đổi tư thế phải nhẹ nhàng, từ từ không để bị ngã

 Cho bệnh nhân nghỉ ngơi yên tỉnh, thoáng mát tránh tiếng ồn

 Tăng cường giấc ngủ cho bệnh nhân

 Xoa bóp nhè nhàng ở trán, thái dương

 Thực hiện y lệnh thuốc Hạ áp, giảm đau

 An ủi, động viên và giải thích cho bệnh nhân bớt lo lắng và được thoải mái

 Khuyên bệnh nhân ăn nhạt, ăn nhiều rau xanh hoa quả

Ngứa

 Thực hiện theo y lệnh chopheniramin 4mg

 Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh da thường xuyên: dùng khăn lông mềm chậm lên bóng nước không được chà xát mạnh hay cào gãy lên các nốt đậu vì sẽ làm vỡ và để lại nốt sẹo, giữ da khô thoáng

 Thay quần áo sạch sẽ, thay drap, giữ drap giường sạch sẽ

 Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dung dịch Lactacid pha vào nước khi tắm để giúp giữ vệ sinh da

nhiễm

Đau ngực

 Theo dõi tình trạng đau ( tính chất, vị trí hướng lan, cường độ, thời gian), hô hấp

 Thực hiện y lệnh thuốc

 Cho bệnh nhân nghĩ ngơi ( tùy mức độ bệnh)

 Tạo không khí mát mẻ, thoải mái

 Theo dõi DHST đặc biệt là mạch, huyết áp, nhịp thở

 Động viên an ủi bệnh nhân

 Khi bệnh nhân đau ngực người ĐD nên ở bên cạnh để cho bệnh nhân an tâm

 Cho bệnh nhân nằm tư thế giảm đau thích hợp

 Tránh lạnh đột ngột cho bệnh nhân

 Thở Oxy nếu có chỉ định

Loét

Phòng loét

 Cho bệnh nhân mặc quần áo rông rãi, phòng thoáng mát

 Cho bệnh nhân nằm nệm chống loét ( nệm nước, nệm hơi, vòng gòn)

 Xoay trở bệnh nhân 2 giờ/ lần, lau mình bệnh nhân bằng nước ấm

 Hướng dẫn bệnh nhân tập thụ động tại giường như gập duỗi, xoa bóp các cho để tăng tuần hoàn

 Xoa bóp vùng bị tì đè: Khuỷa tay, xương cùng cụt, xương bả vai…

Khi loét

 Thay băng đúng qui trình kỹ thuật, cắt lọc các mô hoại tử

 Theo dõi lượng dịch thấm băng

 Dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân

 Luôn luôn giữ cho bệnh nhân khô ráo sạch sẽ

 Phơi nắng hoặc chiếu đèn hồng ngoại cho vết loét mau lành

Chăm sóc bệnh nhân có ống dẫn lưu

 Rửa và thay băng ống dẫn lưu hằng ngày

 Đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi thay băng

 Theo dõi chân ống dẫn lưu, chăm sóc chân ống dẫn lưu, lám sạch, thay băng tích cực

 Quan sát chân ống dẫn lưu để ngừa nhiễm trùng

 Theo dõi và chăm sóc ống dẫn lưu, phaỉ đảm bảo không gập và tắc ống Phải giữ ống luôn thông và vô khuẩn Các ống phải giữ cố định tránh tụt và

di động

 Theo dõi số lượng và màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu

 Thay bắng và túi chứa dịch 1 lần/ ngày

 Cho bệnh nhân nằm ngiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra dễ dàng

và tránh gập gãy ống

 Rút ống dẫn lưu khi có chỉ dịnh của Bác sĩ

Bệnh nhân có vết mổ

 Theo dõi DHST

 Theo dõi tình trạng vết mổ

 Xem vết mổ khô hay thấm dịch, thấm máu

 Thao tác kỹ thuật thay băng vết thương phải đảm bảo vô trùng

 Thực hiện thuốc thao y lệnh

 Theo dõi tình trạng phù nề Cắt chỉ sau 5 ngày, cắt chỉ bỏ mối nếu nhiễm trùng vết mổ

 Giữ vết mổ khô ráo

 Tránh táo bón cho bệnh nhân, dinh dưỡng hợp lý

 Nếu bệnh nhân trung tiện được thì ăn lỏng đến đặc dần

 Thay băng mỗi ngày 1 lần

 Đối với bệnh nhân có mổ đường tiêu hóa nên phòng ngừa biến chứng tắc ruột

Vàng da sơ sinh

 Cho bệnh nhân bú mẹ hoàn toàn

 Theo dõi tri giác của trẻ để phát hiện sớm biến chấn

 Cho trẻ chiếu đèn theo y lệnh, che mắt bé lại

 Phơi nắng cho trẻ từ 7 giờ - 9 giờ sáng

 Theo dõi Bilirubin của trẻ

 Vệ sinh đèn chiếu hằng ngày để tránh lây truyền bệnh cho trẻ

 Theo dõi tính chất vàng da hằng ngày để báo Bác sĩ

 Phụ giúp Bác sĩ thay máu cho trẻ nếu có chỉ định

 Thực hiện thuốc theo y lệnh

Chăm sóc bệnh nhân có hậu môn nhân tạo

 Khuyến khích bệnh nhân giải bày cảm xúc, động viên tinh thần cho Bệnh nhân chấp nhận vơi hậu môn nhân tạo tránh mặc cảm, chán nãn

 Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc hậu môn nhân tạo cách thay lấp túi sau mỗi lần ra phân, chắm sóc vùng da xung quanh hậu môn nhân tạo

 Hướng dẫn bệnh nhân tập hậu môn nhân tạo: ăn đúng giờ, hạn chế ăn vặt, tránh gồng cơ bụng, tới giờ đi tiêu phải ngồi dậy

 Hướng dẫn chế độ ăn phù hợp: ăn ít chất xơ, lipid, giàu protein, tránh thức

ăn nhiều gia vị lên men, uống nhiều nước tránh táo bón

 Đối với hậu môn nhân tạo bên phải và mở thông hồi tràng ra da

 Theo dõi màu sắc da niêm tại chỗ

 Thực hiện kháng sinh ngừa nhiễm khuẩn

 Tránh làm việc nặng

 Theo dõi cân bằng nước ra vào

 Uống nhiều nước, nhai kỹ thức ăn, ăn chậm, thức ăn chứa nhiều Kaili

Chăm sóc bệnh nhân đặc sonde dạ dày

 Cho bệnh nhân ăn đúng phuogw pháp với tốc độ chậm

 Kiểm tra và tráng ống trước khi ăn để tránh thức ăn lên men làm hôi ống và

vi khuẩn có điều phát triển nên lượng nước trong ống, đảm bảo vệ sinh cho bệnh nhân ăn, tránh không khí vào dạ dày Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản phải bơm bóng chè trước cho ăn nếu bệnh nhân hôn mê

 Vệ sinh răng miệng hằng ngày cho bệnh nhân bằng nước muối sinh lý + nước súc miệng

 Cho bệnh nhân ăn theo giờ quy định khoảng 6 l/ ngày mỗi lần 200- 250ml hoặc tùy theo tinhd tràng bệnh lý, cho bệnh nhân ăn lỏng dễ têu như sửa, bột, súp hoặc theo đơn Bác sĩ do Khoa dinh dưỡng cung cấp

 Theo dõi dịch từ ống, màu sắc, tính chất

 Thay ống sonde khi dơ, nghẹt hoặc theo qui định 5- 7 ngày

Chăm sóc Bệnh nhân nôn ra máu – xuất huyết tiêu hóa

 Theo dõi dịch nôn, số lượng, màu sắc, tính chất, số lần nôn

 Theo dõi phân, số lượng, màu sắc, tính chất và số lần đi tiêu

 Cho bệnh nhân nằm nghỉ tại giường, hạn chế đi lại

 Đo dấu hiệu sinh tồn 30 phút hoặc 1 giờ lần để phát hiện tình trạng sốc nếu

có

 Cho bệnh nhân ăn thức ăn lỏng dễ tiêu, đầy đủ dinh dưỡng: thịt, cá, trứng sữa, trái cây… có thể uống sữa lạnh, tránh ăn đồ nóng có thể gây xuất huyết thêm

 Không ăn thức ăn có màu đỏ như: huyết, củ dền, củ cải đỏ… và không uống

xá xị để dễ theo dõi tình trạng xuất huyết

 Theo dõi da niêm của bệnh nhân

 Nếu mất máu nhiều cho bệnh nhân nằm đầu thấp

 Theo dõi HCT, truyền dịch, truyền máu

 Chườm lạnh cho bệnh nhân nếu xuất huyết nhiều ở vùng thượng vị

Nhiễm trùng ngoài da

 Thực hiện thuốc theo y lệnh

 Vệ sinh da thường xuyên

 Xoay trở thường xuyên 2 giờ/lần để phòng loét, xoa bóp cho bệnh nhân

 Tắm cho bệnh nhân 1 ngày/ lần hoặc khi bệnh nhân dơ

 Cho bệnh nhân nằm phòng thoáng mát

 Cho bệnh nhân nằm nệm hơi, nệm nước vòng gòn khi chưa loét hoặc đã loét

 Tránh gãy hay dùng tay chạm vào vùng da bị nhiếm trùng và bôi thuốc sát khuẩn

 Chế độ ân cho bệnh nhân phải đầy đủ dinh dưỡng, ăn nhiều rau xanh, trái cây, đặc biệt là vitaminC để tăng đề kháng cho cơ thể

Tăng huyết áp

 Thực hiện thuốc tăng huyết áp

 Ăn lạt, hạn chế muối 6g/ ngày

 Ăn nhiều rau xanh, hoa quả

 Tập luyện thể dục thể thao

 Không hút thuốc uống rượu

 Thường xuyên theo dõi Huyết áp 1 giờ nhất định, cùng 1 vị trí, cùng 1 máy

 Uống thuốc huyết áp điều đặn

 Nếu có điều kiện nên mua máy đo huyết áp tại nhà và đến cơ sở y tế gần nhất nếu co triệu chứng: nhứt đầu, chóng mặt, nôn

 Giải thích cho bệnh nhân biết 1 số biến chứng của tăng huyết áp

Rối loạn nước và điện giải

 Thường xuyên đánh giá tình trạng nước và điện giải

o Xét nghiệm điện giải trong máu và theo dõi kết quả

o Theo dõi cân nặng của bệnh nhân hằng ngày

o Theo dõi, kiểm tra chế độ ăn và lượng nước điện giải vào trong cơ thể bằng đường ăn uống

o Kiểm tra lượng nước bài tiết: nước tiểu, phân, chất nôn, dịch dẫn lưu

o Theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở

 Kiểm soát chặc chẽ các nguồn cung cấp dịch và điện giải

 Trẻ nhỏ thì tiếp tục cho bú mẹ

 Nếu bệnh nhân mất nước và điện giải thì bù:

o Bệnh nhân uống được thì cho bệnh nhân uống bằng đường miệng: dung dịch ORS, nước cháo muối, nước muối đường, nước dừa non

o Bệnh nhân không uống được thì truyền dịch theo y lệnh: Lactact

ringer, NaCL 0.9%, Kaili Clorid, Natri Bicarbonat 1.4%, 4.2%

 Hướng dấn cách pha các dung dịch bằng đường uống cho bệnh nhân

Chăm sóc bệnh nhân chướng bụng sau mổ

 Dặn bệnh nhân không được ăn uống chỉ truyền dịch

 Theo dỗi tình trạng bụng, nhu động ruột

 Theo dõi về hô hấp

 Đảm bảo không khí cung cấp đủ oxy

 Hướng dẫn bệnh nhân tập hít thở sâu,xoay trở, ngồi dậy, đi lại

 Đặt sonde dạ dày giảm áp và hút dịch vị theo y lệnh

 Theo dõi lượng dịch ra hằng ngày

 Khuyến khích bệnh nhân vận động

 Cho bệnh nhân đi siêu âm, chuoj X – quang bụng đứng để theo dõi tình trạng chướng bụng

 Thực hiện thuốc theo y lệnh

Nhiễm trùng vết mổ

 Theo dõi DHST

 Chăm sóc, thay băng rửa vết thương, cắt chỉ bỏ mối

 Thực hiện thuốc theo y lệnh

 Theo dõi tình tràng vết mổ hằng ngày( sưng, nóng, đỏ, đau, có dịch tiết ở vết

mổ không), tình tràng người bệnh

 Hướng dẫn chế độ ăn uống: tăng đạm, vitamin C

 Tránh làm ướt bắng

 Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh cá nhân sạch sẽ

Bệnh nhân vận động kém sau mổ

 Thực hiện thuốc giảm đau

 Giải thích những biến chứng có thể xảy ra để bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc vận động sớm sau mổ: tắc ruột, viêm phổi, xẹp phổi, tắc mạch, loét

 Hướng dãn bệnh nhân vận động sớm: từ nhẹ đến nặng như ngồi dậy, đi nhẹ nhàng quanh giường nếu đau phải nghỉ ngơi, không được gắn sức

 Giữ gìn vết mổ khi vận động, tránh đụng chạm gây đau

 Khuyên bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, tập hít thở

 Vệ sinh kém

 Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng, thân thể sạch sẽ

 Thay quần áo, drap giường mỗi khi dơ

 Giữ vệ sinh khoa phòng

 Ăn uống hợp vệ sinh

 Nếu bệnh nhân tỉnh thì cung cấp phương tiện để bệnh nhân tự vệ sinh, nếu bệnh nhân hôn mê thì điều dưỡng làm

Chăm sóc bệnh nhân hạ thân nhiệt

 Để bệnh nhân nằm yên

 Ủ ấm cho bệnh nhân

o Chiếu đèn

o Uống nước ấm

 Cho bệnh nhân nằm phòng kín tránh gió lùa

 Theo dõi nhiệt độ, da niêm

 Chăm sóc bệnh nhân liêt nữa người

 Thường xuyên xoay trở bệnh nhân 2 giờ lần,tập vật lý tri liệu, nếu bệnh nhân tỉnh tập vận động chủ động

 Thực hiện một sood kỹ thuật đơn giản như xoa bóp vùng tì đè, co dũi chi

 Thay quần áo vệ sinh cá nhân sạch sẽ, lau rửa giữ khô ráo sao mỗi lần đi vệ sinh

 Vỗ rung lồng ngực để tránh ứ động đàm dãi ngừa vêm phổi

 Nếu bệnh nhân tăng huyết áp hướng dẫn cách phòng ngừa

 Hạ đường huyết

 Theo DSHT, lượng đường huyết

 Thực hiện thuốc theo y lệnh, truyền đường ưu trương

 Cho bệnh nhân uống nước trà đường nếu bệnh nhân tỉnh

 Khuyên bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường

 Hướng dẫn bệnh nhân và gia gia đình các dâu hiệu hạ đường huyết: vã mồ hôi, tay chân lạnh, hoa mắt, chống mặt

 Khuyên bệnh nhân ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng không được bỏ bữa để tránh hạ đường huyết