Viêm phúc mạc TS BS Lê Văn quang

NGUYÊN NHÂN Oáng tiêu hoá  Gan và đường mật  Tử cung và phần phụ  Chấn thương và vết thương bụng  Sau phẫu thuật Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa... Áp xe gan do am

Trang 1

05/22/2024 Viêm phúc mạc 1

VIÊM PHÚC MẠC

TS BS Lê văn Quang

Bộ môn Ngoại Tổng quát

Trang 2

Mục tiêu

– Kể được các triệu chứng cơ năng, thực thể

và toàn thân của VPM toàn thể

– Kể ra được một số nguyên nhân thường gặp của VPM

– Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn

đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân

của VPM

– Nêu lên được nguyên tắc điều trị phối hợp

Trang 3

Định nghĩa

VPM là tình trạng viêm của lá phúc mạc do mủ, giả mạc, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu v.v

VPM do rất nhiều nguyên nhân:

Trang 4

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Lá phúc mạc

– được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung mô

(mesothelial cells) có nhiều vi lông mao có

chiều dài từ 1 - 3µm  làm tăng diện tích tiếp xúc

– Diện tích ~ 1,8  2,2 m2 (# diện tích da),

– bọc lót mặt trong thành bụng, bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng

Trang 5

Cấu tạo vi thể

Trang 7

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Xoang phúc mạc

Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dịch

giàu protein (3g/l)

gồm có :

a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow

b Túi lớn : là tất cả phần còn lại

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

 Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

 Tiểu khung.

Trang 8

Xoang phúc mạc

Các mạc treo, mạc chằng của lá phúc mạc, giữ các tạng cố định trong xoang phúc mạc

Trang 9

Khe Winslow

nơi thông thương giữa túi lớn và hậu cung mạc nối

Trang 10

Tầng trên mạc treo ĐT ngang

–

Trang 11

Tầng dưới mạc treo ĐT ngang

Trang 12

Xoang phúc mạc

Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa ư thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu)

Ýù nghĩa :

– Mủ, dịch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.

Trang 13

Khoang sau PM

(retroperitoneum)

– Nằm sau lá PM thành bụng sau– Đi từ vùng chậu lên đến sau thanh quản, – Dễ bóc tách,lỏng lẻo  nhiễm trùng có thể lan tràn rộng lên trên

Trang 14

– Ýù nghĩa :

– Mủ, dịch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.

– Triệu chứng, diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại VPM toàn thể và VPM khu trú rất khác nhau.

– Hình 4 : Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ư thế nằm ngửa ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu).

NHẮCÉCC LẮCÏI VỀ SINH LÝ I VỀ SINH LÝ À SINH LÝ Ù

HỌCÏI VỀ SINH LÝ Ccó rất nhiều chức năng:

 Chức năng cơ học

 Chức năng bảo vệ

 Chức năng trao đổi chất

 Cảm giác của PM

Trang 15

SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Chức năng cơ học

– làm trơn các tạng = dịch

sánh trong xoang phúc mạc

– Treo các tạng trong xoang

PM với thành bụng

Trang 16

Chức năng bảo vệ

– Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn : cơ học ,

sinh học.

– tụ dịch ở nơi thấp (trọng lực)

– tụ ở dưới cơ hoành = sức hút của vùng dưới hoành khi thở  dịch tích tụ.

Tại các vị trí được bao bọc, tích tụ này, vi

khuẩn được hấp thụ hoặc tạo nên áp xe.

SINH LÝ Ù LẮCÙ PHÚC ÙC

MẮCÏI VỀ SINH LÝ C

Trang 17

TỤ DỊCH DƯỚI HOÀNH

Trang 18

SINH LÝ Ù LẮCÙ PHÚC ÙC

MẮCÏI VỀ SINH LÝ C

Chức năng trao đổi chất

– Diện tích tiếp xúc lớn  trao đổi chất rất thuận lợi  thẩm phân phúc mạc

– Khả năng trao đổi chất mạnh mẽ  dùng kháng sinh

 các độc chất dễ khuếch tán vào máu.

– Dung tích của khoang PM rất lớn: 1  2 lít 

tăng từ từ : không đau

– Khi bị viêm  tích tụ rất nhiều dịch (lá PM dầy thêm 1mm ứ đọng ~ 1,8lít dịch) 

mất nước trong VPM # phỏng 80%

Trang 19

SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Cảm giác của PM : tùy theo vùng

– PM thành bụng trước: nhạy cảm nhất, cho cảm

giác cụ thể về vị trí (hệ thần kinh hướng thân -

Trang 20

CẢM GIÁC PHÚC MẠC

Trang 21

1 Theo tác nhân

– Nhiễm khuẩn – Hoá học

2. Theo diễn biến

– Cấp tính – Mạn tính

3. Theo mức độ lan

tràn

– Khu trú – Toàn thể

4. Theo nguyên nhân

– Nguyên phát – Thứ phát

PHÂN LOẠI

Trang 22

NGUYÊN NHÂN

 Oáng tiêu hoá

 Gan và đường mật

 Tử cung và phần phụ

 Chấn thương và vết thương bụng

 Sau phẫu thuật

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Trang 23

Viêm ruột thừa :

– Thường gặp nhất

– thường sau 24-48 giờ

– Đa số do loét DD-TT,

một số là do ung thư

dạ dày

Trang 24

Thủng hồi tràng

– Do thương hàn, thủng tại các mảng Payer

– thường vào ngày thứ 7 - thứ 10

Thủng và hoại tử đại tràng

– Đa số là do ung thư, do a mip hoặc thủng túi thừa hình túi thừa

Một số tổn thương khác ít gặp

– Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột

do dị vật

ỌCÁNG TIÊU HOÁNG TIỀ SINH LÝ ÂU HOÁÚC HỌCẮCÙ Nguyên nhânân nhânn nhânân nhânn

Trang 25

NGUYÊN NHÂN

Trang 26

Áp xe gan do amip

– Trước đây rất hay gặp

– Thường vô khuẩn, nh ng sẽ bội nhiễm.ư thế nằm ngửa

Áp xe gan do đường mật : dịch mật vô khuẩnbội nhiễm

Là biến chứng rất nặng

– Thấm mật phúc mạc :

Do tắc nghẽn đường mật  h m t căng dãn ệ mật căng dãn ật căng dãn  vi khuẩn, dịch mật thấm qua vách đường mật vào xoang PM.

Trang 27

Sỏi mật

Trang 28

NGUYÊN NHÂN

Trang 29

Từ tử cung và phần phụ

Thủng tử cung do nạo phá thai

Hiện ít gặp do thay đổi phương pháp nạo phá thai : hút điều hoà KN

VPM xảy ra trễ sau 24 - 48 giờ, nếu phát hiện trễ, bệnh cảnh nặng nề do nhiễm trùng kỵ khí – Viêm phần phụ do áp xe tai vòi :

thường chỉ gây VPM chậu

Nguyên nhânân nhânn nhânân nhânn

Trang 30

NGUYÊN NHÂN

Trang 31

Chấn thương và vết thương bụng

Do thủng, vỡ các tạng trong xoang bụng, thường phối hợp và phức tạp, xử trí sót thương tổn  VPM

Sau phẫu thuật

khó chẩn đoán và thường bị phát hiện trễ :

 đau sau mổ,

 dùng thuốc giảm đau liên tục

 tâm lý phẫu thuật viên ngại can thiệp lại

Nguyên nhân có thể

 Để sót dị vật, mủ, máu, chất bẩn trong ổ bụng, kỹ thuật vô khuẩn v.v

 sai sót về kỹ thuật: sự căng kéo của đường khâu, Bục - xì đường khâu

 dinh dưỡng kém

Nguyên nhânân nhânn nhânân nhânn

Trang 32

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính

Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể Triệu chứng toàn thân

Trang 33

thể điển hình VPM thứ phát, cấp

tính

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng Nôn ói

Bí trung và đại tiện

Trang 34

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG LÂM SÀNG

Đau bụng

là triệu chứng đầu tiên, thường có,

là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện

 Tính chất

– đau liên tục không thành cơn,

Trang 35

Nôn ói

– nôn khan do PM bị kích thích, thường nôn không

nhiều

– đến trễ có thể nôn nhiều hơn ( tắc ruột cơ học).≠ tắc ruột cơ học)

– Ơû người già, VPM khu trú do ruột thừa tắc ruột cơ ≠ tắc ruột cơ học)

học

Bí trung và đại tiện

– do tình trạng liệt ruột cơ năng,

– Khác với tắc ruột, trong VPM nếu có trung tiện thì

cũng chỉ nhè nhẹ, sau trung tiện vẫn còn đau hoặc chỉ giảm đôi chút.

TRIỀ SINH LÝ ÄT ÚC CHỨNG CƠ NẮCÊNGNG LẮCÂU HOÁM SẮCØNG MẬT NG

Trang 36

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính

Triệu chứng thực thể

Co cứng thành bụng - Cảm ứng PM

Đề kháng thành bụng

Bụng chướng, gõ vang, đục vùng thấp

Mất vùng đục trước gan

Thăm âm đạo - trực tràng

Chọc dò ổ bụng

Triệu chứng toàn thân

Nhiễm trùng - Nhiễm độc

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

Trang 37

Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

 các thớ cơ thành bụng nổi hằn lên, nhất là thủng dạ dày

 bụng chướng căng, đầy hơi, kém đi động theo nhịp thở.

Sờ : các thớ cơ nổi hằn rõ lên - thành bụng cứng

Ấn đau

TRIỀ SINH LÝ ÄT ÚC CHỨNG THỰI VỀ SINH LÝ C THỀ SINH LÝ Å LẮCÂU HOÁM SẮCØNG MẬT NG

Trang 38

Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

quan trọng nhất, quyết định chẩn đoán

Cần phân biệt

co cứng giả gặp trong trường hợp thành bụng

bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo

Đề kháng thành bụng

là phản ứng của thành bụng co lại khi bị ấn mạnh vào vùng thành bụng có tổn thương thực thể bên dưới

Trang 39

– Cách khám (dấu Tchotkin  Blumberg)

Trang 40

Gõ

– Bụng chướng, gõ vang

– Gõ đục vùng thấp : trễ, ít dùng

– Mất vùng đục trước gan

ít có giá trị chẩn đoán vì

 trong VPM ít khi có nhiều dịch

 chỉ thủng dạ dày mới có nhiều hơi ở vùngtrước gan.

Thăm âm đạo - trực tràng :

– không thể thiếu, có giá trị trong chẩn đoán VPM tiểu khung và trên bệnh nhân có thành bụng dày mỡ

– Thăm khám : túi cùng Douglas căng do tụ dịch, ấn

TRIỀ SINH LÝ ÄT ÚC CHỨNG THỰI VỀ SINH LÝ C THỀ SINH LÝ Å LẮCÂU HOÁM

SẮCØNG MẬT NG

Trang 41

Triệu chứng toàn thân

Nhiễm trùng bao giờ cũng có:

– sốt cao, thường là 39-40C, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, hơi thở hôi

Nhiễm độc gặp khi đến trễ

– lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, lo âu hốt hoảng – Mặt hốc hác, mắt trũng sâu, đờ đẫn

– có thể không sốt hoặc thân nhiệt hạ thấp do cơ thể không đủ đáp ứng

– Mạch nhanh 120-140 lần/ phút Huyết áp hạ thấp, kẹp hoặc không có mạch và huyết áp

Thiểu niệu - vô niệu …… quá trễ !!!

Trang 42

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng

Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc

Các XN này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ

X quang hình ảnh gián tiếp cho nguyên nhân

Siêu âm cho thấy tụ dịch, theo dõi diễn biến

Trang 43

Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng

– Bạch cầu tăng cao 15.000-20.000/mm3

– bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số

– Số lượng bạch cầu > 25.000/mm3 hoặc <

4.000/ mm3 là yếu tố tiên lượng xấu, tử vong cao.

Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc

– Urê máu và créatinine máu tăng cao

– Nhiễm toan chuyển hóa, thiếu hụt các ion

Na+, K+, Cl–

Các XN này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ

Trang 44

X-quang

Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hoặc nằm nghiêng, hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi nếu bệnh nhân quá yếu.

Hình bình thường : đường sáng hai bên bụng, bờ dưới gan và vài bóng hơi nhỏ ở giữa bụng.

Hình ảnh chung của VPM :

 Bụng mờ hoặc thành ruột dày vì có dịch

 Vài quai ruột giãn chướng đầy hơi (liệt ruột)

 Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell)

Cần kỹ thuật chụp, chất lượng film thật tốt

Trang 45

Các hình ảnh riêng theo nguyên nhân

Liềm hơi dưới hoành : thủng đường tiêu hóa

Trang 46

Các hình ảnh riêng

Quai canh gác

Trang 47

Siêu âm

CT scan

MRI

Trang 48

CHẨN ĐOÁN

thường không khó vì triệu chứng lâm sàng thường rõ

rệt,

VPM toàn thể dựa vào

Tr/ch cơ năng đau bụng – nôn/ói – bí trung đại tiện

Triệu chứng thực thể

 Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

– Là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu nhất – Cần phân biệt với co cứng giả :

 tụ máu khoang sau phúc mạc

 chấn thương cột sống thắt lưng

Trang 49

CHẨN ĐOÁN

 Thăm trực tràng / âm đạo

– rất cần thiết khi VPM vùng tiểu khung, bệnh nhân mập, thành bụng dày.

– cho biết và tình trạng của túi cùng Douglas và tử cung - hai phần phụ

 Chọc dò ổ bụng : khi cần quyết định ngay

Triệu chứng toàn thân

 H/C nhiễm trùng : thường có

Trang 50

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán khó khi

– Trẻ em bé : sợ hãi, không hợp tác, khóc la hét nên khó nhận định co cứng thành bụng

– Người già : trả lời thiếu chính xác, chậm phản ứng

– Thành bụng quá dày mỡ, hoặc quá nhão như ở sản phụ mới sanh : cảm ứng PM

– Sau mổ : nhất là sau mổ VPM thường có sốt, liệt ruột, còn đau do lần mổ trước và đang dùng thuốc giảm đau.

– BN đang được dùng kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc phiện (nghiện thuốc) làm che lấp bớt triệu

chứng đau ở thành bụng.

Trang 51

 Vài quai ruột giãn chứa đầy hơi vì liệt

 Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell)

– Hình ảnh đặc trưng

 Liềm hơi dưới hoành trong thủng đường tiêu hóa

 Bóng gan to trong áp xe gan vỡ

 Quai ruột canh gác (sentinel loop) trong VTC

Trang 52

CHẨN ĐOÁN

 Siêu âm :

– cho thấy có dịch trong xoang bụng,

– xác định vị trí, số lượng và theo dõi tụ

dịch, hướng dẫn cho chọc dò dịch tụ.

 Chọc dò :

– Là biện pháp cuối cùng

– Dịch chọc dò cần phải làm xét nghiệm vi

khuẩn, sinh hóa, tế bào = mủ

– Chọc dò không ra dịch cũng không được

loại trừ chẩn đoán VPM.

Trang 53

Siêu âm : tụ dịch trong bụng

Trang 54

Aùp xe tuỵ

Trang 55

CT scan : liềm hơi dưới hoành

Trang 56

CT scan : Hơi tự do

Trang 57

CHẨN ĐOÁN

 VPM khu trú :

– Khi mủ, dịch bẩn chỉ khu trú một vùng nào đó

trong xoang phúc mạc

– Bệnh cảnh ít rầm rộ hơn, toàn trạng ít bị ảnh

hưởng hơn, và tiên lượng cũng tốt hơn

– Diễn biến : VPM toàn thể, áp xe trong ổ bụng – Các vị trí thường gặp : ở hố chậu phải do viêm

ruột thừa, ở tiểu khung do viêm phần phụ, ở dưới sườn phải thường do các bệnh lý gan và đường dẫn mật

Trang 58

Chẩn đoán nguyên nhân

dựa vào :

– Triệu chứng đau lúc khởi đầu

đầu không rõ rệt.

– Vị trí đau nhiều nhất.

– Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất

bên dưới bị tổn thương.

không nên mất quá nhiều giờ đi tìm nguyên nhân

Trang 59

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc :

PHẪU THUẬT + NỘI KHOA

– Điều trị ngoại khoa :

 Loại bỏ nguyên nhân của VPM

 Làm sạch xoang bụng

– Điều trị nội khoa với mục đích :

 Hồi sức, điều chỉnh rối loạn : tuần hoàn,

hô hấp, tiết niệu

 Cung cấp năng lượng

 Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng

Trang 60

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

– Phải được tiến hành sau vài ba giờ hồi sức

nội khoa

– Có nhiều phương pháp vì VPM do rất nhiều nguyên nhân

– Cùng một nguyên nhân, phẫu thuật cũng

khác nhau tùy theo tình trạng xoang bụng bẩn nhiều hay ít, tùy theo thể trạng bệnh nhân xấu hay tốt

– Ưu tiên cứu sinh mạng trước

Trang 61

ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

Tiếp tục điều trị nội khoa

Dựa theo kết quả của các XN cho phù hợp

1 Nuôi dưỡng

2 Chăm sóc tại chỗ

 Nhiễm trùng vết mổ

 VPM, áp xe tồn lưu

 Tắc ruột sớm sau mổ

3 Vận động sớm

4 Theo dõi lâu dài

Tắc ruột sau mổ : 50% do VPM

Trang 62

4 Theo dõi lâu dài :

TẮC RUỘT SAU MỔ

 50% nguyên nhân là tình trạng VPM trong lần mổ trước

 Vòng lẩn quẩn nếu phải mổ lại

ĐIỀ SINH LÝ ÀÚC TRỊ SẮCÚC

MỌCÅ

Trang 63

HAPPY NEW YEAR

Định dạng
Số trang	63
Dung lượng	10,56 MB