Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker trong điều trị ung thư bàng quang tại bệnh viện Việt Đức

Ung thư bàng quang là một loại ung thư khá phổ biến trên thế giới. Theo thống kê của hiệp hội ung thư quốc tế, năm 1990, tại Hoa Kỳ có 47.100 trường hợp ung thư bàng quang mới mắc [78]. Theo thống kê khác cũng tại Mỹ năm 2003 [43] có 57.000 trường hợp ung thư bàng quang mới mắc, tăng gần 10.000 trường hợp trong hơn 10 năm. Theo dõi tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy số lượng bệnh nhân bị UTBQ ngày càng tăng và chiếm nhiều nhất trong các bệnh ung thư đường tiết niệu gặp. Theo tác giả Nguyễn Kỳ trong 5 năm (từ 1982 - 1986) chỉ có 82 bệnh nhân và trong 15 năm (từ 1982-1996) đã tăng tới 436 bệnh nhân [9]. Tác giả Đỗ Trường Thành [20] báo cáo trong 3 năm 2000-2003, mỗi năm trung bình có 142 trường hợp UTBQ vào điều trị thì có 48,25% trường hợp mới mắc và 51,75% trường hợp tái phát. Trong vòng 4 năm từ 2002-2005, tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức đã điều trị cho 759 trường hợp UTBQ. Đây là bệnh thường gặp ở nam giới và chiếm tỷ lệ 10% trong các loại ung thư, đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư ở nam và đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư ở nữ [43]. Ung thư bàng quang hay gặp nhất là ung thư tế bào chuyển tiếp của biểu mô đường tiết niệu, chiếm 90 - 94%. Việc điều trị ung thư bàng quang chủ yếu là phương pháp phẫu thuật. Điều trị hóa chất chỉ là hỗ trợ. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn của khối u, có thể hoặc cắt u nội soi, hoặc cắt bàng quang bán phần, hoặc cắt toàn bộ bàng quang. Cắt toàn bộ bàng quang được chỉ định cho các trường hợp ở giai đoạn muộn khi khối u đã xâm lấn vào các lỗ niệu quản, các cơ quan lân cận hoặc chiếm ăn sâu xuống lớp cơ và lan tỏa rộng (từ giai đoạn II trở lên). Sau khi cắt toàn bộ bàng quang có thể được đưa niệu quản ra da, dẫn lưu qua một quai ruột hoặc tạo hình bàng quang khi khối u còn khu trú ở bàng quang, chưa có di căn xa (giai đoạn T2-3, N0-1). Việc đưa niệu quản ra da thường dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận… và ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống sau mổ. Để giảm thiểu các biến chứng trên, năm 1950, Eugene M.Bricker đưa ra phương pháp dẫn lưu nước tiểu qua một quai hồi tràng [29] và sau đó phương pháp này đã được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Ở nước ta, phương pháp Bricker đã được ứng dụng tại một số cơ sở ngoại khoa, nhưng cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker trong điều trị ung thư bàng quang tại bệnh viện Việt Đức”

Trang 1

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

PGS TS Nguyễn Thanh Long - trưởng khoa điều trị theo yêu cầu 1CChú vừa là người thầy vừa là người cha đã tận tâm giúp tôi hoàn thànhbản luận văn này Thầy đã hướng dẫn, dìu dắt tôi trưởng thành trong cuộcsống cũng như trong chuyên môn nghề nghiệp Một lần nữa xin cảm ơn thầy

Tôi xin trân trọng cảm ơn

TS Hoàng Long, Giảng viên bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội.Thầy có những hướng dẫn quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này Thầycũng giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học Nội trú

Tôi xin chân thành cảm ơn

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

Bộ Môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Khoa Điều trị theo yêu cầu 1C Bệnh viện Việt Đức

Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức

Khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức

Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức

Đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy

GS TS Hà Văn Quyết - PGĐ Bệnh viện Việt Đức, chủ nhiệm bộ môn Ngoại.PGS TS Nguyễn Ngọc Bích - Trưởng khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai

TS Vũ Nguyễn Khải Ca - Trường khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức.PGS.TS Trần Ngọc Bích - Trưởng khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Việt Đức

TS Đỗ Trường Thành - Giảng viên Bộ môn Ngoại

Trang 2

Đức đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.Tôi xin cảm ơn các Bác sỹ Lê Tư Hoàng, Trần Chí Thanh, Nguyễn TiếnSơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Trung Tuyến, Ninh Việt Khải, Nguyễn Hoàngcùng tập thể bác sỹ nội trú đã giúp đỡ tối trong suốt quá trình học nội trú vàhoàn thành luận văn này.

Cuối cùng nhưng là quan trọng nhất, tôi vô cùng biết ơn Bố Mẹ, em gáivà vợ tôi, đã ở bên động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 4 tháng 11 năm 2012

Hoàng Minh Đức

Trang 3

Tôi xin cam đoan rằng công trình nghiên cứu này là do tự bản thântôi thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ mộtcông trình nghiên cứu nào khác.

Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2012

Học viên

HOÀNG MINH ĐỨC

Trang 4

BN : Bệnh nhân

Trang 5

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu phần thấp hệ tiết niệu dưới 3

1.1.1 Giải phẫu bàng quang 31.1.2 Liên quan giải phẫu phần thấp hệ tiết niệu 7

1.2 Đặc điểm sinh lý phần thấp hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục trong 9

1.2.1 Chức năng bàng quang 91.2.2 Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện 111.2.3 Hoạt động điều khiển của thần kinh 12

1.3 Dịch tễ học ung thư bàng quang 12

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh học ung thư bàng quang 13

1.4.1 Vi thể 131.4.2 Phân loại giai đoạn bệnh TMN 14

1.5 Đặc điểm chẩn đoán bệnh ung thư bàng quang 18

1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng 181.5.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 19

1.6 Các phương pháp điều trị 24

1.6.1 Cắt nội soi 241.6.2 Cắt bàng quang bán phần 251.6.3 Cắt toàn bộ bàng quang 26

Trang 6

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu 332.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu cụ thể 34

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 342.3.1 Chỉ tiêu chung 342.3.2 Triệu chứng lâm sàng 352.3.3 Cận lâm sàng 352.3.4 Phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phươngpháp Bricker 35

2.3.5 Kết quả giải phẫu bệnh 472.3.6 Theo dõi trong và sau mổ472.4.7 Tai biến, biến chứng 482.3.8 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt toàn bộ BQ 48

2.4 Xử lý số liệu 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm chung 503.1.1 Tuổi và giới 503.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian 51

3.1.3 Nghề nghiệp và địa dư 52

3.1.4 Tiền sử bệnh523.1.5 Tiền sử các bệnh khác và các yếu tố liên quan 54

3.1.6 Các triệu chứng lâm sàng 54

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 553.2.1 Xét nghiệm chung về máu 553.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 57

Trang 7

3.3.1 Phương pháp vô cảm và đường rạch da 61

3.3.2 Các thương tổn mô tả trong mổ 61

3.3.3 Thời gian mổ 62

3.4 Kết quả sớm 63 3.5 Kết quả mô bệnh học 653.5.1 Hình ảnh đại thể Vị trí, kích thước 65

3.5.2 Hình ảnh vi thể 65

3.6 Kết quả xa theo dõi bệnh nhân sau mổ 67

3.6.1 Thời gian sống thêm sau mổ 673.6.2 Các vấn đề về tâm lý và sinh hoạt 693.6.3 Các vấn đề về sức khỏe và bệnh tật 69

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 71

4.1 Đặc điểm chung 71

4.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán UTBQ xâm lấn

734.2.1 Các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán UTBQ 73

4.2.2 Cận lâm sàng 74

4.3 Kết quả phẫu thuật 79

4.3.1 Chỉ định phẫu thuật 794.3.2 Gây mê hồi sức và phương pháp phẫu thuật 81

4.4 Kết quả sớm 82 4.5 Kết quả giải phẫu bệnh 84

4.6 Kết quả theo dõi xa 85 KẾT LUẬN 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 8

Bảng 3.1: Phân bố BN UTBQ theo nghề nghiệp và địa dư 52

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh UTBQ và các phương pháp điều trị 52

Bảng 3.3: Thời gian tái phát 53

Bảng 3.4: Tiền sử các bệnh khác và các yếu tố liên quan 54

Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng 54

Bảng 3.6: Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện 55

Bảng 3.7: Các thông số xét nghiệm về công thức máu 55

Bảng 3.8: Các thông số xét nghiệm sinh hoá máu đánh giá chức năng thận 56

Bảng 3.9: Các thông số xét nghiệm nước tiểu trước mổ 56

Bảng 3.10: Số lượng u trên siêu âm 57

Bảng 3.11: Kích thước của u bàng quang trên siêu âm 58

Bảng 3.12: Vị trí u trên siêu âm 58

Bảng 3.13: Vị trí và mức độ xâm lấn của u bàng quang trên phim chụp CLVT trước mổ 60

Bảng 3.14: U chèn ép lỗ niệu quản trên CLVT 60

Bảng 3.15: Hình thái, vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của u trong mổ 61

Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật theo số lần mổ 62

Bảng 3.17: Thời gian phẫu thuật trung bình theo giai đoạn UTBQ 62

Bảng 3.18: Kết quả sớm sau phẫu thuật 63

Bảng 3.19: Số ngày nằm viện sau mổ liên quan giai đoạn u 63

Bảng 3.20: Số ngày điều trị kháng sinh 64

Bảng 3.21: Số ngày lưu dẫn lưu 64

Bảng 3.22 : Tai biến và biến chứng liên quan đến giai đoạn u 64

Bảng 3.23: Kích thước u về mặt đại thể 65

Bảng 3.24: Kết quả giải phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn 66

Trang 9

Bảng 3.26: So sánh kết quả chụp CLVT trước mổ với giai đoạn bệnh theo

kết quả GPB lý sau mổ 67

Bảng 3.27: Thời gian sống thêm sau mổ 68

Bảng 3.28: Chăm sóc dẫn lưu nước tiểu 69

Bảng 3.29: Thời gian sống thêm sau mổ 70

Bảng 3.30: Mối liên quan giữa độ biệt hóa tế bào với thời gian sống thêm của các bệnh nhân tử vong 70

Bảng 4.31: Tỷ lệ sống trên 5 năm sau PT Bricker theo một số tác giả nước ngoài 87

Trang 10

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi của các BN 50

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới của các BN 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian 51

Biểu đồ 3.4: Hình ảnh khối u 59

Biểu đồ 3.5: Phân loại tế bào u 65

Biểu đồ 3.6: Thời gian STSM 68

Trang 11

Hình 1.1: Cấu tạo thành bàng quang nhìn từ phía sau 5

Hình 1.2: Hình ảnh đám rối tĩnh mạch Santorini 6

Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam 8

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ 8

Hình 1.5: Phân loại ung thư bàng quang theo UICC 16

Hình 1.6: Ung thư biểu mô nhú xâm nhập từng ổ vào lớp màng đáy độ mô học thấp 17

Hình 1.7: Ung thư biểu mô nhú xâm nhập vào lớp màng đáy độ mô học cao 18 Hình 1.8: Siêu âm trong ung thư bàng quang 20

Hình 1.9: Hình ảnh chụp UIV trong ung thư bàng quang 21

Hình 1.10: CLVT u bàng quang và xâm lấn tổ chức mỡ quanh bàng quang 23

Hình 1.11: CLVT ung thư bàng quang xâm lấn vào thành bụng trước 23

Hình 2.12: Bóc tách vào thành bên phải và trái BQ 36

Hình 2.13: Giải phóng cắt NQ chậu-cầm máu cuống mạch BQ-TLT 37

Hình 2.14: Cầm máu cuống mạch và nạo vét hạch vùng chậu, lỗ bịt 37

Hình 2.15: Bóc tách đi vào lớp Trực tràng-TLT 38

Hình 2.16: Cắt đoạn niệu đạo, niệu đạo dưới TLT được bộc lộ 38

Hình 2.17: Cầm máu cuống mạch, các nhánh ĐM chậu, đặt sonde NQ để chờ 39 Hình 2.18: Cầm máu đám rối Santorini và giải phóng niệu đạo - bộc lộ tử cung và âm đạo từ phía sau 40

Hình 2.19: Giải phóng hoàn toàn NĐ - Khâu lại đường mổ âm đạo 40

Hình 2.20: Phẫu tích niệu quản 2 bên 41

Hình 2.21: Chọn một quai hồi tràng để nối với niệu quản 42

Trang 12

hồi tràng 42

Hình 2.23: Niệu quản được trồng trực tiếp phía bên ngoài 43

Hình 2.24: Niệu quản được trồng trực tiếp phía bên trong 44

Hình 2.25: Niệu quản được trồng vào niệu quản kiểu chống trào ngược 44

Hình 2.26: Kỹ thuật thông thường cắm niệu quản mở rộng miệng vào hồi tràng 45 Hình 2.27: Ngoài phúc mạc hóa quai hồi tràng 45

Hình 2.28: Tạo miệng nối của hồi tràng ra da 46

Hình 3.29: Hình ảnh U bàng quang trên siêu âm 59

Trang 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang là một loại ung thư khá phổ biến trên thế giới Theothống kê của hiệp hội ung thư quốc tế, năm 1990, tại Hoa Kỳ có 47.100trường hợp ung thư bàng quang mới mắc Theo thống kê khác cũng tại Mỹnăm 2003 có 57.000 trường hợp ung thư bàng quang mới mắc, tăng gần10.000 trường hợp trong hơn 10 năm

Theo dõi tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy số lượng bệnh nhân bị UTBQngày càng tăng và chiếm nhiều nhất trong các bệnh ung thư đường tiết niệugặp Theo tác giả Nguyễn Kỳ trong 5 năm (từ 1982 - 1986) chỉ có 82 bệnhnhân và trong 15 năm (từ 1982-1996) đã tăng tới 436 bệnh nhân Tác giả ĐỗTrường Thành báo cáo trong 3 năm 2000-2003, mỗi năm trung bình có 142trường hợp UTBQ vào điều trị thì có 48,25% trường hợp mới mắc và 51,75%trường hợp tái phát Trong vòng 4 năm từ 2002-2005, tại khoa tiết niệu bệnhviện Việt Đức đã điều trị cho 759 trường hợp UTBQ Đây là bệnh thường gặpở nam giới và chiếm tỷ lệ 10% trong các loại ung thư, đứng hàng thứ 4 trongcác loại ung thư ở nam và đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư ở nữ

Ung thư bàng quang hay gặp nhất là ung thư tế bào chuyển tiếp của biểu

mô đường tiết niệu, chiếm 90 - 94% Việc điều trị ung thư bàng quang chủyếu là phương pháp phẫu thuật Điều trị hóa chất chỉ là hỗ trợ Lựa chọnphương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn của khối u, có thể hoặc cắt unội soi, hoặc cắt bàng quang bán phần, hoặc cắt toàn bộ bàng quang Cắt toànbộ bàng quang được chỉ định cho các trường hợp ở giai đoạn muộn khi khối uđã xâm lấn vào các lỗ niệu quản, các cơ quan lân cận hoặc chiếm ăn sâuxuống lớp cơ và lan tỏa rộng (từ giai đoạn II trở lên) Sau khi cắt toàn bộ bàngquang có thể được đưa niệu quản ra da, dẫn lưu qua một quai ruột hoặc tạohình bàng quang khi khối u còn khu trú ở bàng quang, chưa có di căn xa (giaiđoạn T2-3, N0-1) Việc đưa niệu quản ra da thường dẫn đến nguy cơ nhiễm

Trang 14

khuẩn tiết niệu, suy thận… và ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sốngsau mổ Để giảm thiểu các biến chứng trên, năm 1950, Eugene M.Bricker đưa

ra phương pháp dẫn lưu nước tiểu qua một quai hồi tràng và sau đó phươngpháp này đã được nhiều phẫu thuật viên áp dụng Ở nước ta, phương phápBricker đã được ứng dụng tại một số cơ sở ngoại khoa, nhưng cho đến naychưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này

Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker trong điều trị ung thư bàng quang tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang được phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker tại Bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giả kết quả sớm sau phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker do ung thư tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2005-2012.

Trang 15

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu phần thấp hệ tiết niệu dưới

1.1.1 Giải phẫu bàng quang

Bàng quang là một túi cơ chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước, hình thể vàliên quan của nó thay đổi theo lượng nước tiểu, ngoài ra còn thay đổi theo tuổi

1.1.1.1 Vị trí, dung tích

Khi rỗng, bàng quang người lớn nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông

bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng Điểm cao nhất củabàng quang không vượt quá bờ trên xương mu Khi bàng quang căng, nó vượtquá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước Bàng quang trẻ mới sinhnằm sau thành bụng trước, kéo dài từ rốn tới xương mu như một quả bầu vàchỉ tới sau tuổi dậy thì bàng quang mới hoàn toàn nằm trong chậu hông Dungtích của bàng quang rất thay đổi, bình thường khi bàng quang chứa 250 - 300

ml nước tiểu thì ta cảm giác muốn đi tiểu Khi bí đái, bàng quang có thể chứa

1 đến 1,5 lít

1.1.1.2 Hình thể ngoài

Ở người trưởng thành, bàng quang khi đầy có hình bán nguyệt, gồm một

đỉnh ở trước, một thân, một đáy ở phía sau dưới, một cổ Khi rỗng, bàng

quang có hình tứ diện gồm bốn mặt:

Mặt trên có phúc mạc phủ: Ở nữ, phúc mạc phủ tới bờ sau mặt này,

ngang chỗ nối giữa thân và cổ tử cung thì lật ngược phủ mặt trước - dưới (mặt

bàng quang) của tử cung tạo nên túi cùng bàng quang - tử cung Tử cung đè

lên mặt trên bàng quang và cách bàng quang bằng túi cùng này Ở nam, phúcmạc từ bàng quang lật lên phủ bóng ống dẫn tinh và túi tinh rồi quặt lên mặt

trước trực tràng tạo nên túi cùng trực tràng - bàng quang Mặt trên liên quan

với các quai ruột

Trang 16

Các mặt dưới - bên nhìn xuống dưới, sang bên và ra trước Ở phía

trước, hai mặt này liên tiếp với nhau tại một bờ tròn mà một số tác giả hay gọilà mặt trước Mặt dưới - bên nấp sau xương mu và ngăn cách với xương mu

bởi khoang sau mu Hai mặt này liên quan với xương mu, khớp mu, mô mỡ

lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch trước bàng quang trong khoang sau mu

Mặt sau hay đáy bàng quang: phúc mạc che phủ phần trên của mặt này.

Ở nữ đáy bàng quang liên quan với cổ tử cung và phần trên âm đạo; ở namgiới, đáy bàng quang liên quan với túi tinh và ống dẫn tinh, trực tràng và cácquai ruột non

Đỉnh bàng quang là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.

Cổ bàng quang là nơi gặp nhau của đáy và hai mặt dưới bên Ở đáy bàng

quang mở vào niệu đạo bởi một lỗ là lỗ niệu đạo trong Cổ bàng quang ở nam

đè lên đáy tuyến tiền liệt Cổ bàng quang là nơi quan trọng trong vấn đề điềutiết sinh dục ở cả 2 giới

Bên ngoài bàng quang là tổ chức mỡ lỏng lẻo

1.1.1.3 Cấu tạo và hình thể trong:

Thành bàng dày khoảng 3 - 4 mm và có 5 lớp, lần lượt từ ngoài vàotrong gồm:

Lớp thanh mạc là lớp phúc mạc phủ mặt trên bàng quang Các mặt khác

của bàng quang đều được bao phủ bằng một lớp mô liên kết xơ

Lớp dưới thanh mạc.

Lớp cơ ở đỉnh bàng quang khá dày gồm các thớ cơ dọc ở ngoài, cơ vòng

ở giữa và cơ đan chéo ở trong Vùng tam giác tạo thành đáy bàng quang, cơthắt ngoài thuộc loại cơ vân, trong khi cơ thắt trong chỉ là hỗn hợp của sợi cơvòng của cổ bàng quang và các sợi cơ dọc trong của niệu đạo sau

Lớp dưới niêm mạc có các mô liên kết chun.

Trang 17

Lớp niêm mạc được cấu tạo bởi lớp biểu mô chuyển tiếp, màu đỏ hồng,

phẳng khi bàng quang căng, có nếp nhăn khi bàng quang rỗng Có một vùngniêm mạc, gọi là tam giác bàng quang, luôn dính chặt vào lớp cơ và vẫnphẳng khi bàng quang rỗng Tam giác bàng quang nằm giữa ba lỗ: hai lỗ niệuquản ở 2 bên, trên mặt sau bàng quang, và lỗ niệu đạo trong ở dưới, tại cổbàng quang

Hình 1.1: Cấu tạo thành bàng quang nhìn từ phía sau (trích dẫn từ sách

Campbell’s Urology 2012)

1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh cho bàng quang, tiền liệt tuyến:

Động mạch: ĐM cấp máu cho bàng quang có các động mạch bàng

quang trên và các động mạch bàng quang dưới Động mạch bàng quang trên

là phần xơ hóa của động mạch rốn cung cấp máu cho mặt trên và một phần

mặt dưới bên của bàng quang Động mạch bàng quang dưới xuất phát từ động

mạch hạ vị cấp máu cho vùng sau bên bàng quang và tuyến tiền liệt; ĐM nàycòn cho những nhánh nhỏ phía sau dưới của túi tinh cấp máu cho túi tinh vàtận hết bằng những nhánh nhỏ đi vào vỏ tiền liệt tuyến và niệu đạo sau Ngoài

ra, còn có nhánh động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần đáy bàng

Trang 18

quang, ở nữ phần đáy bàng quang còn được cung cấp máu từ những nhánh từđộng mạch tử cung và động mạch âm đạo Nhánh động mạch thẹn trong vàđộng mạch bịt cấp máu cho phần trước dưới bàng quang.

Tĩnh mạch: Tĩnh mạch mu sâu dương vật sau khi rời khỏi dương vật

chọc thủng cân Buck ở giữa hai vật hang để đi vào chậu hông chia thành ba

nhánh chính: nhánh tĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải và đám rối tĩnh mạch bên trái (theo Reiner và Walsh (1979))

Nhánh nông đi lên phía trên giữa hai dây chằng mu - tiền liệt tuyến nằm

ở phía trước tiền liệt tuyến và cổ bàng quang

Đám rối tĩnh mạch bên (flexus veineux lateral): được phủ bởi cân chậu

bên Đám rối tĩnh mạch này cùng với những tĩnh mạch của đám rối bịt và thẹntạo nên tĩnh mạch bàng quang dưới đổ về tĩnh mạch chậu trong (hình 1.2)

Hình 1.2: Hình ảnh đám rối tĩnh mạch Santorini nhìn từ phía trước (A), từ phía bên (B) (trích từ sách Campell’s Urology 2012)

Bạch mạch: mạng lưới bạch huyết dưới niêm mạc, trong cơ thành bàng

quang, dưới thanh mạc tập trung đổ vào hai nhóm hạch: Nhóm bịt hay còn gọi

Trang 19

là nhóm trong của chuỗi hạch chậu ngoài và nhóm giữa thu nhận bạch huyếtcủa mặt trước bàng quang Mạng lưới bạch huyết của mặt sau tập trung vàonhóm hạch chậu ngoài, các hạch cạnh bó mạch sinh dục - hạ vị, hạch vùng vịtrí chia đôi động mạch chậu Tất cả bạch huyết tập trung vào hệ thống hạchdọc theo động mạch chủ Các u ác tính của bàng quang hay xâm lấn tuyếntiền liệt, túi tinh, cổ tử cung và khoang mỡ trong tiểu khung.

Thần kinh: Những sợi giao cảm đến từ đám rối thần kinh thượng vị,

những sợi phó giao cảm đến từ trung tâm phó giao cảm S2 - S3 tạo thành đámrối thần kinh hạ vị chi phối cho bàng quang và tuyến tiền liệt

1.1.2 Liên quan giải phẫu phần thấp hệ tiết niệu

Bàng quang có 4 mặt, 1 cổ, 1 đáy, liên quan của các mặt như sau:

Mặt trên được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, qua phúc mạc liên quan với ruột non, đại tràng sigma Riêng ở nữ, còn liên quan với thân tử cung Mặt dưới bên nằm tựa lên hoành chậu hông, được phúc mạc che phủ một

phần nhỏ ở phía trên, 2 mặt dưới bên liên tiếp với nhau ở phía trước bởi một

bờ tròn mà 1 số tác giả gọi là mặt trước Hai mặt dưới bên này liên quan với xương mu, khớp mu, mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch Santorini của bàng quang trong khoang sau xương mu.

Mặt sau hay còn gọi là đáy bàng quang được phúc mạc che phủ phần

trên của mặt này Ở nam, phúc mạc từ mặt này lật lại liên tiếp với phúc mạc

của trực tràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dưới của mặt sau liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng Ở nữ,

phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo

thành túi cùng bàng quang - tử cung, mặt sau liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung.

Đỉnh bàng quang là nơi mặt trên gặp 2 mặt dưới bên có dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.

Trang 20

Cổ bàng quang là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong Ở nam, cổ bàng quang nằm đè lên tiền liệt tuyến (TLT), qua TLT liên quan với cân chậu (cân Denonvillier, cân chậu bên), hoành chậu hông, cơ thắt vân niệu đạo, đám rối tĩnh mạch BQ Santorini.

Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ

(Ảnh trong sách biên dịch của Nguyễn Quang Quyền)

Trang 21

1.2 Đặc điểm sinh lý phần thấp hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục trong 1.2.1 Chức năng bàng quang

Chức năng chính của bàng quang là chứa đựng nước tiểu bài tiết từ thậnqua niệu quản xuống và sau đó thải nước tiểu ra ngoài qua niệu đạo Hoạtđộng nhịp nhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệtcủa cơ bàng quang tạo nên sự thay đổi áp lực bàng quang và niệu đạo với haitính chất đặc biệt là tính sinh cơ học đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ.Dựa theo thời gian để phân chia chức năng thì bàng quang có thể được chia 2

thì chức năng nối tiếp nhau: thì chứa đựng và thì bài xuất Theo sinh lý, bàng

quang luôn được làm đầy bởi lượng nước tiểu từ thận xuống áp lực dưới 10cmH2O (theo Petersen và Klenmark, 1974) Áp lực được đảm bảo bởi cấutrúc cơ Detrusor của bàng quang, thấy rõ sự thay đổi về áp lực khi cắt bỏ bàngquang toàn bộ (Langley và Whiteside, 1951) Bàng quang có thể chứa đựng

200 - 250 ml nước tiểu thì có cảm giác buồn tiểu Khi bí đái, bàng quang cóthể dãn căng và chứa tới 1,5 lít nước tiểu

1.2.1.1 Tính chất sinh cơ học của bàng quang

Giai đoạn bàng quang làm đầy dần nước tiểu: Bàng quang có khả năngđàn hồi, giãn dần, tăng thể tích để tích dần nước tiểu là do thành bàng quang

có cấu trúc đặc biệt từ lớp liên bào nội mạc, lớp cơ và đặc biệt cấu trúc collagen của tổ chức liên kết của các lớp cơ bàng quang.

Lớp liên bào nội mạc không làm thay đổi áp lực thẩm thấu của nước tiểu

trong bàng quang và giữ ổn định các ion của các tổ chức xung quanh lớp cơbàng quang

Cấu trúc collagen của thành bàng quang làm cho bàng quang có tính

chất đàn hồi, giãn ra, co lại Với tính chất đàn hồi, bàng quang có thể tăng thểtích tới 200 - 300% thể tích bình thường, một cơ thể bình thường khi bàngquang tăng thể tích, áp lực bàng quang không thay đổi đáng kể

Trang 22

Ngoài chất collagen chiếm khoảng 50% thành phần của thành bàngquang, còn lại 50% là các lớp cơ bàng quang đảm nhận chức năng co bóp của

bàng quang Tỷ lệ chất collagen/lớp cơ có một ý nghĩa trong việc làm giãn và

co bóp bàng quang Khi chất collagen tăng hơn lớp cơ, tính đàn hồi lớn hơn,bàng quang có thể giãn rộng và sẽ ảnh hưởng tới sự co bóp bàng quang Đó lànhững trường hợp tăng collagen bàng quang người già, những trường hợp tắcnghẽn cổ bàng quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo, những trường hợp thiếu máunuôi dưỡng thành bàng quang…

1.2.1.2 Tính chất co bóp của cơ bàng quang

Giai đoạn đi tiểu: Bàng quang chứa nước tiểu tăng dần đến một mức độnào đó cần có một sự co bóp chủ động, với một áp lực thắng được các áp lựcxung quanh để tống nước tiểu ra ngoài theo đường niệu đạo và đưa dung tíchbàng quang trở về 0 Sự co bóp này nhờ vào hệ thống cơ bàng quang, chủ yếulà lớp cơ trơn

Tế bào cơ trơn hình thoi, nhỏ, có một nhân, dài dưới 1mm và rộngkhoảng 2-7µm Dọc theo trục tế bào có chứa 2 dây actin và myosin làm cho

cơ co ngắn lại, tạo nên hiện tượng co bóp bàng quang để đẩy nước tiểu rangoài

Áp lực cơ bóp để đi tiểu được biểu hiện dưới định luật:

P = p Q

Trong đó: P là áp lực đi tiểu

p: áp lực thành bàng quangQ: khối lượng nước tiểu bài xuấtNói một cách khác áp lực tạo ra do cơ bàng quang (P) cao hay thấp sẽbiểu hiện làm áp lực thành bàng quang hoặc khối lượng nước tiểu bài xuất(tốc độ co bóp bàng quang) cao hay thấp

Trang 23

Phần cổ bàng quang đóng một vai trò rất quan trọng trong quá trìnhđiều tiết hoạt động sinh dục Ở nam giới, sự đóng mở ở cổ bàng quang nhịpnhàng phù hợp với quá trình giải phóng noradrenergic giúp quá trình phóngxuất tinh trùng.

1.2.2 Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện

Bàng quang căng đầy nước tiểu đến một mức độ nào đó (độ mót tiểu) thì

cơ bàng quang sẽ co bóp để tống nước tiểu ra ngoài Độ mót tiểu phụ thuộc

vào mỗi cá nhân Bình thường bàng quang có dung tích tới 350ml (áp lựctrong bàng quang khi đó khoảng 10 mmHg) thì mót đi tiểu Khi bàng quangcó dung tích tới 400ml thì có cảm giác rất mót đi tiểu, và khi tới 600ml thìcảm thấy đau tức không chịu được Tuy nhiên cũng có người có thể nhịn đitiểu rất lâu, bàng quang căng to tới 600 - 700 ml và ngược lại có người hay đitiểu với một số lượng nước tiểu thấp hơn

Sự tiểu tiện bắt đầu bằng hiện tượng co bóp của cơ bàng quang Thoạtđầu lớp cơ ở nền đáy chậu giãn, kéo theo lớp cơ thắt của niệu đạo giãn, cổbàng quang hé mở và một giọt nước tiểu rơi xuống kích thích vùng tam giác

co bóp, kéo theo lớp thớ cơ tiếp nối niệu quản bàng quang làm cho hai lỗ niệuquản đóng lại, ngăn cản không cho nước tiểu đi ngược lại niệu quản Trongkhi đó áp lực bàng quang tăng dần làm mở rộng cổ bàng quang Vì lớp cơ dọccủa bàng quang đi xuống tận niệu đạo, nên sự co bóp vùng tam giác làm cơthắt trong ở cổ bàng quang mở Sự gia tăng áp lực thủy tĩnh (30 - 40 cm H20)cao hơn áp lực của niệu đạo, đẩy nước tiểu ra ngoài Khi bàng quang hết nướctiểu, cơ bàng quang giãn, cổ bàng quang đóng lại, trương lực cơ tầng sinhmôn trở lại bình thường, lớp cơ vùng tam giác trở lại bình thường, hai lỗ niệuquản mở ra, kết thúc một quá trình tiểu tiện Quá trình tiểu tiện còn có sựtham gia của các cơ thành bụng cũng như cơ hoành làm tăng áp lực bàngquang khi ta rặn tiểu

Trang 24

1.2.3 Hoạt động điều khiển của thần kinh

a/ Thần kinh vận động:

Chi phối cơ bàng quang: là các nhánh của hệ thống phó giao cảm xuấtphát từ đoạn S2 - S4 đi tới thành quang qua dây thần kinh vùng chậu Vùngtam giác của bàng quang do có nguyên ủy bào thai khác được điều khiển bởicác nhánh vận động của dây phó giao cảm D12 - L2

Chi phối cơ thắt ngoài: thần kinh vận động của cơ thắt ngoài và các cơtầng sinh môn đi từ thần kinh thẹn là thần kinh hoạt động theo ý muốn Cácdây thần kinh này cũng xuất phát từ S2 - S4

b/ Thần kinh cảm giác:

Cảm giác từ niệu đạo và bàng quang đi về hệ thần kinh trung ương quadây giao cảm (D9 - L2), dây phó giao cảm vùng S2 - S4 Các cảm giác độngchạm, nóng lạnh và đau được dẫn truyền qua dây giao cảm

c/ Phản xạ tiểu tiện:

Cung cảm giác và cung dây vận động của phản xạ tủy sống ở đoạn S2 S4 điều khiển phản xạ đi tiểu Phản xạ mót đi tiểu theo cung cảm giác vềtrung tâm tủy sống và phản xạ lại qua cung vận động làm bàng quang co bópđẩy nước tiểu ra ngoài Tuy nhiên hoạt động này còn chịu sự điều khiển củahoạt động theo ý muốn từ vỏ não

-1.3 Dịch tễ học ung thư bàng quang

Những người ở độ tuổi ngoài 40 mắc bệnh ung thư bàng quang chiếm20/100.000 dân Người cao tuổi tỷ lệ mắc cao hơn những người trẻ tuổi TheoWilliam J Catalona (1998), thì tỷ lệ cao nhất ở độ tuổi 60 đến 70 tuổi Tỷ lệsống phụ thuộc vào độ tiến triển của bệnh Theo y văn, tỷ lệ sống quá 5 nămcủa giai đoạn u nông là 51% - 79% với tỷ lệ tái phát khoảng 52% - 73% từ 3 -

15 năm sau phẫu thuật ,

Trang 25

Cũng như các loại ung thư khác, ung thư bàng quang phát triển do nhiềuyếu tố gây nên, yếu tố gây bệnh nhiều nhất (20 - 25%), thường liên quan đếnnghề nghiệp và môi trường nghề nghiệp.

Ung thư bàng quang thường gặp ở những người mà nghề nghiệp và môitrường phải tiếp xúc với hóa chất Từ cuối thế kỷ XIX người ta đã nhận thấymột số hóa chất có thể gây ung thư đường tiết niệu

Bằng thực nghiệm trên động vật và quan sát ung thư xuất hiện ở nhữngngười công nhân tiếp xúc với hóa chất (aniline và dẫn chất) đã cho phép xácđịnh hai chất gây ung thư biểu mô đường tiết niệu đó là: Beta Naphtylamin vàBenzidine ,

1.4.Đặc điểm giải phẫu bệnh học ung thư bàng quang

1.4.1 Vi thể

Ung thư nguyên phát bàng quang thường gặp là tế bào biểu mô lát(epithelial), sau đó là các loại u xuất phát từ các thành phần khác của bàngquang Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, ung thư bàng quang gồm cácloại sau :

Ung thư biểu mô

Ung thư không biểu mô

Các loại ung thư khác

Ngoài ra còn có các loại ung thư khác do di căn hoặc do xâm lấn của ungthư các tổ chức bên cạnh

1.4.1.1 Ung thư biểu mô

- Ung thư biểu mô đường bài tiết (hay ung thư tế bào chuyển transitional cell carcinoma (TCC)) chiếm 90-94% Bàng quang được phủ bởilớp niêm mạc đặc biệt gọi là biểu mô đường bài tiết - biểu mô tế bào chuyểntiếp Bình thường lớp này gồm 6 hàng tế bào; hàng tế bào trên cùng (lớp bềmặt) có dạng hình vợt (dẹt), lớp giữa và lớp đáy nằm trên màng đáy Màngđáy ngăn cách lớp niêm mạc và tổ chức liên kết ở dưới

Trang 26

tiếp Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma): Đó là loại u mà các tếbào có dạng biểu bì điển hình, đặc trưng bởi các cầu nối giữa các tế bào hoặccó dạng sừng Những u này thường chắc, nhú lên dạng hạt, thường loét trênbề mặt Loại u này tiên lượng rất tồi.

- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): Là u tế bào biểu mô có dạngtuyến Loại ung thư này thường phát triển ở thành sau và vùng tam giác bàngquang Nếu phát triển từ thành trước thông thường có nguồn gốc từ dây rốn

1.4.1.2 U không biểu mô: U ác tính có nguồn gốc từ trung bì (sarcome, teratome)

- U cơ vân (Rhabdomyosarcome): thường gặp ở trẻ em, tiên lượng rất tồi

- Ucơ trơn (Leiomyosarcome), Fibrosarcome, Osteosarcome, Carcinosarcomelà loại sarcome thường gặp ở người lớn cũng có tiên lượng rất tồi

1.4.1.3 Những loại u khác: rất hiếm gặp (Pheochromocytome, Lymphome, Melanome malin).

1.4.2 Phân loại giai đoạn bệnh TMN 2002 , ,

T: U ban đầu (primary tumor) hoặc (U nguyên phát)

Tx: Không xác định được u

To: Không có bằng chứng của u ban đầu

Ta: Ung thư thể nhú không xâm lấn (lớp màng đáy)

Tis: Ung thư in situ ( u phẳng trong niêm mạc)

T1: Khối u xâm lấn vào lớp màng đáy (Lammina propria)

T2: U xâm lấn xuống lớp cơ

T2a: U xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)

T2b: U xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)

T3: U xâm lấn tổ chức quanh bàng quang

T3a: Khối u nhỏ xâm lấn tổ chức quanh bàng quang (phát hiện bằng kínhhiển vi)

Trang 27

T3b: Khối u lớn ngoài thành bàng quang (phát hiện được bằng kínhphóng đại).

T4: U xâm lấn ra bất kỳ cơ quan lân cận: TLT, túi tinh, tử cung, âm đạo,thành chậu hông, thành bụng

T4a: U xâm lấn vào TLT, niệu quản hoặc âm đạo

T4b: U xâm lấn vào thành chậu hông hay thành bụng

N: Hạch vùng (Regional lymph node).

Nx: Không xác định được hạch vùng

No: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn tới 1 hạch vùng trong chậu hông (nhóm hạch hạ vị, nhómhạch chậu ngoài, nhóm hạch bịt hoặc nhóm hạch trước xương cùng)

N2: Di căn tới nhiều hạch vùng trong chậu hông (nhóm hạch hạ vị,nhóm hạch chậu ngoài, nhóm hạch bịt hoặc nhóm hạch trước xương cùng)N3: Di căn nhóm hạch ĐM chậu chung

M: Di căn xa (Distant metastases).

Mx: Không xác định được di căn xa

Mo: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

Phân loại giai đoạn:

Trang 28

Hỡnh 1.5: Phõn loại ung thư bàng quang theo UICC

Phõn loại theo đụ̣ biợ̀t hóa (grading): WHO (1973) và UICC (1997) chiaung thư bàng quang làm 4 loại (theo đụ̣ ác tính tăng dõ̀n):

Grade 1 (đụ̣ mụ học 1 - G1): Là ung thư biờ̉u mụ chuyờ̉n tiờ́p biợ̀t hóatụ́t, có khoảng 0-25% tờ́ bào khụng chuyờ̉n hóa Khụ́i u gụ̀m những nhú, biờ̉u

mụ hơn 7 lớp tờ́ bào, có sự xáo trụ̣n nhẹ trọ̃t tự sắp xờ́p các tờ́ bào từ màng đáytới bờ̀ mặt, tỷ lợ̀ nhõn trờn bào tương tăng ít và rṍt hiờ́m khi thṍy nhõn chia

Niêm mạc Màng đáy Cơ nông Cơ sâu

Tuyến tiền liệt

Trang 29

Grade 2 (độ mô học 2- G2): Là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệthóa vừa, khoảng 25-50% tế bào không biệt hóa Khối u gồm những nhú cótrục liên kết rộng, rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào từ màng đáy tới bề mặt,mất dần tính phân cực tế bào, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng cao và thườngthấy nhân chia.

Grade 3 (độ mô học 3- G3): là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếpkém biệt hóa hoặc không biệt hóa, có tới 50-100% tế bào không biệt hóa.Khối u có sự rối loạn rất lớn về trật tự cáu trúc tế bào cũng như tế bào họcvà mất hoàn toàn tính phân cực tế bào Tế bào u đa dạng về hình thái, kíchthước nhân, tỷ lệ nhân bào trên bào tương tăng rất cao và thấy nhiều nhânchia

Hình 1.6: Ung thư biểu mô nhú xâm nhập từng ổ vào lớp màng đáy độ

mô học thấp (T1G2)

Trang 30

Hình 1.7: Ung thư biểu mô nhú xâm nhập vào lớp màng đáy

độ mô học cao (T1G3)

WHO/ISUP (1998) không xếp độ biệt hóa tế bào ung thư bàng quangtheo G1, G2, G3 mà chia thành: U nhú có độ ác tính tiềm tàng (PNLMP -Papillary neoplams of maglignant potential), khối u có độ mô học thấp (Low-Grade), khối u có độ mô học cao (High-Grade)

1.5 Đặc điểm chẩn đoán bệnh ung thư bàng quang

1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng

1.5.1.1 Đái máu

Là triệu chứng quan trọng nhất, gặp từ 80-90% các trường hợp Có thểlà đái máu cuối bãi, nhưng thông thường là đái máu nhiều toàn bãi Đái máuvới đặc điểm tự nhiên, tự phát, tự cầm rồi tái phát Đôi khi đái máu thoảngqua hoặc ở mức độ vi thể , ,

1.5.1.2 Rối loạn tiểu tiện

Do khối u kích thích bàng quang gây đái rắt, đái buốt Những triệuchứng này tái phát nhiều lần có thể là biểu hiện của u bàng quang

Trang 31

1.5.1.3 Đau bụng dưới

Đau tức vùng hạ vị, đau lưng, phù nề vùng bẹn bìu là dấu hiệu muộn

1.5.1.4 Thăm khám lâm sàng

Dấu hiệu toàn thân: Phù, đau xương, hạch to nếu ung thư bàng quang di

căn, thiếu máu do suy thận, suy sụp toàn thân (giai đoạn cuối)

Dấu hiệu thực thể: Khi u ở giai đoạn muộn thì thăm khám lâm sàng mới

phát hiện được Thăm trực tràng hoặc âm đạo kết hợp với tay trên bụng có thểphát hiện được u khi nó đã thâm nhiễm sâu rộng Có thể sờ thấy khối thâmnhiễm ở vùng trên xương mu hoặc sờ thấy thận to ứ nước do u xâm lấn vào lỗniệu quản

1.5.2 Các triệu chứng cận lâm sàng

1.5.2.1 Nội soi bàng quang qua đường niệu đạo

Soi bàng quang là xét nghiệm quan trọng nhất, cần thiết trước tất cả cáctrường hợp có đái máu Nội soi có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán đốivới ung thư bàng quang và là cách điều trị chủ yếu với u bàng quang nông.Nội soi cho phép nhìn thấy thương tổn một hoặc nhiều u hoặc những vùngniêm mạc viêm đỏ nghi ngờ ung thư tại chỗ Soi bàng quang cũng giúp đánhgiá giai đoạn phát triển của khối u (staging) và cung cấp mẫu mô qua sinhthiết để định độ biệt hóa tế bào (grading) Cần quan sát kỹ kích thước, sốlượng, hình thái và vị trí của u

Xác định vị trí 2 lỗ niệu quản, tam giác và cổ bàng quang, chóp và thànhtrước, u trong túi thừa, hoặc tình trạng bàng quang (niêm mạc xung huyết, cóhình ảnh cột-hõm…)

U nhỏ dưới 2 cm cuống mảnh, lay động, cách xa vùng tam giác - cổ bàngquang có thể không cần thêm các chẩn đoán hình ảnh X-quang để chẩn đoánvà là dạng u lý tưởng cho cắt đốt nội soi

1.5.2.2 Sinh thiết

Được thực hiện qua nội soi, với sự gây tê vùng hoặc toàn thân Cần lấy

tổ chức u sâu xuống dưới lớp cơ

Trang 32

1.5.2.3 Tế bào học nước tiểu

Tìm tế bào ung thư trong nước tiểu là xét nghiệm đơn giản, giúp chẩnđoán cũng như tiên lượng bệnh

Siêu âm qua da và qua âm đạo, trực tràng rất dễ phát hiện các khối u sùi,lớn nhưng rất khó với thể thâm nhiễm Tuy nhiên siêu âm rất có giá trị đánhgiá có xâm lấn lỗ niệu quản hay không Tìm hạch và thâm nhiễm bàng quangcũng như các cơ quan lân cận thì siêu âm còn nhiều hạn chế ,

Hình 1.8: Siêu âm trong ung thư bàng quang

Trang 33

b/ UIV và chụp bàng quang , ,

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Là xét nghiệm cơ bản, để đánh giá hình

ảnh của hệ tiết niệu, chức năng thận, tổn thương ung thư có xam lấn lỗ niệuquản không Đôi khi nó cho thấy u đường bài tiết ở phần cao của hệ tiết niệu Biểu hiện hình ảnh u choán chỗ ở bàng quang, có thể kèm thêm ở đài bểthận hoặc ở niệu quản

Với các u sùi nhú có thể thấy hình khuyết bờ bàng quang không đều Thểthâm nhiễm có thể thấy hình cứng không thay đổi trên các phim khác nhau

Hình 1.9: Hình ảnh chụp UIV trong ung thư bàng quang

c/ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp cắt lớp vi tính ngoài khả năng phát hiện tổn thương còn có giá trị rấtlớn trong đánh giá tổn thương xâm lấn thành và tổ chức mỡ quanh bàng quang.CLVT cho phép thấy hình ảnh trực tiếp các khối u nguyên phát:

- Đó thường là các khối sùi tỷ trọng tổ chức, thay đổi từ 40 đơn vịHounsfield trước khi tiêm đến khoảng 70 đơn vị Hounsfield sau khi tiêmthuốc cản quang tĩnh mạch

- Khối u có thể đơn độc hay nhiều u kết hợp

- Thành bàng quang dày thành mảng

CLVT cũng cho thấy các dấu hiệu xâm lấn của ung thư bàng quang raxung quanh:

Trang 34

- Xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang: mất đi sự liên tục của thành bàngquang (hình ảnh kinh điển là hình cỏ cháy).

- Xâm lấn túi tinh có 2 tiêu chuẩn là: góc giữa BQ và túi tinh bị tù đi vàlớp mỡ giữa bàng quang và túi tinh bị xóa đi

- Xâm lấn tiền liệt tuyến: khó chẩn đoán trên phim CLVT, dấu hiệu thấyđược là sự không đồng nhất và phì đại một thùy tuyến, đồng thời niệu đạo bịđẩy (nhìn rõ khi có sonde bàng quang)

- Xâm lấn thành bụng trước, phân biệt với trường hợp tồn tại sẹo ởđường giữa vì gây ra hình ảnh giả

- Xâm lấn các thành khác chậu hông

- Xâm lấn cấu trúc ống tiêu hóa đặc biệt là đại tràng sigma

- Xâm lấn niệu quản thường kèm theo ứ nước thận

- Xâm lấn các chuỗi hạch, CLVT rất có hiệu quả trong việc phát hiện cáchạch vùng chậu hông Hạch thường được tìm thấy ở 4 vị trí khác nhau:

- Hạch dọc động mạch chậu ngoài

- Chuỗi hạch bịt

- Chuỗi hạch chậu trong bao quanh các mạch máu cùng tên

- Tổn thương chuỗi hạch chậu gốc gặp ở dưới chỗ chia của động mạchchủ bụng

- Di căn xương trong ung thư bàng quang thường là di căn tiêu xương, trênhình ảnh CLVT cần chọn cửa sổ xương nhằm tránh bỏ sót các tổn thương

- Các tổn thương di căn xa khác: hay gặp là di căn gan, phổi, xương Cácvị trí khác ít gặp hơn là di căn phúc mạc, màng phổi, thận, thượng thận

Hạn chế của CLVT trong chẩn đoán các khối u bàng quang:

- Không có khả năng phân biệt được các lớp của bàng quang do vậy khóxác định được mức độ xâm lấn thành bàng quang

- Các khối u ở vòm hay ở đáy bàng quang kích thước nhỏ đôi khi khóphát hiện trên CLVT

Trang 35

- Xâm lấn tiền liệt tuyến xảy ra trên bệnh nhân có u phì đại tiền liệt tuyếnphối hợp.

- Giá trị của CLVT không hơn so với siêu âm trong việc phát hiện các dicăn gan

- Hạn chế đánh giá xâm lấn qua thành bàng quang trong các trường hợpcó viêm bàng quang phối hợp, bàng quang được phẫu thuật nhiều lần, đãđược điều trị tia xạ hoặc nội soi chẩn đoán và điều trị

- Khi có dấu hiệu co kéo khu trú tại bàng quang hoặc dày khu trú thànhbàng quang cũng không cho phép khẳng định được đã có xâm lấn

Hình 1.10: CLVT u bàng quang và xâm lấn tổ chức mỡ quanh

bàng quang

Hình 1.11: CLVT ung thư bàng quang xâm lấn vào thành bụng trước

Trang 36

d/ Cộng hưởng từ

Tương tự như CLVT nhưng độ tin cậy ít hơn trong tìm di căn xa

Di căn xương giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 và ngấmGadolium

e/ Chụp đồng vị phóng xạ hệ thống xương: nhằm phát hiện di căn ung thư ở xương.

f/ X-quang ngực: cho phép đánh giá có tổn thương cua ung thư ở phổi hay không.

1.6 Các phương pháp điều trị

Ung thư bàng quang là loại ung thư ít chịu tác dụng bởi tia xạ và hóachất Phương pháp duy nhất điều trị có hiệu quả là phẫu thuật Việc lựa chọnphương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của ung thư, cóthể cắt u nội soi qua đường niệu đạo, cắt bàng quang bán phần, cắt toàn bộbàng quang (đưa niệu quản ra da, PT Bricker, tạo bể chứa, tạo hình bàngquang) kèm nạo vét hạch

1.6.1 Cắt nội soi

+ Ung thư ở giai đoạn T2 nhưng u nhỏ, độ ác tính thấp

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Bàng quang không dị dạng, không có túi thừa quá lớn, u bàng quangkhông nằm trong túi thừa, khớp háng không bị xơ cứng

b/ Ưu điểm:

Đây là một phương pháp đơn giản, hiệu quả đối với u nông bàng quangkể cả những lần tái phát, đồng thời cắt đốt u nội soi có thể lấy hết được tổchức ung thư

Trang 37

c/ Nhược điểm:

Nó chỉ cắt được những u có đường kính nhỏ hơn 3 cm, u đơn độc chưaxâm lấn, di căn U bàng quang dễ tái phát do tế bào u không được lấy hếttrong phẫu thuật một lần

d/ Điều trị ung thư nông bàng quang bằng Laser

Ưu điểm:

+ Hiệu quả điều trị cao và dễ thực hiện

+ Ít đau, có thể thực hiện bằng gây tê tại chỗ

+ Không gây kích thích thần kinh bịt

+ Không có nguy cơ chảy máu, không gây tổn thương thành bàng quangnên đa số các trường hợp không phải đặt ống thông niệu đạo sau mổ

+ Laser còn làm tắc bạch mạch ở khối u, làm giảm nguy cơ reo rắc tếbào ung thư tới những vị trí khác

Hạn chế:

+ Nó chỉ cắt được những u có đường kính nhỏ 1-2cm; những khối u lớnhơn phải cắt bằng nội soi trước sau đó mới sử dụng Laser để cầm máu

+ Không cho phép xét nghiệm tổ chức học

1.6.2 Cắt bàng quang bán phần

Cắt một phần bàng quang là một phẫu thuật lấy đi một phần bàng quangcó ung thư Ưu điểm của phẫu thuật này là bảo tồn được chức năng của bàngquang Ở nam giới cho phép giữ lại chức năng sinh dục

a/ Chỉ định của phẫu thuật cắt bán phần bàng quang:

Việc cắt bỏ một phần bàng quang ngày nay ít được áp dụng, có chỉ địnhhạn chế :

+ Ung thư thâm nhiễm qua lớp niêm mạc và phương pháp cắt đốt nội soikhông còn chỉ định

+ Khối u còn đơn độc và khu trú

Trang 38

+ Ung thư nông có kích thước lớn hay ở vị trí và cắt đốt nội soi khó lấyhết mô ung thư, thí dụ như ung thư ở trong túi ngách bàng quang, ung thư ởsát miệng niệu quản cần phải mổ để cắm lại niệu quản.

+ Khi tình trạng bệnh nhân không cho phép tiến hành một cuộc mổ lớnvà bệnh nhân lớn tuổi

+ Khi bệnh nhân không bằng lòng cắt toàn bộ bàng quang

b/ Chống chỉ định:

+ Ung thư đã lan tỏa

+ Khi ung thư thâm nhiễm hết vùng tam giác, không còn đủ điều kiện đểcắt rộng quanh chân ung thư

+ Khi dung tích bàng quang quá nhỏ

+ Khi ung thư thâm nhiễm niệu đạo tiền liệt tuyến

+ Khi toàn trạng bệnh nhân không cho phép mổ

Cắt bàng quang bán phần có thể có một số biến chứng (11%-29%) như:gieo rắc tế bào u vào phẫu trường, rò bàng quang âm đạo hoặc trực tràng, tắcmạch phổi, nhồi máu cơ tim, thận ứ nước sau cắm lại niệu quản

1.6.3 Phương pháp cắt toàn bộ bàng quang

Cắt toàn bộ bàng quang là phương pháp phẫu thuật bao gồm: cắt bàngquang, tiền liệt tuyến, túi tinh ở nam giới; cắt bàng quang, tử cung, buồngtrứng và một phần niệu đạo ở nữ giới; bóc hết lớp mỡ quanh bàng quang vàcuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu

Trang 39

+ Ung thư bàng quang chảy máu nhiều, tái phát, điều trị cầm máu khôngkết quả

- Chống chỉ định:

+ Ung thư bàng quang đã di căn

+ Toàn trạng người bệnh không cho phép

Sau khi cắt bỏ bàng quang có thể tạo hình bàng quang, dẫn lưu nước tiểutrực tiếp (đưa niệu quản ra da) hoặc gián tiếp (PT Bricker), dẫn lưu nước tiểucó bể chứa

1.6.3.1 Tạo hình bàng quang

Tạo hình bàng quang là phẫu thuật sử dụng một quai ruột biệt lập thaythế cho bàng quang và nối với niệu đạo, sau mổ bệnh nhân có thể đi tiểu nhưbình thường Có nhiều phương pháp tạo hình bàng quang như: PP Camey, PPCamey-Le Duc, PP Studer, PP Abol Enein, PP Hemi-Kock… Tùy thuộc vàokinh nghiệm của từng phẫu thuật viên mà có lựa chọn kỹ thuật khác nhau

- Chỉ định:

 UTBQ giai đoạn T2-3a, N0, M0

 Với trường hợp N1, T3b sau điều trị hóa chất

- Chống chỉ định:

Ung thư xâm lấn vào niệu đạo màng

Ung thư tế bào chuyển tiếp di căn hạch từ N2, di căn xa, giai đoạn T4

Ung thư xâm lấn vào thành chậu hông

Các bệnh lý ruột non không cho phép tạo hình bàng quang: bệnhCrohn, lao ruột, bệnh mạc treo ruột không cho phép hạ bàng quang mớixuống chậu hông để làm miệng nối niệu đạo - bàng quang mới

- Ưu điểm:

Bệnh đi tiểu theo đường tự nhiên

Giảm các nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng

Trang 40

1.6.3.2 Dẫn lưu nước tiểu có bể chứa

Khác với dẫn lưu nước tiểu trực tiếp (đưa niệu quản ra da), gián tiếp (PTBricker), PP dẫn lưu nước tiểu có bể chứa là tạo hình một quai ruột thành 1túi chứa nước tiểu, có van chống trào ngược, mỗi lần đi tiểu phải luồn sondevào túi chứa để tháo nước tiểu ra

Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng cao

Tùy vào vị trí của đoạn ruột được tạo làm túi và cách tạo van kiểm soátnước tiểu ta có các loại túi chứa đựng nước tiểu sau:

 Túi Kock: sử dụng một đoạn hồi tràng mở ống tạo thành túi để chứanước tiểu và dùng một đoạn ruột lộn ngược để tạo thành van Mỗi khi muốn

đi tiểu, bệnh nhân phải tự thông

Túi Indiana: dùng hồi tràng để tạo túi, một đoạn hồi tràng được gấp vàkhâu nhỏ thành một ống đưa ra da

Túi Florida: Lorkhart là người đầu tiên đề xướng dùng đại tràng phảilàm túi chứa đựng theo kiểu mở ống và dùng đoạn cuối hồi tràng (khoảng 12-15cm) để làm ống đưa ra da Đoạn hồi tràng này được khâu nhỏ lại và tạolồng qua van hồi manh tràng

Túi Mainz: Dùng hồi manh tràng trong đó cả hồi tràng và manh tràngđược sử dụng làm túi, dùng ruột thừa làm van chuyển lưu

Định dạng
Số trang	112
Dung lượng	9,37 MB