Lý lịch cá nhân (Dùng để làm thủ tục đăng ký kết hôn có yếu tố nước ngoài)

Họ và tên:........................Giới tính :......... Ngày, tháng, năm sinh : ............................ Nơi sinh : Dân tộc :..............................Quốc tịch :

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-Ảnh 4x6 cm (Chụp chưa quá 6 tháng) LÝ LỊCH CÁ NHÂN (Dùng để làm thủ tục đăng ký kết hôn có yếu tố nước ngoài) Họ và tên: Giới tính :

Ngày, tháng, năm sinh :

Nơi sinh :

Dân tộc : Quốc tịch :

Nghề nghiệp :

Nơi công tác :

Quê quán :

Nơi cư trú :

Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế

Số

Nơi cấp :

Ngày, tháng, năm cấp :

HOÀN CẢNH CÁ NHÂN 1 Đã làm gì, ở đâu từ năm 15 tuổi đến nay :

2 Tình trạng hôn nhân cho đến nay (nếu đã từng kết hôn thì ghi rõ họ tên, nơi cư trú của người đã kết hôn trước đây, lý do chấm dứt hôn nhân)

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH 1 Cha, mẹ (4) (họ tên, ngày tháng năm sinh, dân tộc, quốc tịch, quê quán, nơi cư trú) :

2 Anh chị em ruột (Họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi cư trú của từng người) :

1

Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình

Làm tại , ngày tháng năm

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

2