Cấp cứu bụng ngoại khoa

NônPhản xạ sinh lý như nôn ói do say tầu xe, do thai nghén TC của bệnh ngoài đường tiêu hóa như tăng áp lực trong sọ TC của bệnh nội khoa của đường tiêu hóa như ngộ độc TC của những bệ

Công việc hàng ngày của các Phẫu thuật viên tiêu hóa Chẩn đoán phải kịp thời trong khi phương tiện thiếu thốn Điều trị phải khẩn trương trong khi nhân lực không đầy đủ Một sai sót nhỏ có thể ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh

BỆNH NHÂN

Đến bệnh viện với

– Ít hay nhiều triệu chứng

– Các triệu chứng rõ rệt hay không rõ rệt

– Tri u ch ng phù hợp hay không phù hợp ệ ứ

– Diễn biến nhanh hay chậm hoặc không thay đổi

– Cùng một bệnh nhưng biểu hiện ở mỗi bệnh nhân một khác

THẦY THUỐC

Ở giảng đường Bệnh Triệu chứng

Ở bệnh viện Triệu chứng Bệnh

Thầy thuốc cần phải

– Khai thác phải đầy đủ, không bỏ sót triệu chứngMuốn vậy phải thăm khám tỉ mỉ

– Nhận định, đánh giá phải chính xác

Muốn vậy phải hết sức khách quan, trung thực– Kết luận phải đúng đắn, chính xác

Muốn vậy phải biết nhiều, có kinh nghiệm

TRIỆU CHỨNG

A TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1 Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất

Vị trí đau

Không có nơi nhất định

Đau một điểm hay một vùng

Vị trí đau thay đổi

Có khi nơi đau không tương ứng với thương tổn

Đau khắp bụng

Mức độ đau

sinh hoạt và làm việc bình thường

Đau vừa phải

nhăn nhó khó chịu

la, rên rỉ

Đau dữ dội

như xé ruột, xé gan, như dao đâm, lăn lộn

Đau tăng lên hay giảm xuống

nhanh chóng hay chậm chạp

Kiểu đau

Đau từng cơn, ngoài cơn đau hoàn toàn bình thường

Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập ưỡn bụngĐau bắt bệnh nhân nằm im không dám thở sâu, nói to,

ho mạnh, xoay trở người, đi lại

Cách bắt đầu đau

Bắt đầu đột ngột "tiếng sét giữa trời quang mây tạnh"

Lúc đầu đau ít, về sau đau mỗi lúc một tăng

Thời gian đến bệnh viện

Vừa mới đau, đau đã nhiều giờ, một vài ngày

Trên cơ sở bệnh mãn tính, bệnh nhân đến vì biến chứng

Hướng lan

Đau chỉ khu trú tại một nơi.

Đau lan tới vùng khác, xuyên sau lưng, lên vai, xuống bìu

Hoàn cảnh thuận lợi

Đau xuất hiện trong hoàn cảnh nào đó

Tác dụng của thuốc chống co thắt

do co thắt

do thương tổn thực thể

2 Nôn

Phản xạ sinh lý như nôn ói do say tầu xe, do thai nghén

TC của bệnh ngoài đường tiêu hóa như tăng áp lực

trong sọ

TC của bệnh nội khoa của đường tiêu hóa như ngộ độc

TC của những bệnh khi phúc mạc bị kích thích

Tắc nghẽn đường tiêu hóa như hẹp môn vị, tắc ruột

Do đó khi chẩn đoán phải căn cứ vào tính chất của nôn

3 Nôn máu

Chẩn đoán nguyên nhân của nôn máu, căn cứ vào

- Hình thức nôn máu

Nôn ít, nôn nhiều, nôn dữ dội

Số lần nôn trong ngày, số ngày nôn

- Tính chất máu nôn

Khối lượng máu nhiều hay ít

Thể chất máu loãng hay cục

Màu máu đỏ tươi, đỏ thẫm, đen

- Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân, có thể có

Hội chứng TALTMC với bụng báng, gan xơ, lách to, THBHHội chứng loét DDTT với cơn đau có chu kỳ

Hội chứng VDTM với tam chứng Charcot

4 Bí trung đại tiện

Khi đau bụng mà cảm thấy nếu trung tiện được thì sẽ hết đauNguyên nhân

thuốc, do đụng chạm

– Phúc mạc bị kích thích

VPM, máu tụ sau phúc mạc

– Tắc nghẽn lòng ruột

Tắc ruột, Xoắn ruột

5 Tiêu phân đen

Phân màu đen ánh, sền sệt không thành khuôn, thối khắm

Màu đen do tác động của dịch vị, dịch ruột

Phân đen khác với máu cục, thỏi phân cứng do táo bón

Là triệu chứng của chảy máu đường tiêu hóa trên

Khi máu chảy nhiều phải tống nhanh, phân ít đen hơn

6 Máu chảy từ trực tràng

Máu đỏ tươi dính phân, dính giấy vệ sinh

chảy từ búi trĩ bị trầy loét

Máu đỏ chảy thành tia như cắt tiết gà

từ tĩnh mạch trĩ vỡ

Máu đỏ lờ lờ

chảy từ các nơi xùi loét của ung thư HMTT

Máu cục đọng trong lòng trực tràng do

chảy từ búi trĩ, từ u đại trực tràng

7 Đái máu

Đái máu toàn dòng do các bệnh ở thận, niệu quản

Đái máu đầu dòng là từ niệu đạo, tuyến tiền liệt

Đái máu cuối dòng do bệnh bàng quang

8 Chảy máu lỗ sáo

Lỗ sáo có vài giọt máu

Là triệu chứng của chấn thương dập vỡ niệu đạo

9 Tiểu bất thường

Không tiểu

– Nước tiểu qua chỗ BQ rách chảy vào khoang phúc mạc – Triệu chứng VPM do nước tiểu không rầm rộ

Bí tiểu

– Hoàn toàn và không hoàn toàn

– Do liệt BQ, sỏi BQ, bệnh cổ BQ, phì i đạ TTL, dập vỡ NĐ Tắc tiểu

– Đang tiểu bỗng dưng dòng nước tiểu ngưng

– Do sỏi bàng quang chẹn lỗ niệu đạo.

10 Chảy máu âm hộ

Cần phân biệt chảy máu âm hộ với kinh nguyệt

Gặp trong thai ngoài tử cung vỡ Máu đỏ lờ lờ

B TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Triệu chứng thực thể thường quyết định chẩn đoán

B1- NHÌN

1 Bụng chướng

Chướng bụng trên Hẹp môn vị

Chướng lệch Xoắn đại tràng chậu hông

Chướng toàn bộ Tắc ruột do ung thư đại trực tràng

2 Quai ruột nổi

Dấu hiệu của tắc ruột cơ học, cơ năng

Một quai ruột nổi nằm im (Von Wahl) thấy trong tắc ruột thể kín

3 Dấu rắn bò

Quai ruột từng lúc nổi gồ, di chuyển

Là triệu chứng đặc hiệu, chỉ riêng của tắc ruột cơ học

4 Bụng không thở

Không di động, kém di động theo nhịp thở do bụng co cứng

Không thở trong thủng dạ dày, Thở kém trong VPM

5 Cơ nổi hằn

Vì cơ thành bụng co, giữa là cơ thẳng, 2 bên là cơ chéo ngoài

Khi PM bị kích thích

Rõ nhất trong thủng dạ dày vì tính acid của dịch vị

6 Da phù nề tấy đỏ

Dấu hiệu của khối mủ trong bụng đang tìm cách thoát mủ ra ngoàiGặp trong áp xe gan amip, đôi khi là áp xe ruột thừa

7 Vết bầm máu

Ở vùng hông (Gray-Turner), ở quanh rốn (Cullen)

Thấy trong viêm tụy cấp thể xuất huyết

8 Khối u

Thời gian xuất hiện Nhiều giờ, một vài ngày

Từ lâu, mới đây thay đổi tính chất

Nang buồng trứng xoắn, Túi mật căng to, Ung thư ĐT, Lồng ruột, Thoát vị bẹn nghẹt

9 Sẹo mổ

Sẹo mổ và các tính chất của nó (vị trí, to nhỏ, đẹp xấu, dẫn lưu) giúp thêm cho chẩn đoán

10 Vết trầy sát

Vết trầy sát trên thành bụng chỉ điểm tạng bị tổn thươngTrầy sát ở mạng sườn phải nghĩ tới vỡ gan,

ở mạng sườn trái nghĩ tới vỡ lách

ở sau lưng nghĩ tới dập thận…

11 Vết thương thành bụng

Chột hay xuyên

Một hay nhiều

To hay nhỏ

Ở bụng trên hay bụng dưới

Ở bên phải hay bên trái

12 Dị vật

Có mạc nối lớn, có ruột rách phúc mạc

Có đồ ăn, dịch vàng, phân thủng đường tiêu hóa

Có nhiều máu vỡ gan, vỡ lách, đứt mạch máu

B2- SỜ NẮN

1 Co cứng thành bụng

Co cứng toàn bộ hay chỉ một vùng

Co cứng nhiều ở một vùng, co cứng ít ở những vùng còn lại

Cứng liên tục với nhiều mức độ

Co cứng toàn bộ là VPM toàn thể Co cứng cục bộ là VPM khu trú

2 Phản ứng thành bụng

Khác với co cứng, trong phản ứng có sự đáp ứng của bệnh nhân.Khi mới sờ nhẹ thấy thành bụng mềm, ấn sâu hơn

đến một mức nào đó, bệnh nhân gồng bụng

Phản ứng thành bụng khi trong ổ bụng có tạng bị viêm nhiễm

3 Cảm ứng phúc mạc

Ấn bằng đầu ngón tay, thành bụng lõm dần xuống đè vào

phúc mạc, bệnh nhân đau

Đau vì phúc mạc tăng cảm giác khi bị viêm, bị nhiễm trùng

Cảm ứng bao giờ cũng kèm với chướng bụng và co cứng nhẹ

Cũng như co cứng, cảm ứng là triệu chứng của VPM

4 Phản ứng dội

Ấn thành bụng, đau không rõ, nhấc tay đột ngột, đau chói

Cũng có ý nghĩa như cảm ứng phúc mạc nhưng ở mức độ nhẹ hơn

5 Điểm đau và vùng đau

Điểm McBurney, điểm Lanz, điểm Clado… đau khi RT sung huyếtHố chậu phải đau khi ruột thừa viêm mủ

Vùng dưới sườn phải có phản ứng là viêm túi mật cấp

Điểm mũi ức đau gặp trong giun chui ống mật

Vùng tam giác Chauffard-Rivet đau là triệu chứng của các bệnh

đường mật chính hay của tụy

Điểm sườn thắt lưng phải đau trong viêm tụy cấp

Điểm niệu quản đau trong cơn đau quặn thận

6 Các dấu hiệu

Dấu hiệu Rovsing viêm ruột thừa

Dấu hiệu cơ thăn viêm ruột thừa sau manh tràng

Dấu hiệu cơ bịt viêm ruột thừa tiểu khung

Nghiệm pháp Murphy viêm túi mật mãn

Nghiệm pháp rung gan áp xe gan

B3- GÕ

1 Mất vùng đục trước gan

Gan là tạng đặc, gõ vùng mạng sườn phải sẽ nghe tiếng đục

Khi hơi xen giữa thành bụng và gan, gõ sẽ nghe tiếng trong

Chỉ có giá trị tương đối vì khi có ít hơi rất khó nhận biết

Khi bụng chướng, ruột xen giữa gan và thành bụng,

gõ nghe tiếng trong

2 Đục vùng thấp

Bụng dưới có ruột, trong ruột có hơi, gõ sẽ nghe tiếng trong

Khi dịch đọng ở vùng thấp, gõ sẽ nghe tiếng đục

Khi bụng không nhiều dịch, bệnh nhân nằm nghiêng

dịch, máu dồn về vùng thấp

Máu kích thích phúc mạc không nhiều, gõ đục vùng thấp có giá trị

B4- NGHE

Bình thường nghe tiếng réo của ruột Khi ruột bị tắc, tiếng réo

Rất tốt trong chẩn đoán phân biệt TRCH với TRCN

B5- THĂM TRỰC TRÀNG HOẶC ÂM ĐẠO

Bắt buộc khi nghi ngờ có thương tổn ở bụng dưới, nhầt là khi

các triệu chứng ở thành bụng không rõ rệt, thành bụng dầyTiếng kêu Douglas là triệu chứng của VPM, bụng có máu

Túi cùng Douglas căng phồøng là triệu chứng của áp xe

Thành phải trực tràng, túi cùng phải âm đạo ấn đau là triệu chứng của

VRT tiểu khung, viêm phần phụThăm trực tràng cần thiết trong tắc ruột

Trong tắc ruột, trực tràng không có phân

Tắc ruột do ung thư đoạn thấp của bóng trực tràng hay của ống hậu môn,

ngón tay sẽ chạm khối u sần sùi

Ở nhũ nhi, máu dính găng là triệu chứng của lồng ruột

Thăm âm đạo rất cần thiết khi chẩn đoán bệnh phụ khoa

Túi cùng hai bên đau là triệu chứng của viêm phần phụ, thai ngoài tử cung vỡ

B6- CHỌC DÒ Ổ BỤNG

Chọc dò khi triệu chứng lâm sàng không rõ rệt

Chọc qua thành bụng hay qua túi cùng sau âm đạo

Ngày nay ít sử dụng vì có siêu âm

Các qui định

Tuyệt đối vô trùng, nếu không sẽ làm nhiễm trùng ổ phúc mạc

Chọc đúng nơi có dịch, có máu Chọc 1 chỗ hay nhiều chỗ

Kim đủ dài để hút đúng chỗ, đủ to để hút dễ dàng

Tỉ lệ âm tính giả 20% do sai sót kỹ thuật, lượng dịch ít

Chọc rửa ổ bụng khi nghi ngờ có máu ổ bụng

Tỉ lệ (–) giả cao nên không không vội loại trừ chẩn đoán

Tỉ lệ (+) giả rất thấp nên chọc dò có máu thì gần như chắc chắn

C TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

1 Tư thế bệnh nhân

Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co

viêm phúc mạc…

Nằm nghiêng phải, không dám cử động, không dám ho,

xoay trở phải rất nhẹ nhàng áp xe gan phải

Lăn lộn, ưỡn người, chân gác lên tường

Lơ mơ khi có nhiễm độc Thường kèm thiểu niệu hoặc vô niệu

3 Dấu hiệu sinh tồn

Mạch nhanh, rõ khi nhiễm trùng Mạch nhanh, yếu khi mất máu.Huyết áp tụt gặp khi có sốc mất máu hay sốc nhiễm trùng

Thân nhiệt tăng khi nhiễm trùng, tỉ lệ thuận với mức độ thương tổn Thiểu niệu và vô niệu là những triệu chứng của nhiễm độc

Nghi ngờ Chẩn đoán xác định

Cận lâm sàng 1

Nghi ngờ Chẩn đoán xác định

Cận lâm sàng 2

LÂM SÀNG

Nghi ngờ

Chẩn đoán khẳng định

Chẩn đoán xác địnhChẩn đoán nghi ngờ

Cận lâm sàng 4

v.v…

Cận lâm sàng 3

NHỮNG ĐÒI HỎI CẬN LÂM SÀNG

1 Vỡ lách

Siêu âm cho thấy những cục máu đông ở quanh lách, đường vỡ ở lách, máu tụ trong mô lách, máu ở hố chậu

XQ KSS ở tư thế đứng

Cơ hoành trái dầy và bị đẩy lên cao

DD đầy hơi, bị đẩy vào trong, đôi khi BCL hình răng cưa,Góc lách đại tràng bị đẩy thấp và vào trong

Xương sườn 9-10 trái có khi bị gẫy

HC, Hct giảm Nếu chưa thay đổi, vài giờ sau làm lại

2 Vỡ gan

 Siêu âm phát hiện máu ổ bụng, đường vỡ, máu tụ trong gan

 Khi máu chảy nhiều có thay đổi về HC, Hct

Có thể: tốc độ lắng máu cao, bilirubin tăng, prothrombin giảm

3 Dập tụy

Siêu âm và XQ DDTT, CT scan

Dạ dày bị đẩy ra trước, khung tá tràng rộng

Do có khối máu tụ ở tụy, quanh tụy

4 Vỡ ruột non

XQ BKSS ở tư thế đứng có thể có liềm hơi dưới hoành

5 Viêm ruột thừa

 Siêu âm rất khó nhận định khi ruột thừa sung huyếtHình ảnh sẽ rõ khi ruột thừa mưng mủ, áp xe

 BC cao, tỉ lệ đa nhân trung tính tăng

RT mưng mủ BC 13000-15000/mm3

Áp xe BC có thể 20000/mm3

Chỉ có giá trị tham khảo

6 Viêm túi mật cấp

 Siêu âm là phương tiện chính hiện nay

Cho biết chính xác kích thước TM, thành TM, dịch, sỏi

 Bạch cầu tăng cao Bilirubin máu có thể cao

7 Nhiễm trùng đường mật

 Siêu âm cho biết kích thước OMC, các OG, sỏi, giun,

hơi trong đường mật

 PTC và ERCP xác định hiện diện và vị trí của sỏi

 Bạch cầu cao Bilirubin máu cao, có muối mật và sắc tố mật trong nước tiểu biểu hiện tình trạng ứ mật

8 Viêm tụy cấp

Siêu âm đánh giá kích thước của tụy, rà tìm sỏi mật

XQ bụng thấy quai ruột canh gác, khung tá tràng rộng

Amylase máu tăng trước, Amylase nước tiểu tăng sau

Tỉ số giữa hệ số thanh thải của Amylase và của Créatinin

Bình thường 1,5 – 3 Viêm tụy cấp 6 – 9

Amylase nước tiểu Créatinin huyết thanh

100

Amylase huyết thanh Créatinin nước tiểu

9 Thủng dạ dày tá tràng

XQ bụng KSS ở tư thế đứng: liềm hơi dưới cơ hoành 1 hay 2 bên

Liềm hơi chỉ ở 80% Không liềm hơi không loại chẩn đoán

10 Viêm phúc mạc Chẩn đoán lâm sàng là chủ yếu

 XQ bụng KSS có thể

Thấy bụng mờ, ruột non giãn, thành ruột dầy, đường sáng hai bên

mất hay gián đoạn (Laurell)

Cho biết nguyên nhân của VPM: thủng dạ dày, ruột, áp xe gan vỡ

 Xét nghiệm vi khuẩn, sinh hóa dịch chọc dò

 Bạch cầu thường tăng khá cao

11 Vỡ thai ngoài tử cung

 Siêu âm rất tốt trong chẩn đoán thai ngoài tử cung

Khi đã vỡ, siêu âm dễ dàng phát hiện máu trong ổ bụng

 Số lượng HC, Hct, HST giảm khi bọc thai vỡ

Diễn biến của các số liệu này có giá trị trong chẩn đoán

12 Tắc ruột

 Khi khó, XQ bụng KSS quyết định chẩn đoán Hình mức nước-hơi

giúp chẩn đoán xác định bệnh, vị trí tắc

 Khi nghi ngờ tắc ở ĐTT, phim chụp ĐTCQ giúp chẩn đoán

nguyên nhân, vị trí tắc

13 Chảy máu đường tiêu hóa trên

 Khối lượng máu mất? Đánh giá bằng HC, Hct, HST

 Nguyên nhân chảy máu? Chẩn đoán bằng

XQ DDTT Kết quả đúng 80% Hiện nay ít sử dụng

NS DDTT Chính xác hơn, ít nhược điểm hơn, thay thế XQ

14 Chảy máu trực tràng

Soi hậu môn, nếu cần soi TT-ĐTCH bằng ống cứng

Khi nghi ngờ thương tổn ở cao, soi ĐT bằng ống mềm và

chụp khung đại tràng với Barium đầy và vơi thuốc

KẾT LUẬN

Khi LS đã rõ ràng thì CLS không thật cần thiết

Khi triệu chứng LS không đủ, không rõ phải nhờ CLS

CLS nào? Cái nào trước? Cái nào sau? thầy thuốc quyết định

Gần đây, siêu âm bụng và nội soi giúp ích rất nhiều

Ngoài ra còn CT Scan, MRI … Nhưng trang bị khó khăn, Kinh phí caoCấp cứu không nhiều thì giờ, phải chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời