Nhận xét đặc điểm lâm sàng tổn thương nhãn cầu sau chấn thương đụng dập

Nguyên nhân gây chấn thương đụng dập nhãn cầu có thểgặp trong lao động, giao thông, sinh hoạt và thể thao, bệnh cảnh lâm sàng đadạng và phong phú, đôi khi bị che lấp bởi các tổn thương k

Đặt vấn đề

Tổn thương nhãn cầu do chấn thương gây ra bởi sự dồn nén, hoặc sóngphản hồi được gọi là CTĐDNC Đụng dập nhãn cầu là chấn thương thườnggặp trong nhãn khoa, gây ra những tổn thương nặng nề, là một trong nhữngnguyên nhân gây giảm sót thị lực, có thể dẫn đến mù loà CTĐDNC chiếm30% trong chấn thương mắt, tỉ lệ nam gặp nhiều hơn nữ, người trẻ nhiều hơnngười già [6] [7] [12] Nguyên nhân gây chấn thương đụng dập nhãn cầu có thểgặp trong lao động, giao thông, sinh hoạt và thể thao, bệnh cảnh lâm sàng đadạng và phong phú, đôi khi bị che lấp bởi các tổn thương khác vùng đầu mặt Tổn thương nhãn cầu có thể xảy ra ngay sau chấn thương do nhãn cầu

bị dồn nén ( trực tiếp) hay sù co kéo các tổ chức nội nhãn bởi sóng phản hồi(gián tiếp) song cũng có thể xảy ra muộn hơn do diễn biến của bệnh Chấnthương đụng dập có thể gây tổn thương ở bán phần trước, bán phần sau haytoàn bộ nhãn cầu Ngoài những tổn thương cấp tính nặng nề, diễn biến lâmsàng rầm ré, thị lực giảm sót nhanh chóng nh; vì nhãn cầu, xuất huyết tiềnphòng, dịch kính hay phối hợp với các tổn thương vùng đầu mặt khiếnngười bệnh đến cơ sở điều trị sớm Một tỷ lệ không nhỏ CTĐDNC có triệuchứng lâm sàng thoảng qua, thậm chí cả những trường hợp đã được điều trị,tổn thương nhãn cầu do chấn thương đụng dập vẫn diễn biến âm thầm ngàycàng nặng nề và phức tạp hơn như; viêm màng bồ đào, tổ chức hoá dịch kính,bong rách võng mạc, hắc mạc, tăng nhãn áp, tổn hại thị thần kinh Điều đóchứng minh bệnh cảnh lâm sàng, diễn biến, tiên lượng của CTĐDNC là mộtkhó khăn đối với các thầy thuốc nhãn khoa, kết quả điều trị hạn chế

Trên thế giới từ lâu đã có nhiều nghiên cứu về CTĐDNC, và tỷ lệCTĐDNC thay đổi khác nhau, kết quả điều trị phụ thuộc vào thời gian đếnviện và các phương pháp điều trị Các tác giả : Y.M Ruellan, CI Sarnikowski

(1984) {45}; L Zografos và J Chamero (1990} {44}; Kenneth W, vàWright MD (1997) {32} đi sâu nghiên cứu về cơ chế chấn thương, mô tả cáchình thái lâm sàng của tổn thương, tổ chức bệnh học và các quá trình sảy rasau chấn thương, đồng thời đưa ra các biện pháp phòng tránh, điều trị các tổnthương nhãn cầu do chấn thương đụng dập gây ra.

Ở Việt nam, những năm gần đấỵ điều kiện kinh tế-xã hội đã thay đổi ,tác nhân gây chần thương ngày càng phong phú Cùng với sự phát triển củađội ngò phẫu thuật viên, trang thiết bị hiện đại cho phép chẩn đoán sớm,chính xác là các phương pháp điều trị hiệu quả mang lại chất lượng thị giáctốt hơn cho người bệnh bị CTĐDNC Các nghiên cứu về tổn thương nhãn cầusau chấn thương đụng dập còng được tiến hành Tuy nhiên, các nghiên cứuchủ yếu đi sâu vào hình thái lâm sàng, kết quả điều trị phẫu thuật, các biếnchứng của từng tổn thương riêng biệt Cho đến nay, chưa có một nghiên cứunào đề cập một cách đầy đủ toàn diện về tình hình CTĐDNC Vì vậy chóngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu là:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng tổn thương nhãn cầu sau chấn thương đụng dập.

2 Nhận xét kết quả điều trị ban đÇu CTĐDNC, tại Bệnh viện Mắt Trung ương.

Chương 1Tổng quan

1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý nhãn cầu

Nhãn cầu nằm phía trước của hốc mắt, trong chóp cơ

Nhãn càu hình cầu, trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 22,50.Trục trước sau dài 20,5 - 29,2mm nhưng phần lớn ở khoảng 23,50 - 24,50.trục trước sau nhỏ hơn trục ngang[4].Cấu tạo nhãn cầu gồm hai phần:

- Vá nhãn cầu gồm ba líp màng từ ngoài vào là:

Về cấu tạo giác mạc gồm 5 líp riêng biệt từ trước ra sau gồm líp biểu

mô, màng Bowman, líp nhu mô, màng Descemet, líp nội mô [ 2 ], [ 4 ]

1.1.2 Củng mạc

Củng mạc là một mô xơ rất dai màu trắng chiếm 4/5 sau nhãn cầu, củngmạc được cấu tạo gồm nhiều líp băng xơ dày, đan chéo nhau rất vững chắc cónhiệm vụ bảo vệ cho các màng và các môi trường trong nhãn cầu

Củng mạc dày nhất ở cực sau khoảng 1 - 1,35mm, mỏng nhất là chỗ bámcủa các cơ thẳng khoảng 0,3mm, vùng rìa dày 0,6mm, ở xích đạo củng mạcdày 0,4 - 0,6mm Cực sau củng mạc có một lỗ thủng đường kính khoảng1,5mm, nơi để các sợi trục thần kinh đi ra khỏi nhãn cầu [ 2 ]

1.2.3 Tiền phòng và góc tiền phòng

* Tiền phòng: là một khoang chứa thuỷ dịch, nằm giữa giác mạc ở phía

trước, mèng mắt và TTT ở phía sau Độ sâu tiền phòng ở trung tâm khoảng 3

- 3,5mm độ sâu tiền phòng càng ra rìa càng giảm dần, độ sâu tiền phòng thayđổi theo tuổi, tình trạng khúc xạ của mắt và bệnh lý [2]

* Góc tiền phòng: ở vùng rìa góc tạo bởi giác củng mạc ở phía trước

-mèng mắt thể mi ở phía sau gọi là góc tiền phòng

Vùng góc tiền phòng có bốn thành phần chính là: rìa củng giác mạc, chỗnối mèng mắt thể mi, bè Trabeculum và ống Schalem, góc mèng mắt giácmạc [2], [4 ]

1.1.4 Mèng mắt - thể mi.

Mèng mắt - thể mi gọi là màng bồ đào trước

* Mèng mắt: là phần trước của màng bồ đào, là màng ngăn giữa tiền

phòng và hậu phòng Mèng mắt hình tròn, ở giữa có lỗ thủng gọi là đồng tử

và có một đường vòng chạy quanh đồng tử chia mèng mắt làm hai phần

- Phần trong là phần cơ vòng chiếm 1/3 chiều rộng của mèng mắt, giớihạn trong của mèng mắt là một viền sắc tố đó là đồng tử

- Phần ngoại vi có nhiều thớ cơ sắp xếp theo hình nan hoa, có tác dụnggiãn đồng tử do dây thần kinh giao cảm chi phối [2 ], [4]

* Thể mi: là phần nhô lên của màng mạch, nằm giữa mèng mắt ở phía

trước và hắc mạc ở phía sau Thể mi chạy vòng quanh phía sau mèng mắt vàđược chia làm 2 phần:

- Phần trước có cơ thể mi và các nếp thể mi (tua mi)

- Phần sau là phần phẳng của thể mi (Pas Plana)

Thể mi và mèng mắt có một mạng mạch máu phong phú và quan trọng,

ở vùng phẳng hệ thống mạch máu tương tự như hắc mạc [4 ]

1.1.7 Hắc mạc

Hắc mạc còn gọi là mạch mạc là một líp mô mỏng, nhiều mạch máu màunâu sẫm lót khoảng 5/6 phía sau nhãn cầu Hắc mạc bị thần kinh thị giácxuyên qua ở phía sau và tại đây nó dính chặt vào củng mạc [2]

Mặt ngoài liên kết lỏng lẻo với củng mạc bởi lá trên mạch mạc, bêntrong gắn chặt với líp sắc tố võng mạc

Phần nằm trong lá trên hắc mạc là hắc mạc chính danh cấu tạo bởi ba líp

- Lá mạch chứa những tận cùng của các động mạch mi ngắn sau

- Lá mao mạch tạo nên mạng lưới dày đặc của các mạch

Lá đáy (màng Bruch) là một líp trong suốt đồng nhất dày khoảng 2

-4µm chứa mô chun, liên kết về phía ngoài với lá đáy của líp mao mạch và vềphía trong với lá đáy của líp tế bào sắc tố võng mạc [ 2]

1.1.8 Vâng mạc

Võng mạc là mét màng mỏng bao bọc mặt trong phần sau nhãn cầu.Võng mạc dày nhất ở phần đĩa thị, rồi mỏng dần khi ra chu biên Ở trung tâmvõng mạc, nơi kết thúc của trục thị giác là hố trung tâm hoàng điểm Giới hạngiữa vùng võng mạc hữu cảm và vô cảm là Oraserrata cách rìa giác mạckhoảng 6mm về phía sau.[21] [23]

* Các líp võng mạc.

Võng mạc có 10 líp từ ngoài vào trong là: biểu mô sắc tố, líp tế bào chóp

và gậy, líp giới hạn ngoài, líp hạt ngoài, líp hạt trong, líp rối trong, líp tế bàohạch, líp sợi của thị thần kinh và màng giới hạn trong.[2 ]

* Đĩa thị thần kinh:

Đĩa thị giác bình thường có màu hồng nhạt, gần trung tâm thường nhạthơn hay hơi xám Đĩa thị thần kinh thường nhô cao hơn ở cạnh bên, nơi màcác sợi thần kinh tập trung lại thành dây thần kinh thị giác

1.2 Cơ chế bệnh sinh các tổn thương do CT đụng dập nhãn cầu

Năm 1969 Delori, Pomerentzlf đã nghiên cứu thực nghiệm trên động vậtnhận thấy đường kính trước sau nhãn cầu ngắn lại 59% tương đương sự lõmvào của giác mạc là 8,5mm trong chấn thương trực tiếp Thomas E Runyan(1975) đưa ra sơ đồ về quá trình đụng dập nhãn cầu Quá trình bệnh lý củachấn thương đụng dập là do tác động của cơ chế cơ học và phản ứng vậnmạch [12] [21] [45]

1.2.1 Cơ chế cơ học

Tác nhân gây chấn thương làm ngắn đường kính trước sau, tăng kíchthước ngang, tiếp sau pha trực tiếp là sóng phản hồi ngược lại Tổn thươngnhãn cầu có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp Hai quá trình đó là

+ Trực tiếp: Chấn thương trực tiếp làm giảm đường kính trước sau có thểtới 59% tương đương sù lõm vào của giác mạc là 8,5m [42] Sù dồn nén làmnhãn cầu bị Ðp lại, hậu quả là đường kính trước sau giảm, ngược lại đườngkính ngang tăng theo tỷ lệ tương ứng Trên thực nghiệm người ta thấy nếuđường kính trước sau giảm 41% thì đường kính ngang tăng 28% [12] [45].Khi đường kính trước sau giảm 28% thì đường kính ngang tăng 8 - 10% Ởgiai đoạn này nhãn cầu có thể bị vỡ ở những điểm yếu như xích đạo, vùng rìa.Quá trình thay đổi đột ngột đường kính nhãn cầu làm giác mạc bị dẹt vàđảo ngược độ cong giác mạc làm giác mạc phù nề, rách màng Descemet, đẩymèng mắt về phía sau làm tổn thương đứt cơ co đồng tử hay tổn thương góctiền phòng, đứt chân móng mắt, bong thể mi, đứt dây chằng Zinn làm thể thuỷtinh sa, lệch, đục hoặc vỡ [12] [15] [29] [34] [36]

+ Gián tiếp: Sóng phản hồi xuất hiện sau 0,4 mili giây đưa trục trước saunhãn cầu về phía trước làm toàn bộ nội nhãn bị đẩy ra phía trước trong khisóng xung lan ra ở nửa sau xích đạo nhãn cầu Làn sóng phản hồi gây nhiềurối loạn vận mạch, cùng với nó tổ chức nội nhãn có thể bị đẩy ra ngoài do vìnhãn cầu hoặc các tổn thương dịch kính, hắc mạc, võng mạc bị đứt, vỡ, rách.

Đa sè tổn thương phần sau nhãn cầu chủ yếu sảy ra ở giai đoạn này [11] [45]

1.2.2 Cơ chế vận mạch

- Giai đoạn trực tiếp nhãn cầu bị Ðp, hệ mạch của võng mạc cũng bị Ðpmạnh, làm tổ chức mắt bị thiếu máu nghiêm trọng, đặc biệt là võng mạc, thịthần kinh có thể dẫn đến hoại tử.[5] [10]

- Giai đoạn phản hồi: các mạch máu giãn ra đột ngột và hậu quả là cácmạch máu tăng tính thấm, thoát huyết tương và xuất huyết tổ chức.[5] [10]

1.2.3 Các yếu tố quyết định tổn thương

Tổn thương do đụng dập nhãn cầu gồm nhiều yếu tố sau:

* Năng lượng của tác nhân gây đụng dập: Trên thực nghiệm tác giảWeidelthal (năm 1954) đã làm thực nghiệm và thấy rằng:

- Khi lực phóng > 0,2kg ở độ cao 5cm cách nhãn cầu thì sẽ gây hiệntượng vỡ vỏ củng mạc

- Khi lực phóng từ 0,13 - 0,2kg sẽ gây xuất huyết tiền phòng và tách thể mi

- Khi lực phóng < 0,12kg sẽ không gây tổn thương cho mắt

* Bản chất và điểm chạm, hướng chạm của tác nhân gây đụng dập

* Cấu trúc của tác nhân gây đụng dập.nhọn hay tù, mềm hay cứng

* Đặc điểm giải phẫu nhãn cầu: thành nhãn cầu mỏng và yếu ở những vịtrí như: vùng rìa, xích đạo nên hay bị tổn thương Tiếp đến là tổn thương dâychằng thể thuỷ tinh và màng của nội nhãn.

1.3 Những tổn thương nhãn cầu sau chấn thương đụng dập.

1.3.1 Tổn thương đụng dập giác củng mạc - vì nhãn cầu

Giác- củng mạc cấu tạo toàn bộ vỏ ngoài nhãn cầu, là nơi trực tiếp bảo

vệ, đón nhận các chấn thương đụng dập từ ngoài vào Tổn thương chủ yếu dotác dụng cơ học trực tiếp Hình thái và mức độ tổn thương khác nhau Mức độnhẹ giác mạc trợt biểu mô, phù nề, củng mạc đụng dập, xuất huyết, đôi khi cóthể gặp các tổn thương nặng hơn ở giác mạc như rách màng Descemet, nếpgấp giác mạc hay giác mạc bị ngấm màu do thời gian có màu tiền phòng kéodài và mức độ nhiều Vỡ nhãn cầu là một tổn thương nặng trong chấn thươngđụng dập, đây là một hình thái nặng, chủ yếu do tác động trực tiếp Tổnthương nặng phức tạp của nhiều bộ phận nội nhãn, đôi khi tổ chức nội nhãnthoát ra ngoài làm nhãn cầu xẹp, róm Tổn thương vỡ nhãn cầu thường gặp tạicác vị trị yếu của nhãn cầu như: vùng xích đạo, vùng rìa.[4]

1.3.2 Xuất huyết tiền phòng

Xuất huyết tiền phòng là một dấu hiệu thường gặp trong chấn thươngđụng dập Theo Hoàng Việt Nga (1999) tỷ lệ xuất huyết tiền phòng gặp44,44% [14], Nguyễn Phước Hải (2003) là 38,55% [10] Nguyên nhân chủyếu do căng giãn các tổ chức vùng rìa, củng mạc vùng xích đạo, màn chắnmèng mắt xuất huyết tiền phòng ở nhiều mức độ khác nhau và thường kèmtheo các tổn thương khác của nhãn cầu Xuất huyết tiền phòng mức độ nặng

có thể gây tăng nhãn áp, ngấm máu giác mạc, khả năng tiêu máu bằng điều trịnội khoa kém hiệu quả, đôi khi phải can thiệp bằng phẫu thuật

1.3.3 Tổn thương mèng mắt- thể mi - góc tiền phòng

Trong chấn thương đụng dập tổn thương mèng mắt thể mi thường gặp:

- Viêm mèng mắt: chủ yếu do sắc tố mèng mắt tan rã do đụng dập

- Giãn đồng tử do đứt cơ co đồng tử.

- Đứt chân mèng mắt thường đi kèm với xuất huyết tiền phòng

- Bong, rách thể mi làm vỡ vòng động mạch lớn gây xuất huyết tiềnphòng, dịch kính thường gặp 15% trong xuất huyết tiền phòng [4]

- Lùi góc tiền phòng: thường gặp trong xuất huyết tiền phòng Mức độlùi góc không liên quan tới mức độ xuất huyết, tăng nhãn áp Lùi góc càngnhiều thì tỷ lệ tăng nhãn áp về sau càng cao Nguyên nhân do các thớ cơ dọctách ra khỏi các thớ cơ võng của thể mi, hiếm gặp hơn có thể do thể mi bịbong ra khỏi chỗ bám củng mạc và thường dẫn đến hạ nhãn áp sau chấnthương

1.3.4 Tổn thương thể thuỷ tinh trong chấn thương đụng dập

- Tổn thương thể thuỷ tinh gặp trong chấn thương đụng dập ở nhiều hìnhthức mức độ khác nhau

- Sa thể thuỷ tinh ra tiền phòng, vào buồng dịch kính, có thể sa ra ngoàinhãn cầu Theo B Asnaud và G.Dupeyron [39] có 15% thể thuỷ tinh sa trước và30% sa ra sau.B, Arnaud và cộng sự gặp 31 sa ra sau trong 85 ca sa TTT [40]

- Lệch thể thủy tinh: trên lâm sàng thường gặp nhất chiếm tới 50 - 70%các trường hợp sa lệch thể thuỷ tinh Khi một phần dây Zinn bị tổn thươngsau chấn thương đứt làm thể thuỷ tinh lệch ra khỏi trục nhãn cầu, nhưng cònđược treo vào thể mi bởi các sợi dây Zinn còn lại và vẫn nằm sau mèng mắt.Mức độ lệch Ýt hay nhiều phụ thuộc vào tỷ lệ các sợi dây Zinn bị đứt.[4]Theo Nguyễn Ngọc Trung (1991) tỷ lệ lệch thể thuỷ tinh gặp là 34 catrong 39 ca sa lệch thể thuỷ tinh sau chấn thương đụng dập [19] và Boudet vàcộng sự tỷ lệ lệch TTT 48% trong sa lệch TTT [42]

Ngoài hình thái sa lệch thể thuỷ tinh, sau chấn thương đụng dập còn gặp:

- Đục thể thuỷ tinh nguyên nhân chủ yếu do đứt Zinn một phần vàthướng xuất hiện muộn hơn sau chấn thương Đục thể thuỷ tinh còn do baothể thuỷ tinh bị dạn, nứt làm ngấm nước.

Tổn thương thể thủy tinh trong chấn thương đụng dập có thể gây nên cácbiến chứng và thường kèm theo với các tổn thương khác Các biến chứng haygặp là tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào…[4] [14]

1.3.5 Tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập

Cũng như xuất huyết dịch kích, tăng nhãn áp là hậu quả của nhiều tổnthương đụng dập nhãn cầu làm cho bệnh cảnh lâm sàng của chấn thương đụngdập càng thêm nặng nề Theo Trần Thị Thu Phương tỷ lệ tăng nhãn áp sauchấn thương đụng dập là 45% [17] Nguyễn Phước Hải là 25,3% [10],

Nguyên nhân tăng nhãn áp có thể do mét hay phối hợp nhiều yếu tố khácnhau [4]

- Cản trở lưu thông do lắng đọng máu, sắc tố mèng mắt ở góc tiềnphòng

mi, hắc mạc, võng mạc [3] khi máu đã xâm nhập dịch kính thì một quá trìnhbệnh lý phức tạp xảy ra Dịch kính sẽ bị biến đổi trầm trọng gây phá huỷ cấutrúc của nội nhãn ảnh hưởng trầm trọng tới chức năng thị giác [25] [37].Theo Bron tỷ lệ xuất huyết dịch kính sau chấn thương đụng dập là 30,5% [43]Trần Thị Phương Thu là 12,5% [17] Lê Công Đức là 28,74% [5].

Xuất huyết dịch kính có nhiều hình thái - mức độ khác nhau: có thể Ýtkhu trú ở phía trước hay lan tỏa trong bó dịch kính ở chu biên hoặc xuấthuyết toàn bộ buồng dịch kính [4] những trrường hợp xuất huyết nhẹ máu cóthể tiêu được sau một thời gian điều trị, những trường hợp máu không tiêuđược kéo dài sẽ tổ chức hóa dịch kính, có thể co kéo dẫn đến bong võng mạc.[24] [32]

Hiện nay thời gian chỉ định cắt dịch kính chấn thương còn đang là vấn

đề tranh luận: theo Coleman thì cắt dịch kính sớm sau 72 giê trên mắt chấnthương cho kết quả thị lực cao nhất [26] Briton và cộng sự lại cho rằng thờigian phù hợp nhất để cắt dịch kính là 14 ngày sau chấn thương

1.3.7 Phù võng mạc

Phù võng mạc là tình trạng võng mạc bị tích dịch có thể trong hay ngoài

tế bào Phù có thể tỏa lan hay khu trú và phù võng mạc hay khu trú ở cực sausong thường xuyên hơn là phù võng mạc ở vùng bị chấn thương trực tiếp.Nguyên nhân chủ yếu do rối loạn vận mạch, mức độ phù phụ thuộc vào tácnhân gây chấn thương [1] [4], [21]

Trên lâm sàng phù võng mạc biểu hiện bằng những vùng võng mạc bịđục, màu trắng sữa, võng mạc dày lên, mặt lấp lánh bọng nước Tổn thươngthường khu trú tương ứng với vùng chấn thương trực tiếp hay tỏa lan trongnhững ngày sau Phù võng mạc thường phối hợp với các tổn thương xuấthuyết, rách các tổ chức Đặc biệt hình thái phù Berlin là phù khu trú vùng

hoàng điểm biểu hiện toàn bộ võng mạc bị phù trắng, đục, dày lên, mọngnước và hoàng điểm có hình ảnh vết đỏ anh đào [43],[9] [44].

Theo Bron và cộng sự [43] tỷ lệ phù võng mạc là 49,2%, trong đó hìnhthái phù Berlin là 35,6% Tuy nhiên theo các nghiên cứu của Tôn Thị KimThanh tỷ lệ phù võng mạc sau chấn thương đụng dập là 7,27% [16] HoàngViệt Nga là 22,2% [14]

Phù võng mạc có thể không ảnh hưởng tới thị lực khi khu trú ngoài vùnghoàng điểm Song tổn thương kèm theo thường nặng và là lý do che lấp cáctổn thương và làm giảm thị lực Phù Berlin (chấn động võng mạc cực sau) cóthể làm giảm sút thị lực tới 1/10 thường sau 3-4 tuần thị lực phục hồi, đôi khimột số trường hợp sự phục hồi thị lực bị hạn chế do bệnh biểu mô sắc tốhoàng điểm thứ phát hoặc hình thành lỗ hoàng điểm [4]

1.3.8 Xuất huyết võng mạc

Xuất huyết võng mạc rất thường gặp sau chấn thương đụng dập Sự xâmnhập maú vào võng mạc có nguồn gốc từ mạch máu võng mạc hay hắc mạc.Trên lâm sàng có nhiều mức độ xuất huyết võng mạc khác nhau về vị trí,mức độ và hình thái Có thể là những chấm xuất huyết nhỏ, dạng vệt tập trungthành đám quanh một mạch máu hay từng đám lớn ở trong hay những bọngmáu trước võng mạc.[1] [4] [12] [22] [23]

Theo khu trú, người ta chia ra nhiều hình thái xuất huyết võng mạc

- Xuất huyết trong võng mạc thường có màu đỏ và tồn tại khá lâu trongvõng mạc nhưng cũng có thể lan ra trước võng mạc vào dịch kính

- Xuất huyết sau võng mạc là máu nằm giữa líp biểu mô sắc tố và lípbiểu mô thần kinh và có khả năng gây bong võng mạc

- Xuất huyết trước võng mạc là hình thái máu nằm giữa võng mạc vàmàng Hyaloid tạo nên hình ảnh những bọng máu đỏ với ngấn huyết tươngphía trên có hình bán nguyệt.

- Xuất huyết võng mạc lan ra trước gây xuất huyết võng mạc dịch kinh.Theo Bron [43] tỷ lệ gặp xuất huyết võng mạc là 10,2%, Zografos và cộng sự[44] là 9% Lê Công Đức [5] là 11,49% trong chấn thương đụng dập nhãncầu

- Xuất huyết võng mạc có thể gặp các tổn thương phối hợp khác nh ráchvõng mạc, bong võng mạc

1.3.9 Bong võng mạc

Bong võng mạc do chấn thương chiếm từ 10-20% bong võng mạc chung,trong đó bong võng mạc do chấn thương đụng dập chiếm 2/3 trong bong võngmạc do chấn thương [4, [10]

Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập thường xuất hiện sớm hơnsau vết thương xuyên: có 12% bong võng mạc được phát hiện ngay [1]

Theo Đỗ Như Hơn (1991) [6] trong 26 cas bong võng mạc do chấn đụngdập có 20 cas xuất hiện sau 2 tuần chấn thương Người ta thấy bong võng mạcxuất hiện sớm hơn trên những mắt có yếu tố thuận lợi nh: cận thị hay mắt cónhiều tổn thương khác phối hợp Bong võng mạc sau chấn thương đụng đậpthường do những vết đứt chân võng mạc ở Ora Serrata gây nên, tiến triểnchậm so với những tăng sinh sau võng mạc và thoái hóa vùng hoàng điểm.Bong võng mạc cũng có thể do vết rách hoại tử võng mạc, lỗ hoàng điểm sauchấn thương đụng dập, cũng có thể vết rách trực tiếp do chấn thương gây rabong võng mạc Tiên lượng của bong võng mạc thường nặng sau chấn thươngđụng dập Điều trị thường phối hợp cắt dịch kính [41], [38] [33] [43]

1.3.10 Các loại rách võng mạc

Rách võng mạc do chấn thương đụng dập có nhiều hình thái, nguyênnhân và cơ chế bệnh sinh phức tạp Rách võng mạc do chấn thương đụng dập

là hậu quả của tác nhân va đập trực tiếp hoặc gián tiếp vào nhãn cầu

- Chấn thương trực tiếp có thể gây ra một vết rách rộng bờ nham nhở,thường có hình tròn hay bầu dục không đều và tương ứng với vùng tác nhânchấn thương tác động trực tiếp, thường gặp ở vùng xích đạo và 1/4 dưới ngoàinơi nhãn cầu lé ra.[1] [7] [21]

- Gián tiếp: thường sự co kéo của dịch kính trong lúc chấn thương dễgây ra đứt chân võng mạc hay những vết rách hình móng ngựa Lỗ hoàngđiểm do chấn thương có thể do hậu quả của chấn thương gián tiếp.[21] [45]

* Căn cứ vào hình thái người ta phân biệt:[4]

- Lỗ võng mạc: là một vết hình tròn do võng mạc bị thủng đây là nhữngtổn thương gây ra do dính, bản thân võng mạc bị thoái hóa, tổn thương và mấtchất

- Vết rách vạt hình móng ngựa, hình lưỡi liềm là những vết rạch do võngmạc bị co kéo Vết rách có nắp, mảnh võng mạc bị tách rời khỏi mặt vâng mạc

- Vết đứt chân võng mạc: do sù co kéo mạnh ở nền dịch kính gây nênnhững vết rách vòng quanh nền dịch kính hay gặp nhất ở bờ sau nền dịchkính Đôi khi kèm theo rách nền dịch kính là đặc trưng của bệnh lý đụng dậpnhãn cầu

- Lỗ hoàng điểm sau chấn thương [20]: hoàng điểm rất mỏng khi bị chấnthương đụng dập có thể gây ra một lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, nguyênnhân có thể do hoại tử võng mạc do thiếu máu sau đụng dập, xuất huyết dướihoàng điểm, co kéo dịch kính hay phối hợp bởi các nguyên nhân trên Lỗ

hoàng điểm có thể xuất hiện tức thì hay sớm sau chấn thương đụng dập cóphù Berlin nặng, sau xuất huyết dưới võng mạc do rách hắc mạc hoặc sau khidịch kính tách khỏi võng mạc.

1.3.11 Tổn thương hắc mạc

Tổn thương hắc mạc có thể gặp; xuất huyết hắc mạc, rách hắc mạcnguyên nhân có thể trực tiếp hay gián tiếp sau chấn thương đụng dập.[27][28]

Nguyên nhân trực tiếp thường ở phía trước

Nguyên nhân gián tiếp thường gặp ở cực sau nhãn cầu

Theo Zografos [44] thường gặp rách hắc mạc một đường 61%, dạngvòng cung 77,4% vị trí hay gặp ở vùng thái dương và kích thước nhỏ Kết quảnày cũng phù hợp với Puett R.C và cộng sù [35] vị trí thường gặp là vùngthái dương cạnh gai thị Các tổn thương hắc mạc có thể gặp là xuất huyết vàrách hắc mạc.[28] [29] [35]

- Xuất huyết hắc mạc: do các mạch máu hắc mạc bị rạn hay rách, và xuấthuyết hắc mạc thường nặng Xuất huyết hắc mạc có thể gặp trong hắc mạc,khoang thượng hắc mạc Ngoài ra xuất huyết hắc mạc có thể lan ra trước gâyxuất huyết võng mạc, dịch kính, cũng có thể lan ra sau vào trong khoang dướihắc mạc gây bong hắc mạc

- Rách hắc mạc: thường gặp nhất là tổn thương màng mao mạch hắcmạc, rách màng Bruch thường bị máu che lấp, giai đoạn sớm khó phát hiện Ởgiai đoạn sau những vết này thường có dạng chữ T, chữ Y thường tập trungquanh đĩa thị giác và mạch máu võng mạc thường bắc cầu qua

1.3.12 Tổn thương thị thần kinh

Chấn thương đụng dập gây tổn hại thị thần kinh chủ yếu do chèn Ðp, lôikéo dẫn đến thị thần kinh bị tổn thương, bị đứt [32] [45] Thường thị thầnkinh bị tổn thương do vì xương hốc mắt, vỡ ống thị giác, do màng não chènÐp.

Theo Judith và cộng sự [31] thì chấn thương ở bất kỳ vị trí nào của vùngđầu mặt đều có thể gây ra tổn thương thị thần kinh, nếu thị thần kinh bị đứt tạiđoạn vào nhãn cầu biểu hiện bằng dấu hiệu mất thị lực và xuất huyết quanhđĩa thị, về sau thường là biểu hiện của teo đĩa thị

Tiến triển của tổn thương thị thần kinh theo Lessell [33] báo cáo trong

25 bệnh nhân có tổn thương thị thần kinh có 5 bệnh nhân phục hồi thị lực màkhông cần điều trị Tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 208 bệnh nhân bị tổnthương thị thần kinh năm 2002 thì có 43% teo đĩa thị giác và 64% mất hoàntoàn chức năng thị giác.[1]

1.4 điều trị chấn thương đụng dập nhãn cầu

Đụng dập nhãn cầu là một chấn thương mắt thường gặp chỉ định điều trịđóng vai trò quyết định đến kết quả điều trị Tính chất tổn thương phức tạp,phối hợp nhiều tổn thương ở những mức độ khác nhau, có hai phương phápđiều trị chấn thương đụng dập nhãn cầu đó là

- Điều trị nội khoa

- Điều trị ngoại khoa

1.4.1 Điều trị nội khoa

* Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân mới bị chấn thương đụng dập nhãn cầu

nhằm ổn định quá trình viêm sau chấn thương, để giảm các triệu chứng của phầntrước để khám và xử trí các tổn thương phần sau Điều trị nội khoa còn làm giảmhay loại trừ các nguyên nhân làm xuất huyết, tăng nhãn áp, phù tổ chức

* Phương pháp: Điều trị theo cơ chế bệnh sinh của chấn thương đụng

dập nhãn cầu và các tổn thương phối hợp khác

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

* Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật: cần kịp thời, chính xác trước các

trường hợp cụ thể: phẫu thuật cấp cứu, cấp cứu có trì hoãn, mổ phiên

- Vì nhãn cầu

- Xuất huyết tiền phòng điều trị nội không kết quả,nguy cơ gây biến chứng

- Đứt chân mèng mắt, rách thể mi

- Sa, lệch, đục thể thủy tinh

- Tăng nhãn áp: điều trị nội không kết quả

- Tổ chức hóa dịch kính, Bong rách võng mạc, Lỗ hoàng điểm

• Những phẫu thuật được áp dụng trong điều trị CTĐDNC

- Khâu phục hồi tổ chức tổn thương

- Rửa hót máu tiền phòng, Cắt bè củng giác mạc

- Lấy thể thủy tinh có hoặc không đặt IOL, treo IOL.

- Cắt dịch kính, Bóc màng trước võng mạc

- Laser võng mạc, Bơm dầu hoăc khí nội nhãn

- Lạnh đông kết hợp độn hay đai củng mạc

Đây là những kỹ thuật chính được áp dụng trong điều trị chấn thươngđụng dập nhãn cầu Tuy nhiên trên cùng một mắt có thể thực hiện nhiều kỹthuật một lúc hay những lần phẫu thuật khác nhau

1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG ĐDNC TẠI VIỆT NAM

Tại Việt Nam, đã có một số tác giả quan tâm nghiên cứu đến tổn thương nhãn cầu sau chấn thương đụng dập

Nguyễn Thị Đợi (1995), nghiên cứu trên 284 trẻ em với 293 mắt, độtuổi từ 1 đến 5, điều trị nội trú tại khoa Chấn thương Viện mắt trung ương từtháng 1/1995 đến tháng 12/1995 kết quả cho thấy 15,96% bị chấn thươngđụng dập Trong đó tổn thương dịch kính chiếm 33,10%; Hầu hết các mắtchấn thương, thường phối hợp nhiều tổn thương ở những mức độ khácnhau Tác giả đã nêu lên các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật và kếtquả khi bệnh nhân ra viện nhưng chưa mô tả chi tiết và các phương phápđiều trị cho từng hình thái tổn thương

Đỗ Như Hơn, Nguyễn quốc Anh (2000) nghiên cứu 2861 bệnh nhân với

2945 mắt bị chấn thương điều trị nội trú tại khoa Chấn thương Viện mắtTrung ương từ tháng 1/1995 đến tháng 6/2000 thấy: Tỷ lệ chấn thương giữanam và nữ rất khác biệt, nam chiếm 80,82% và nữ 19,72% Trong 1149 mắt

có 54 mắt xuất huyết dịch kính với các hình thái nặng nhẹ khác nhau.Tác giả

đã thống kê được các nguyên nhân, hình thái lâm sàng, chỉ định điều trị Tácgiả không đi sâu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các tổn thương và kết quả sauđiiề trị

Nguyễn Thị Nhất Châu (2000) nghiên cứu 59 mắt bị chấn thương cóxuất huyết dịch kính trung bình và nặng tại khoa Chấn thương Viện mắt từtháng 1/1999 đến tháng 3/2000 Trong nghiên cứu này, tác giả chỉ mô tả hìnhthái lâm sàng, chỉ định điều trị, kết quả, biến chứng sau điều trị sau cắt dịchkính do chấn thương.

Năm 2000 Hoàng Hải tiến hành nghiên cứu tổn thương góc tiền phòngsau chấn thương đụng dập bằng phương pháp soi góc

Lê Công Đức (2002) đánh giá đặc điểm lâm sàng và điều trị sa, lệch thểthuỷ tinh do chấn thương đụng dập nhãn cầu

Nhìn chung các nghiên cứu chủ yếu đi sâu vào hình thái lâm sàng, kết quảđiều trị bằng phẫu thuật, biến chứng của từng tổn thương riêng biệt sau chấnthương đụng dập Đến nay chưa có tài liệu nào công bố việc nghiên cứu đầy đủđặc điểm lâm sàng, tỷ lệ các tổn thương nhãn cầu do chấn thương đụng dập

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị chấn thương đụng dập nhãn cầu đã được điều trị tại khoachấn thương Bệnh viện mắt trung ương từ 1/2003 đến 12/2007

2.1.1 Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương đụng dập nhãn cầu đã điềutrị tại khoa chấn thương, có hồ sơ bệnh án lưu tại bệnh viện mắt trung ương

- Hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng, chính xác các thông số cần nghiên cứu: + Tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, thời gian vào viện sau chấn thương + Các triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng

+ Phương pháp điều trị cụ thể: nội khoa, phẫu thuật

+ Có nhận xét kết quả điều trị khi ra viện, thị lực, nhãn áp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại bỏ những hồ sơ bệnh án ghi chép tổn thương không nhất quán, cácchẩn đoán không rõ ràng

- Bệnh nhân bỏ, trèn viện điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Loại hình nghiên cứu: Là nghiên cứu mô tả hồi cứu

- n là số bệnh nhân cần nghiên cứu

- z độ tin cậy với = 0,05 thì z = 1,96 (tra từ bảng)

- p tỷ lệ tổn thương nhãn cầu do CTĐD lấy p = 0,3

- d là sai sè cho phép trong nghiên cứu d = 0,06

Theo công thức tính n = 115

(Nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 5 năm ước tính cỡ mẫu:n = 500 ± 100)

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án chấn thương mắt tại kho lưu Bệnh viện mắt Trung ương

- Các bảng biểu theo dự kiến kết quả

- Sổ ghi chép và các tài liệu liên quan khi nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Phân loại hồ sơ bệnh nhân trong khoảng thời gian nghiên cứu

+ Phân loại hồ sơ bệnh nhân chấn thương đụng dập theo các nhóm tổnthương khác nhau

2.2.4.2 Tìm kiếm thông tin trong hồ sơ

* Đặc điểm chung

- Tuổi giới,mắt chấn thương

- Tác nhân gây chấn thương

- Thời gian đến viện sau chấn thương

- Xử trí ban đầu và tiền sử bệnh hai mắt trước chấn thương

* Khám bệnh

- Đo thị lực bằng bảng thị lực Landolt với người lớn, bảng thị lực hìnhvới trẻ em

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclacop với quả cân 10g

- Khám phát hiện tổn thương nhãn cầu bằng sinh hiển vi, kính Volk90D, kính Goldmann ba mặt gương, máy soi đáy mắt trực tiếp

- Kết quả cận lâm sàng:

+ Siêu âm kiểm tra tổn thương thể thuỷ tinh, dịch kính, võng hắc mạc + Chụp mạch kí huỳnh quang võng mạc, chụp OCT đánh giá tổnthương các líp hắc võng mạc, sự hoạt động của các mạch máu đáy mắt

+ Điện võng mạc đánh giá đáp ứng võng mạc

Chẩn đoán: thống kê đầy đủ các tổn thương theo vị trí, kích thước,mức độ

+ Lúc vào viện

+ Trước phẫu thuật

+ Sau phẫu thuật

+ Lóc ra viện

Các phương pháp điều trị:

+ Nội khoa: thuốc - theo dõi diễn biến bệnh

+ Ngoại khoa: Được phẫu thuật bằng phương pháp gì

Biến chứng trong - sau phẫu thuật - xử trí

Kết quả điều trị:

+ Thị lực, nhãn áp lúc ra viện

2.2.4.3 Cách ghi chép trong nghiên cứu

- Lập bảng ghi chép theo các phân loại nghiên cứu đầy đủ, chính xác,trung thực.(11 tổn thương)

- Ghi chép tổn thương nhãn cầu: vị trí theo giới hạn giải phẫu, mức độ,kích thước tổn thương và các tổn thương phối hợp ở mi, lệ đạo, hốc mắt, từ đótìm hiểu tỷ lệ các tổn thương, tỷ lệ các tổn thương phối hợp

2.2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Đánh giá tổn thương: theo các mức độ

- Tổn thương giác mạc, củng mạc:

+ Mức độ nhẹ: đụng dập, phù nề, xuất huyết

+ Mức độ nặng: vỡ nhãn cầu, đĩa máu giác mạc,

- Xuất huyết tiền phòng:

+Mức độ nhẹ: máu loãng, ngấn máu dưới 1/3 tiền phòng

+ Mức độ trung bình ngấn máu dưới 2/3 tiền phòng

+ Mức độ năng: ngấn máu trên 2/3 tiền phòng

+ Lệch thể thuỷ tinh

+ Sa thể thuỷ tinh: ra tiền phũng, vào buồng dịch kớnh, ra ngoài nhón cầu + Đục thể thuỷ tinh

- Xuất huyết dịch kớnh:

+ Mức độ nhẹ: mỏu tươi ở chu biờn cũn soi được đỏy mắt Mức

độ nhẹ: máu tơi ở chu biên còn soi đợc đáy mắt

+ Mức độ trung bỡnh: chiếm hơn nửa buồng dịch kớnh, che lấp đỏymắt ở trung tõm, cũn soi lờ mờ đỏy mắt phớa trờn Mức độ trungbình: chiếm hơn nửa buồng dịch kính, che lấp đáy mắt ở trungtâm, còn soi lờ mờ đáy mắt phía trên

+ Mức độ nặng: toàn bộ buồng dịch kớnh đầy mỏu Mức độnặng: toàn bộ buồng dịch kính đầy máu

- Phự vừng mạc

+ Phự khu trỳ nhẹ: ở cực sau, chu biờn

+ Phự tỏa lan nặng: vừng mạc trắng đục, cú thể thấy hỡnh ảnh vết đỏanh đào Phù tỏa lan nặng: võng mạc trắng đục, có thể thấyhình ảnh vết đỏ anh đào

- Xuất huyết vừng mạc

+ Mức độ nhẹ: chấm rải rỏc, bỡnh diện mạch mỏu khụng ảnh hưởng Mức độ nhẹ: chấm rải rác, bình diện mạch máu không ảnh h-ởng

+ Mức độ trung bỡnh: chiếm hơn nửa vũng vừng mạc sau xớch đạo,cũn nhỡn thấy hệ mạch của vừng mạc Mức độ trung bình:

chiếm hơn nửa vòng võng mạc sau xích đạo, còn nhìn thấy hệmạch của võng mạc.

+ Mức độ nặng : gần toàn bộ vừng mạc sau xớch đạo ra sau và khụngquan sỏt được hệ mạch vừng mạc.Mức độ nặng : gần toàn bộvõng mạc sau xích đạo ra sau và không quan sát đợc hệ mạchvõng mạc

- Bong vừng mạc: chia ra cỏc mức độ khỏc nhau:

+Bong toàn bộ Bong toàn bộ cú hoặc khụng cú vết rỏch

+Bong chưa toàn bộ Bong cha toàn bộ cú hoặc khụng cú vết rỏch

- Tổn thương hắc mạc gồm: xuất huyết, bong, rỏch hắc mạc

- Lỗ hoàng điểm gồm: Lỗ lớp hoàng điểm haylỗ hoàng điểm toàn bộ

đoạn muộn là hình ảnh của teo gai thị

Đỏnh giỏ kết quả điều trị

- Cỏc phương phỏp điều trị:

+ Số mắt điều trị nội khoa

+ Số mắt điều trị ngoại khoa: Cỏc phẫu thuật đó thực hiện

+ Tỉ lệ can thiệp phẫu thuật trong từng tổn thương

- Đánh giá thị lực: Lóc vào viện, ra viện Dùa vào bảng phân loại mức độgiảm thị lực của tổ chức Y tế thế giới (chiến lược phòng chóng mù loà 1993) + ST (-).

Nghiên cứu 806 hồ sơ bệnh án có 810 mắt bị tổn thương nhãn cầu sauchấn thương đụng dập được điều trị tại khoa chấn thương Bệnh viện MắtTrung ương từ tháng 1/2003 đến 12/2007

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.2 Chấn thương theo tuổi

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy tuổi hay gặp nhất là 20 - 40 (40,57%).

Tuổi dưới 6 tuổi và trên 60 tuổi Ýt gặp hơn (2,11% và 3,61%)

3.1.3 Chấn thương theo giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới tính Nhậnxét: Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới 677/806 bệnh nhân (84%), nữ

Ýt hơn 129/806 (16%)

3.1.4 Thời gian đến viện sau chấn thương

Bảng 3.2 Thời gian đến viện sau chấn thương

Thời gian < 1 tuần 1 - 2 tuần 3 - 4 tuần > 1 tháng Tổng

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy đa số bệnh nhân vào viện trong tuần đầu

tiên sau chấn thương 581/806 bệnh nhân chiếm 72,08% Số bệnh nhân vàoviện giảm dần theo thời gian từ 1 đến 4 tuần là 182/806 bệnh nhân chiếm22,58%, đến viện sau 1 tháng chỉ có 43/806 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 5,34%

3.1.5 Nguyên nhân gây chấn thương

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân chấn thương Nhận xét: Tác nhân gây chấn thương đung dập nhãn cầu phần lớn do các

vật cứng đầu tù tác động lên mắt, chủ yếu gặp trong lao động hay ngã đập vàomắt trong sinh hoạt Biểu đồ 3.3 cho thấy nguyên nhân do tai nạn lao động

sinh hoạt chiếm tỷ lệ cao nhất 71,09% (573 bệnh nhân) Trong đó một tỷ lệkhông nhỏ bị nắm đấm hay vật cứng đập vào mắt là 121 bệnh nhân (15,01%)hay bị súng cao su, đạn nhựa gặp 42 bệnh nhân (5,21%) Tác nhân do dâycao su chiếm tỷ lệ 10,42% (84 bệnh nhân) Tai nạn trong thể thao là 10,92%(88 bệnh nhân) chủ yếu do cầu lông chiếm 9,42% (76 bệnh nhân) Tai nạngiao thông là 7,57% (61 bệnh nhân).

3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG NHÃN CẦU SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP

Bảng 3.3 Đặc điểm tổn thương nhãn cầu sau CTĐD

Nhận xét: Sau CTĐD tổn thương hay gặp nhất là tổn thương vỏ nhãn

cầu 407/810 mắt (50,25%) và xuất huyết tiền phòng 425/810 mắt (52,4%), tổnthương thể thuỷ tinh 369/810 mắt (45,56%), tổn thương xuất huyết dịch kính352/810 mắt (43,46%) Tổn thương võng mạc có 186/810 mắt (22,96%) Tổnthương Ýt gặp nhất là tổn thương hắc mạc gặp 17/810 mắt (2,09%) Tổnthương hoàng điểm 21/810 mắt (2,59%), tổn thương đĩa thị giác là 28/810mắt (3,46%), vỡ nhãn cầu gặp 94/810 mắt (11,60%)

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tổn thương nhãn cầu sau CTĐD theo định khu giải

phẫu Nhận xét: Qua biểu đồ 3.4 thấy chấn thương đụng dập nhãn cầu là một

chấn thương nặng, tổn thương toàn nhãn cầu chiếm tỷ lệ cao nhất 489/810mắt (60,36%), tổn thương bán phần trước nhãn cầu 275/810 mắt ( 33,96%)

Tỷ lệ tổn thương phần sau nhãn cầu đơn độc gặp rất Ýt 46/810 mắt (5,68%)

Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy số mắt có 1 tổn thương duy nhất rất Ýt chỉ

chiếm 5,56% Số mắt có từ 2 đến 4 tổn thương chiếm đa số là 71,23% Có tới23,21% tương đương với 188 mắt bị hơn 4 tổn thương trở lên Đây là nhữngmắt bị chấn thương nặng ảnh hưởng trầm trọng tới chức năng thị giác, đặcbiệt nh vì nhãn cầu

Nhận xét: Qua bảng 3.5 thấy vỡ nhãn cầu sau chấn thương đụng dập

đường vỡ hay gặp nhất ở củng mạc (41,50%) Tiếp đến là vùng rìa củng - giácmạc (37,02%), Ýt nhất là giác mạc củng mạc (4,25%), tổn thương giác mạcgặp (17,02%)

Tỷ lệ %/GM - CM

n = 407

Tỷ lệ %/CTĐDNC

n = 810

Phù giác mạc 364 89,43 44,93

Nhận xét: Qua bảng 3.6 thấy phù giác mạc là tổn thương gặp nhiều nhất

trong tổn thương vỏ nhãn cầu 364 mắt chiếm 89,34%, đĩa máu giác mạc gặp

27 mắt chiếm 6,64%, nếp gấp màng Desecmet gặp 16 mắt chiếm 3,93%

3.2.3 Xuất huyết tiền phòng

Bảng 3.3 có 425 mắt chiếm 54,46% xuất huyết tiền phòng sauCTĐDNC Xuất huyết tiền phòng ở các mức độ khác nhau, toàn bộ hay mộtphần tiền phòng cho phép thầy thuốc quan sát và đánh giá các tổn thương phíasau hay không

Bảng 3.7 Mức độ xuất huyết tiền phòng

Nhận xét: Bảng 3.7 cho thấy xuất huyết tiền phòng sau CTDD mức độ

khu trú gặp 306 mắt chiếm (72%) và xuất huyết tiền phòng toàn bộ gặp 119mắt chiếm (28%)

3.2.4 Tổn thương mèng mắt - thể mi

Tổn thương mèng mắt - thể mi sau chấn thương đụng dập theo bảng 3.3gặp 244 mắt chiếm 30,12%

Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy tổn thương mèng mắt thể mi sau chấn

thương đụng dập hay gặp nhất là đứt chân mèng mắt 110/244 mắt chiếm45,08% Tiếp đến là giãn đồng tử 87/244 mắt chiếm 35,65% Tổn thương đứt

bờ đồng tử 24/244 mắt chiếm 9,84% và tổn thương góc tiền phòng 23/244mắt chiếm 9,43%

3.2.5 Tổn thương thể thủy tinh

Bảng 3.3 tổn thương TTT sau chấn thương đụng dập gặp 369/810 mắtchiếm tỷ lệ 45,56%

Bảng 3.9 Các hình thái tổn thương thể thủy tinh

Nhận xét: Bảng 3.9 tổn thương thể thuỷ tinh sau chấn thương đụng dập

gặp sa TTT 48/369 mắt chiếm 13.02% Trong đó thể thuỷ tinh sa ra tiềnphòng 8/48 mắt, sa vào buồng dịch kính 40/48 mắt Không gặp trường hợpnào sa ra ngoài nhãn cầu

Tổn thương lệch thể thuỷ tinh 133/369 mắt chiếm 36,04%, lệch thể thủytinh có biến chứng đục thể thuỷ tinh 125/369 mắt chiếm 33,87% Tổn thươngđục TTT đơn thuần gặp 63/369 mắt chiếm 17,07%

3.2.6 Tổn thương xuất huyết dịch kính

Sau chấn thương đụng dập gặp 352/810 mắt có tổn thương xuất huyếtdịch kính chiếm 43,46% (bảng 3.3) Xuất huyết dịch kính ở nhiều mức độkhác nhau, khu trú hay toàn bộ buồng dịch kính

Nhận xét: Bảng 3.10 cho thấy sau CTĐD xuất huyết dịch kính khu trú

một phần buồng dịch kính gặp 287/352 mắt chiếm 81,5%, xuất huyết toàn bộbuồng dịch kính gặp 65/352 mắt chiếm 18,47%

3.2.7 Tổn thương võng mạc

Tổn thương võng mạc sau chấn thương đụng dập gặp 186/810 mắt chiếm22,96% (bảng 3.3) Tổn thương võng mạc sau chấn thương đụng dập gặp ởnhiều hình thái và mức độ khác nhau

Bảng 3.11 Hình thái và mức độ tổn thương võng mạc.

Nhận xét: Bảng 3.11 tổn thương võng mạc sau CTĐD gặp nhiều nhất là

phù võng mạc 86/186 mắt chiếm 46,24% Tiếp đến là xuất huyết võng mạc53/186 mắt chiếm 28,49% Trong đó chủ yếu gặp xuất huyết võng mạc ở mứcnhẹ và trung bình Bong võng mạc gặp 47/186 mắt chiếm 25,27% Bong võngmạc toàn bộ gặp 8/47 mắt còn lại là bong võng mạc khu trú, chưa toàn bộ39/47 mắt Trong đó bong võng mạc có vết rách là 11/47 mắt, bong võng mạckhông tìm thấy vết rách 36/47 mắt

3.2.8 Tổn thương hắc mạc

Bảng 3.3 cho thấy tổn thương hắc mạc sau chấn thương đụng dập gặp Ýtnhất 17/810 mắt chiếm 2,09%

Bảng 3.12 Hình thái tổn thương hắc mạc

Nhận xét: Bảng 3.12 tổn thương hắc mạc sau chấn thương đụng dập gặp

nhiều nhất là xuất huyết hắc mạc 13/17 mắt chiếm 76,47% Bong hắc mạc là3/17 mắt chiếm 17,65% Rác hắc mạc gặp 1/17 mắt chiếm 5,88%

3.2.9 Tổn thương lỗ hoàng điểm

Sau chấn thương đụng dập tổn thương lỗ hoàng điểm gặp 28/810 mắtchiếm tỷ lệ 2,59%

Bảng 3.13 Mức độ tổn thương lỗ hoàng điểm

Nhận xét: Bảng 3.13 thấy trong tổn thương lỗ hoàng điểm sau chấn

thương đụng dập nhãn cầu gặp chủ yếu là tổn thương lỗ hoàng điểm toàn bộ20/21 mắt chiếm 95,24% Tổn thương lỗ líp hoàng điểm chiếm 1/21 mắtchiếm 4,76%

3.2.10 Tổn thương đĩa thị giác

Bảng 3.3 cho thấy tổn thương thị thần kinh sau chấn thương đụng dậpnhãn cầu gặp 28/810 mắt chiếm 3,46%

Nhận xét: Bảng 3.14 tổn thương thị thần kinh sau chấn thương đụng dập

ở mức độ nặng (mất chức năng thị giác) gặp 11/28 mắt chiếm 39,28% Mức

độ nhẹ và trung bình (còn chức năng thị giác) gặp 17/28 mắt chiếm 60,72%

3.2.11 Các tổn thương phối hợp

Chấn thương đụng dập nhãn cầu do nhiều nguyên nhân gây ra Vì vậyngoài tổn thương nhãn cầu sau chấn thương thường kèm theo các tổn thương